Blutungen bei Antikoagulantientherapie
Hämorrhagische Komplikationen stellen strenggenommen keine „Nebenwirkung" oraler Antikoagulan- tien dar, sondern sind als Steigerung ihrer Hauptwirkung anzusehen. Man rechnet ungefähr mit einem Todesfall auf 500 Behandlungsjahre und mit einer klinisch relevanten Blutung auf 10 bis 20 Behand- lungsjahre. Die intrazerebralen Blutungen — 80 Prozent verlaufen tödlich — machen dabei die Mehrzahl der Todesfälle aus. Unterschieden werden spontane und traumatisch bedingte Blutungen, wobei je nach Ausmaß und Lokalisation leichtere (Epistaxis) und schwere Blutungen (intrakraniell) auftreten können. Als Ursachen für spontane Blutungen kommen in Betracht:
4i)
Überdosierung und Überdosierungseffekt durch Interaktion mit anderen Medikamenten (zum Bei- spiel Phenylbutazon, Clofibrat. Bei Phenylbutazon ist besondere Vorsicht geboten. Bei jeder Änderung der Medikation sind kurzfristige Laborkontrollen angezeigt).Zusätzlicher Hämostasedefekt durch andere Erkrankungen (zum Beispiel Hepatitis).
• Nichtbeachtung von Kontraindikationen (zum Beispiel Hypertonus, Malignome).
(I) Fehlerhafte Laborwerte.
Die beste Blutungsprophylaxe besteht in einer strengen Indikationsstellung, die von Zeit zu Zeit überprüft werden muß, in der genauen Beachtung der Kontraindikationen und in der Kenntnis der Interaktionen mit anderen Medikamenten. Darüber hinaus sind eine spezielle Ausbildung und therapeu- tische Erfahrung des Arztes wünschenswert und zuverlässige Laborkontrollen unabdingbare Voraus- setzung. Die Laborkontrolle der Antikoagulantientherapie wird mit der Prothrombinzeit nach Quick und dem Thrombotest nach Owren durchgeführt; der therapeutische Bereich von 15-25 Prozent bezie- hungsweise 5-15 Prozent sollte nicht über- und nicht unterschritten werden. Die Kontrollintervalle hängen ab von der Stabilität der Einstellung und der Zuverlässigkeit des Patienten.
Symptomatik
Spontane Blutungen
Wesentliche Lokalisationen:
O Niere und ableitende Harnwege
© Magen-Darm-Trakt
© ZNS
Häufig sind lokale Erkrankun- gen wie Hämorrhoiden, Ma- gen- und Duodenalulzera, Darmpolypen, Nierensteine, Tumoren blutungsauslösend.
Sichtbare Blutungen sind leicht zu erkennen. Dazu gehören:
C) Blutungen aus dem Nasen- und Rachenraum
0 Hautblutungen
0
HämorrhoidalblutungenDiagnose
Zur Diagnosestellung erfor- derlich:
C) Lokalbefund C) Gerinnungsbefund.
Nachweis eines unterhalb des therapeutischen Bereichs lie- genden Quickwertes ist im Sinn der Verdachtsdiagnose verwertbar, Quickwert muß aber nicht erniedrigt sein (lo- kale Blutungsursache)!
Diagnosestellung bereitet kei- ne Schwierigkeiten.
Therapie
Krankenhauseinweisung ist erforderlich.
Keine Antifibrinolytika bei Hä- maturie (Cave Nierenbecken- beziehungsweise Blasentam- ponade).
Leichtere Formen von 1-3 können mit lokalen Maßnah- men (Nasentamponade) be- handelt beziehungsweise un- ter strenger Beobachtung weiter betreut werden. Bei niedrigem Quickwert Unter- brechung der Antikoagulation für 1-3 Tage, eventuell Verab- reichung von Vitamin K 5 mg oral (Schockgefahr bei intra- venöser Injektion!)
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 52 vom 29. Dezember 1977 3041Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Blutungen bei Antikoagulantientherapie
Symptomatik
Intestinale Blutungen können Zeichen des Volumenmangels schon vor dem Auftreten von Blut- oder Teerstuhl oder Bluterbrechen aufweisen. Zir- kulatorische Symptome wie RR-Abfall und Pulsbeschleu- nigung, ferner vegetative Zei- chen wie Übelkeit, Blässe und Schweißausbruch geben bei nicht sichtbarer Blutung einen Hinweis auf das Blutungs- ausmaß.
Retroperitoneale, mesenteria- le und intramurale Blutungen machen abdominelle Be- schwerden mit Zeichen des paralytischen oder mechani- schen Ileus.
Intrakranielle und intraspinale Blutungen rufen eine Sympto- matik hervor, die von Kopf- und Rückenschmerzen und Lähmungen bis zum Koma reicht.
Muskelblutungen manifestie- ren sich durch sehr schmerz- hafte Schwellung, möglicher- weise auch durch Paresen.
(%) Traumatische Blutungen Traumen führen unter Anti- koagulantien zu verstärkten Blutungen. Traumatisch be- dingte Blutungen können in jedem Körperbereich auftre- ten (Lokalisation wie untere).
Blutungen nach außen sind leicht zu erkennen.
Die Symptomatik innerer Blu- tungen nach Traumen kann sich mit Verzögerung entwik- keln.
Diagnose
Sind äußerlich keine Blutun- gen erkennbar, ist bei Patien- ten unter Antikoagulantien entscheidend, daß man an ei- ne innere Blutung denkt.
Abdominelle Beschwerden sind auch ohne Tastbefund blutungsverdächtig.
Jede neurologische und psychiatrische Auffälligkeit bedarf der Abklärung in bezug auf Blutung.
Häufig sind fälschlicherweise intramuskuläre Injektionen durchgeführt worden (Cave Spritzenabszeß!).
Auch ohne äußerlich erkenn- bare Blutung Verdacht auf in- nere Blutung gegeben. Feh- lender Befund und fehlende Symptomatik schließen Ent- wicklung lebensbedrohlicher Blutung nicht aus. Zum Bei- spiel: intrakranielle Blutung, intraspinale Blutung, retrope- ritoneale Blutung.
Therapie
Jede mengenmäßig wesentli- che Blutung und jede innere Blutung müssen auch ohne vorherige Quickkontrolle in eine Klinik eingewiesen wer- den. Bei schweren Blutungen Einweisung über Notarzt mit der Möglichkeit der Volumen- substitution, zum Beispiel Plasmasteril 500 ml. Bei län- gerem Transport Vitamin-K- Substitution mit 20 mg Kona- kion einleiten.
Krankenhauseinweisung
Kühlende Umschläge
Krankenhauseinweisung erforderlich.
Nur bei banalen Traumen strenge Beobachtung zu Hau- se möglich. Einweisung bei den ersten Anzeichen einer Blutung.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Brigitte Eggeling Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr. Rudolf Gross) Josef-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
Wichtig! Die antikoagulierten Patienten führen für Blutungsnotfälle üblicherweise eine Ampulle Kona- kion bei sich. Die Injektion einer Ampulle Konakion ist aber entweder überhaupt unwirksam oder die Wirkung tritt zu spät ein. Selbst bei hohen Dosen (50-100 mg Konakion in 1-2 Stunden, möglichst oral) ist erst nach 3-6 Stunden ein Ansteigen des Quickwertes zu beobachten.
3042 Heft 52 vom 29. Dezember 1977
