Nichtmedizinisch bedingte Pflege A
Kostensenkung
> bei Preismodell
IP.- Pflegetage
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Preise, Pflegesätze, Kosten, Erlöse
DM
4000
3000
2000
1000
0
Verweildauerreduzierung bei Preismodell Erlöskurve
„Pflegesatz"
Kostenkurve
„Pflegesatz"
Erlöskurve
•—• •—•
„Preise" „Preise"
Kostenkurve
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
THEMEN DER ZEIT
Ein unkonventioneller Weg zur Kostendämpfung im Gesundheits- wesen wird seit dem 1. September 1985 in Schleswig-Holstein be- schritten. Die Krankenkassen so- wie deren Verbände und die Au- genklinik Dr. Uthoff Kiel-Bellevue haben sich zunächst für die Dauer von drei Jahren vertraglich auf ei- nen Modellversuch geeinigt, bei dem die bisher üblichen Pflegesät- ze in der Krankenhausfinanzie- rung durch diagnosebezogene Festpreise ersetzt werden. Diese Vereinbarung wurde zwischen- zeitlich vom Sozialminister des Landes Schleswig-Holstein ge- nehmigt.
Das „Kieler Modell" wird von der Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG) im Auftrag der AOK Kiel wissen- schaftlich begleitet und ausgewer- tet.
Der Modellversuch sieht für Kran- kenhausleistungen „diagnosebe- zogene Festpreise" vor, die unab-
hängig von der Dauer des Klinik- aufenthaltes sind. Bei Netzhaut- ablösung zum Beispiel wird die stationäre Behandlung einschließ- lich Operation mit etwa 1450 DM berechnet — unabhängig davon, wie lange und wie umfangreich der Patient im Krankenhaus be- handelt werden muß. Auf diese Weise wird die kostenträchtige Verweildauer auf ein Minimum re- duziert. Das „Kieler Modell" be- deutet eine Abkehr vom (retrogra- den) Selbstkostenerstattungsprin- zip, das auf einer Vergütung sämt- licher Krankenhausleistungen über allgemeine, tagesbezogene und vollpauschalierte Pflegesätze basiert. Diese Form der Pflege- satz-Finanzierung ist von einer Reihe von Systemmängeln ge- kennzeichnet:
I> einem Anreiz für relativ lange Liegezeiten im Krankenhaus. Bei teuren Leistungen wie etwa hoch- spezialisierter Diagnostik oder Operationen ist eine Rentabilität erst dann zu erzielen, wenn die Kosten durch die Anzahl der Pfle- getage abgedeckt werden.
I> Es besteht ein Konflikt zwi- schen volkswirtschaftlich sinnvol- ler Aufenthaltsverkürzung und be- triebswirtschaftlich vorteilhafter Verlängerung der Verweildauer.
Neue Behandlungstechniken, die zu kürzeren Liegezeiten beitragen oder sogar in halbambulanten Verfahren erbracht werden kön- nen, werden aufgrund der Pflege- satz-Finanzierung nicht schnell genug in der Krankenhausmedizin umgesetzt.
> Die Verbindung mit einer bun- desweit zu expansiven Kranken- hausbedarfsplanung. Daraus er- gibt sich ein Mißverhältnis zwi- schen Bettenzahl, Fallzahl und medizinisch notwendiger Verweil- dauer. Da der Pflegesatz auf der Basis einer prospektiven Beleg- schätzung mit den Kassen ausge- handelt wird, bewirkt eine Unter- schreitung der geschätzten Be- handlungsfälle einen Einnahmen- verlust. Durch lange Liegezeiten und damit viele Pflegesätze kann diese Einbuße jedoch wieder aus- geglichen werden.
Das Pflegesatz-System gewährlei- stet den Krankenhäusern zwar ei- ne kostendeckende Finanzierung, bietet aber kaum Anreize zu Ein- sparungen. Die Handlungsstrate- gie des Krankenhauses besteht nicht darin, Kosten zu vermeiden, sondern diese begründet in Pfle- gesatzverhandlungen mit den Kas- sen nachzuweisen. Das „Kieler Modell" hingegen mit seinen Fest- preisen für Krankenhausleistun- gen ermöglicht sowohl Verluste als auch Gewinne; es regt damit eine krankenhauseigene Wirt- schaftlichkeitsprüfung an. Die mit den Krankenkassen vereinbarten Preise betrugen schon zu Beginn des Modellversuches weniger als die Hälfte der Fallkosten ver-
Kieler Krankenhaus-Studie:
Kostendämpfung durch
„diagnosebezogene Festpreise"
Heiner Rüschmann
1760 (34) Heft 24 vom 11. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Mehr Transparenz im
Krebs - Früherkennungsprogramm durch erweiterte Dokumentation
Günter Flatten und Bernt-P. Robra
Ab dem vierten Quartal 1982 wurden neugefaßte Krebsfrüherken- nungsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kranken- kassen wirksam und gleichzeitig die Dokumentationsbogen ver- bessert, was zu einer differenzierteren Erfassung der Ergebnisse führte. Die jetzt vorliegenden Daten des Jahres 1983 zeigen, daß man dem zentralen Ziel, das Untersuchungsprogramm durch An- passung an die jeweilige Krankheitssituation zu verbessern und die Qualität der Durchführung durch Rückmeldung der Ergebnis- se zu sichern, einen wesentlichen Schritt näher gekommen ist.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Krankenhaus-Studie THEMEN DER ZEIT
gleichbarer Krankenhäuser. Die Patienten werden nur so lange in der Klinik behalten, wie es aus me- dizinischer Sicht notwendig ist.
Einen näheren Einblick in die mit dem neuen Finanzierungsmodell verbundenen Änderungen vermit- telt die Grafik (vgl. Seite 1760). Da- nach müssen zur Kostendeckung eines Krankenhauses die Patien- ten solange dort verbleiben, bis sich Kosten- und Erlöskurve bei herkömmlichem Pflegesatz schneiden (bei der in der Grafik beispielhaft gewählten Diagnose 16 Tage). Setzt man hingegen die bis zum letzten Tag der medizi- nisch erforderlichen Verweildauer (hier: drei Tage) entstandenen Ko- sten als diagnosebezogenen Preis fest, so ist dieser nicht nur deut- lich niedriger, sondern er muß dar- über hinaus bis zu einer bestimm- ten Grenze weiter sinken (s. Pfeil in der Grafik). Der Preis muß des- halb sinken, weil mit der Verweil- dauerverkürzung eine Freisetzung von Betten verbunden ist, die wie- derum durch eine Erhöhung der Fallzahl zu einer fallbezogenen Senkung der Fixkosten des Kran- kenhauses und damit zu einer Ver- schiebung der Kostenkurve nach unten führt. Sollte die Fallzahlen- erhöhung nicht möglich sein, ist dies ein Indiz für eine überhöhte Bettenzahl. Die Vergütung über Fallpauschalen regt die Klinik da- zu an, die Liegezeiten auf das me- dizinisch erforderliche Maß zu be- schränken. An der Uthoff-Klinik konnten Patienten nach einer Glaukomoperation bereits am Be- ginn des Modellversuches nach acht bis neun Tagen das Taxi für den Heimweg bestellen. Heute bleiben sie nach der Operation noch nicht einmal eine Woche, vielfach nur drei Tage, in der Kli- nik. Normalerweise beträgt der entsprechende Krankenhausauf- enthalt zehn bis 18 Tage. Auch die Preise konnten um durchschnitt- lich 5,7 Prozent gesenkt werden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. pol. Heiner Rüschmann Lindenallee 21
2300 Kiel 1
Das Früherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenversiche- rung in der Bundesrepublik Deutschland zielt seit 1971 auf die Malignome ab, die in frühen Sta- dien bei unausgewählten Bevölke- rungsgruppen mit vertretbarem Aufwand und Aussicht auf verbes- serte gesundheitliche Ergebnisse (gegenüber der symptomgesteu- erten Versorgung) erkannt werden können. Dies sind Krebse des Dickdarms, des Mastdarms, der Haut, des äußeren Genitales, bei Frauen der Cervix uteri und der Brustdrüse und bei Männern der Prostata.
Mit dem IV. Quartal 1982 wurden neugefaßte Krebsfrüherkennungs- richtlinien des Bundesausschus- ses der Ärzte und Krankenkassen wirksam. Diese Neufassung der Richtlinien war notwendig gewor- den, um der vom Gesetzgeber be- schlossenen Herabsetzung des Berechtigungsalters bei Frauen vom 30. auf das 20. Lebensjahr zu entsprechen und um das Pro- gramm dem medizinischen Er- kenntnisfortschritt anzupassen.
Der Urintest zur Früherkennung von Krebsen der Nieren und Harn- wege entfiel für beide Geschlech- ter. Gleichzeitig wurde der Doku- mentationsbogen verbessert. Er
sieht u. a. eine differenziertere Er- fassung des zytologischen Befun- des vor (jetzt PAPI/11,111, III D, IV, V, nicht verwertbare und verschiede- ne Empfehlungen des Zytologen).
Auch ist eine neugegliederte und stärker differenzierte Erfassung der Ergebnisse vorgesehen wor- den, wodurch es erstmals möglich wird, das invasive Karzinom der Cervix uteri vom Carcinoma in situ und von (schweren) Dysplasien abzugrenzen, sowie ebenso vom Karzinom des Corpus uteri. Letzte- res stellt bekanntlich keine eigent- liche Zielkrankheit der Methoden des Programms dar, es wird aber doch an einer Reihe von Fällen aus Anlaß eines Früherkennungs- kontaktes gefunden. Erstmals ist—
bei Männern wie bei Frauen — das Kolonkarzinom als Zielkrankheit auf dem Dokumentationsbogen ausdrücklich aufgeführt (vorher:
nur Rektum). Auch eine Unter- scheidung des Melanoms von son- stigen Malignomen der Haut wur- de möglich.
Krankenkassen und Kassenärzt- liche Vereinigungen sammeln die aus den Berechtigungsscheinen, Abrechnungen und vor allem aus den Untersuchungsvordrucken anfallenden Daten nach einheit- lichen Richtlinien. Das Zentralin- 1762 (36) Heft 24 vom 11. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
