erglichen mit Kolonkarzino- men, sind Ösophaguskarzino- me in Deutschland eher selten.
Doch anders als bei Plattenepithel- karzinomen des oberen Ösophagus, steigt die Inzidenz von Adenokar- zinomen im unteren Ösophagus.
Vorstufe ist die Umwandlung des Plattenepithels im distalen Ösopha- gus durch langjährige Reflux-Öso- phagitis in das magenschleimhautähn- liche Zylinderepithel eines Barrett- Ösophagus. Der Reflux sei in westli- chen Ländern „eine Volkskrankheit“, oft aufgrund von Hiatushernien, sagte Professor Nib Soehendra (Univer- sitätsklinik Hamburg-Eppendorf) an- läßlich eines von Byk Gulden un- terstützten Fortbildungskongresses in Hamburg.
Eine Barrett-Schleimhaut erhöht das Karzinomrisiko 30- bis 125fach.
Die Metaplasie-Dysplasie-Karzinom- Sequenz beträgt durchschnittlich zwei bis vier Jahre. Besonders gefährdet sind Menschen mit langjährigem Sod- brennen, bei denen – meist im Alter ab 40 Jahre – regelmäßige, gezielte endoskopische Kontrollen wichtig wären. Im Frühstadium ist die Re- fluxösophagitis mit Protonenpum- penhemmern sehr gut konservativ zu behandeln und kann die Umwand- lung zur Barrett-Schleimhaut verhin- dern.
Die Fünf-Jahres-Überlebensra- ten bei Ösophaguskarzinomen be- trugen bei Screening-Frühdiagnose 75 Prozent, sonst nur 17 Prozent, ohne Resektion null Prozent. Frühformen des Barrett-Karzinoms im Ösophagus kann man vielfach endoskopisch ent- fernen, per Mukosektomie und Mu- kosaresektion mit Diathermieschlinge und mit Beurteilung des Tiefenwachs- tums durch Endosonographie.
Zur Zeit läuft in Hamburg-Ep- pendorf eine Studie zur Entfernung von Barrett-Metaplasien im distalen Ösophagus. Findet man keine schwe- ren Dysplasien, wird die Barrett- Schleimhaut mit dem Argon-Plasma- Koagulator „abgebrannt“. Zusätzlich wirken medikamentöse Protonen- pumpen-Hemmer auf die Reflux- Ösophagitis. Beides ergänzt sich, kann sich aber nicht gegenseitig erset- zen. Im behandelten Areal entsteht neues Plattenepithel. Die Barrett-Ar- gon-Koagulation sei risikolos ambu- lant möglich und erzeuge kaum Be- schwerden, sagte Soehendra.
Bei schwerer Dysplasie oder auf die Schleimhaut begrenztem Karzi- nom kommt die endoskopische
„photodynamische Therapie“ zum Einsatz, mit Destruktion der Krebs- zellen durch Laser nach Photo- sensibilisierung. Der Effekt ist aus- gedehnter und tiefer als beim Ar-
gon-Laser, die Erfahrungen noch be- grenzt. Hierzu läuft eine internatio- nale Multizenter-Studie. Unklar ist, ob sich dennoch ein Karzinom ent- wickeln kann, ob sich also noch Kar- zinomzellen halten können. Das werde man erst nach zehn bis 15 Jah- ren wissen.
Uneinig war man sich, ob dyspla- siefreie Barrett-Schleimhaut entfernt oder nur regelmäßig endoskopisch überwacht werden sollte. Soehendra wies darauf hin, daß Barrett-Schleim- haut kein Normalzustand sei. Jährlich einmalige Kontrollbiopsien könnten kleine Karzinomherde übersehen.
Die Argon-Koagulation andererseits verursache kaum Beschwerden. Auf- geklärt und vor die Wahl gestellt, ent- schieden sich die Patienten in der Regel für die Entfernung der Barrett- Schleimhaut.
Neu sind Endoskope mit Zoom, der die Qualität von Lupenvergrö-
A-1328 (24) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Ösophagus
Von der Barrett-Metaplasie zum Karzinom
Die Inzidenz von Adenokarzinomen der Speiseröhre nimmt zu.
Über die Möglichkeiten der endoskopischen Versorgung
V
Daten zur ambulanten Blutstillung
Blutungen im oberen Gastrointestinalraum sind immer noch mit einer hohen Letalität verbunden; in prospektiven Studien werden Raten von elf bis 14 Prozent angegeben: Vor allem Personen mit Kreislaufschock und Hämoglobin-Werten un- ter 8 mg/dl sowie alte und multimorbide Patienten sind nach Angaben von Prof.
Friedrich Hagenmüller (Allgemeines Krankenhaus Hamburg-Altona) gefährdet;
letztere häufig als Folge ulzerogener Medikamente, vor allem nichtsteroidaler Antirheumatika. Die Blutungsinzidenz ist bei diesen Personen 20fach höher als bei jungen Patienten unter 30 Jahren. Die „Deutsche Ulkusblutungsstudie 1“ doku- mentierte höchste Mortalitätsraten (35 Prozent) bei Rezidivblutungen.
Dagegen tragen junge Patienten ohne zusätzliche Erkrankungen – das sind etwa 30 Prozent – ein sehr geringes Risiko. In britischen wie amerikanischen Untersuchun- gen hat sich, so Hagenmüller, die ambulante endoskopische Blutstillung bei diesen Niedrigrisiko-Patienten gut bewährt. In der amerikanischen Untersuchung wurde ein Drittel der Betroffenen ambulant behandelt, ohne einen Todesfall. In England lag die Letalität bei ein Promille. Initial und synchron zur Identifikation der Blutungsquel- le und Blutstillung haben sich intravenöse Protonenpumpenhemmer bewährt, deren Wirkung sofort eintritt. Anschließend wird die Medikation oral fortgesetzt. WS
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P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 (25) ßerungen liefert, und die Fluores-
zenz-Endoskopie, die gezielte Biop- sien in Arealen mit Zellen gestattet, die durch photosensibilisierende Sub- stanzen verändert sind. Dieses Ver- fahren wird in Amsterdam (Prof. Tyt- gat und Mitarbeiter) getestet.
Kleine Kolon- und Magen-Früh- karzinome können endoskopisch entfernt werden. Bei Beschwerden jedoch sind gastrointestinale Karzi- nome oft schon inoperabel. Dies er- fordere palliative endoskopische Ver- fahren zur Linderung, erinnerte Prof.
Dietmar Wurbs (Hamburg). Das gel- te besonders häufig bei Ösophagus- und Pankreaskarzinomen.
Abgesehen vom „Grad Null“
(keine Schluckstörung) kann Dyspha- gie in den Graden I (keine festen Bis- sen), II (keine weiche Kost), III (keine flüssige Kost) und IV (kein Speichel- schlucken möglich) auftreten. Auch im Grad IV kann endoskopisch son- diert und bougiert und können Endo- prothesen eingelegt werden. Manch- mal müssen Tumorstenosen durch perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie umgangen werden.
Bei malignem Verschlußikterus – etwa in der durchschnittlich halbjähri- gen Überlebenszeit bei Pankreas- kopf-Karzinomen – spielen Stents ei- ne große Rolle und beseitigen Ikterus,
Juckreiz, Schmerzen und Fieber infol- ge bakterieller staubedingter Gallen- gangsentzündungen. Die palliativen endoskopischen Verfahren böten heute „High-Tech“, könnten aber ge- rade deshalb einfach angewandt wer- den, betonte Wurbs.
Lokalrezidive von Kolonkarzino- men seien übrigens meist Folge man- gelnder Radikalität der Resektion, as- soziiert mit der Frage „wer wann wo operiert hat“, so die anwesenden Ex- perten. Nach proximalen Resektio- nen kämen sie kaum vor, anders als nach distalen Resektionen, bei denen die Bemühung um Kontinenzerhalt eine Rolle spielt. Wolfgang Sass MEDIZINREPORT
Entzündlich rheumatische Erkrankungen
Das Osteoporose-Risiko ist erhöht
und 60 bis 70 Prozent der Pa- tienten mit entzündlich-rheu- matischen Erkrankungen ent- wickeln im Verlauf ihrer Krankheit ei- ne sekundäre Osteoporose. Weniger als zehn Prozent davon erhalten jedoch die notwendige Prophylaxe. Als Fol- ge davon leiden etwa eine Million Rheumakranke in der Bundesrepublik zusätzlich an osteoporosebedingten Schmerzen, sie sind in ihrer Beweglich- keit weiter eingeschränkt, haben ein massiv erhöhtes Frakturrisiko und, je nach Ausprägung, eine erheblich schlechtere Ausgangssituation bei ei- nem geplanten Gelenkersatz.
Ein hohes Risiko tragen alle Rheumapatienten, die an einer chroni- schen Polyarthritis, einem M. Bechte- rew oder Kollagenosen leiden, sowie diejenigen, die über mehr als drei Mo- nate täglich mehr als 7,5 mg äquivalent Prednisolon einnehmen müssen. Den kortisonbedingten Knochenverlust be- zifferte Dr. Helmut Francke (Bad Rei- chenhall) – abhängig von Dosis, Dauer und behandelter Erkrankung – auf Werte zwischen zehn und 40 Prozent.
Unter Kortison wird der Kalziumstoff- wechsel auf drei Stufen beeinträchtigt:
verminderte Aufnahme im Dünndarm, vermehrte Ausscheidung über die Nie-
ren, verminderter Einbau im Knochen.
Die einfachste Art der Prophylaxe um- faßt deshalb eine Substitution in Form von Kalzium und Vitamin D; bei ver- minderter Knochendichte gegebenen- falls zusätzlich Fluoride, Hormone und gegebenenfalls Bisphosphonate.
Entscheidenden Einfluß auf das Risiko hat nach Worten von Prof. Rei- ner Dreher (Bad Kreuznach) die suffi- ziente Therapie des Grundleidens: Zur Suppression der Entzündung ist initial Kortison notwendig, denn die Entzün- dungsmediatoren (speziell IL1 und -6, PGE2, TNFa) wirken nicht nur im Ent- zündungsherd, sondern bewirken auch einen Knochenabbau. Additiv fördert die verminderte mechanische Bela- stung der Knochen bei entsprechendem Behinderungsgrad die Osteoporose.
Neben einer adäquaten Schmerzthera- pie muß deshalb das gesamte Arsenal der Basistherapie ausgeschöpft werden.
Eine Osteoporose ist für Rheu- matiker mit weitreichenden Folgen verbunden: Aufgrund der Gelenk- schäden sind Hüften und Hände oft nicht mehr sehr stabil. Sind die Pati- enten bereits auf Gehhilfen angewie- sen, erschwert eine zusätzliche Osteo- porose deren Handhabung noch mehr, sie limitiert aber auch die Im-
plantation und Haltbarkeit der not- wendigen Endoprothesen.
Zur Risikobestimmung plädierten die Experten deshalb für Knochen- dichtemessungen und spezifische La- borparameter (Ca, P, AP, 25-OH-D3).
Bei der kortikoid-induzierten Osteo- porose ist bereits bei einem geringeren Abweichen von der Norm mit Fraktu- ren zu rechnen und ein weiterer Kno- chenabbau durch geeignete Medika- mente zu begrenzen (Hormonsubstitu- tion, Fluoride, Bisphosphonate).
Frakturrate vermindert
Wie Dreher weiter ausführte, konnte bei Patienten unter Dauer- kortisontherapie (mittlere Dosierung:
20 mg) in zwei Studien mit jeweils über 200 Patienten über ein Jahr ge- zeigt werden, daß eine zyklische Eti- dronattherapie den Knochendichte- abfall zumindest kompensiert; trend- mäßig sind dabei in den gemischten Populationen weniger Frakturen auf- getreten. Den höchsten Nutzen hätten postmenopausale Frauen zu erwar- ten; in diesem Kollektiv war die Wir- belkörper-Frakturrate um 85 Prozent vermindert. Dr. Renate Leinmüller
