Am 22. Januar 2004 hat der Bundesaus- schuss der Ärzte und Krankenkassen neue Richtlinien für die Verordnung von Krankenbeförderung beschlossen. Die Veröffentlichung im Bundesanzeiger er- folgte am 28. 1. 2004.
Die bisherige, seit zehn Jahren gelten- de Richtlinie wurde grundsätzlich über- arbeitet und an die aktuelle Fassung des
§ 60 SGB V i. d. F. des GKV-Modernisie- rungsgesetzes (GMG) angepasst.
Aufgrund der neuen Rechtslage gelten neue Bestimmungen für Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten Be- handlung. In Abänderung der bisher gel- tenden Härtefallregelung schließt der Gesetzgeber Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sowie die Kostenübernahme dieser Fahrten durch die Krankenkasse grundsätzlich aus; für die vom Bundesausschuss be- nannten Ausnahmen sind dennoch Ver- ordnungen möglich. Es müssen zwingen- de medizinische Gründe für die Verord- nung vorliegen. Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme vor der Fahrt zu genehmigen (§ 60 SGB V).
Ausnahmetatbestände für eine Ver- ordnung von Krankenbeförderung sowie die Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse liegen gemäß § 8 dieser Richtlinie vor, wenn
1. nach Abs. 2 die Beförderung unmit- telbar im Zusammenhang mit einer be- stimmten, regelmäßigen Behandlung not- wendig wird, die mit einer hohen Beför- derungsfrequenz durchgeführt werden muss, und wenn der Verzicht auf eine Be- förderung zu Schaden an Leib oder Le- ben desPatienten führen würde.
Der Ausschuss sah diese Kriterien bei Fahrten im Zusammenhang mit der Dia- lysebehandlung, der onkologischen Strah- len- oder Chemotherapie als erfüllt an (Anlage 2 der Richtlinie). Die Liste die- ser Ausnahmetatbestände ist nicht ab- schließend. Verordnungen von Fahrten im Zusammenhang auch zu anderen hochfrequenten Behandlungen sind da- her zulässig, wenn die Kriterien des § 8 Abs. 2 der Richtlinie erfüllt sind.
2. nach Abs. 3 die Beförderung auf- grund einer dauerhaften Beeinträchti- gung der Mobilität des Patienten medizi- nisch zwingend notwendig ist.
Eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität gilt als gegeben, wenn der Pati- ent entweder einen Schwerbehinderten- ausweis mit dem Merkzeichen „aG“
(außergewöhnlich gehbehindert), „Bl“
(blind) oder „H“ (hilflos) oder einen Ein- stufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorweist.
Patienten, die keinen entsprechenden Nachweis besitzen, aber eine vergleichba- re Beeinträchtigung der Mobilität auf- weisen und einer ambulanten über einen längeren Zeitraum bedürfen, können ebenfalls eine Verordnung erhalten.
Bei Inhabern von Schwerbehinderten- ausweisen mit Merkzeichen „aG“ han- delt es sich um Personen, die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahr- zeugs bewegen können, sowie um Perso- nen, die nach versorgungsärztlicher Fest- stellung aufgrund von Erkrankungen dem vorstehend aufgeführten Personen- kreis gleichzustellen sind. Hierbei werden zum Beispiel folgende Kriterien herange- zogen: faktisch an den Rollstuhl gebun- den beziehungsweise Rollstuhlbenutzung dringend geboten / Gehstrecke 100 m we- gen Gehbehinderung oder Systemer- krankung (zum Beispiel kardiale De- kompensation mit Ruheinsuffizienz,
Lungenfunktionseinschränkung mit Ru- hedyspnoe, schwere rheumatische Ar- thritis, multiple Sklerose, systemische Muskelerkrankungen, M.-Crohn- und Colitis-ulcerosa-Patienten bei Grad der Behinderung [GdB] von mindestens 60, Patienten mit doppeltem Stoma und GdB mindestens 70) / bestehende Verschlim- merungsgefahr (durch Laufen) bei fort- schreitendem Leiden (zum Beispiel Hüft- gelenksluxation). Inhaber von Schwerbe- hindertenausweisen mit Merkzeichen
„H“ haben dauernden Bedarf fremder Hilfe von mindestens einer Stunde täg- lich für Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf jeden Tages.
Der erforderliche Zeitraum für ambu- lante Behandlungen bei Patienten ohne Schwerbehindertenausweis oder Pflege- stufe wurde in den Beratungen des Aus- schusses nicht konkretisiert. Ausgangs- punkt der Überlegungen des Ausschusses bildete vielmehr die gesetzliche Vorgabe, dass die Kostenübernahme für Fahrten zu ambulanter Behandlung einer vorheri- gen Genehmigung durch die Kranken- kasse bedarf. Dies erfordert in der Praxis, dass bei der Verordnung von Fahrten zu ambulanter Behandlung eine Regelhaf- tigkeit der Beförderungsnotwendigkeit erkennbar sein muss (der Ausschuss erör- terte dies am Beispiel eines Patienten mit Aortenaneurysma). Infolge der Neurege- lung kann demnach der Fall eintreten, dass Versicherte die Kosten für einzelne, auch medizinisch notwendige Beförde- rungen zu ambulanter Behandlung selbst übernehmen müssen.
Die Anwendung der oben genannten Ausnahmekriterien wird der Bundesaus- schuss überprüfen und gegebenenfalls Änderungen der Richtlinien vornehmen.
Soweit zwingende medizinische Grün- de die Beförderung bei Fahrten zu/von ambulanten Operationen gemäß § 115 b und zu stationärer Behandlung erforder- lich machen, kann der Vertragsarzt wei- terhin die Beförderung verordnen. In die- sen Fällen übernimmt die Krankenkasse die Kosten ohne vorherige Genehmigung.
Das bisherige Verordnungsblatt (Mu- ster 4) wird zum 1. 4. 2004 aktualisiert.
Bis dahin gilt das bisherige Verordnungs- blatt; zur Verordnung von Fahrten zu am- bulanter Behandlung wird die Angabe des Ausnahmetatbestands nach § 8 der Richtlinie, die Diagnose sowie gegebe- nenfalls die Begründung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit formlos auf einem gesonderten Blatt angegeben.
Soweit gemäß § 8 der Richtlinie eine Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse erforderlich ist, obliegt es dem Versicherten, diese Ge- nehmigung einzuholen.
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Neue Richtlinien zur Verordnung von Krankenbeförderung
Klinische Fortbildung für niedergelassene, allgemeinmedizinisch
tätige Ärzte
29. März bis 3. April 2004 in Berlin Zielgruppe: Wochenkurs für hausärztlich tätige Allgemeinmediziner mit mehrjäh- riger Erfahrung in eigener Praxis
Inhalt der Fortbildung: Gegenwärtiger Stand des medizinischen Wissens auf allge- meinmedizinisch vorrangigen Gebieten:
Referate, Demonstrationen, Diskussionen mit Seminarcharakter
Tagungsorte: Kaiserin-Friedrich-Stiftung im Charité-Viertel und Berliner Kranken- häuser
Nähere Informationen: Kaiserin-Friedrich- Stiftung für das ärztliche Fortbildungs- wesen, Sekretariat, Robert-Koch-Platz 5, 10115 Berlin, Telefon: 0 30/30 88 89 20, Fax:
0 30/30 88 89 26. Internet: www.Kaiserin-
Friedrich-Stiftung.de )
§ 1 Allgemeines
(1) Diese Richtlinien gemäß § 92 Abs. 1 SGB V regeln die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransporten und Rettungsfahrten in der vertragsärzt- lichen Versorgung. Die Leistungen sind nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V vom Ver- tragsarzt zu verordnen.
(2) Gesetzliche Grundlage für die Ko- stenübernahme von Krankenbeförde- rungsleistungen ist § 60 SGB V.
§ 2 Verordnung
(1) Für die Verordnung einer Kran- kenbeförderungsleistung hat der Ver- tragsarzt
– die Notwendigkeit der Beförderung nach § 3 zu prüfen und
– das erforderliche Transportmittel nach Maßgabe der §§ 4 bis 7 auszu- wählen.
Die Verordnung ist auf dem vereinbar- ten Vordruck auszustellen. Die Inhalte der Verordnung sind in Anlage 1 geregelt.
(2) Der Vertragsarzt soll die Verord- nung vor der Beförderung ausstellen. In Notfällen kann er nachträglich verord- nen. Ein Notfall liegt vor, wenn sich der Versicherte in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn er nicht unverzüg- lich die erforderliche medizinische Ver- sorgung erhält.
(3) Bei Fahrten mit dem privaten Kraftfahrzeug oder mit einem öffentli- chen Verkehrsmittel ist eine Verordnung nicht erforderlich.
(4) Für die Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnah- men ist ebenfalls keine Verordnung aus-
zustellen, sondern der Versicherte zur Klärung der An- und Abreise direkt an seine Krankenkasse zu verweisen.
§ 3
Notwendigkeit der Beförderung (1) Voraussetzung für die Verordnung von Beförderungsleistungen ist, dass die Fahrt im Zusammenhang mit einer Lei- stung der Krankenkasse zwingend medizi- nisch notwendig ist. Der zwingende medizi- nische Grund ist auf der Verordnung anzu- geben. Eine Verordnung zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen ist unzulässig.
(2) Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Versicherten und der nächsterreichbaren geeigneten Behand- lungsmöglichkeit. Die Notwendigkeit der Beförderung ist für den Hin- und Rück- weg gesondert zu prüfen.
§ 4
Auswahl des Beförderungsmittels Maßgeblich für die Auswahl des Beförde- rungsmittels gemäß der §§ 5 bis 7 ist aus- schließlich die zwingende medizinische Notwendigkeit im Einzelfall unter Be- achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots.
Für die Auswahlentscheidung ist deshalb insbesondere der aktuelle Gesundheits- zustand des Versicherten und seine Geh- fähigkeit zu berücksichtigen.
§ 5 Rettungsfahrten
(1) Der Versicherte bedarf einer Ret- tungsfahrt, wenn er aufgrund seines Zu-
stands mit einem qualifizierten Rettungs- mittel (Rettungswagen, Notarztwagen, Ret- tungshubschrauber) befördert werden muss oder der Eintritt eines derartigen Zustands während des Transports zu erwarten ist.
(2) Rettungswagen (RTW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, die vor und während des Transportes neben den Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzli- cher Maßnahmen bedürfen, die geeignet sind, die vitalen Funktionen aufrechtzu- erhalten oder wieder herzustellen.
(3) Notarztwagen (NAW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, bei denen vor oder während des Transportes lebens- rettende Sofortmaßnahmen durchzu- führen oder zu erwarten sind, für die ein Notarzt erforderlich ist. Dies gilt entspre- chend für die Verordnung von Notarzt- einsatzfahrzeugen (NEF).
(4) Rettungshubschrauber (RTH) sind zu verordnen, wenn ein schneller Transport des Patienten mit einem bo- dengebundenen Rettungsmittel nicht ausreichend ist. Darüber hinaus sind Ret- tungshubschrauber anzufordern, wenn eine schnellere Heranführung des Not- arztes an den Notfallort zur Durch- führung lebensrettender Maßnahmen oder zur Herstellung der Transportfähig- keit des Patienten mit dem jeweils geeig- neten Transportmittel notwendig ist.
(5) Rettungswagen, Notarztwagen, Notarzteinsatzfahrzeuge und Rettungs- hubschrauber sind über die örtlich zu- ständige Rettungsleitstelle anzufordern.
§ 6 Krankentransporte
(1) Ein Krankentransport kann ver- ordnet werden, wenn der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Be- treuung oder der besonderen Einrichtun- gen des Krankentransportwagens (KTW) bedarf oder deren Erforderlichkeit auf- grund seines Zustandes zu erwarten ist.
Die fachliche Betreuung in Krankentrans- portwagen wird nach den maßgeblichen landesrechtlichen Vorschriften durch qua- lifiziertes nicht-ärztliches Personal ge- währleistet. Die medizinisch-technische Einrichtung ist auf die Beförderung von Nicht-Notfallpatienten ausgelegt.
(2) Der Krankentransport soll auch dann verordnet werden, wenn dadurch die Übertragung schwerer, ansteckender Krankheiten der Versicherten vermieden werden kann.
(3) Krankentransporte zur ambulan- ten Behandlung bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse.
Dies gilt nicht für Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß
§ 115 a SGB V oder zu einer ambulanten Operation gemäß § 115 b SGB V.
Bekanntmachungen
Beschluss
des Gemeinsamen Bundesausschusses
vom 22. Januar 2004
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 beschlossen, die Krankentransport-Richtlinien in der Fassung vom 17. Juni 1992 (BAnz. Nr. 183b vom 29. September 1992), in Kraft getreten am 1. Oktober 1992, wie folgt neu zu erlassen:
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten
(Krankentransport-Richtlinien)
in der Fassung vom 22. Januar 2004
§ 7 Krankenfahrten
(1) Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, priva- ten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Ta- xen durchgeführt werden. Zu den Miet- wagen zählen zum Beispiel auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern.
Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet in diesen Fällen nicht statt.
(2) Die Verordnung einer Kranken- fahrt mit einem Taxi oder Mietwagen ist zulässig bei
a) Fahrten zu Leistungen, die sta- tionär erbracht werden (§ 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V),
b) Fahrten zu einer vor- oder nach- stationären Behandlung gemäß § 115 a SGB V, wenn dadurch eine aus medizini- scher Sicht gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden werden kann,
c) Fahrten zu einer ambulanten Ope- ration gemäß § 115 b SGB V im Kranken- haus oder in der Vertragsarztpraxis mit im Zusammenhang mit dieser Operation erfolgender Vor- oder Nachbehandlung.
Einzelheiten zu den Regelungen zu b) und c) sind in § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. §§ 115 a und 115 b SGB V und den darauf beruhenden Vereinba- rungen einschließlich dem gemäß § 115 b Abs. 1 SGB V gültigen Katalog geregelt.
(3) Die Krankenfahrt mit einem Miet- wagen oder einem Taxi ist nur dann zu verordnen, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen öf- fentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann.
(4) Kann der Versicherte mit einem privaten Kraftfahrzeug oder öffentlichen Verkehrsmitteln fahren, stellt der Ver- tragsarzt in den Fällen des Absatzes 2 c und des § 8 keine Verordnung, aber auf Wunsch des Versicherten eine Anwesen- heitsbescheinigung zur Vorlage bei seiner Krankenkasse aus.
(5) Falls mehrere Patienten gleichzei- tig zum selben Ziel gefahren werden müs- sen, hat der Vertragsarzt je Patient eine Sammelfahrt unter Angabe der Patien- tenzahl zu verordnen, sofern keine medi- zinischen Gründe dagegenstehen.
§ 8
Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung (1) In besonderen Ausnahmefällen können auch Fahrten zur ambulanten Be- handlung außer den in § 7 Abs. 2 b) und c) geregelten Fällen bei zwingender medizi- nischer Notwendigkeit von der Kranken-
kasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Sie bedürfen der vor- herigen Genehmigung durch die Kran- kenkasse.
(2) Voraussetzungen für eine Verord- nung und eine Genehmigung sind,
– dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Thera- pieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen länge- ren Zeitraum aufweist, und
– dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheits- verlauf den Patienten in einer Weise be- einträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.
Diese Voraussetzungen sind in den in Anlage 2 dieser Richtlinien genannten Ausnahmefällen in der Regel erfüllt. Die- se Liste ist nicht abschließend.
(3) Daneben kann die Fahrt zur am- bulanten Behandlung für Versicherte ver- ordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in die Pflegestufen 2 oder 3 bei der Ver- ordnung vorlegen. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer der Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Be- einträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen.
(4) Die zwingende medizinische Not- wendigkeit einer Verordnung der Fahrt und des Beförderungsmittels ist zu be- gründen. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Ab- holen von Rezepten etc. sind keine Kran- kenkassenleistung.
§ 9 Genehmigung
Fahrten nach § 6 Abs. 3 sowie § 8 dieser Richtlinien bedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse.
Genehmigungspflichtige Verordnungen sind der Krankenkasse frühzeitig vorzu- legen. Dauer und Umfang (zum Beispiel Transportmittel, Hin- und Rückfahrt) der Genehmigung werden von der Kranken- kasse festgelegt.
§ 10
Information des Versicherten Der Versicherte soll darüber unter- richtet werden, dass seine Zuzahlung gemäß § 61 Satz 1 SGB V grundsätzlich zehn von Hundert der Kosten je Fahrt – mindestens jedoch fünf Euro und höch-
stens zehn Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Fahrt – beträgt.
Nur Versicherte, deren Zuzahlungen die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V über- schritten haben, sind bei Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung der Krankenkasse für den Rest des Kalen- derjahres von weiteren Zuzahlungen be- freit.
§ 11
Überprüfung der Richtlinien Die Auswirkungen dieser Richtlinien werden bis zum 31. 12. 2004 überprüft.
§ 12 In-Kraft-Treten
Diese Richtlinien treten mit Wirkung vom 1. Januar 2004 in Kraft.
Bonn, den 22. 1. 2004
Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende
Dr. Hess
Anlage 1: Inhalt der Verordnung
In der Verordnung hat der Vertragsarzt insbesondere anzugeben:
1. Das medizinisch notwendige Trans- portmittel
2. Die Begründung der zwingenden medi- zinischen Notwendigkeit unter Angabe des Diagnoseschlüssels nach ICD-10 3. Die Hauptleistung der Krankenkasse,
für die der Transport als Nebenlei- stung erbracht wird:
– vollstationäre Leistung
– vor- oder nachstationäre Behand- lung im Krankenhaus unter Angabe der Behandlungsdaten (bei Organ- transplantationen mit Angabe des Datums der Transplantation) – teilstationäre Leistung
– ambulante Behandlung im Kranken- haus
– ambulante Behandlung in der Ver- tragsarztpraxis
– Vor- und Nachbehandlung bei ambu- lanter Operation unter Angabe der Behandlungsdaten
– ambulante Operation mit Angabe des Datums der Operation
4. Ausgangsort:
– Wohnung – Arztpraxis – Krankenhaus
– sonstiger Ausgangsort mit entspre- chender Angabe
5. Zielort:
– Wohnung
– Arztpraxis – Krankenhaus
– sonstiger Zielort mit entsprechender Angabe
6. Art des Transportes:
– Sammelfahrt ja/nein; Anzahl der Mitfahrer
– Wartezeit ja/nein; Dauer der Warte- zeit
7. Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheits- schäden (§ 294 a SGB V):
Anhaltspunkte für:
– Arbeitsunfall/-folgen,
– sonstiger Unfall, sonstige Unfallfol- gen
– Berufskrankheit
– Versorgungsleiden (u. a. BVG) – Gewaltanwendung
– Sonstiges
8. besonders anzugebende Leistungen:
– Zeitraum bei Serienverordnung gemäß
§ 8 der Richtlinie
– erforderliche Ausstattung bei Kran- kenfahrten (zum Beispiel rollstuhl- gerechte Vorrichtung)
– erforderliche Betreuung während des Transports (notärztlich, fachlich, Trageleistung etc.)
9. bei Fahrten zur ambulanten Behand- lung Angabe des Ausnahmefalles ge- mäß § 8
Anlage 2: Ausnahmefälle nach § 8 der Richtlinien
Ausnahmefälle gemäß § 8 sind in der Regel:
– Dialysebehandlung
– onkologische Strahlentherapie – onkologische Chemotherapie )
Die seit 1992 unveränderten Kranken- transport-Richtlinien bedurften dringend einer Aktualisierung. Der Bundesaus- schuss hatte den im März 2003 vorgeleg- ten Entwurf einer Neufassung zunächst noch zurückgestellt, um die sich abzeich- nenden Veränderungen der anstehenden Gesundheitsreform (GMG) berücksich- tigen zu können.
Die bisherige Regelung, nach der die Krankenkasse Fahrten zu ambulanten Behandlungen in Härtefällen übernom- men hat, wird durch das GMG mit Wir- kung zum 1. Januar 2004 aufgehoben.
Fahrtkosten zu einer ambulanten Be- handlung können – unter Abzug der ge- setzlichen Zuzahlung – nur bei zwingen- der medizinischer Notwendigkeit in be- sonderen Ausnahmefällen von der Kran- kenkasse übernommen und vom Ver- tragsarzt verordnet werden. Diese Fahr- ten zur ambulanten Behandlung bedür- fen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse.
Der Gesetzgeber hat den Gemein- samen Bundesausschuss beauftragt, die Indikationen für derartige Ausnahmefäl- le in den Krankentransport-Richtlinien festzulegen (§ 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V).
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich bei Fahrten zur ambulanten Behand- lung auf folgende Kriterien für die Beur- teilung der Ausnahmefälle verständigt:
Fallgestaltung 1:
Ausnahmefall aufgrund der Behandlung – der Patient wird mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Thera- pieschema behandelt,
– dieses Therapieschema weist eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum auf, und
– diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermei- dung von Schaden an Leib und Leben un- erlässlich ist.
1 a)
Indikationen, die diese Voraussetzungen in der Regel erfüllen, werden in Anlage 2 dieser Richtlinien aufgeführt:
Dialysebehandlung, onkologische Strah- lentherapie oder onkologische Chemo- therapie.
1 b)
Der Ausschuss ist der Auffassung, dass bei der Formulierung der Ausnahmetat- bestände gemäß § 8 Abs. 2 nicht alle Be- handlungsfälle abschließend aufgezählt werden können, die den Kriterien dieses Absatzes entsprechen; deswegen ist diese Liste nicht abschließend.
In anderen Fällen haben die Kranken- kassen auf der Grundlage der ärztlichen Verordnung zu prüfen, ob ein vergleich- barer Schweregrad und eine vergleichba- re Behandlungsintensität der Erkran- kung vorliegt.
Für Patienten der Fallgruppe 1 gilt:
Aus zwingenden medizinischen Gründen finden regelmäßig Fahrten zu einer be- stimmten ambulanten Behandlung statt.
Die Fahrten sind in der Regel planbar und haben dasselbe Fahrtziel, daher ist ei- ne Serienverordnung möglich. Fahrten
desselben Patienten zu anderen ambu- lanten Therapien sind keine Krankenkas- senleistung.
Die zwingende medizinische Notwen- digkeit der Fahrt sowie des Beförde- rungsmittels sind vom Arzt zu begründen.
Krankenfahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Ab- holen von Rezepten etc. sind keine Kran- kenkassenleistung.
Fallgestaltung 2:
Ausnahmefall aufgrund einer Mobilitäts- einschränkung
2 a)
Die Krankenkasse genehmigt die Beför- derung eines dauerhaft in seiner Mobi- lität beeinträchtigten Patienten, sofern der Arzt durch die Verordnung die medi- zinisch zwingende Notwendigkeit einer ambulanten Behandlung bescheinigt und der Patient bei der Verordnung einen Be- hindertenausweis mit den Merkzeichen
„aG“, „Bl“ oder „H“ oder den Einstu- fungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorlegt.
2 b)
Die Krankenkassen genehmigen auf ärzt- liche Verordnung Fahrten zur ambulan- ten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer den Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen län- geren Zeitraum bedürfen.
Für Patienten der Fallgruppe 2 gilt:
Die Genehmigung ist hier – im Unter- schied zur Fallgestaltung 1 – nicht auf ei- ne bestimmte Behandlungsform einge- schränkt.
Genehmigungspflichtige Verordnun- gen von Krankenfahrten und Kranken- transporten zur ambulanten Behandlung sind der Krankenkasse frühzeitig vorzu- legen.
Der Arzt macht bei der Verordnung Angaben zur vorliegenden zwingenden medizinischen Notwendigkeit der Fahrt und gegebenfalls Angaben zur erforderli- chen Ausstattung des Transportmittels oder zur erforderlichen Betreuung.
Dauer (z. B. Serienverordnung) und Umfang (z. B. Transportmittel) der Ge- nehmigung werden dann von der Kran- kenkasse festgelegt.
Folgende Fahrten sind nicht von der Neu- regelung betroffen:
Ausgenommen von dieser Genehmi- gungspflicht bleiben Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten (vor- oder
Beschlussbegründung
nachstationären) Behandlung im Kran- kenhaus gemäß § 115 a SGB V oder zu ei- ner ambulanten Operation gemäß § 115 b SGB V.
Fahrten zur stationären Behandlung sind von der Neuregelung nicht berührt.
Für Verlegungsfahrten zwischen Kran- kenhäusern gelten eigene Regelungen (siehe § 60 Abs. 2 Satz 1 SGB V).
Die Krankenkassen übernehmen auch weiterhin bei zwingenden medizinischen Gründen (z. B. in medizinischen Notfäl- len) die Kosten für Rettungsfahrten zum Krankenhaus.
Für alle Fahrten besteht die gesetzliche Zuzahlungspflicht.
Die gesetzliche Zuzahlung zur erstatte- ten Fahrt beträgt für den Patienten
grundsätzlich 10 Prozent der Kosten je Fahrt – mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Fahrt.
Geleistete Zuzahlungen zu Fahrten sind auf die Belastungsgrenze anrechen- bar (sog. 2-Prozent-Regelung bzw. 1-Pro- zent-Regelung für Chroniker).
Versicherte, deren Zuzahlungen die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V überschritten haben und die eine ent- sprechende Bescheinigung der Kran- kenkasse vorlegen, sind für den Rest des Kalenderjahres auch von weiteren Zu- zahlungen zu erstatteten Fahrten be- freit.
Kosten für Fahrten, die keine Kran- kenkassenleistung sind, sind nicht auf die Belastungsgrenze anrechenbar. )
Zu § 1 (1)
Ersatz von „1. 1. 2000 bis zum 31. 12. 2003“
durch
„1. 1. 2004 bis zum 31. 12. 2006“
und
Ersatz von „Für die Jahre 2001, 2002 und 2003“
durch
„Für die Jahre 2005 und 2006“
Zu § 1 (3)
Ersatz von „Jahr 2002“
durch
„Jahr 2004“
Neuaufnahme § 1 (5)
5. Weiterbildungsassistenten, die Kennt- nisse und Fertigkeiten, die in bisherigen Weiterbildungsabschnitten nicht erwor- ben wurden, in anerkannten Kursen oder ähnlichen Qualifikationsmaßnahmen in drei der nachstehend aufgeführten neun Fächer erworben haben und dies gegen-
über der fördernden Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen können, erhal- ten zusätzlich zur eigentlichen Förderung einen einmaligen Zuschuss in Höhe von bis zu 150,00 Euro, soweit die Kassen- ärztliche Vereinigung einen mindestens gleich hohen Zuschuss gewährt.
Fächer, in denen Kenntnisse und Fer- tigkeiten zu erlangen sind:
– Chirurgie
– Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde – Haut- und Geschlechtskrankheiten – Neurologie
– Orthopädie – Pädiatrie – Psychiatrie
– Schmerzbehandlung/Palliativmedizin Die Zahlungen des einmaligen Zuschus- ses sind im Rahmen der Jahresabrech- nung gemäß § 6 dieser Vereinbarung an- zufordern und mit der Anlage 3 zu dieser Vereinbarung nachzuweisen.
Die Zahlungen des einmaligen Zu- schusses sind in die Berechnung der Ab- schlagszahlungen gemäß § 6 dieser Ver- einbarung insoweit einzubeziehen, dass der Mehrbetrag entweder aus nicht be- setzten Förderstellen oder, soweit dies wegen Ausschöpfung der regional verfüg- baren Förderstellen nicht möglich ist, durch anteilige Kürzung der Förderbe- träge zu finanzieren ist.
Zu § 4 (1)
Neuaufnahme der Punkte 4.d, 4.e, 5, 6, 7 und 8
4.d eine Erklärung des antragstellen- den Vertragsarztes, wonach er nach Been- digung des Beschäftigungsverhältnisses der zuständigen KV eine Auflistung der an den Weiterzubildenden gezahlten För- derbeträge zusendet,
4.e eine Erklärung des Weiterbil- dungsassistenten wonach er nach Be- endigung des Beschäftigungsverhältnis- ses der zuständigen KV eine Auflistung der an ihn gezahlten Förderbeträge zu- sendet.
5. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der sich mit einer dem Antrag beizufügenden schrift- lichen Erklärung verpflichtet, der zuletzt zuständigen KV jeweils zu Beginn eines Jahres eine schriftliche Mitteilung über die Inhalte der Weiterbildungsabschnitte des letzten Jahres zu übersenden.
6. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der sich mit einer dem Antrag beizufügenden schrift- lichen Erklärung verpflichtet, bei Ab- schluss der Prüfung zum Facharzt für All- gemeinmedizin die zuletzt zuständige KV zu informieren.
7. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der sich da- hingehend erklärt, die vorgeschriebene Weiterbildung zum Facharzt für Allge- meinmedizin zu absolvieren und an der entsprechenden Facharztprüfung teilzu- nehmen.
8. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der mit einer dem Antrag beizufügenden schriftlichen Erklärung der Verwendung der gemäß § 9 dieser Vereinbarung benötigten Daten zustimmt. Datenschutzrechtliche Vorga- ben sind zu berücksichtigen.
Zu § 6 (4.2)
Ersatz von „in den Jahren 2000 bis 2003“ durch „in den Jahren 2004 bis 2006“
Neufassung § 6 (5.1)
(1) Anforderung der Förderbeträge auf Bundesebene:
(5.1) Abschlagszahlungen
Änderung zur Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin
in der vertragsärztlichen Versorgung
Der AOK-Bundesverband, Bonn, der BKK-Bundesverband, Essen, der IKK-
Bundesverband, Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirt-
schaftlichen Krankenkassen, Kassel, die Bundesknappschaft, Bochum, die
See-Krankenkasse, Hamburg, der Verband der Angestellten-Krankenkassen
e.V., Siegburg, der AEV – Arbeiter-Ersatzkassen- Verband e.V., Siegburg, und
die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Köln, vereinbaren im Einvernehmen
mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V., Köln, die Fort-
führung der Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin in der
vertragsärztlichen Versorgung in der zuletzt gültigen Fassung mit den
nachstehenden Änderungen:
a) 1. Halbjahr 2004
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung fordert bei Abschluss dieser Ände- rung zu dieser Vereinbarung die Ab- schlagszahlung für das 1. Halbjahr des Jahres 2004 in Höhe von 90 Prozent der Hälfte der tatsächlich angeforderten För- dersumme des Jahres 2002 unter Berück- sichtigung der zuletzt verfügbaren KM6- Statistik an. Die Ersatzkassen, der Bun- desverband der Betriebskrankenkassen sowie der Verband der Privaten Kranken- versicherung überweisen die auf sie ent- fallenden Förderbeträge innerhalb von sechs Wochen nach Erhalt der Anforde- rung der Abschlagszahlungen an die Kas- senärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2003 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jah- res 2004 vorgenommen.
b) 2. Halbjahr 2004
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung fordert bis zum 1.April 2004 die Ab- schlagszahlung für das zweite Halbjahr des Jahres 2004 in Höhe von 90 Prozent der Hälfte der tatsächlich angeforderten Fördersumme des Jahres 2002 unter Berücksichtigung der zuletzt verfügbaren KM6-Statistik an. Die Ersatzkassen, der Bundesverband der Betriebskranken- kassen sowie der Verband der Privaten Krankenversicherung überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 1. Juni 2004 an die Kassenärztliche Bun- desvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2003 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2004 vorge- nommen.
c) 1. Halbjahr 2005
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung fordert bis zum 1. Oktober 2004 die Abschlagszahlung für das erste Halbjahr des Jahres 2005 in Höhe von 90 Prozent der Hälfte der tatsächlich angeforderten Fördersumme des Jahres 2003 unter Berücksichtigung der zuletzt verfügbaren KM6-Statistik an. Die Ersatzkassen, der Bundesverband der Betriebskranken- kassen sowie der Verband der Privaten Krankenversicherung überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 15. Januar 2005 an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2004 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2005 vorge- nommen.
d) 2. Halbjahr 2005
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung fordert bis zum 1.April 2005 die Ab-
schlagszahlung für das zweite Halbjahr des Jahres 2005 in Höhe von 90 Prozent der Hälfte der tatsächlich angeforderten Fördersumme des Jahres 2003 unter Berücksichtigung der zuletzt verfügbaren KM6-Statistik an. Die Ersatzkassen, der Bundesverband der Betriebskranken- kassen sowie der Verband der Privaten Krankenversicherungen überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 1. Juni 2005 an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2004 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2005 vorge- nommen.
e) 1. Halbjahr 2006
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung fordert bis zum 1. Oktober 2005 die Abschlagszahlung für das erste Halbjahr des Jahres 2006 in Höhe von 90 Prozent der Hälfte der tatsächlich angeforderten Fördersumme des Jahres 2004 unter Berücksichtigung der zuletzt verfügbaren KM6-Statistik an. Die Ersatzkassen, der Bundesverband der Betriebskranken- kassen sowie der Verband der Privaten Krankenversicherungen überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 15. Januar 2006 an die Kassenärzt- liche Bundesvereinigung. Ist die KM6- Statistik Stichtag 1. Juli 2005 nicht verfüg- bar, wird die dadurch entstehende Kor- rektur in der Endabrechnung des Jahres 2006 vorgenommen.
f) 2. Halbjahr 2006
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung fordert bis zum 1.April 2006 die Ab- schlagszahlung für das zweite Halbjahr des Jahres 2006 in Höhe von 90 Prozent der Hälfte der tatsächlich angeforderten Fördersumme des Jahres 2004 unter Berücksichtigung der zuletzt verfügbaren KM6-Statistik an. Die Ersatzkassen, der Bundesverband der Betriebskrankenkas- sen sowie der Verband der Privaten Kran- kenversicherungen überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 1. Juni 2006 an die Kassenärztliche Bun- desvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2005 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2006 vorge- nommen.
Zu § 6 (5.2) Neuaufnahme eines zweiten Absatzes
Forderungen, die aufgrund von ge- richtlichen Entscheidungen oder Ände- rungen der Vereinbarung auf Bundesebe- ne erst nach Durchführung der Jahres- endabrechnung zur Abrechnung gelan- gen, können über die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit den entsprechen-
den Nachweisen bei den Ersatzkassen, den Betriebskrankenkassen und den pri- vaten Krankenkassen angefordert wer- den.
Zu § 10
Ersatz von „endet spätestens am 31. Dezember 2003“
durch
„endet spätestens am 31. Dezember 2006“
Zu § 10 Neuaufnahme eines 2., 3. und 4. Absatzes
Die Vertragspartner werden nach Ab- lauf eines Jahres überprüfen, ob eine Auf- nahme von Steuerungselementen zur Er- höhung des Wirkungsgrades der Förde- rung gemäß dieser Vereinbarung notwen- dig ist.
Die Vertragspartner werden beglei- tend zu diesem Vertrag die Weiterent- wicklung des Weiterbildungsrechts mit der Einführung einer Hausarztqualifika- tion prüfen und, falls erforderlich, den Vertrag an das neue Weiterbildungsrecht anpassen.
Die Vertragspartner vereinbaren au- ßerdem, die Aufteilung der Stellen auf die verschiedenen Kassenärztlichen Vereini- gungen in Bezug auf den Nachbeset- zungsbedarf zu prüfen und gegebenen- falls anzupassen.
Die Änderung tritt am 1. Januar 2004 in Kraft.
Vorbehaltlich der Zustimmung der jeweiligen beschlussfassenden Gremien
wird folgende
Protokollnotiz
zur Änderung der Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin in der
vertragsärztlichen Versorgung gefasst:
Die Partner dieser Vereinbarung gehen davon aus, dass die Kassenärztlichen Ver- einigungen unbeschadet der Regelung des § 1 Abs. 5 den Förderbetrag minde- stens in der in der Vereinbarung genann- ten Höhe festsetzen.
Die Partner dieser Vereinbarung wer- den die weitere Entwicklung des Förder- programms sorgfältig analysieren. Stellen sie dabei fest, dass die Wirksamkeit des Förderprogramms wegen erheblicher Unterschreitung der vertraglich verein- barten Höhe der Förderbeträge nicht ge- geben ist, werden sie geeignete Regelun-
gen vereinbaren. )
§ 1 Allgemeines
(1) Diese Richtlinie bestimmt das Nähere zur Definition von schwerwie- genden chronischen Krankheiten gemäß
§ 62 Abs. 1 Satz 4 i. V. m. § 92 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
(2) Die Feststellung, dass Versicher- te an einer schwerwiegenden chroni- schen Krankheit i. S. d. Richtlinie lei- den, wird durch die Krankenkasse ge- troffen.
§ 2 Schwerwiegende chronische Krankheit
(1) Eine Krankheit i. S. d. § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist ein regelwidriger kör- perlicher oder geistiger Zustand, der Be- handlungsbedürftigkeit zur Folge hat.
Gleiches gilt für die Erkrankung nach
§ 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V.
(2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärzt- lich behandelt wurde (Dauerbehand- lung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähig- keit (MdE) von mindestens 60 % nach
§ 56 Abs. 2 SGB VII vor, wobei der GdB beziehungsweise die MdE zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begrün- det sein muss.
c) Es ist eine kontinuierliche medizini- sche Versorgung (ärztliche oder psycho- therapeutische Behandlung, Arzneimit- teltherapie, Behandlungspflege, Versor- gung mit Heil- und Hilfsmitteln) erfor- derlich, ohne die nach ärztlicher Ein- schätzung eine lebensbedrohliche Ver- schlimmerung, eine Verminderung der
Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
§ 3 Belege
(1) Versicherte weisen die Dauerbe- handlung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 durch ei- ne ärztliche Bescheinigung nach, in der die dauerbehandelte Krankheit angege- ben ist.
(2) Zum Beleg für den Grad der Be- hinderung, die Minderung der Erwerbs- fähigkeit und die Pflegestufe haben Versi- cherte die entsprechenden bestandskräf-
tigen amtlichen Bescheide in Kopie vor- zulegen. Die Krankheit, wegen der sich die Versicherten in Dauerbehandlung be- finden, muss in dem Bescheid zum GdB oder zur MdE als Begründung aufgeführt sein.
(3) Das Vorliegen der kontinuierli- chen Behandlungserfordernis nach § 2 Abs. 2 Buchstabe c wird durch eine ärztli- che Bescheinigung nachgewiesen.
(4) Auf die Unterlagen, die der zu- ständigen Krankenkasse bereits vorlie- gen, kann verwiesen werden.
§ 4 Überprüfung
Die Auswirkungen dieser Richtlinie auf die Handhabung der Belastungsgrenze werden zum 31. 12. 2004 überprüft.
§ 5 In-Kraft-Treten
Die Richtlinie tritt mit Wirkung vom 1. 1. 2004 in Kraft.“
Bonn, den 22. 1. 2004
Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende
Dr. Hess
Beschluss
des Gemeinsamen Bundesausschusses
vom 22. Januar 2004
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 die folgende Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V beschlossen:
„Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V
vom 22. Januar 2004
§ 62 SGB V (GMG) sieht „für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwie- genden Krankheit in Dauerbehandlung sind“, eine Absenkung der Belastungs- grenze von zwei auf ein Prozent vor. Das Nähere zur Definition einer schwerwie- genden chronischen Erkrankung be- stimmt der Gemeinsame Bundesaus- schuss in den Richtlinien nach § 92.
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat die vom Arbeitsaus- schuss Ärztliche Behandlung als Be- schlussempfehlung für den 15. 12. 2003 erarbeitete Richtlinie beschlossen und dem Ministerium zur Prüfung gemäß § 94 SGB V zugeleitet. Mit Schreiben vom 23. 12. 2003 wurde seitens des Ministe- riums Klärungsbedarf hinsichtlich der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben mitgeteilt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich am 22. 1. 2004 unter Beteili- gung der Patientenverbände intensiv mit
der Aufforderung des Ministeriums be- fasst, einen Katalog von Krankheiten zu benennen, der die schwerwiegenden chronischen Erkrankungen abschlie- ßend benennt. Der Gemeinsame Bun- desausschuss hat die Möglichkeiten der Definition schwerwiegender chroni- scher Erkrankungen und die damit ver- bundenen Probleme noch einmal aus- führlich beraten und anschließend die Richtlinie in der vorliegenden Fassung beschlossen.
Begriffsdefinition
Das SGB V definiert den Begriff „chro- nisch Kranke“ nicht näher, insbesondere aber liefert es keine Definition des neu eingeführten Terminus „schwerwiegend“.
Bei dem Begriff „schwerwiegend“ han- delt es sich nicht um einen medizini- schen Fachbegriff im engeren Sinne. Aus
Beschlussbegründung
Hintergrund
der medizinischen Fachliteratur lässt sich eine stringente Konkretisierung nicht ableiten. Ein Anhaltspunkt für eine Interpretation des Begriffs „schwerwie- gend“ kann aus dem BSG-Urteil zum Off Label Use (Az.: B 1 KR 37/00 R) ge- wonnen werden, in dem es in der Be- gründung heißt: „Die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulas- sung nicht umfassten Anwendungsge- biet kommt deshalb nur in Betracht, wenn es (1.) um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nach- haltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, . . .“.
Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet die Erstellung einer Liste von schwerwiegenden chronischen Erkran- kungen insgesamt als problematisch: Die Diagnose nach ICD-10 gibt in der Regel keinen eindeutigen Hinweis auf die Schwere der Erkrankung. Überdies kön- nen die meisten Erkrankungen chro- nisch werden. Der Gemeinsame Bun- desausschuss ist einvernehmlich zu der Auffassung gekommen, dass eine solche Liste zumindest in einem kürzeren Zeit- raum nicht erstellt werden kann, da die Liste angesichts der vielen Tausend ICD-Diagnosen höchst umfangreich würde und im Sinne eine gerechten Lö- sung sehr elaboriert sein müsste. Zudem besteht das grundsätzliche Problem, dass die Liste fortlaufend aktualisiert werden müsste.
Aufgrund der Vielzahl der zu erwar- tenden Anträge soll eine Entscheidung primär auf der Basis von transparenten formalen Kriterien ermöglicht werden.
Medizinische Prüfungen im Einzelfall sollen nur ergänzend erforderlich sein und ohne zusätzlichen bürokratischen Aufwand durchgeführt werden.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat folgende Kriterien konsentiert:
A. Dauerbehandlung wegen derselben Erkrankung ein Jahr lang, minde- stens einmal ärztliche Behandlung pro Quartal
additiv (zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien)
B.1. Pflegestufe 2 oder 3
B.2. Grad der Behinderung (GdB) von 60 oder Minderung der Erwerbs- fähigkeit (MdE) von mindestens 60 %; dieselbe Erkrankung muss in dem Bescheid zum GdB bzw.
MdE als Begründung aufgeführt sein
B.3. Erfordernis einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung (ärztliche
oder psychotherapeutische Behand- lung, Arzneimitteltherapie, Behand- lungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), ohne die eine le- bensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenser- wartung oder eine dauerhafte Be- einträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund derselben Er- krankung verursachte Gesundheits- störung zu erwarten ist.
Durch das Kriterium A „Dauerbehand- lung wegen derselben Erkrankung ein Jahr lang, mindestens einmal ärztliche Behandlung pro Quartal“ wird das ge- setzlich vorgegebene Kriterium der Dauerbehandlung von chronisch ver- laufenden Erkrankungen abgebildet. Es entspricht der bisherigen Regelung und einer entsprechenden Bescheinigung nach Muster 55 durch den behandeln- den Arzt.
Zur weiteren Eingrenzung auf schwerwiegende Fälle sind zusätzliche Kriterien notwendig, da auch nicht schwerwiegende Erkrankungen das Kri- terium A erfüllen können (zum Beispiel einmalige Operation mit nachfolgenden Kontrolluntersuchungen). Dabei wird das Kriterium „Arbeitsunfähigkeit“ als nicht geeignet eingestuft, da es von ei- nem großen Teil der Versicherten per de- finitionem nicht erfüllt werden kann (Nicht-Erwerbstätige).
Das Kriterium B.1 „Pflegestufe 2 oder 3“
ist deshalb angemessen, da praktisch im- mer davon auszugehen ist, dass hier eine schwerwiegende chronische Erkrankung zugrunde liegt. Beispiele hierfür sind Schlaganfall, weit fortgeschrittene Er- krankungen des Bewegungsapparates oder Demenz. Deshalb wird dieses Krite- rium trotz des Nachteils, dass aufgrund des Bescheides kein Diagnosebezug her- gestellt werden kann, als medizinisch sinnvoll angesehen.
Das Kriterium B.2: Der nach § 30 BVG festzustellende Grad der Behinderung (GdB) ist ebenso wie die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) nach § 56 Abs. 2 SGB VII ein geeigneter Maßstab für die Schwere der chronischen Krankheit. Die zur Konkretisierung der Bestimmungen heranzuziehenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozia- len Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz“ haben ihre Praxistauglichkeit und Gerichtsbestän- digkeit in langjähriger Anwendung bele- gen können.
Der GdB bzw. MdE weist einerseits den Vorteil auf, dass in den Bescheiden die zugrunde liegende(n) Diagnose(n)
mitgeteilt wird bzw. werden. Allerdings besteht das Problem, dass bei mehreren Diagnosen der „GdB-Anteil“ (bzw.
MdE-Anteil) der einzelnen Diagnosen nicht ersichtlich ist, da der Gesamt-GdB (bzw. Gesamt-MdE) nicht durch arith- metische Summation gebildet wird. Des- halb ist ein Schwellenwert von 60 für die Anerkennung des Kriteriums ange- messen.
Das Kriterium B.2 ist durch einen be- standskräftigen amtlichen Bescheid zu belegen. Eine nicht amtliche, sachver- ständige Bescheinigung belegt das Kri- terium B.2 nicht. Auch Bescheide, die aufgrund von Gesetzen erstellt wurden wie § 69 Abs. 1 und 2 SGB IX sind amtli- che Bescheide i. S. d. Richtlinie; insoweit ist allein maßgeblich, dass für die Be- stimmung des GdB oder MdE die ge- nannten Anhaltspunkte herangezogen wurden.
Das Kriterium B.3 „Erfordernis konti- nuierlicher medizinischer Versorgung . . .“ ist deshalb erforderlich, weil nicht alle Versicherten mit einer schwerwie- genden chronischen Erkrankung über eine Bescheinigung des GdB/MdE ver- fügen und der Anspruch auf eine Absen- kung der Belastungsgrenze auch recht- lich nicht von dem Vorhandensein einer entsprechenden amtlichen Bescheini- gung abhängig gemacht werden kann.
Die Erfordernis umfassender kontinu- ierlicher medizinischer Versorgung führt zu einer Fokussierung auf schwerwie- gendere Fälle. Begriffliche Grundlage für die zusätzliche Bedingung „ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine le- bensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung . . . zu erwarten ist“ bildet die Interpreta- tionshilfe des BSG-Urteils zum Off La- bel Use. Eine Beurteilung durch den be- handelnden Arzt ist deshalb sinnvoll, weil er die medizinischen Umstände des Versicherten am besten beurteilen kann und die Bescheinigung der Dauerbe- handlung (Kriterium A) ebenfalls vom behandelnden Arzt (wie bisher) vorge- nommen wird.
Der Versicherte, der eine Herabsetzung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V aufgrund einer schwerwiegenden chroni- schen Krankheit erreichen will, muss un- ter Beifügung der erforderlichen Belege über die bisherigen Ausgabenbelastun- gen einen Antrag an seine Krankenkasse stellen. Der behandelnde Arzt beschei- nigt auf einem dem Versicherten von der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Formular das Vorliegen des Kriteriums A und ggf. des Kriteriums B.3. )
