THEMEN DER ZEIT
konzentrationen weder in der Höhe (der Quotient muß zwischen 0,7 und 1,43 liegen) noch im Zeitpunkt (t.), zu dem sie erreicht werden, zu stark voneinander abweichen.
Doch die Glaubwürdigkeit und Aussagekraft eines solchen Ver- gleichs hängt nicht nur von seinem Ergebnis, sondern, wie Lippold be- tont, auch von der Durchführung des Tests ab: „Gute" Bioverfügbar- keits/Bioäquivalenzstudien werden im Cross-Over-Verfahren durchge- führt, das heißt, jeder Proband er- hält, nach einer ausreichend langen Auswaschphase, beide Medikamen- te (was den Versuchsaufwand ver- doppelt). Die Meßpunkte müssen optimal plaziert sein, um den Kon- zentrationsverlauf zuverlässig zu er- fassen. Darüber hinaus muß auch, wie Lippold fordert, die Nahrungs-
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aufnahme der Probanden während der Dauer der Tests ausdrücklich standardisiert sein.
Ebenso umstritten wie der Spielraum bei Bioäquivalenzstudi- en sind, wie Siewert deutlich mach- te, auch die Testverfahren, die zur Kontrolle der Chargenkonformität eingesetzt werden. Diese „in-vitro- Dissolutions"-Verfahren dienen den Herstellern nicht nur zur inter- nen Kontrolle ihrer Produktqua- lität. Auch die Kontrolle, ob ein auf dem Markt befindliches Produkt tatsächlich den Herstellerangaben entspricht, geschieht mit solchen in- vitro-Tests.
Diese Prüfung obliegt nicht dem Bundesinstitut für Arzneimit- tel und Medizinprodukte, sondern den Gesundheitsbehörden der Län- der, die mit Stichproben die am
Markt befindlichen Arzneimittel selbst kontrollieren oder kontrollie- ren lassen. Im Prinzip sind die Ver- fahren recht simpel: Eine Probe des Medikaments — etwa eine Tablette — wird in einem definierten Puffer un- ter festgelegten Rührbedingungen plaziert: Kontrolliert werden Lö- sungsverhalten und die erreichten Konzentrationen.
Obwohl die Verfahren recht simpel scheinen, belegt Siewert an einigen Beispielen, daß schon ge- ringfügige Änderungen der Puffer- bedingungen die Ergebnisse solcher Tests deutlich beeinflussen können.
Deshalb sei eine eindeutige Stan- dardisierung der Verfahren und Be- dingungen erforderlich. Doch in diesem Punkt gebe es deutliche Meinungsverschiedenheiten.
Klaus Koch
Fortbildung in Norwegen
Ärzte bestimmen den Kurs
Ärztliche Fort- und Weiterbildung ist mit Blick auf ein ge- eintes Europa nicht nur in den Mitgliedsländern der Eu- ropäischen Union ein Thema. Auch in Norwegen machen sich die Ärzte darüber Gedanken, wie eine qualifizierte Fortbildung aussehen könnte. Schrittmacher dabei sind die norwegischen Allgemeinmediziner. Sie haben ihren Kolle- gen gezeigt, wie sich Fortbildung optimieren läßt, wenn
Ärzte die Sache selbst in die Hand nehmen. Darüber be- richtete Dr. med. Hans Asblern Holm, stellvertretender Ge- neralsekretär der Norwegischen Ärztevereinigung (NÄV), bei einem Symposium der „Europäischen Akademie für Medizinische Fortbildung" in Köln (siehe auch Heft 11/94
„Von der ethischen Pflicht zum formellen Nachweis").
Holm ist in der NÄV verantwortlich für Ausbildungsfragen.
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und 150 Teilnehmer aus 20 Ländern waren in Köln zu- sammengekommen, um sich über die organisierte ärztli- che Fortbildung in Europa zu infor- mieren. Als besonders positiv wur- den dabei Anregungen aufgenom- men, die der stellvertretende Gene- ralsekretär der Norwegischen Ärz- tevereinigung, Dr. med. Hans As- bjorn Holm, lieferte. Die ärztliche Fort- und Weiterbildung gehöre schon seit Jahrzehnten zu den Hauptaufgaben der Norwegischen Ärztevereinigung (NÄV), erklärte Holm. Zwar habe die norwegische Regierung 1980 ein Ärzte-Gesetzerlassen, das fortan die Fort- und Weiterbildung formell in den Auf- gabenbereich des Ministeriums für Gesundheit und Soziales stellte.
„De facto hat sich jedoch nicht viel geändert, da das Gesetz dem Mini- sterium die Möglichkeit einräumt, die Anerkennung der Facharzttitel an die NÄV zu delegieren", betonte Holm. Die Ärzte wiederum seien durch die Verordnung dazu ver- pflichtet worden, sich kontinuierlich fortzubilden.
Anders als in Deutschland wer- de in Norwegen nicht besonders streng zwischen Fort- und Weiter- bildung unterschieden, führte der
NÄV-Generalsekretär weiter aus.
So seien zum Beispiel bestimmte Kurse obligatorisch für alle Fachärzte.
Veranstalter von Fortbildungs- kursen seien in erster Linie die me- dizinischen Fachabteilungen der NÄV (ein Großteil davon ent- spricht den anerkannten Fachrich- tungen) in enger Zusammenarbeit mit den Universitäten. Die meisten Abteilungen böten regelmäßig Kur- se im Frühjahr und Herbst mit einer Dauer von bis zu einer Woche an.
„Neben ausgebildeten Fachärzten nehmen aber auch viele Assistenz- ärzte an diesen Veranstaltungen A-2388 (28) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 37, 16. September 1994
teil", meinte Holm. Zudem halte die NÄ V für norwegische Fachärz- te, die an Krankenhäusern ange- stellt sind, einen weiteren Anreiz bereit. Im Rahmen eines Abkom- mens zwischen der Ärztevereini- gung und den Krankenhäusern sei- en die Fachärzte dazu berechtigt, alle fünf Jahre für vier Monate Ur- laub für Fortbildung zu nehmen.
Um in den Genuß dieses Rechtes kommen zu können, müsse der be- treffende Arzt lediglich sein "per- sönliches" Fortbildungsprogramm für diesen Zeitraum vorlegen.
Fortbildungsinhalte selbst bestimmen
Neben den Universitäten rich- teten auch Pharmafirmen Fortbil- dungs-Kurse aus, auch wenn sie da- zu im Rahmen des medizinischen Fort- und Weiterbildungs-Systems eigentlich nicht ermächtigt seien.
Da in einigen dieser Kurse jedoch durchaus qualifiziertes Wissen ver- mittelt werde, würden sie zum Teil von den Ärzten stark frequentiert.
"Allerdings können sich die Ärzte diese Art der Fortbildung nicht auf die Verlängerung ihrer Facharztan- erkennung anrechnen lassen", schränkte Holm ein. Der Haupt- grund aber, warum die Arzneimit- telhersteller bei der ärztlichen Fort- und Weiterbildung häufig außen vorgelassen würden, sei der Wunsch der Ärzteschaft, die Inhalte der Schulungen selbst bestimmen zu können.
Allgemeinmediziner sind die Vorreiter
Bislang verfüge in Norwegen nur die Allgemeinmedizin über ein formell anerkanntes System zur Verlängerung der Facharztanerken- nung. Dies rühre nicht zuletzt da- her, daß sich die Angehörigen die- ser Fachrichtung persönlich für eine Verbesserung ihrer Ausbildungsbe- dingungen stark gemacht hätten, meinte der NÄ V-Generalsekretär.
Die Ausgangssituation be- schrieb er folgendermaßen: Noch vor dreißig Jahren sei das Fach All-
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gemeinmedizin für junge Ärzte nicht attraktiv gewesen. Allgemein- mediziner hätten nur ein sehr gerin- ges Ansehen genossen und über ei- nen relativ niedrigen akademischen Ausbildungs-Standard verfügt, da vor allem Schulungen zur Fort- und Weiterbildung schlecht organisiert gewesen seien. Holm zeigte sich nicht unbedingt überrascht darüber, daß sich hieran lange nichts geän- dert habe, und begründete dies mit den Worten: "Zwar haben nieder- gelassene Allgemeinmediziner schon früh auf die Mißstände in ihrem Fach hingewiesen. Sie stießen mit ihren Verbesserungsvor- schlägen zunächst jedoch auf wenig Interesse, sowohl bei ihren im Krankenhaus tätigen Kollegen als auch bei den gesundheitspolitisch Verantwortlichen."
Erst gegen Ende der 60er Jahre sei es den engagierten Ärzten ge- lungen, eine Strategie zur Verbesse- rung der aUgemeinmedizinischen Ausbildung durchzusetzen. So sei zum Beispiel 1967 der erste
"Fonds" zur Finanzierung der ärzt- lichen Fortbildung eingerichtet worden. Und ein Jahr später habe die Universität Oslo das erste allge- meinmedizinische Institut errichtet.
Die Bemühungen seien schließlich 1985 in die offizielle Anerkennung der Allgemeinmedizin als Fachrich- tung gemündet, so Holm.
Fortan habe aber nur derjenige Arzt die Facharzt-Bezeichnung
"Allgemeinmedizin" weitertragen
dürfen, der - in einem Turnus von fünf Jahren - folgende Vorausset- zungen erfüllte:
..,. mindestens ein Jahr Tätigkeit in einer Praxis;
..,. Nachweis von 200 Kursstun- den, die bei einer Institution der Ärztevereinigung abgeleistet wer- den müssen;
..,. ein bis drei Monate Tätigkeit in einem Krankenhaus oder
..,. Forschung in Allgemeinme- dizin für maximal drei Monate in ei- nem aUgemeinmedizinischen Hoch- schulinstitut oder
..,. mindestens 100 Stunden selbständiger Tätigkeit zum Bei- spiel in Form von Hausbesuchen, Lehrtätigkeit oder Visiten. Auch heute noch gelte: "Werden diese
Voraussetzungen zur Verlängerung der Facharztanerkennung nicht er- füllt, verliert der betreffende Allge- meinmediziner sein Recht, nach Facharzt-Tarif abrechnen zu kön-
nen." Dies könne mitunter bei All-
gemeinärzten zu einem Verlust von bis zu 20 Prozent des Einkommens führen, rechnete der NÄ V-General- sekretär vor.
USA und Kanada als Vorbilder
Die von den Allgemeinmedizi- nern initiierten Maßnahmen hätten unter anderem zur Folge gehabt, daß norwegische Ärzte dieser Fach- richtung inzwischen - von wenigen Ausnahmen abgesehen - regel- mäßig an den Fortbildungsveran- staltungen teilnähmen und im Ver- gleich zu Kollegen anderer Fach- richtungen mit ihrer Tätigkeit we- sentlich zufriedener seien. Auch entschieden sich immer mehr junge Ärzte für diese Fachrichtung.
Holm ist überzeugt davon, daß trotz der bereits erzielten Erfolge bei der ärztlichen Fortbildung in Norwegen immer noch Raum für weitere Verbesserungen ist. Dies scheinen auch die norwegischen Ärzte erkannt zu haben, die nach den Worten des NÄ V-Generalse- kretärs ihre Fortbildung zuneh- mend selbst in die Hand nehmen.
Dabei scheuten sie auch nicht vor modernen Technologien zurück.
"In einem Land wie Norwegen ist
das Medium Fernsehen für die me- dizinische Fortbildung von un- schätzbarer Bedeutung", betonte Holm. Zum einen ermögliche die
"Telemedizin" ein dezentralisiertes Lernen; zum anderen könnten auf diese Weise auch Ärzten in ländli- chen Gebieten neueste medizini- sche Erkenntnisse zugänglich ge- macht werden.
Als Vorbild für eine qualifizier- te und gut organisierte Fortbildung dienten den norwegischen Ärzten die USA und Kanada, wo Medizi- ner und speziell ausgebildete Fort- bildungsbeauftragte schon lange eng zusammenarbeiteten. Dies schwebe auch der NÄ V vor.
Petra Spielberg Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 37, 16. September 1994 (31) A-2391
