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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Informationsaustausch in der ambulanten Medizin im Zeichen moderner Datenverarbeitung
1.1 Informationsaustausch von Arzt zu Arzt unter Ein- beziehung der Kranken- hausärzte, Vertrauensärzt- lichen Dienste etc.
Nicht zu Unrecht werden seit Jahren, ja seit Jahrzehnten, der viel zu träge Fluß und die Unvollständig- keit von Informationen zwischen Ärzten — namentlich zwischen Kran- kenhausärzten und niedergelassenen Ärzten — in beiden Richtungen be- klagt. So sind Zeitverzögerungen vom Datum der Krankenhausentlas- sung eines Patienten bis zum Ein- treffen eines ausführlichen Entlas- sungsberichts von mehr als zehn Wochen auch heute noch keine Aus- nahme, in manchen Bereichen eher die Regel. Der Informationsfluß vom niedergelassenen Arzt zum Krankenhausarzt ist weniger durch zeitliche Verzögerung des Berichts- wesens als durch das häufige Fehlen jeglicher Information oder deren Lückenhaftigkeit über den bisheri- gen Krankheitsverlauf, den diagno- stischen und therapeutischen Auf- wand vor Einweisung belastet. Das wirkt sich für den Patienten in jedem Fall, besonders bei notfallmäßiger Aufnahme, nachteilig aus. — Das Be- richtswesen der niedergelassenen Ärzte untereinander und mit dem Vertrauensärztlichen Dienst funk- tioniert vergleichsweise gut.
1.2 Informationsaustausch zwischen Arzt und informa- tionsberechtigten Institutio- nen und Körperschaften
Der Informationsfluß zwischen niedergelassenem Kassenarzt und seiner Selbstverwaltung, der Kas-senärztlichen Vereinigung, ist relativ einseitig und in erster Linie gekenn- zeichnet durch die regelmäßige Wei- terleitung meist handschriftlicher, papiergebundener Dokumentation aller Leistungsdaten und fallbezoge- nen Diagnosen bei der Quartalsab- rechnung.
Dieser Informationsfluß ist — ge- messen an den zeitgemäßen Mög- lichkeiten moderner Ubertragungs- mittel und -wege — unverhältnismä- ßig träge; der Erfassungsaufwand bei den Kassenärztlichen Vereini- gungen ist erheblich.
Etwa drei Prozent aller nieder- gelassenen Kassenärzte bedienen sich inzwischen, vornehmlich zur Rationalisierung ihrer Verwaltungs- arbeit, zur Kassenabrechnung, zum Bedrucken von Formularen und Erstellen von Standardtexten, der elektronischen Datenverarbeitung (EDV). Die Ärzte sind aufgrund der geltenden Formularvereinbarungen gezwungen, die in ihren Praxiscom- putern erfaßten Daten für die Ab- rechnung auf Papier auszudrucken, die Abrechnungsscheine mit den be- druckten Krankenscheinrückseiten zu bekleben und so die elektronisch erstellte Abrechnung erneut in eine papiergebundene Abrechnung um- zuwandeln. Der Erfassungsaufwand wird auf diese Weise doppelt gelei- stet, einmal beim niedergelassenen Arzt und erneut in den Bezirksstel- len der Kassenärztlichen Vereini- gungen zur Bereitstellung
der Daten
für die KV-eigenen Rechenzentren.Das Vorhergesagte soll verdeut- lichen, daß es höchste Zeit ist, die
Informationen über die vielfälti- gen vom Kassenarzt veranlaßten Lei- stungen erreichen die Interessenver- tretung der Kassenärzte nur auf dem Umweg über die Vertragspartner Krankenkassen oder im Zusammen- hang mit Prüfverfahren.
Informationen von der KV zum Kassenarzt betreffen hauptsächlich die Quartalsabrechnung und die (oft kaum zur Kenntnis genommenen) ebenfalls papiergebundenen Mittei- lungen neuer vertraglicher oder Ab- rechnungsbestimmungen (HVM).
Der Daten- und Informations- austausch zwischen Kassenarzt und Krankenkassen beschränkt sich im wesentlichen auf das Berichtswesen im Zusammenhang mit Arbeitsruhe/
Lohnfortzahlung und für die Einlei- tung von Reha-Maßnahmen.
organisatorischen und technischen Möglichkeiten der Rationalisierung des Berichtswesens und des Infor- mationsaustausches zu überdenken.
Dafür ist es erforderlich, die qualita- tiven und quantitativen Anforderun- gen zu definieren.
Umfang und Qualität der in das Berichtswesen einfließenden Infor- mationen stellen höchst unterschied- liche Anforderungen an die Defini- tion der notwendigen Datenqualität und erst im zweiten Zug an die tech- nische Realisierung der Lösungsvor- schläge. Sie sind zu gliedern in:
ri 2.1 Medizinisches Berichtswesen
Das medizinische Berichtswesen von Arzt zu Arzt bei Krankenhaus- einweisung und -entlassung im Zu- sammenhang mit
der Erfüllung von
Auftragsleistungen, für schuldige Berichte bei Mit- oder Weiterbe- handlung eines gemeinsamen Pa-Otfrid P. Schaefer
1. Derzeitiger Stand des Informationsaustausches
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2. Rationalisierung der Informationsbereitstellung auf dem Weg zum normierten Datenaustausch
Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988 (23) A-3227
tienten, eignet sich, von den kleinen Organfächern (Augen, HNO) und der Labormedizin abgesehen, wenig zur Standardisierung Dieser Be- reich der Informationsweitergabe ist gekennzeichnet durch das Überwie- gen individueller Freitextgestaltung Es existieren keine verbindlichen Regeln hinsichtlich Semantik, Sy- stematik, Inhalt und Umfang der In- formation. Es ist auch zu bedenken, daß eine Standardisierung dieses Be- reichs immer auch die Gefahr der Informationseinbuße in sich birgt.
1 -
]2.2 Auskünfte an das informationsberechtigte Umfeld
Berichte mit eindeutiger Zweck- bestimmung im Verkehr zwischen Arzt und informationsberechtigtem Umfeld:
—Private und gesetzliche Kranken- versicherung,
—Renten- und Unfallversicherungs- träger,
—Vertrauensärztliche Dienste,
—Beihilfestellen,
—Sozialhilfeämter,
—Versorgungsämter etc.
sind hingegen weitgehend struktu- riert und vorgegeben, wenngleich auch hier der Umfang der Einzelin- formation von Fall zu Fall stark vari- iert.
Die Zweckbestimmung definiert jedoch relativ eindeutig Inhalt und Umfang der Berichterstattung. In diese Kategorie fallen auch zahl- reiche formularmäßig organisierte Auskunftsbegehren, die konventio- nell meist mühsam aus einer langfri- stigen Karteidokumentation erstellt werden müssen.
Schon bei der notwendigen Be- schreibung von Quantität und Quali- tät der für das Berichtswesen allge- mein erforderlichen Daten und In- formationen ist ein gewisses Maß vorausschauender Rationalisierung und Standardisierung unverzichtbar.
Dabei muß die Rationalisierung der Informationsbereitstellung die Me- dien und Wege der Datenerfassung ebenso berücksichtigen wie die viel- fältige bzw. fehlende Systematik me- dizinischer Arbeitsabläufe, zumin- dest im Hinblick auf das einver-
nehmliche Minimum der Dokumen- tation. Dieses Problem hat mit Ein- führung der neuen kassenärztlichen Gebührenordnungen ab 1. Oktober 1987 durch Dokumentationspflich- ten als Bestandteil der Leistungsin- halte einzelner Positionen an Bedeu- tung gewonnen.
Beispiel: Anamnese-Dokumen- tation, Befunddokumentation, Ver- laufsdokumentation (BMÄ/EGO Nr. 61).
Es ist auch zu berücksichtigen, daß Daten aus der Verlaufsdoku- mentation immer dann ihren Cha- rakter ändern, wenn sie von ih- rer medizinischen Bedeutung her (Krankenschicksal) zu einem Datum einer fortgeschriebenen Anamnese werden. Sofern das Ziel des Infor- mationsaustauschs nicht die ärzt- liche Kommunikation im Interesse des Patienten (s. Pt. 2.1), sondern die Leistungsabrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung oder Kostenträgern betrifft, gelten ganz andere Voraussetzungen und Anfor- derungen an die Dokumentation.
Diese Anforderungen sind mehrheitlich durch die Reichsversi- cherungsordnung (RVO), den Be- wertungsmaßstab Arzte (BMÄ) und/oder Verträge geregelt. Eine wesentliche Grundlage bilden hier- für die Formularvereinbarungen der gemeinsamen Selbstverwaltungen, deren EDV-gerechte Ausgestaltung eine grundsätzliche Forderung des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Länder- ausschusses ist (Grundsatzbeschlüs- se der KBV vom 12. Februar 1987).
Man darf nicht übersehen, daß Daten aus der medizinischen Doku- mentation auch in die Dokumenta- tion für die normierte Leistungsab- rechnung einfließen. Das betrifft in erster Linie die Diagnosen des ein- zelnen Krankheitsfalles, aber auch
Am 5. Mai 1987 hat die Kassen- ärztliche Vereinigung Hessen alle hessischen Kassenärzte, die eine EDV für die Kassenabrechnung nut-
differenzialdiagnostische Begriffe, ja selbst die Verwendung von Krankheitssymptomen. Die eindeu- tige Zweckbestimmung bei der Wei- tergabe dieser medizinischen Daten liegt in der Begründung und Erläu- terung von Maßnahmen, die vom Prüfarzt nachvollziehbar sein müs- sen. Medizinisch, vor allem wissen- schaftlich gesehen, ist die Mischung gesicherter Diagnosen mit Ver- dachtsdiagnosen und Symptomen unbrauchbar und irrelevant. Damit wird ihre Nutzung zu anderen Zwek- ken als der einer Nachprüfbarkeit korrekter und wirtschaftlicher Lei- stungserbringung unsinnig. Man kann es nicht oft genug sagen: aus diesen Daten sind Maßnahmen der Qualitätssicherung, selbst Morbidi- tätstatistiken nicht abzuleiten.
Eine normierte Weitergabe zu- sammengefaßter Leistungsdaten fin- det seit Jahrzehnten zwischen Kas- senärztlichen Vereinigungen und Kostenträgern papiergebunden auf Listen statt, ähnlich wie im Abrech- nungsverkehr zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung.
Daten, die zuvor in KV-Re- chenzentren gespeichert waren, wer- den wieder ausgedruckt (zum Bei- spiel Formblatt 3). Mit anderen Worten: auch der Informationsaus- tausch zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen vernachlässigt bis heute die Möglich- keiten einer schnellen EDV-gerech- ten Datenübermittlung, obgleich die technischen Voraussetzungen für den Datenträgeraustausch bei den Vertragspartnern seit langem beste- hen. Natürlich gibt es dafür auch gu- te Gründe und nicht zuletzt daten- schutzrechtliche Hindernisse. Der Grundsatz des geringstmöglichen Eingriffs in das Selbstbestimmungs- recht der Versicherten muß unbe- dingt beachtet werden.
zen, befragt, wer sich an ei- nem „Feldversuch Datenträgeraus- tausch" mit der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen beteiligen wür-
3. Möglichkeiten und Grenzen
des Informationsaustausches unter Einbeziehung moderner Datenverarbeitungstechnologien
A-3228 (24) Dt. Ärzten 85, Heft 46, 17. November 1988
de. Von den zirka 180 befragten Ärzten haben 152 geantwortet; da- von haben 144 ihr Interesse an der Teilnahme an einem Feldversuch bekundet; nur acht signalisierten Desinteresse.
Von den 36 verschiedenen Sy- stemhäusern oder Lieferfirmen ha- ben auch ohne Anschreiben durch die Kassenärztliche Vereinigung drei ihre Bereitschaft zur Teilnahme an dem Datenträgeraustausch be- kundet.
Das Interesse an einer EDV-ge- rechten kassenärztlichen Abrech- nung ging in einer der Befragung vorausgegangenen Informationsver- anstaltung bei den Ärzten sogar so weit, daß die Möglichkeit einer Da- tenübergabe vom Arzt zur Kassen- ärztlichen Vereinigung über Wähl- oder Standleitung zum KV-Rechen- zentrum ernsthaft als die komfor- tabelste Form einer EDV-gerech- ten Kassenabrechnung diskutiert wurde.
Die technischen Voraussetzun- gen eines Informationaustauschs mit den Mitteln moderner Datenverar- beitungstechnik sind in Abhängig- keit von der Aufgabenstellung zu diskutieren. Sie sind generell als ge- geben anzusehen.
Das medizinische Berichtswesen stellt selbstverständlich ganz andere Anforderungen an seine technische Realisierung als der weitgehend nor- mierte Datenverkehr zwischen Kas- senarzt und Kassenärztlicher Verei- nigung. Es wäre kurzsichtig, beide Bereiche vollkommen unabhängig voneinander einer vertiefenden Be- trachtung zu unterziehen, weil das spätere Zusammenführen der unter- schiedlichen Anforderungen unver- gleichlich viel aufwendiger ist, als ei- ne Gesamtkonzeption bei der Defi- nition technischer Voraussetzungen ins Auge zu fassen. Eine Grundvor- aussetzung für alle Maßnahmen technischer Realisierung ist die Ver- fügbarkeit moderner Datentechnik in Form von „Personalcomputern"
(PC), Advanced Technology (AT) oder sogar einer mittleren Daten-
technik bei den niedergelassenen Kassenärzten.
Die heute in Arztpraxen ver- wendeten Rechnersysteme — mehr- heitlich den PC zuzuordnen — verfü- gen neben einer mehr oder weniger komfortablen Abrechnungs- und Anwender-Software über Disketten- laufwerke, die der Programmpflege, vor allem aber der Datensicherung dienen.
Faßt man einen Informations- austausch, mit wem auch immer, auf Datenträgern ins Auge, so sind erst einmal die Qualitätsanforderungen an den Datenträger selbst zu klären, damit auch unter extremen Bedin- gungen kein Datenverlust eintreten kann.
Die Mehrzahl der heute verfüg- baren und gebräuchlichen Praxissy- steme verwenden 5 1/4-Zoll-Disket- ten mit einer Speicherkapazität von 360 KB 1 ) bis 1,2 MB. Es werden auch noch 8-Zoll-Disketten mit 1,2 beziehungsweise 2,4 MB Speicher- kapazität verwandt.
> Im Hinblick auf die Sicher- heit wären jedoch 3,5-Zoll-Disket- ten mit 720 KB beziehungsweise 1,44 MB vorzuziehen, weil sich diese Disketten in einem schützenden Kunststoffgehäuse befinden.
Die neueste Entwicklung zielt auf die 10-MB-Floppy.
Den Disketten als Datenträger muß man verschiedene Formate von Bandkassetten (Streamer-Tapes) ge- genüberstellen. Sie sind schon we- gen ihrer Speicherkapazität nicht uninteressant (10-240 MB), hin- sichtlich der Datensicherheit aber wohl auch noch nicht die optimale Lösung
Der Vollständigkeit halber sei auch die Bernoulli-Box mit 10 bezie- hungsweise 15 MB Cartridges als weitere Möglichkeit erwähnt.
Wenn ich die Marktstruktur richtig einschätze, so wird die Ten- denz allerdings auf Dauer in Rich- tung Hard-Disk-Wechselplatten lau- fen, die über 10- beziehungsweise
1) KB = Kilobyte; MB — Megabyte = Zahl der Speicherplätze; 1 byte = 8 bit; Diskette = Magnetplatte unterschiedlicher Größe; Cartrid- ges = Magnetbandkassette; Optical Disk = mit Laserstrahl beschriftete und mit Laserstrahl zu lesende Platte entsprechend der CD-Musik- platte.
20-MB-Speicherkapazitäten und ein Höchstmaß an Datensicherheit ver- fügen.
Auf den Optical-Disk und die Datenträger im Scheckkartenformat werde ich später noch zu sprechen kommen
Die Aufzählung soll deutlich machen, daß es nicht nur eine Viel- falt von Möglichkeiten der Speiche- rung auf Datenträgern gibt, sondern daß es als eine der wichtigsten Auf- gaben angesehen werden muß, die qualitativ beste, auf Zuwachs ausge- legte Form der Zwischenspeiche- rung von Daten unter den vielen Angeboten herauszufinden. Daß dies natürlich auch eine Preisfrage ist, sei nicht nur am Rande ver- merkt.
Welche anderen technischen Voraussetzungen müssen in Be- tracht gezogen werden? Folgen wir der Diskussion der EDV-anwenden- den Kassenärzte in Hessen, so darf man die Möglichkeit einer Daten- fernübertragung (DFU) zumindest nicht vollständig außer acht lassen.
Besonders dann nicht, wenn es sich um den Datenaustausch von Arzt zu Arzt handelt. Vom Laborarzt/Ge- meinschaftslabor zur Arztpraxis wird sie per Telefon und Akustik- koppler bereits praktiziert. Voraus- setzung für Datenfernübertragung per Wählleitung ist die Verwendung eines Postmodems mit 1200 oder 2400 Bd (2400 Bd = 300 Zeichen pro Sekunde).
Inzwischen macht ein „Smart- Modem" von sich reden, das auf- grund der eingebauten Intelligenz nicht nur den Anrufer identifiziert, sondern zur höheren Sicherheit den Anrufer auch rückruft. Ein Modem also, das sich für die Übermittlung sensibler Daten besonders gut eig- net.
Bevor wir ernsthaft die Frage ei- nes Datenträgeraustausches (DTA) diskutieren, müssen wir also mög- lichst bundesweit zur Definition ei- nes zukunftssicheren Datenträgers (DT) einwandfreier Qualität kom- men. Nur dann ist auch an eine Informationsübermittlung von
der Kassenärztlichen Vereinigung zum
Kassenarzt zu denken. Dies muß ein gleichwertiges Ziel im Rahmen der Überlegungen zum DTA sein, denn
ri 3.1 Technische Voraussetzungen
Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988 (27) A-3229
Informationsaustausch kann und darf keine Einbahnstraße sein. Die mehrheitlich benutzte 5 1/4-Zoll-Dis- kette wird die in der Massenverar- beitung zu testende Einstiegslösung sein.
Die Motivation der Kassenärz- te, sich der EDV in der Praxis als Voraussetzung einer beschleunigten Informationsübermittlung zu bedie- nen, wächst ohne Frage mit der Be- reitstellung von elektronisch gespei- cherten und verfügbaren Informa- tionen durch die KVen (KV-Ser- vice)..Ein Anfang wurde jüngst mit der Ubergabe des neuen BMA/
E-GO durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung an die System- häuser auf normiertem Datenträger (DIN-Norm) gemacht.
111 3.2 Organisatorische Voraussetzungen
Die Möglichkeiten und Gren- zen des Informationsaustauschs per DTA bedürfen, auch unter Berück- sichtigung der geltenden Formular- vereinbarungen, einer Analyse und der Schaffung organisatorischer Voraussetzungen durch alle Kassen- ärztlichen Vereinigungen bis hinun- ter auf Bezirksebene, damit mög- lichst einheitliche Vorgaben für die Programmstrukturen aller EDV- Anbieter für den DTA durchgesetzt werden können. Eine einheitliche
„Fallaufbereitungs-Software" für die KVen wurde inzwischen erarbei- tet. In Feldversuchen zum DTA wurden dazu in einigen Länder- KVen wertvolle Vorarbeiten gelei- stet.
Mit der Übergabe des Regel- werks auf DT an alle EDV-Anbieter und Systemhäuser würde eine wich- tige Voraussetzung für eine korrekte und für die KVen vereinfachte Er- fassung der kassenärztlichen Ab- rechnung nach dem neuen EBM bei den EDV-Anwendern gewährlei- stet.
Organisatorische Voraussetzun- gen sind auch im Hinblick auf die Einführung einer „elektronischen Preisvergleichsliste" für die Arzt- praxis zu schaffen. Es wäre schon viel geholfen, wenn den EDV-An- wendern von den KVen aktualisierte
Pharma- und Heilmittel-Preislisten im Halbjahresturnus kostenlos zur Verfügung gestellt würden. Für den Preisvergleich könnten dann ohne größeren Sortieraufwand interne Programmteile sorgen. Damit könn- te bei Erfassung aller Rezepturen die wichtigste Voraussetzung für ei- ne Selbstkontrolle im Pharma- und Heilmittelbereich EDV-gerecht ge- schaffen werden.
Persönliche, jahrelange Erfah- rungen haben gezeigt, daß ein Be- wußtmachen eigenen Verordnungs- verhaltens über rechnergestützte Medikamentenstatistiken nachhalti- ger wirksam ist als alle externen Hinweise, Kontrollmaßnahmen und Belehrungen.
Die Notwendigkeit, sich dieser Aufgabe anzunehmen, ergibt sich schon aus der Kenntnis der zuneh- menden Einführung kommerzieller Arnzeimittel-Programme, die von Systemhäusern ebenso wie von Pharmafirmen mit dem Ziel der
„sales promotion" beziehungsweise des Marketings für die eigenen Pro- dukte angeboten oder beworben werden. Man hofft, auf diese Weise einen Teil der noch immer erheb- lichen Miet- und Software-War- tungskosten auffangen zu können, das heißt die Systeme für den noch unentschlossenen Kunden preislich attraktiv zu machen.
Eine wirksame Gegenstrategie — und die scheint mir dringend erfor- derlich — könnte in der Beteiligung an der Finanzierung der Miet-/
Leasing-Kosten für Arzt-Systeme diskutiert werden. Ich halte das des- wegen nicht für völlig abwegig, weil
— unter Zugrundelegung von monat- lichen Kosten zwischen 250 DM und 500 DM für Ein- beziehungsweise Zweiplatz-Basis-Systeme — die Frage einer Kosten/Nutzen-Relation des EDV-Einsatzes in der Arztpraxis für das Gesamtsystem der ambulanten Versorgung noch nicht einmal annä- hernd abgeschätzt wurde.
> Die Vorteile gehen mit Si- cherheit bei sinnvoller Ausgestal- tung der inhärenten Möglichkeiten weit über die Einsparung von Ver- waltungskosten hinaus. Die Er- kenntniszuwächse, die Beschleuni- gung der Verwaltungsabläufe und des Berichtswesens, die Einführung
standardisierter Diagnose- und the- rapieunterstützender Programme und die jederzeitige Verfügbarkeit von „Expertenwissen" sind samt und sonders schwer quantifizierbar, dennoch schon jetzt deutlich als Vorteile für alle Beteiligten — auch im Sinne von mehr Wirtschaftlich- keit — erkennbar. Vorteile also kei- neswegs nur für den Anwender Arzt, sondern für alle Bereiche der ambulanten und stationären Versor- gung. Selbst die wissenschaftliche Forschung wird mutmaßlich neue Impulse erhalten und profitieren.
3.3 Datenschutzrechtliche Aspekte
Gegen die Verwendung von Computern in der Arztpraxis, erst recht gegen den Datenträgeraus- tausch, werden seit Jahren daten- schutzrechtliche Bedenken vorge- bracht. Die Gefährdung des Pa- tientengeheimnisses, die Verletzung des informationellen Selbstbestim- mungsrechts der Bürger wird be- fürchtet, ja beschworen.
Diese Vorbehalte und Besorg- nisse müssen ernst genommen wer- den und Grundlage sorgfältiger Überlegungen und Maßnahmen für datenschutzrechtlich saubere Lösun- gen sein. Dabei kommt es wesent- lich darauf an, wer mit wem und vor allem mit welcher Zweckbestim- mung Daten austauscht. Wir müssen uns bewußt machen, daß die Sensi- bilität in diesem Problembereich, nicht zuletzt durch die Ausbrei- tung der Immunschwächekrankheit AIDS, eher zunehmen wird.
Vom Grundsatz her wird gelten müssen, daß eine Mischung von me- dizinischen und Verwaltungsdaten grundsätzlich vermieden werden muß. Des weiteren muß die eindeu- tige Zweckbestimmung — auch ag- gregierter und anonymisierter Daten
— gesetzlich geregelt sein, damit die von den Juristen zu Recht geforder- te Normenklarheit geschaffen wird.
Die Wege der befugten Datenströ- me müssen nachvollziehbar sein.
Im Daten-Verkehr der Kassen- ärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen beginnt die Proble- matik des DTA durch die Forderung A-3230 (28) Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988
unserer Vertragspartner Gestalt an- zunehmen, neben der Arzt-Nr. auch die „Versicherten-Nr." zu erfassen und bei der Abrechnung mit den Kas- sen per Datenträger zu übermitteln.
Eine Forderung, die im Interes- se einer auch bei den Vertragspart- nern zu Recht angestrebten Verwal- tungsvereinfachung zunächst plau- sibel erscheint. Nur, wie soll diese Versicherten-Nr. aussehen?
Sehen wir vorerst von dem zu- sätzlich anfallenden (erheblichen) Verwaltungsaufwand für die Erfas- sung bei allen „Leistungserbrin- gern" eb, so dürfen wir nicht ver- kennen, daß wir uns mit dieser For- derung in eine schon früher als bri- sant erkannte „Zuordnungsproble- matik" begeben.
Erinnern wir uns: Lange vor der höchstrichterlichen Festlegung und Definition eines „informationellen Selbstbestimmungsrechts" der Bür- ger wurde die Verwendung einer einheitlichen Versicherten-Nr. auf der Basis der Renten-Versiche- rungs-Nr. vom Parlament aus da- tenschutzrechtlichen Erwägungen („Gläserner Patient") abgelehnt.
Diese Vorbehalte gelten heute noch und müssen auch jede Variante einer solchen Codierung betreffen, die eine einfache rechnergestützte Umsetzung von der einen zur ande- ren Codierung erlaubt. Das gerade erst verabschiedete „Erste Gesetz zur Änderung des Sozialgesetzbu- ches — 1. SGBÄndG" 2) schafft mit der dadurch legalisierten Verwen- dung der Rentenversicherungsnum- mer für alle Bereiche der Sozialver- sicherungsträger, einschließlich der Bundesanstalt für Arbeit, insofern neuen Konfliktstoff zwischen Bürger und Verwaltung. Verfassungsrecht- liche Bedenken wurden bereits an- gemeldet!
11 3.4 Hoffnungen, Vorbehalte, Grenzen
Die Hoffnungen, die von EDV anwendenden Ärzten mehrheitlich mit dem Einsatz von Praxis-Compu- tern verbunden werden, lassen sich mit der ungeduldigen Erwartung von mehr Unterstützung durch ihre Selbstverwaltung KV umschreiben.
Die zum Einsatz entschlossenen
Ärzte hoffen ihrerseits auf mehr Un- terstützung bei der Auswahl des für sie geeigneten Systems.
Wie schwierig das ist, brauche ich nicht zu erwähnen Beide Grup- pen von Ärzten erhoffen eine baldi- ge Entlastung und Erleichterung der immer komplizierter gewordenen Verwaltungsarbeit, zumindest die Zulassung einer Kassenabrechnung per Datenträger. Man ist es leid, ein-
mal erfaßte Daten weiter auf Papier auszudrucken und Krankenscheine zu bekleben.
Die Hoffnungen eines Mandats- trägers einer Kassenärztlichen Ver- einigung gehen weit darüber hinaus.
Sie lassen sich unter der leider völ- lig unbegründeten Annahme eines durchgängigen Problembewußtseins verkürzt so darstellen:
Nach organisatorisch und tech- nisch einwandfreier Realisierung ei- nes heute schon möglichen Daten- trägeraustausches zwischen Kassen- arzt und KV erfolgt eine zügige De- finition der Service-Leistungen der KVen für ihre Kassenärzte im Inter- esse einer wirtschaftlichen und auch medizinisch optimierten Patienten- versorgung.
Informationsaustausch im ge- samten ambulanten Versorgungssy- stem ist modellhaft zu erproben durch den Einsatz modernster Da- tenträger im Scheckkartenformat.
Dabei können internationale Ver- suchsprogramme mit sogenannten smart-cards (Japan), small-cards (Frankreich) beziehungsweise life- cards (Maryland, USA) zur Defini- tion eigener Verfahrensweise, zum Beispiel mit Hilfe der ADP3) (Weber, Nürnberg), herangezogen werden.
Der zentrale Gesichtspunkt die- ser umfassenden Informationsbe- reitstellung auf einer intelligenten Scheckkarte ist nicht die Verwal- tungsvereinfachung, sondern die medizinische Versorgung unserer Patienten. Er, der Patient, bleibt, weil sich die Scheckkarte in seiner Hand befindet, Herr seiner Daten.
Nur er entscheidet durch einen va-
2) Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1988, Teil 1, S. 1047-1048.
3) ADP = Automatisiertes Dokumenta- tionssystem für Patienten im Klinikum der Stadt Nürnberg, Prof. Dr. med. Weber, 1986.
riablen Code, wer welche Daten le- sen darf; von Risikofaktoren einmal abgesehen.
Die Einführung eines solchen Systems würde die anfangs darge- stellten, gravierenden Mängel des Informationsaustausches zwischen niedergelassenem Arzt und Kran- kenhausarzt beheben können, setzt allerdings in allen Bereichen auch das Vorhandensein von PC mit be- sonderen Schreib-/Leseeinrichtun- gen für diese Karten voraus. In allen Bereichen heißt: auch bei Kranken- häusern, Apothekern, Heil- und Hilfsmittellieferanten etc.
Genug der Hoffnungen. Gerade die Darstellung des Scheckkartensy- stems macht ja auch die Grenzen deutlich sichtbar. Viele Fragen, be- sonders hinsichtlich der Datenquali- tät, der Verantwortlichkeit, der Standards u. v. a. m. sind vorab zu klären.
Wir dürfen uns nicht täuschen.
Die Vorbehalte, die von verantwort- lichen Vertretern der Kassenärzt- lichen Vereinigungen ebenso vorge- bracht werden wie von den Verant- wortlichen unserer Vertragspartner, betreffen zunächst noch gar nicht den Datenträgeraustausch, sondern grundsätzlich jedwede Form der Da- tenverarbeitung in der Arztpraxis.
Die Gründe möchte ich hier nicht erneut aufzählen.
Die Fronten beginnen zwar an- gesichts der normativen Kraft des Faktischen aufzuweichen, und manch einem Vertreter der Kran- kenkassen ist das Verlangen nach Zustimmung zur Kassenabrechnung auf Endlosausdruck, quasi als Vor- läufer des Datenträgeraustauschs, durchaus willkommener Anlaß zur Durchsetzung eigener DTA-Vor- stellungen.
Dennoch dürfen wir uns nichts vormachen; die Vorbehalte über- wiegen leider noch immer die Hoff- nungen. Sie zu überwinden scheint auch deswegen an der Zeit, weil die Korrektur marktspezifischer Fehl- entwicklungen unvergleichlich viel aufwendiger wird als eigene voraus- schauende Planung.
Grenzen sind nicht im technisch Machbaren, im organisatorisch zu Bewältigenden, sondern ausschließ- lich im menschlich und rechtlich A-3232 (30) Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988
Vertretbaren zu sehen. Nicht „der große Bruder", nicht der „verdatete Bürger" kann und soll das Ziel un- serer gemeinsamen Bemühungen sein, sondern die „Optimierung der Information" im Gesundheitswesen
Der Informationsaustausch in der ambulanten Medizin erfolgt, wie auch im gesamten Gesundheits- sicherungssystem, unverändert un- ter Verwendung traditioneller Hilfs- mittel, vorwiegend papiergebunden, lückenhaft und unangemessen träge.
Die schnellste Form der Kommuni- kation stellt noch immer das gespro- chene Wort am Telefon dar. Von modernen Kommunikationsmitteln, wie zum Beispiel Fernkopierer (Te- lefax), wird so gut wie kein Ge- brauch gemacht.
Dieses Verharren im Altherge- brachten ist angesichts der stürmi- schen Entwicklung und Verfügbar- keit vielfältiger elektronischer Me- dien und Methoden des Datenaus- tausches und besonders angesichts einer wachsenden Informationsflut nicht länger hinzunehmen.
Die Flut der Informationen auf allen Ebenen und die Notwendig- keit, ihrer durch sinnvolle Datenauf- bereitung Herr zu werden, spielen sowohl bei der Patientenbetreuung an sich als auch im Verkehr mit dem informationsberechtigten Umfeld der Ärzte eine immer wichtigere Rolle. Es ist daher an der Zeit, die Methoden und Strukturen der Infor- mationsverarbeitung, Informations- bereitstellung und -übertragung zu überdenken, neu zu strukturieren und bis ins Detail zu definieren.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Datenübermittlung je nach Dringlichkeit auf elektronischen Medien (Datenträgeraustausch) oder über Postleitungen (Datenfern- übertragung) erfolgen kann. Bei der Auswahl der technischen Lösungs- wege ist der Datensicherheit — unge- achtet der Kosten — höchste Priorität einzuräumen.
Die politische Forderung nach mehr Transparenz im Gesundheits- wesen mit vielfältiger Begründung
zum Nutzen unserer Patienten und zur Erhaltung eines leistungsfähigen Systems. Dabei sollten die Grenzen unseres Handelns vor allem nicht durch eine Begrenzung unserer Phantasie gezogen werden.
und Zielsetzung läßt sich nur dann sinnvoll verwirklichen, wenn mög- lichst umfassend und zügig von den technischen Möglichkeiten der EDV Gebrauch gemacht wird.
Die Gefahren weitgehender Transparenz des Leistungsgesche- hens im Gesundheitswesen („Glä- serner Patient/Gläserner Arzt") müssen letztlich unter sorgfältiger Berücksichtigung der Datenschutz- gesetzgebung, der Maxime des in- formationellen Selbstbestimmungs- rechts der Bürger, der Schweige- pflicht der Ärzte zu bewältigen sein.
Die eindeutige Zweckbindung bei Verwendung der Daten ist gesetzlich zu regeln.
Die Chancen jedoch, die von ei- nem Transparentmachen eigenen Handelns („Selbstkontrolle versus Fremdkontrolle") ausgehen, bis hin zur Aufbereitung von Prozeßdaten (Macro-Information) für eine sinn- volle Planung auf allen Entschei- dungsebenen, sollten nicht unter- schätzt und länger vertan werden.
Datenträgeraustausch (DTA) und Datenfernübertragung (DFÜ) bieten die Chance einer erheblichen Beschleunigung der Informations- ausflüsse in allen Bereichen der me- dizinischen Versorgung einschließ- lich der Gesundheitsverwaltung — zum Nutzen der Patienten und des Systems.
Als Maximallösung und vorläu- figer Endpunkt dieser Entwicklung ist schon jetzt ein Datenträger in der Hand des Bürgers zu sehen, der al- len Anforderungen der Informa- tionsbereitstellung gerecht wird. Ein Datenträger im Scheckkartenformat (smart-card, small-card, life-card, ADP), der den Patienten eindeutig identifiziert, seine Risikofaktoren für alle Notfälle ebenso bereithält wie die Daten seiner Krankenge- schichte, der letzten relevanten Un-
tersuchungsergebnisse und Verord- nungen. Mit Verwirklichung dieser in Frankreich, Japan und den Verei- nigten Staaten bereits im Test be- findlichen Konzeption ist im Hin- blick auf eine optimierte medizini- sche Versorgung möglicherweise die vollkommene Form des Informa- tionsaustausches möglich, sofern je- der „Leistungserbringer im Gesund- heitswesen" neben einem PC über eine Schreib-/Leseeinrichtung für das Kartensystem verfügt Eine Op- timierung der Betreuung chronisch Kranker (Diabetiker, Hypertoniker, onkologischer Fälle etc.) ist abzu- sehen.
Dabei ist allen datenschutz- rechtlichen Befürchtungen entge- genzuhalten, daß der Bürger, das Mitglied einer Krankenkasse, unein- geschränkt Herr seiner Daten ist, die — hierarchisch gegliedert — nur durch ihn selbst demjenigen zugäng- lich gemacht werden, dem er sich of- fenbaren will. Der initiale, finanziel- le, organisatorische und technische Aufwand für ein solchermaßen kom- plexes System ist zwar nicht zu un- terschätzen, sollte dennoch nicht ab- schrecken. Die zur Verwirklichung notwendigen Mittel dürften nämlich auf Dauer durch die jederzeitige Verfügbarkeit aller relevanten In- formationen, durch Vermeidung ständig notwendiger Neuerfassun- gen, durch Verhütung überflüssiger Untersuchungen und Verordnungen mehr als wettgemacht werden.
Transparenz total, der „gläser- ne Patient"? Ich glaube nicht, solan- ge der Bürger bestimmt, was zu sei- ner Person gespeichert und preisge- geben werden darf und der Gesetz- geber den Datenhunger der Verwal- tungen nicht fördert, sondern zügelt.
Dieses Recht des Patienten hat Ver- fassungsrang.
Anschriften des Verfassers:
Dr. med. Otfrid P. Schaefer Internist, Medizinische Informatik Karthäuserstraße 19
3500 Kassel
1. Vorsitzender der
Kassenärztlichen Vereinigung Hessen
Georg-Voigt-Straße 15 6000 Frankfurt a. M.
4. Schlußbetrachtung - zugleich Zusammenfassung
A-3234 (32) Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988
