Unter
den zerebralen vaskulären Er- krankungen spielen die intrakraniel- len Blutungen eine wichtige Rolle.Der Schlaganfall hat in ungefähr 15 Prozent seine Ursache in einer intra- kraniellen Blutung. Etwa 0,15 Pro- zent der Bevölkerung erkrankt jähr- lich an einem frischen Apoplex. Die Häufigkeit von Aneurysmen und An- giomen liegt in einem neurochir- urgischen Krankengut bei jeweils 2 bis 5 Prozent. Bei Sektion findet man zwischen 0,5 und 2 Prozent ze- rebrale Aneurysmen. Genaue neuro- pathologische Untersuchungen ha- ben gezeigt, daß sogar 10 bis 17 Prozent der Menschen Aneurysma- Träger sind, wobei allerdings 50 Prozent während des Lebens kli- nisch nicht in Erscheinung treten.
Intrakranielle Blutungen — gleich welcher Genese und Lokalisation — ließen sich vor Einführung der CT direkt durch paraklinische und neu- roradiologische Methoden nicht nachweisen. Die Röntgenaufnah- men des Schädels, das Hirnstrom- bild und die Szintigraphie bieten, wenn diese Untersuchungen bei der Akuität und Schwere des Krank-
heitsbildes überhaupt durchgeführt werden, keine spezifischen Zeichen für intrakranielle Blutungen. Das Echo-EG kann bei geeigneter Lage im temporalen Bereich ein Hämatom in 25 Prozent direkt durch ein Häma- tomecho darstellen; dieser spezielle Echo-Komplex ist aber für ein Hä- matom nicht absolut beweisend. Die
zerebrale Angiographie kann durch indirekte Zeichen (Gefäßverlage- rung, Hinweise auf Ventrikelerweite- rung) den Ort der Raumforderung und mitunter die Ursache der Blu- tung ermitteln. Manche intrazere- bralen Hämatome, die teilweise im Zeitalter der Computertomographie unter klinisch-neurologischen Kon- trollen gar nicht mehr operiert wer- den, wurden früher erst durch die Operation erkannt. Die diagnosti- schen Schwierigkeiten waren aber noch größer, wenn sich die Blutun- gen im Hirnstamm oder in der hinte- ren Schädelgrube ereigneten.
Welche dichteverändernden Bedin- gungen entstehen im CT bei einer intrakraniellen Blutung? Es ist be- kannt, daß normales fließendes Blut keinen oder kaum einen Unter- schied in der Strahlenabsorption ge- gen normales Hirngewebe aufweist und sich somit im Computertomo- gramm nicht darstellen läßt. Blut, das im Endokranium aus der Gefäß- bahn austritt, verändert sehr rasch, zumeist unmittelbar in seiner neuen pathologischen Umgebung seinen Charakter; es gerinnt, koaguliert, se- dimentiert sich. Diese Vorgänge be- dingen eine erhebliche Zunahme der Strahlenabsorption gegenüber dem umgebenden Hirnparenchym, so daß sich frisch koagulierte intra- kranielle Hämatome als weiße, zu- meist relativ abgegrenzte Zonen von dem Grau des Hirngewebes abhe- ben. Im digitalen Ausdruck lassen
Das Computertomogramm (CT) erlaubt als einzige neuro- radiologische Methode den direkten Nachweis einer intra- kraniellen Blutung und stellt damit bei diesem Krankheits- bild heute das wichtigste, den Patienten nicht belastende, diagnostische Hilfsmittel dar.
Das Auflösungsvermögen der derzeit gebräuchlichen CT- Geräte macht den Nachweis von frischen Blutansammlun- gen im Idealfall bis zu einer Größe von 1 bis 2 Millimeter möglich. In der akuten Phase von Schlaganfällen gelingt die Differenzierung zwischen Blu- tung und Infarkt. CT-Erstun- tersuchungen von intrakra- niellen Blutungen 10 Tage und später nach Krankheits- beginn können aber zu erheb- lichen differentialdiagnosti- schen Schwierigkeiten mit an- deren raumfordernden Pro- zessen führen. Die Blutungs- ursache muß durch Angiogra- phie ermittelt werden.
sich Absorptionswerte von 58 bis 80 Hounsfield-Einheiten für die Blu- tung ermitteln. Bei geronnenem Blut genügt bereits ein Durchmesser von 5 Millimeter, um die Dichte der im CT abgeleiteten gesamten Schicht erkennbar zu verändern, wobei al- lerdings diese Blutung genau inner- halb dieser Schicht liegen muß.
Wenn ein so kleines Hämatom in der abgeleiteten Schicht nur zu einem Teil getroffen wird, kann diese Blu- tung dem Nachweis entgehen.
Durch Ableitung überlappender Schichten kann diese Fehldeutung vermieden werden. Flächenhafte Blutungen, wie zum Beispiel im In- terhemisphärenspalt, der Sylvii- schen Fissur, den basalen Zisternen und Sulci können im CT sogar dann nachgewiesen werden, wenn sie nur 1 Millimeter dick sind, weil die ge- samte abgeleitete Schicht geronne-
*) Mit Unterstützung des Senats von Berlin, der Volkswagenstiftung und der Deut- schen Forschungsgemeinschaft
Intrakranielle Blutungen im Computertomogramm
Thomas Grumme, Wolfgang Lanksch und Konrad Kretzschmar*)
Aus der Neurochirurgischen Klinik im Klinikum Charlottenburg der
Freien Universität Berlin (kommissarischer Leiter: Professor Dr. Tho-
mas Grumme), der Neurochirurgischen Klinik im Klinikum Großha-
dern der Ludwig-Maximilians-Universität München (Direktor: Pro-
fessor Dr. Frank Marguth) und der Abteilung für Neuroradiologie der
Johannes Gutenberg-Universität Mainz (Leiter: Professor Dr. Sigurd
Wende)
nes Blut enthält und der Absorp- tionswert im Meßfeld signifikant er- höht wird.
Die computertomographische Dia- gnostik intrakranieller Hämatome hat klinische und pathologische Ge- sichtspunkte zu berücksichtigen, um den im CT erhobenen Befund entsprechend würdigen zu können und den verschiedenen Ursachen intrakranieller Blutungen auch hin- sichtlich der Therapie gerecht zu werden. Das CT-Bild informiert über Größe, Ausmaß der Blutung und der Mittellinienverlagerung. Weiterhin läßt sich erkennen, ob ein Ventrikel- einbruch und/oder eine Zisternen- tamponade vorliegt. Die perifokale Resorptionszone und/oder das be- gleitende Hirnödem lassen sich recht häufig durch Zonen vermin- derter Dichte erkennen, die unmit- telbar neben dem Hämatom liegen.
Die Ursachen für eine intrakranielle Blutung sind mannigfaltig und ha- ben zu einer Unterteilung geführt.
Nachfolgend werden diese unter computertomographischen Ge- sichtspunkten abgehandelt, wobei allerdings die traumatischen intra- kraniellen Blutungen nicht bespro- chen werden (s. Lanksch/Grumme/
Kazner, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 74 [1977] 2327 ff.).
Die eigenen Erfahrungen, basiarend auf einer Untersuchungsserie dreier
Universitätskliniken in Berlin, Mainz und München, gründen sich auf 897 intrakranielle Blutungen. Im einzel- nen handelt es sich um 577 intrakra- nielle Hämatome und 320 Subarach- noidalblutungen (Tabelle).
Spontane Massenblutungen In diese Gruppe werden einerseits die spontanen Blutungen ohne jegli- che Ursache eingereiht; Blutdruck, sonstige allgemein-internistische Situation sind regelrecht. Als Ursa- che kann unter Umständen ein Mi- kroangiom angenommen werden.
Andererseits werden hier die hyper- tonischen Blutungen oder solche bei allgemeiner Arteriosklerose oder Gerinnungsstörungen als „soge- nannte" spontane Massenblutungen eingeordnet. Häufig bestehen auf- grund anamnestischer Daten Schwierigkeiten, eine genaue Tren- nung zwischen Blutungen ohne jeg- liche Ursache und solchen bei Risi- kofaktoren (Hypertonus, Diabetes usw.) vorzunehmen.
Der größte Teil der spontanen Mas- senblutungen liegt in den Stamm- ganglien (Abbildungen 1 bis 3) und im temporo-parietalen Bereich (Ab- bildung 5). Die Größe der Blutungen kann sehr unterschiedlich sein, von 1 Zentimeter bis maximal 7 Zentime- ter im Durchmesser (Abbildungen 3, 5). Durchschnittlich weisen diese
Hämatome eine Ausdehnung von 3 bis 4 Zentimeter auf. Größere Stammganglienblutungen brechen in etwa 60 bis 70 Prozent in das Ventrikelsystem ein. Es resultiert ei- ne partielle oder komplette Ausgie- ßung des Ventrikelsystems, wobei sogar eine Tamponade der basalen Zisternen beobachtet werden kann.
Die Eintrittspforte der Blutung in das Ventrikelsystem ist nicht selten aus- zumachen. Hämatome im Bereich der Pons und des Kleinhirns lassen sich im CT exakt lokalisieren (Abbil- dung 7, 8). Frontale und okzipitale Lage von spontanen Blutungen wer- den seltener — in nur 8 bis 10 Prozent
— beobachtet (Abbildungen 4, 6).
Das Ausmaß der intrakraniellen Massenverschiebung ist sehr va- riabel und hängt von der Lage, Grö- ße der Blutung, dem möglicherweise bestehenden Ventrikeleinbruch und Ödem beziehungsweise Resorp- tionsbezirk sowie der präexistenten Hirnatrophie ab. Sekundäre Verän- derungen können durch eine Blok- kade des Foramen Monroi im Sinne eines kontralateralen Hydrozepha- lus entstehen.
Die CT-Bilder bei intrakraniellen Blutungen nach Antikoagulantien- therapie oder im Gefolge von Krankheiten des Blut- und Gerin- nungssystems unterscheiden sich nicht von den anderen spontanen Massenblutungen. Gelegentlich werden multiple Massenblutungen
Tabelle: Gesamtübersicht der im CT gesicherten intrakraniellen Blutungen. Zahlen in Klammern betreffen die Blutungen mit Ventrikeleinbruch
Lage der Blutung
aus-
Stamm- Hintere schließlich
Blutungs- ganglien Schädel- Ventri kel-
ursache n frontal temporal parietal okzipital Thalamus grube Multipel system
Spontan 400 (144) 31 (13) 50 ( 2) 47 (14) 31 (5) 173 ( 99) 59 (11) 4 5
Aneurysma 114 ( 44) 61 (31) 40 ( 6) 3 ( 2) 3 ( 2) 4 ( 3) — 3
Angiom 63 ( 25) 10 ( 5) 12 ( 3) 12 ( 6) 12 (3) 9 ( 7) 8 ( 1) — —
Summe 577 (213) 102 (49) 102 (11) 62 (22) 43 (8) 185 (108) 71 (15) 4 8
1628 Heft 24 vom 14. Juni 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
beobachtet (Abbildung 9). In einigen Fällen fand sich lediglich eine Sub- arachnoidalblutung im CT.
Aneurysma-Blutungen
Blutende Aneurysmen führen im all- gemeinen zu einer Subarachnoidal- blutung und können darüber hinaus intrazerebrale Blutungen hervorru- fen. Die Computertomographie ver- mag unmittelbar nach dem akuten Ereignis die Subarachnoidalblutung fast stets nachzuweisen, wenn das Blutungsereignis zu klinischen Sym- ptomen, wie etwa Nackensteifigkeit.
rasende Kopfschmerzen und Be- nommenheit geführt hat (Abbildun- gen 10 bis 13). Erfolgt die Untersu- chung aber erst 3 bis 4 Tage nach der Erkrankung und später, so kann das CT einen regelrechten Befund aufweisen, weil das subarachnoidal gelegene Blut durch Liquor zuse- hends vermischt und abgebaut wor- den ist. Aus diesem Grunde waren bei 149 von 320 Patienten mit Sub- arachnoidalblutungen das Compu- tertomogramm regelrecht. In einer gewissen Zahl läßt sich aus der Blut- verteilung in den Zisternen und dem Ort der intrazerebralen Blutung auf die Lage des Aneurysmas schließen (zum Beispiel Abbildung 12). Intra- ventrikuläre Blutansammlungen, die nicht durch einen Ventrikeleinbruch zu erklären sind, sind retrograd auf dem Wege durch den IV. Ventrikel
Abbildung 1 (oben links): Sponta- ne Blutung in die Stammganglien rechts
Abbildung 2 (oben rechts): Spon- tane Stammganglienmassenblu- tung mit Ventrikeleinbruch links Abbildung 3 (Mitte links): Kleine spontane Stammganglienblutung rechts
Abbildung 4 (Mitte rechts): Spon- tane frontale intrazerebrale Blutung
Abbildung 5 (unten links): Spon- tane parieto-temporale Massen- blutung mit Ventrikeieinbruch Abbildung 6 (unten rechts): Spon- tane okzipitale Blutung rechts
Abbildung 7 (links): Spontane in- trazerebelläre Blutung links
Abbildung 8 (Mitte): Spontane Blutung in den Hirnstamm mit Ventrikeleinbruch und retrogra- der Füllung des 111. Ventrikels und der Seitenventrikel
Abbildung 9 (unten links): Multi- ple parietale intrazerebrale Blu- tungen bei Marcumar-Therapie
Abbildung 10 (unten rechts):
Subarachnoidalblutung bei links- seitigem Aneurysma der Arteria cerebri media
entstanden (Abbildung 8 b). Die ab- schließende Diagnose wird durch die Angiographie erbracht.
Angiom-Blutungen
Angiomblutungen unterscheiden sich sehr selten von intrazerebralen Hämatomen anderer Ursache (Abbil- dung 15 und 16). Wenn sich im CT- Bild über die hyperdense intrazere- brale Blutung hinaus ein Bezirk mit noch höherer Dichte findet, der auf Kalk hinweist, kann man berechtig- terweise ein Angiom vermuten. Die Diagnose wird wie beim Aneurysma durch Angiographie gestellt
Verlaufsbeobachtungen
Im eigenen Krankengut wurden 103 Fälle mit intrazerebralen Hämato- men über längere Zeit computerto- mographisch kontrolliert (Abbildung 17). In der akuten Phase einer intra- zerebralen Blutung finden wir im CT keine Hinweise für ein Hirnödem.
Die Massenverschiebungen am Ven- trikelsystem und im Bereich der Mit- tellinie sind ausschließlich Folge der intrakraniellen Volumenzunahme durch das Hämatom selbst. Vom 2.
bis zum 3. Tag an läßt sich fast regel- mäßig ein maximal 2 Zentimeter breiter Saum von verminderter Dich- te um das Hämatom darstellen, der wahrscheinlich einer Resorptions- zone entsprechen dürfte. Ein finger- förmiges oder diffuses Hirnödem wurde in etwa der Hälfte der Fälle beobachtet, aber stets erst einige Tage nach dem akuten Ereignis. Die Rückbildung von intrazerebralen Blutungen hängt von der Größe der Blutung ab und dürfte zeitlich au- ßerordentlich schwanken. Kleine, nicht raumfordernde Blutungen un- ter 1,5 Zentimeter Durchmesser las- sen sich mitunter schon nach 3 Wo- chen nicht mehr nachweisen oder zeigen Defekte, die auf eine abge- laufene Resorption hindeuten. Bei den über 2 Zentimeter großen zere- bralen Hämatomen ist nach etwa 10 Tagen erstmals eine Abnahme der Dichte in den Randpartien des Hä- matoms festzustellen. Ende der 2., Anfang der 3. Woche haben die
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Dichte weiter und die Größe des Hä- matoms zusätzlich abgenommen.
Diese Veränderungen sind Ausdruck der fortschreitenden Umwandlung und Resorption der intrazerebralen Blutung. Die Zeichen der Mittelli- nienverschiebung bilden sich im all- gemeinen erst 3 bis 4 Wochen nach dem akuten Ereignis zurück. Nach Ablauf von etwa 6 bis 9 Wochen fin- det man Veränderungen im CT, die an Befunde gemahnen, die als Spät- folgen nach intrazerebraler Massen- blutung beobachtet werden. Die Mit- tellinie ist mitunter zur kranken He- misphäre verzogen; das Ventrikelsy- stem kann erweitert sein. Es resul- tiert ein Hirngewebsdefekt, der als Zone verminderter Dichte im ehema- ligen Hämatombezirk lokalisiert ist und stets kleiner ist als das ehemali- ge Hämatom. Der Dichtewert im De- fekt entspricht dem von Liquor. Die Größe des Defektes kann von 2 Milli- meter bis zu mehreren Zentimetern reichen. In Fällen, die nach einer Massenblutung keinen Defekt im CT aufweisen, darf nicht davon ausge- gangen werden, daß ein solcher nicht vorhanden ist. Die Defekte können so klein sein, daß sie im CT dichte- und schichtmäßig nicht er- faßt werden.
Während der Resorptionsvorgänge kann das Hämatom zu einem Zeit- punkt die gleiche Dichte wie das an- grenzende Hirngewebe annehmen;
diese isodensen Blutungen entzie-
Abbildung 11 (oben): Subarach- noidalblutung bei Aneurysma der Arteria carotis interna rechts. Hy- drozephalus
Abbildung 12 (Mitte): Infrazere- brale Blutung mit Ventrikelein- bruch und Tamponade der basa- len Zisternen bei Aneurysma des Ramus communicans anterior Abbildung 13 (unten links): Infra- zerebrale Blutung temporal links und Ventrikeltamponade bei An- eurysma der Arteria cerebri media Abbildung 14 (unten rechts):
Fronto-temporale intrazerebrale Massenblutung bei Aneurysma der Arteria pericallosa
hen sich somit dem direkten Nach- weis im CT. Bei fehlender Raumfor- derung kann in diesen Fällen das CT fälschlich als normal beurteilt werden. Erhebliche diagnostische Schwierigkeiten bestehen beson- ders dann, wenn intrazerebrale Blu- tungen, 10 Tage nach dem akuten Ereignis und später erstmals im CT untersucht werden.
Differentialdiagnose
Bei unmittelbar nach dem akuten Ereignis abgeleitetem CT muß daran gedacht werden, daß die Blutung in einen Tumor einer intrazerebralen Massenblutung täuschend ähnlich sein kann (Abbildungen 18 und 19).
Auch andere neuroradiologische Methoden können in solchen Fällen den Nachweis eines Tumors nicht sicher erbringen. Die Glioblastome und Metastasen nehmen in 5 bis 6 Prozent einen apoplektiformen Ver- lauf durch eine intratumorale Blu- tung.
Differentialdiagnostisch sollte stets an eine Tumormassenblutung ge- dacht werden, wenn bei der unmit- telbar nach dem akuten Ereignis durchgeführten CT eine größere pe- rifokale Zone verminderter Dichte, also ein Ödem, nachzuweisen ist.
Allerdings kann dieser Befund auch darauf hinweisen, daß eine sekundä- re Blutung in einen Infarkt stattge- funden hat. Diese hämorrhagischen
Abbildung 15 (oben links): Parie- tale Massenblutung bei Angiom links
Abbildung 16 (oben rechts): An- giorn-Blutung links okzipital-me- dian
Abbildung 17 (Mitte): Spontane intrazerebrale Blutung in den Stammganglien links mit Ventri- keleinbruch, Kontrolle nach 4 Wochen
Abbildung 18 (unten): Intratumo- rale Massenblutung bei Gliobla- stom der linken Stammganglien mit Ventrikeleinbruch
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Abbildung 19 (oben): Links okzi- pitale Blutung als Massenblutung operiert (13. Juli, linkes Bild);
Kontrolle nach drei Monaten (18.
Oktober, rechtes Bild) Glioblasto- ma multiforme
Abbildung 20 (rechts): Blutung in einen Infarkt der linken Stamm- ganglien mit Ventrikeleinbruch
Abbildung 21 (unten): Spontane temporale intrazerebrale Blutung drei Wochen nach akutem Ereig- nis. Im rechten Bild Ringstruktur nach Kontrastmittelgabe
Infarkte werden aber nur in 1 bis 2 Prozent aller im CT untersuchten In- farkte gesehen (Abbildung 20).
In der chronischen Phase bestehen
— wie schon bei den Verläufen von Blutungen festgestellt — erhebli- che diagnostische Schwierigkeiten, wenn die CT zum erstenmal 10 Tage und später nach dem Erkrankungs- beginn durchgeführt wird. Erst wei- tere CT-Kontrollen, klinisch-neuro- logische Verlaufs- und zusätzliche neuroradiologische Untersuchun- gen können hier im Längsschnitt zu einer eingrenzenden Diagnose bei- tragen. Bei intravenöser Gabe von Kontrastmittel (1 ml 60 bis 66pro- zentiges Kontrastmittel pro kg Kör- pergewicht) kommen mitunter ring- artige Strukturen am Rande der Blu- tung zur Darstellung, die auf Re- sorptionsvorgänge im Gewebe und eine Blut-Hirn-Schranken-Störung in diesem Gebiet hinweisen. Diffe- rentialdiagnostisch ist in dieser Pha- se der CT-Untersuchung immer an einen Tumor zu denken (Abbil- dung 21).
Abschließende Bemerkungen Die Abklärung intrakranieller Blu- tungen hat heute mit der Computer- tomographie zu erfolgen. Die Diffe- renzierung zwischen Hämatom, Subarachnoidalblutung und Infarkt ist mit der Computertomographie möglich. Die Blutungsquelle ist im Computertomogramm gelegentlich zu vermuten. Die Diagnose einer Subarachnoidalblutung obliegt bei negativem CT der Lumbalpunktion.
Die zerebrale Angiographie muß nach der computertomographi- schen Untersuchung als nächstes durchgeführt werden, da die Blu- tungsursache — Aneurysma, An- giom, allgemeine Gefäßsklerose — nur so ausgemacht werden kann.
Voraussetzung zur Angiographie sollte allerdings sein, daß irgendwel- che therapeutischen Möglichkeiten zu erwarten sind, das heißt Alter, neurologischer Status und Allge- meinzustand des Patienten sowie das Ausmaß der im Computertomo- gramm nachgewiesenen zerebralen Schädigung durch die Blutung müs-
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Main 56 sen mit in die Entscheidung, eine
Angiographie durchzuführen, ein- fließen. Wegen der hohen diagnosti- schen Aussagekraft ist zu fordern, daß in Deutschland so viele Compu- tertomographen aufgestellt wer- den — derzeit etwa 140 Geräte —, daß möglichst bei allen Patienten mit Krankheitserscheinungen wie Schlaganfall, zerebrale Blutung oder unklare Bewußtlosigkeit zere- brale Computertomogramme ge- macht werden können. Nur so ist eine Verbesserung der Therapie und in der Beurteilung hinsichtlich der Prognose zu ermöglichen.
Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Professor
Dr. med. Thomas Grumme Neurochirurgisch-Neurologische Klinik und Poliklinik
der Freien Universität Berlin Spandauer Damm 130 1000 Berlin 19
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