Kinder-Richtlinien
hervorgeht, daß sie über eine mindestens zweijährige Erfahrung in Durchführung und Auswertung von Radio-Immun-As- says verfügen.
Alle Ärzte müssen gegenüber der Kas- senärztlichen Vereinigung den Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an ei- nem „Kursus zur Durchführung des TSH- ScreenFngs auf angeborene Hypothyreo- se" erbringen.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung legt Inhalt, Dauer, Ablauf und Abschluß solcher Kurse fest. Sie kann mit der Durchführung dieser Kurse entsprechen- de wissenschaftliche Fachgesellschaften oder Einrichtungen, ggf. andere geeig- nete Stellen, beauftragen.
Aus Gründen der internen Qualitätssi- cherung sollen das TSH-Screening aus dem Trockenblut und die labor-chemi- schen Kontrolluntersuchungen aus dem Serum an ein und derselben Untersu- chungsstelle durchgeführt werden. Je- der das TSH-Screening durchführende Arzt oder ärztliche Laborleiter muß daher in der Lage sein, Analysen zur Schilddrü- sendiagnostik aus dem Serum durchzu- führen.
2. Anforderungen an das Laboratorium, in dem die Untersuchung durchgeführt wird
Das Labor muß über die erforderlichen Einrichtungen verfügen und insbesonde- re den Forderungen der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die apparative Mindestausstattung zur nuklearmedizinischen Diagnostik in der kassenärztlichen Versorgung (nukle- armedizinische Apparate-Richtlinien) in der jeweils gültigen Fassung entspre- chen.
3. Ärztliche Zusammenarbeit
Der Erfolg des gesamten Screening-Pro- gramms ist abhängig von der Schnellig- keit, mit der in Verdachtsfällen die Abklä- rungsdiagnostik durchgeführt und die therapeutischen Maßnahmen eingeleitet werden.
Die an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, die im Rahmen des TSH-Screenings die Laboratoriumsun- tersuchung durchführen, bzw. die ärztli- chen Leiter von entsprechenden in die kassenärztliche Versorgung einbezoge- nen Einrichtungen sind daher verpflich- tet, am Tage des Proben-Eingangs die
Untersuchung einzuleiten. Wenn die Un- tersuchung aus der Blutprobe des Kin- des den Verdacht auf das Vorliegen einer Hypothyreose ergibt, haben sie den ein- sendenden Arzt sowie die Eltern (Perso- nensorgeberechtigten) des betroffenen Kindes und — soweit bekannt — den be- handelnden Arzt unverzüglich zu unter- richten. Zwischen dem Eingang der Pro- be beim untersuchenden Arzt und dem Zugang der entsprechenden Informatio- nen dürfen nicht mehr als 72 Stunden liegen. Deshalb muß der einsendende Arzt auf dem Probenträger seine An- schrift sowie die Anschrift der Mutter (El- tern, Personensorgeberechtigte) und — soweit bekannt — die des Hausarztes mit- teilen.
Der einsendende Arzt ist durch den un- tersuchenden Arzt auch über die negati- ven Befunde in geeigneter Weise zu in- formieren.
4. Ablauf der Untersuchungen
Die Blutprobe soll am 5. Tage post par- tum aus der Ferse des Neugeborenen entnommen werden. Sie wird auf speziell dafür vorgesehenes Filterpapier aufge- tropft.
Der die U-2-Früherkennungsuntersu- chung beim Neugeborenen durchführen- de Arzt hat sich bei der Untersuchung zu vergewissern, daß die Blutprobe entnom- men wurde, und dies ggf. im Untersu- chungsheft zu vermerken. Ist die Blut- probe noch nicht entnommen, so hat er die Blutentnahme vorzunehmen und dies im Untersuchungsheft einzutragen oder
— falls die U 2 vor dem 5. Lebenstag durchgeführt wird — zu veranlassen, daß die Blutentnahme am 5. Lebenstag er- folgt.
Bei der Auswahl der Untersuchungsme- thode und ihrer technischen Durchfüh- rung soll sich der untersuchende Arzt an dem jeweils neuesten Stand der entspre- chenden Empfehlungen der einschlägi- gen deutschen wissenschaftlichen Ge- sellschaften orientieren, die von der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung in ei- nem Merkblatt zusammengefaßt werden.
Der untersuchende Arzt muß den Analy- sengang persönlich beaufsichtigen, d. h.
sich untersuchungstäglich von der Ein- haltung seiner Anordnungen überzeu- gen und für eine regelmäßige, dem Stand der Wissenschaft und der Labortechno- logie entsprechende Unterweisung des verantwortlichen Laborpersonals Sorge tragen.
Ergibt das TSH-Screening ein positives Testergebnis (1,LE TSH/ml Vollblut), so übersendet der die Untersuchung durch- führende Arzt an die Eltern des betroffe- nen Kindes geeignete Probenbehälter mit vorfrankierten Versandhüllen für die Abnahme einer Blutprobe zur Durchfüh- rung der Abklärungsdiagnostik. Er for- dert die Eltern auf, die Blutprobe unver- züglich von dem behandelnden Arzt ab- nehmen zu lassen. Dieser sendet die Blutprobe umgehend an den Arzt, der das TSH-Screening durchgeführt hat.
5. Qualitätssicherung
Um die Richtigkeit der Untersuchungser- gebnisse zu gewährleisten, sind die an der kassenärztlichen Versorgung teil- nehmenden Ärzte zur Durchführung des TSH-Screenings im Rahmen dieser Früh- erkennungsmaßnahmen nur berechtigt, wenn sie fortlaufend und erfolgreich an Maßnahmen der internen Qualitätssiche- rung und der externen Qualitätskontrolle des TSH-Screenings teilnehmen. Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung wer- den von der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung auf der Grundlage von Vor- schlägen wissenschaftlicher Fachgesell- schaften festgelegt. Die Ärzte sind ver- pflichtet, sich bei den Qualitätssiche- rungsmaßnahmen an diese Bestimmun- gen zu halten und die gewonnenen Da- ten fortlaufend an eine Stelle zu übermit- teln, die von der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung benannt wird. Die Kas- senärztliche Bundesvereinigung kann die Auswertung dieser Daten einer geeig- neten wissenschaftlichen Einrichtung übertragen.
6. Dokumentation
Der das TSH-Screening durchführende Arzt muß die Ergebnisse des Screenings und der Kontrolluntersuchungen sowie die Eingangsdaten der Blutproben und die Ausgangsdaten der Befunde doku- mentieren. Für die Aufbewahrung gelten die Vorschriften des Bundesmantelver- trages.
7. Übergangsbestimmungen
Wer zum 1. 1. 1980 bereits zwei Jahre eigenverantwortlich in der Durchführung und Auswertung des TSH-Screenings tä- tig war, ist von der Teilnahme an dem in Absatz 1 genannten „Kursus zur Durch- führung des TSH-Screenings auf ange- borene Hypothyreose" befreit.
■
Aufsätze • Notizen BEKANNTMACHUNGEN
Richtlinien
des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung wäh- rend der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutter- schafts-Richtlinien) in der Neu- fassung vom 31. Oktober 1979
(Veröffentlicht in der Beilage Nr. 4/80 zum Bundesanzeiger Nr. 22 vom 1.Februar 1980)
Die vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 368 p Abs. 1 in Verbindung mit § 196 der Reichsversi- cherungsordnung (RVO) bzw. § 23 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG)*) beschlossenen Richtlinien dienen der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßigen, ausreichenden und wirt- schaftlichen ärztlichen Betreuung (§ 182 Abs. 2 RVO bzw. § 13 Abs. 2 KVLG und
§ 368 e RVO)**) der Versicherten und ih- rer Angehörigen während der Schwan- gerschaft und nach der Entbindung. Die Kosten trägt die Versichertengemein-
") § 198 RVO und § 23 KVLG
(1) Die Versicherte hat während der Schwan- gerschaft und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung und auf Hebammenhil- fe. Zur ärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft gehören insbesondere Un- tersuchungen zur Feststellung der Schwanger- schaft. Vorsorgeuntersuchungen einschließ- lich der laborärztlichen Untersuchungen; das Nähere über die Gewähr für ausreichende und zweckmäßige ärztliche Betreuung sowie über die dazu erforderlichen Aufzeichnungen und Bescheinigungen während der Schwanger- schaft und nach der Entbindung regelt der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkas- sen im Rahmen seiner Richtlinien (§ 368 p).
(2) Bei der Entbindung wird Hilfe durch eine Hebamme und, falls erforderlich, durch einen Arzt gewährt.
§ 182 Abs. 2 RVO und § 13 Abs. 2 KVLG Die Krankenpflege muß ausreichend und zweckmäßig sein; sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
§ 368 e RVO
Der Versicherte hat Anspruch auf die ärztliche Versorgung, die zur Heilung oder Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweck- mäßig und ausreichend ist (§ 182 Abs. 2 und
§ 13 Abs. 2 KVLG). Leistungen, die für die Er- zielung des Heilerfolges nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, kann der Versicherte nicht beanspruchen, der an der kassenärztli- chen Versorgung teilnehmende Arzt darf sie nicht bewirken oder verordnen; die Kasse darf sie nachträglich nicht bewilligen. Die Sätze 1 und 2 gelten bei Maßnahmen zur Früherken- nung von Krankheiten und bei ärztlichen Maß- nahmen nach den §§ 200e und 200f entspre- chend.
schaft. Zum Zwecke der sinnvollen Ver- wendung der Gemeinschaftsmittel sollen die folgenden Richtlinien beachtet werden.
Allgemeines
1. Durch die ärztliche Betreuung wäh- rend der Schwangerschaft und nach der Entbindung sollen mögliche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter oder Kind abgewendet sowie Gesund- heitsstörungen rechtzeitig erkannt und der Behandlung zugeführt werden.
Vorrangiges Ziel der ärztlichen Schwan- gerenvorsorge ist die frühzeitige Erken- nung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten.
2. Zur notwendigen Aufklärung über den Wert dieser den Erkenntnissen der medi- zinischen Wissenschaft entsprechenden ärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbin- dung sollen Ärzte, Krankenkassen und Hebammen zusammenwirken.
3. Die in der kassenärztlichen Versor- gung teilnehmenden Ärzte treffen ihre Maßnahmen der ärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung nach pflichtgemäßem Ermessen innerhalb des durch Gesetz bestimmten Rahmens. Die Ärzte sollen diese Richtlinien beachten, um den Ver- sicherten und ihren Angehörigen eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßige und ausreichende ärztli- che Betreuung während der Schwanger- schaft und nach der Entbindung unter Vermeidung entbehrlicher Kosten zu- kommen zu lassen.
4. Die Maßnahmen nach diesen Richtli- nien dürfen nur diejenigen Ärzte ausfüh- ren, welche die vorgesehenen Leistun- gen auf Grund ihrer Kenntnisse und Er- fahrungen erbringen können, nach der ärztlichen Berufsordnung dazu berech- tigt sind und über die erforderlichen Ein- richtungen verfügen. Sofern ein Arzt Maßnahmen nach Abschnitt A 5 sowie Einzelmaßnahmen nach Abschnitt B, C und D nicht selbst ausführen kann, sol- len diese von solchen Ärzten ausgeführt werden, die über die entsprechenden Kenntnisse und Einrichtungen verfügen.
5. Die in der kassenärztlichen Versor- gung teilnehmenden Ärzte haben darauf hinzuwirken, daß für sie tätig werdende Vertreter diese Richtlinien kennen und beachten.
6. Es sollen nur Maßnahmen angewendet werden, deren diagnostischer und vor- beugender Wert ausreichend gesichert ist; eine Erprobung auf Kosten der Versi- chertengemeinschaft ist unzulässig.
7. Ärztliche Betreuung im Sinne der §§
196 RVO und 23 KVLG sind solche Maß- nahmen, welche der Überwachung des Gesundheitszustandes der Schwangeren bzw. Wöchnerinnen dienen, soweit sie nicht ärztliche Behandlung im Sinne der
§§ 182 RVO und 13 KVLG darstellen. Im einzelnen gehören zu der Betreuung:
a) Untersuchungen zum Zwecke der Feststellung der Schwangerschaft so- wie Untersuchungen und Beratungen während der Schwangerschaft (s. Ab- schnitt A)
b) Frühzeitige Erkennung und besondere Überwachung von Risikoschwanger- schaften — amnioskopische und kardio- tokographische Untersuchungen, Ultra- schalldiagnostik, Fruchtwasseruntersu- chungen usw. — (s. Abschnitt B) c) Serologische Untersuchungen auf In- fektionen wie Lues, Röteln sowie bei be- gründetem Verdacht auf Toxoplasmose oder andere latente Infektionen und blut- gruppenserologische Untersuchungen während der Schwangerschaft (s. Ab- schnitt C)
d) Blutgruppenserologische Untersu- chungen nach Geburt oder Fehlgeburt und Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe (s. Abschnitt D)
e) Untersuchungen und Beratungen der Wöchnerin (s. Abschnitt F)
f) Medikamentöse Maßnahmen und Ver- ordnung von Verband- und Heilmitteln (s. Abschnitt G)
g) Aufzeichnungen und Bescheinigun- gen (s. Abschnitt H).
A.
Feststellung der Schwangerschaft, Un- tersuchungen und Beratungen sowie sonstige Maßnahmen während der Schwangerschaft
1. Die Feststellung der Schwangerschaft soll in der Regel durch die bimanuelle Untersuchung erfolgen. Ein immunoche- mischer Schwangerschaftsnachweis soll nur bei medizinischer Indikation durch- geführt werden.
Nach Feststellung der Schwangerschaft soll die Schwangere in ausreichendem Maße ärztlich untersucht und beraten werden.
2. Die erste Untersuchung nach Feststel- lung der Schwangerschaft sollte mög- lichst frühzeitig erfolgen. Sie umfaßt:
a) die Familienanamnese, die Eigenanamnese,
die Schwangerschaftsanamnese, die Arbeits- und Sozialanamnese;
b) die Allgemeinuntersuchung,
die gynäkologische Untersuchung und weitere diagnostische Maßnahmen: >
Mutterschafts-Richtlinien
Blutdruckmessung,
Feststellung des Körpergewichts, Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment, ggf. bakte- riologische Untersuchungen (z. B. bei auffälliger Anamnese, Blutdruckerhö- hung, Sedimentbefund),
Hämoglobinbestimmung und — je nach dem Ergebnis dieser Bestimmung (bei weniger als 11,2 g pro 100 ml = 70% Hb)
— Zählung der Erythrozyten.
3. Ergeben sich im Rahmen der Mutter- schaftsvorsorge Anhaltspunkte für ein genetisch bedingtes Risiko, so ist der Arzt gehalten, die Schwangere über die Möglichkeiten einer humangenetischen Beratung und/oder humangenetischen Untersuchung aufzuklären.
4. Die nachfolgenden Untersuchungen sollen — unabhängig von der Behandlung von Beschwerden und Krankheitser- scheinungen — im allgemeinen im Ab- stand von 4 Wochen stattfinden und um- fassen:
Gewichtskontrolle, Blutdruckmessung,
Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment,
ggf. bakteriologische Untersuchungen (z. B. bei auffälliger Anamnese,
Blutdruckerhöhung, Sedimentbefund), Hämoglobinbestimmung — im Regelfall ab 6. Monat, falls bei Erstuntersuchung normal —; je nach dem Ergebnis dieser Bestimmung (bei weniger als 11,2 g je 100 ml = 70% Hb) Zählung der Erythro- zyten,
Kontrolle des Standes der Gebärmutter, Kontrolle der kindlichen Herzaktionen, Feststellung der Lage des Kindes.
In den letzten zwei Schwangerschafts- monaten sind im allgemeinen je zwei Un- tersuchungen angezeigt.
5. Es sollen zwei Ultraschalluntersuchun- gen (Sonographie) zur Beurteilung der Schwangerschaft (Entwicklung der Schwangerschaft, intrauteriner Sitz der Schwangerschaft, Abortivei, Kindslage, Mehrlinge, Placentasitz usw.) durchge- führt werden; diese Untersuchungen sol- len möglichst in der 16. bis 20. Schwan- gerschaftswoche und in der 32. bis 36.
Schwangerschaftswoche erfolgen. Über diesen Rahmen hinaus sind weitere Ul- traschalluntersuchungen nur nach Ab- schnitt B 4 berechtigt.
6. Untersuchungen nach Nr. 4 können auf Grund einer ärztlichen Anordnung im Einzelfall auch von einer Hebamme im Umfang ihrer beruflichen Befugnisse (Gewichtskontrolle, Blutdruckmessung, Urinuntersuchung auf Eiweiß und Zuk- ker, Kontrolle des Standes der Gebär-
mutter, Feststellung der Lage, Stellung und Haltung des Kindes, Kontrolle der kindlichen Herztöne sowie allgemeine Beratung der Schwangeren) durchge- führt und im Mutterpaß dokumentiert werden. Eine derartige Anordnung sollte der Arzt nur treffen, sofern für diese Auf- gabe eine Hebamme zur Verfügung steht und aus medizinischer Sicht keine Be- denken gegen eine solche Beauftragung der Hebamme bestehen. Die Delegierung der Untersuchung an die Hebamme ent- bindet den Arzt nicht von der Verpflich- tung zur Untersuchung des Urinsedi- ments.
B.
Erkennung und besondere Überwa- chung der Risikoschwangerschaften und Risikogeburten
1. Risikoschwangerschaften sind Schwangerschaften, bei denen auf Grund der Vorgeschichte oder erhobe- ner Befunde mit einem erhöhten Risiko für Leben und Gesundheit von Mutter oder Kind zu rechnen ist. Dazu zählen insbesondere:
I. Nach Anamnese
a) Schwere Allgemeinerkrankungen der Mutter (Niere, Leber, erhebliche Adiposi- tas usw.)
b) Zustand nach Sterilitätsbehandlung, wiederholten Aborten oder Frühge- burten
c) Totgeborenes oder geschädigtes Kind d) Vorausgegangene Entbindungen von Kindern über 4000 g Gewicht, hypotro- phen Kindern (small for date babies), Mehrlingen
e) Zustand nach Uterusoperationen (z. B.
Sectio, Myom, Fehlbildung)
f) Komplikationen bei vorangegangenen Entbindungen (z. B. Placenta praevia, vorzeitige Lösung der Placenta, Rißver- letzungen, Atonie oder sonstige Nachge- burtsblutungen, Gerinnungsstörungen, Krämpfe, Thromboembolie)
g) Erstgebärende unter 16 Jahren oder über 34 Jahre
h) Mehrgebärende über 40 Jahre, Vielge- bärende mit mehr als 4 Kindern (Gefah- ren: Genetische Defekte, sog. Placenta- insuffizienz, geburtsmechanische Kom- plikationen).
II. Nach Befund (jetzige Schwanger- schaft)
a) EPH-Gestose (d. h. Blutdruck 140/90 oder mehr, Eiweißausscheidung 1%. bzw.
1 g/24 Std. oder mehr, Oedeme oder Ge- wichtszunahme von mehr als 500 g je Woche im letzten Trimenon); Pyelone- phritis (Keimzahlen über 100 000 im Mit- telstrahlurin)
b) Anämie unter 10 g/100 ml (g%) c) Diabetes mellitus
d) Uterine Blutung
e) Blutgruppen-Inkompatibilität (Früher- kennung und Prophylaxe des Morbus haemolyticus fetalis bzw. neonatorum) f) Diskrepanz zwischen Uterus- bzw.
Kindsgröße und Schwangerschaftsdauer (z. B. fraglicher Geburtstermin, retardier- tes Wachstum, Riesenkind, Gemini, Mo- lenbildung, Hydramnion, Myom) g) Drohende Frühgeburt (vorzeitige We- hen, Zervixinsuffizienz)
h) Mehrlinge; pathologische Kindslagen i) Überschreitung des Geburtstermins bzw. Unklarheit über den Termin.
2. Risikoschwangerschaften werden zu Risikogeburten. Weiter ist bei folgenden Befunden mit einem erhöhten Risiko un- ter der Geburt zu rechnen:
a) Frühgeburt
b) Placenta praevia, vorzeitige Placenta- lösung
c) Jede Art von Mißverhältnis Kind/Ge- bu rtswege.
3. Bei Risikoschwangerschaften können häufigere als vierwöchentliche Untersu- chungen (bis zur 32. Woche) bzw. häufi- gere als zweiwöchentliche Untersuchun- gen (in den letzten 8 Schwangerschafts- wochen) angezeigt sein.
4. Bei Risikoschwangerschaften können neben den üblichen Untersuchungen noch folgende in Frage kommen:
a) Ultraschalluntersuchungen (Sonogra- phie)
(Über Abschnitt A 5 hinausgehende Ul- traschalluntersuchungen sind nur nach Maßgabe des Indikationskataloges nach Anlage 1 der Richtlinien angezeigt) b) Kardiotokographische Untersuchun- gen (CTG)
(Kardiotokographische Untersuchungen können in der Schwangerenvorsorge nicht routinemäßig durchgeführt wer- den. Sie sind nur nach Maßgabe des Indi- kationskataloges nach Anlage 2 der Richtlinien angezeigt)
c) Amnioskopien
d) Fruchtwasseruntersuchungen nach Gewinnung des Fruchtwassers durch Amniozentese
e) Hormonanalysen bei Verdacht auf Pla- centa-Insuffizienz (z. B. Oestrogenbe- stimmungen im Urin oder Plasma) 5. Von der Erkennung eines Risikomerk- mals ab soll ein Arzt die Betreuung einer Schwangeren nur dann weiterführen, wenn er die Untersuchungen nach Nr.
4 a) bis d) erbringen oder veranlassen und die sich daraus ergebenden Maß- nahmen durchführen kann. Anderenfalls
Aufsätze • Notizen
Mutterschafts-Richtlinien
soll er die Schwangere einem Arzt über- weisen, der über solche Möglichkeiten verfügt.
6. Der betreuende Arzt soll die Schwan- gere bei der Wahl der Entbindungsklinik unter dem Gesichtspunkt beraten, daß die Klinik über die nötigen personellen und apparativen Möglichkeiten zur Be- treuung von Risikogeburten und/oder Ri- sikokindern verfügt. Er soll die Risiko- schwangere rechtzeitig, spätestens vier Wochen vor der zu erwartenden Geburt in der Entbindungsklinik vorstellen, da- mit diese die erhobenen Befunde so früh wie möglich vorliegen hat.
C.
Serologische Untersuchungen und Maßnahmen während der Schwanger- schaft
1. Bei jeder Schwangeren sollte in einem möglichst frühen Zeitpunkt aus einer Blutprobe
a) der TPHA (Treponema-pallida-Hämag- glutinationstest) als Lues-Suchreaktion (LSR),
b) der Röteln-Hämagglutinationshem- mungstest (Röteln-HAH),
c) die Bestimmung der Blutgruppe und des Rh-Faktors D (BI-Rh),
d) ein Antikörper-Suchtest (AK), durchgeführt werden.
Zu a): Ist die Lues-Suchreaktion positiv, so sollen aus derselben Blutprobe die üblichen serologischen Untersuchungen auf Lues durchgeführt werden.
Zu b): Der Röteln-HAH soll bei jeder Schwangeren durchgeführt werden, so- fern ein Befund, der auf Immunität schließen läßt, nicht vorliegt (Röteln- HAH-Titer mindestens 1:16).
Ein Schutz gegen Röteln-Embryopathie ist anzunehmen, wenn der HAH-Titer mindestens 1:16 ergibt und keine Hin- weise für einen Röteln-Kontakt oder für eine frische Röteln-Infektion gegeben sind; weitere Maßnahmen sind dann nicht erforderlich. Anderenfalls ist eine Kontrolluntersuchung zehn Tage nach der Erstuntersuchung erforderlich.
Wird bei ungeschützten Schwangeren Rötelnkontakt nachgewiesen oder ver- mutet, so sollte zur Vermeidung einer Röteln-Embryopathie der Schwangeren unverzüglich Röteln-Immunglobulin inji- ziert werden. Die Behandlung mit Röteln- Immunglobulin ist aber nur sinnvoll bis zu sieben Tagen nach der Exposition.
Eine aktive Schutzimpfung gegen Röteln ist während der Schwangerschaft kon- traindiziert.
Zu c): Ergibt sich die Blutgruppe 0, so soll bei der im Rahmen der ABO-Bestim- mung notwendigen Kontrolle der Serum- Eigenschaften auf Hämolysine geachtet werden. Der einsendende Arzt soll auf einen positiven Hämolysinbefund schrift- lich aufmerksam gemacht werden. Wei- tere Untersuchungen zur Erkennung der ABO-Unverträglichkeit sind nicht indi- ziert — ausgenommen bei Verdacht auf bereits abgelaufene ABO-Unverträglich- keit (Anamnese, frühere AK-Befunde).
Ist bei Rh-(D-)negativen Blutproben das Merkmal C und/oder E vorhanden (positi- ve Reaktion mit dem als zweiten Anti-D- Serum mitzuführenden Testserum Anti- CDE), so muß auf Du untersucht werden.
Wird D. nachgewiesen, so ist dieser Be- fund durch Feststellung des gesamten Rh-Untergruppen-Bildes zu sichern.
Die Bestimmung der Blutgruppe und des Rh-Faktors entfällt, wenn entsprechende Untersuchungsergebnisse bereits vorlie- gen und von einem Arzt bescheinigt wurden.
Zu d): Der Antikörpersuchtest wird mit- tels des indirekten Antiglobulintests ge- gen zwei Test-Blutmuster mit den Antige- nen D, C, c, E, e, Keil, Fy und S durchge- führt. Bei Nachweis von Antikörpern sol- len möglichst aus derselben Blutprobe deren Spezifität und Titerhöhe bestimmt werden.
Gegebenenfalls muß in solchen Fällen auch das Blut des Kindesvaters und die Bestimmung weiterer Blutgruppen-Anti- gene der Mutter in die Untersuchung ein- bezogen werden. Eine schriftliche Erläu- terung der Befunde an den überweisen- den Arzt kann sich dabei als notwendig erweisen.
2. Ein weiterer Antikörper-Suchtest soll im 7. bis 8. Schwangerschaftsmonat (25.-32. Schwangerschaftswoche) erfol- gen. Bei positivem Antikörpersuchtest ist wie zu 1 d) zu verfahren.
D.
Blutgruppenserologische Untersuchun- gen nach Geburt oder Fehlgeburt und Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe 1. Bei jedem Kind einer Rh-negativen Mutter ist unmittelbar nach der Geburt der Rh-Faktor D unter Beachtung der Ergebnisse des direkten Coombstestes zu bestimmen. Ist dieser Rh-Faktor posi- tiv, so ist aus derselben Blutprobe auch die Blutgruppe des Kindes zu bestim- men. Ist das Neugeborene Rh-positiv und sind bei der Rh-negativen Mutter keine oder erst am. Tage der Geburt schwache Antikörper gefunden worden, so soll der
Wöchnerin innerhalb von 72 Stunden post partum Anti-D-Immunglobulin inji- ziert werden, um einen schnellen Abbau der insbesondere während der Geburt in den mütterlichen Kreislauf übergetrete- nen fetalen Rh-positiven Erythrozyten zu bewirken und die Bildung von Antikör- pern zu verhindern.
2. Rh-negativen Frauen mit Fehlgeburt bzw. Schwangerschaftsabbruch sollte so bald wie möglich, jedoch innerhalb 72 Stunden post partum Anti-D-Immunglo- bulin injiziert werden. Entsprechende blutgruppenserologische Untersuchun- gen sind erforderlichenfalls durchzu- führen.
E.
Voraussetzungen für die Durchführung serologischer Untersuchungen Die serologischen Untersuchungen nach den Abschnitten C und D sollen nur von solchen Ärzten durchgeführt werden, die über die entsprechenden Kenntnisse und Einrichtungen verfügen. Dieselben Vor- aussetzungen gelten für Untersuchun- gen in Instituten.
F.
Untersuchungen und Beratungen der Wöchnerin
1. Eine Untersuchung soll innerhalb der ersten Woche nach der Entbindung vor- genommen werden. Dabei soll das Hä- moglobin bestimmt werden.
2. Eine weitere Untersuchung soll etwa 6 Wochen, spätestens jedoch 8 Wobhen nach der Entbindung durchgeführt wer- den. Die Untersuchung umfaßt:
Allgemeinuntersuchung (falls erforder- lich einschließlich Hb-Bestimmung), Feststellung des gynäkologischen Be- fundes,
Blutdruckmessung,
Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment, ggf. bakte- riologische Untersuchungen (z. B. bei auffälliger Anamnese, Blutdruckerhö- hung, Sedimentbefund) sowie Beratung der Mutter.
G.
Medikamentöse Maßnahmen und Ver- ordnung von Verband- und Heilmitteln Medikamentöse Maßnahmen sowie die Verordnung von Verband- und Heilmit- teln sind im Rahmen der Mutterschafts- vorsorge nur zulässig zur Behandlung von Beschwerden, die schwanger- schaftsbedingt sind, aber noch keinen Krankheitswert haben. Vorbeugende me-
Vorausgegangene Geburten
davon. nein/ja
1. Spontangeburten ❑ ❑
2. Fehlgeburten ❑ ❑
3. Frühgeburten ❑ ❑
4. Riesenkinder ❑ ❑
5. Hypotrophe Kinder 6. Perinatale Todesfälle ❑ ❑
Vakuum-/Zangen-
7. Geburten ❑ ❑
Q Beckenendlagen- '• Geburten _
9. Schnittentbindungen ❑ ❑ 10. Mehrlingsgeburten ❑ ❑
wann: Jahreszahl
zusatzliche Angaben:
4
LR: EKB: ET:
7
Name:
Vorname. geb. am:
Wohnort
Bei Namensänderung: Name:
Wohnort:
Blutgruppenzugehörigkeit
A B 0 Rh-pos. (D +)/Rh-neg. (D -)*)
')Rh positiv t^tw Rn^negatrv
Diese Eintragungen entbinden den behandelnden Arzt nicht von seiner Sorgfaltspflicht (z. B Kreuzprobe)
Protokoll-Nr.
des Laboratoriums
Datum der Untersuchung
Stempel des
Laboratoriums/Arztes Unterschrift des Arztes
2
Risikoschwangerschaft:
1. Nach Anamnese
1. Schwere Allgemeinerkrankungen der Mutter (Niere, Leber, erhebliche Adipositas usw.) 2. Zustand nach Sterilitätsbehandlung, wieder-
holten Aborten oder Fruhgeburten
3. Totgeborenes/geschadigtes Kind in der Anamnese 4. Zustand nach Uterusoperationen (z. 8. Secho,
Myom, Fehlbildung)
5. Komplikationen bei vorangegangenen Entbindungen (z. B. schwere Blutungen. Thromboembolien) 6. Erstgebarende unter 16 Jahren oder uber 34 Jahre 7. Mehrgebarende uber 40 Jahre und/oder
Vielgebarende (mehr als 4 Kinder)
nein/la
• ❑
C1
❑
Sonstiges:
Anmerkung: Einzelne Risikofaktoren konnen in mehreren Diagnosen enthalten sein.
5
Datum Rechn. SSW Befund
Ultraschall - Befunde:
Datum Bip.0 Sonst. (z. B. Scheitel- Steiß- länge. Kindslage, Placenta- sitz, Mehrlinge) Th. 0 SSW
0. 0 . rechn. nach U.S.'
Cardiotokographische Befunde:
*Risikofaktoren bitte auf Seite 5 II. ankreuzen!
6
Besondere Befunde: (z. 8. aus Ultraschallunters oder CTG(' Röteln-HAH-Test Titer 1:
Protokoll-Nr.
des Laboratoriums Datum:
Stempel des
Laboratoriums/Arztes Unterschrift des Arztes
Ergebnisse weiterer serotogischer Untersuchungen (Fur LSR hier nicht eintragen! Gesondert mitteilen!)
Die Befunde sind mit Protokoll-Nr. und Stempel des Laboratoriums, dem Datum und der Unterschrift des Arztes zu versehen.
3
Gravida: Fara: Zyklus:
Besonderheiten:
Tag der Untersuchung Schwangerschafts- woche Fundusstand Kindslage Herztöne Oedeme/Varikosis Gewicht Blutdruck Urin )Z/E) Sediment Bakteriolog. Befund
Hb (Ery)
Sonstiges:
z. B. vag. Unters., Amniosk., Ultrasch., Verordnungen usw.
Risikoschwangerschaft (Nummer des Risiko- kataloges Seite 5 II.)*
Aufsätze Notizen
Bitte sorgfältig aufbewahren und zu jeder ärztlichen Untersuchung, zur Entbindung und zur Untersuchung des Kindes mitbringen.
MUTTERPASS
Mutterschaftsvorsorge bedeutet:
• Betreuung von Mutter und Kind während der Schwangerschaft
• Frühzeitiges Erkennen und Abwehren von Gefahren für Leben und Gesundheit
• Verantwortung für gesunde Familie und glückliche Zukunft!
Deshalb:
Teilnahme an allen Untersuchungen!
Januar 1980
Familienanamnese:
Eigenanamnese:
neinlia nein/ja
1. Rotein-Impfung 6. Allergie El ❑
3. Tuberkulose
4. Blutungsneigung ❑ ❑ 2. Rachitis oder Wirbel-
saulenerkrankung ❑ ❑ 8. Blutübertragungen ❑ ❑ 9. Sonstiges (Dauermedikation) 7. Thromboseneigung ❑ ❑
5. Operationen (welche)
II. Nach Befund (jetzige Schwangerschaft) 8. EPH-Gestose; Pyelonephritis 9. Diabetes mellitus
10. Blutungen in der Schwangerschaft 11. Blutgruppen-Inkompatibilitat 12. Diskrepanz zwischen Uterus- bzw.
Kindsgröße und Schwangerschaftsdauer 13. Drohende Frühgeburt (vorzeitige Wehen,
Zervixinsuffizienz) 14 Mehrlinge; path. Kindslagen 15. Anarnie unter 10 g/100 ml (g%) 16. Überschreitung des Geburtstermins 17. Unklarer Geburtstermin
❑
•
❑
❑ ❑
❑ ❑
D ❑
❑ ❑
D D
❑ ❑
8
ja/nein
normal ❑ ❑
la/nein Gestillt ❑
Vorsorgeuntersuchung nach der Entbindung Weitere Untersuchungsergebnisse:
(z. B serologische Untersuchungen) Geburt am:
Besonderheiten:
ja/nein
Wochenbett normal ❑ ❑
Anti-D-Prophylaxe ❑ ❑
Besonderheiten:
Innerhalb der 1. Woche Befunc,':
13 25 '29
Aufsätze • Notizen
Kind: gesund ❑ ❑ mann!. ❑ web'. ❑
Gewicht: Lange: Kopfumfang:
Apgar: nach 1 Min. nach 5 Min. nach 10 Min.
Besonderheiten iz B. pH-Wert im Nabelschnur-Arterienblut):
Blutgruppe und Rh-Faktor des Kindes (nur bei Rh-negativen Muttern):
A B 0 Rh-Pos. (D -)/Rh-neg. (D -).)
"egal
Protokoll-Nr.
des Laboratoriums
Datum der Untersuchung Datum:
Innerhalb von 6 bis 8 Wochen
Befund:
Unterschrift u Stempel des Arztes
Urin RR Hb/Ery
Z/E sed.
Zwischenanamnese:
Stempel des
Laboratoriums/Arztes Unterschrift des Arztes
te Schwangerschaft (Anamnese vgl. Seite 4) Risikoschwangerschaft:
1. Nach Anamnese
1. Schwere Allgemeinerkrankungen der Mutter (Niere. Leber. erhebliche Adipositas usw.) ❑ 2. Zustand nach Sterilitätsbehandlung. wieder-
holten Aborten oder Fruhgeourten
3. Totgeborenes/geschadigtes Kind in der Anamnese ❑ 4. Zustand nach Uterusoperationen (z. B. Sectio,
Myom. Fehlbildung) ❑
5. Komplikationen bei vorangegangenen Entbindungen (z. B. schwere Blutungen. Thromboembolien) ❑ 6. Erstgebarende unter 16 Jahren oder uber 34 Jahre ❑ 7. Mehrgebärende uber 40 Jahre und/oder
Vielgebarende (mehr als 4 Kinder) II. Nach Befund (jetzige Schwangerschaft)
8. EPH-Gestose: Pyelonephritis 9. Diabetes mellitus
10. Blutungen in der Schwangerschaft 11. Blutgruppen-) nkompatibilität 12. Diskrepanz zwischen Uterus- bzw.
Kindsgröße und Schwangerschaftsdauer 13. Drohende Fruhgeburt (vorzeitige Wehen.
Zervixinsuffizienz) 14. Mehrlinge: path. Kindslagen 15. Anamie unter 10 g!100 ml (g 16. Überschreitung des Geburtstermins 17. Unklarer Geburtstermin
nein/ja
❑ ❑
❑❑❑❑❑ ❑ 331:13 31 3 3
3
❑
Sonstiges: .
Anmerkung: Einzelne Risikofaktoren können in mehreren Diagnosen enthalten sein.
Datum:
Unterschrift u. Stempel des Arztes Impfungen und Ergebnisse von blutgruppen-serqlogischen Unter- suchungen des (der) Neugeborenen bitte im Impf buch eintragen.
Weitere Untersuchungsergebnisse:
(z. B. serologische Untersuchungen)
Ergebnisse sonstiger Untersuchungen:
Die Seiten 14 bis 27 entsprechen den Seiten 6 bis 13, 30 und 31 sind Leerseiten
Stempel des betreuenden Arztes
Druck - S:heiwe & Sc,ss,e , Koln-Deutz
32
dikamentöse Maßnahmen sind nur dann angezeigt, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Einzelfall notwendig sind, um ernstliche Gefahren von Mutter und Kind abzuwenden.
H.
Aufzeichnungen und Bescheinigungen 1. Nach Feststellung der Schwanger- schaft stellt der Arzt der Schwangeren einen Mutterpaß (Anlage 3) aus, sofern sie nicht bereits einen Paß dieses Mu- sters besitzt.
2. Das Ergebnis der Untersuchungen im Rahmen der ärztlichen Betreuung wäh- rend der Schwangerschaft und nach der Entbindung trägt der die Betreuung durchführende Arzt in den Mutterpaß ein. Das Ergebnis der blutgruppensero-
logischen Untersuchungen und ggf. des Röteln-HAH-Tests wird von dem diese Untersuchungen durchführenden Arzt (Serologen) in den Mutterpaß eingetra- gen und unterzeichnet. Dafür ist der Mut- terpaß der Blutprobe beizulegen.
3. Die Befunde der ärztlichen Betreuung und der blutgruppenserologischen Un- tersuchungen hält der Arzt für seine Pa- tientenkartei fest und stellt sie bei evtl.
Arztwechsel dem anderen Arzt auf des- sen Anforderung zur Verfügung, sofern die Schwangere dem zustimmt.
4. Blutgruppenbefunde werden, wenn im Mutterpaß kein Raum für Eintragungen mehr zur Verfügung steht, bei einer wei- teren Schwangerschaft in den neuen Mutterpaß übertragen. Die Richtigkeit der Übertragung ist ärztlich zu beschei- nigen.
I.
lnkrafttreten
Die Richtlinien treten am 1. Januar 1980 in Kraft.
Köln, den 31. Oktober 1979 Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen Der Vorsitzende gez. Dr. Donnerhack
Anlage 1 zu den Mutterschafts- richtlinien (Abschnitt B 4a)
Indikationen zur Ultraschalluntersu- chung in der Schwangerschaft (Sono- graphie)
Über die regelmäßig durchzuführenden Ultraschalluntersuchungen in der 16. bis 20. Schwangerschaftswoche und in der 32. bis 36. Schwangerschaftswoche hin- aus können unter den nachfolgend auf- geführten Voraussetzungen weitere Ul- traschalluntersuchungen angezeigt sein, sofern der Befund durch andere klini- sche Untersuchungsmethoden nicht zu klären ist und eine der nachfolgend auf- geführten Indikationen vorliegt:
A. I. Trimenon
1. Verdacht auf gestörte intrauterine Frühschwangerschaft (z. B. bei liegen- dem IUP, uterus myomatosus, Adnex- tumor, uterine Blutung)
2. Nachweis einer intrauterinen Schwan- gerschaft bei zwingendem Verdacht auf extrauterine Schwangerschaft (EU) 3. Diskrepanz zwischen Uterusgröße und Gestationsalter
4. Schwangerschaftsgefährdende Unfäl- le und Verletzungen sowie Intoxika- tionen
B. II. Trimenon
5. Als notwendige Ergänzung zu anderen diagnostischen Maßnahmen (z. B. Am- niozentese)
6. Bei Verdacht auf intrauterinen Fruchttod
C. 111. Trimenon
7. Rh-Inkompatibilität (Piacenta-Diagno- stik)
8. Verdacht auf intrauterine Retardierung (z. B. EPH-Gestose)
9. Verdacht auf Hydramnion 10. Diabetes mellitus
11. Drohende Frühgeburt (vorzeitige We-
hen, Zervixinsuffizienz)
12. Lageanomalien (nur nach Durchfüh- rung der zweiten Routineuntersuchung) D. Unabhängig vom Schwangerschafts- zeitraum
13. Uterine Blutung
Anlage 2 zu den Mutterschaftsricht- linien (Abschnitt B 4b)
Indikationen zur Kardiotokographie (CTG) während der Schwangerschaft Die Kardiotokographie ist im Rahmen der Schwangerenvorsorge nur ange- zeigt, wenn eine der nachfolgend aufge- führten Indikationen vorliegt:
A. Indikationen zur erstmaligen CTG (ab der 28. SSW)
a) Auskultatorisch festgestellte Herzton- alterationen
b} Verdacht auf vorzeitige Wehentätig- keit.
B. Indikationen zur CTG-Wiederholung CTG -Alterationen
a) Anhaltende Tachykardie (> 160/Mi- nute)
b} Bradykardie(< 100/Mfnute)
c) Dezeleration(en) (auch wiederheiter Dip null}
d} Hypooszillation, Anoszillation e) Unklarer Kardiotokogramm-Befund bei Verdacht auf vorzeitige Wehentätig- keit
f) Mehrlinge
g) Intrauteriner Fruchttod bei früherer Schwangerschaft
h} Verdacht auf Placenta-lnsuffizienz nach klinischem oder biochemischem Befund
i) Verdacht auf Übertragung j) Uterine Blutung
Medikamentöse Wehenhemmung •
Kassenarztsitze
Schleswig-Holstein
Von der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein werden folgende Kassenarztsitze als vordringlich zu be- setzen ausgeschrieben:
~ ln Schleswig-Holstein ist die Nieder- lassung und Zulassung von weiteren Ärz-
Mutterschafts-Richtlinien
ten für Allgemeinmedizin bzw. prakti- schen Ärzten und Ärzten mit Gebietsbe- zeichnungen erwünscht. Für nachste- hend näher beschriebene, dringlich zu besetzende Kassenarztstellen kann die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig- Holstein bei geeigneten Bewerbern zins- günstige Darlehen und Umsatzgarantien sowie andere Hilfen gemäß "Statut über die Durchführung von Gemeinschafts- aufgaben und von Maßnahmen zur Si- cherstellung der kassenärztlichen Ver- sorgung in Schleswig-Holstein" gewäh- ren. Über entsprechende Anträge ent- scheidet der Vorstand der KV Schleswig- Holstein im Einzelfalle.
Büsum, Kreis Dithmarschen, Arzt für All- gemetnmedizin bzw. praktischer Arzt.
Nach dem Ausscheiden von zwei Allge- meinärzten aus der kassenärztlichen Tä- tigkeit ist in Büsum die Niederlassung eines Arztes für Allgemeinmedizin bzw.
praktischen Arztes dringend erforderlich.
Im Einzugsbereich von Büsum sind knapp 8000 Einwohner zu versorgen, für die jetzt nur noch vier praktische Ärzte bzw. Ärzte für Allgemeinmedizin zur Ver- fügung stehen. Ais Nordseebad hat Bü- sum außerdem mehr als 800 000 Über- nachtungen jährlich, so daß auch eine umfangreiche badeärztliche Versorgung erforderlich ist. Voraussetzung für die Niederlassung wäre die Anerkennung als Badearzt. Praxisräume stehen in dem vom Schleswig-Holsteinischen Ärzte- fonds errichteten Praxishaus zur Verfü-
gung. Das Gebäude liegt in unmittelbarer
Nähe des Kurmittelhauses. Am Ort befin- den sich Grund-, Haupt- und Realschule sowie ein Gymnasium. Der Notfallbereit- schaftsdienst an Wochenenden und ge- setzlichen Feiertagen ist geregelt.
Quickborn, Kreis Pinneberg, Arzt für All- gemeinmedizin bzw. praktischer Arzt.
Für die kassenärztliche Versorgung der Stadt Quickborn mit einem Einzugsge- biet von rd. 20 000 Einwohnern stehen derzeit nur fünf Ärzte für Allgemeinmedi- zin bzw. praktische Ärzte zur Verfügung.
Die Niederlassung eines weiteren Allge- meinarztes bzw. praktischen Arztes ist dringend erforderlich. Bei der Beschaf- fung von Praxis- und Wohnräumen kann die Stadtverwaltung behilflich sein.
Quickborn verfügt über alle Schulsyste- me. Der Notfallbereitschaftsdienst an Wochenenden und gesetzlichen Feierta- gen ist geregelt.
Rellingen, Kreis Pinneberg, Arzt für All- gemeinmedizin bzw. praktischer Arzt. ln Rellingen ist die Niederlassung eines weiteren Arztes für Allgemeinmedizin bzw. praktischen Arztes dringend erfor- derlich. Rellingen hat 13 500 Einwohner,
