DEUTSCHES
ARZTEBLATT
KURZBERI HT
Gastrointestinale Blutung
Heribert Reichelt
Charakterisienmg durch
nukleanned.izinische Methodik - Radionuklid-Monitoring-
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ie akute Gastrointestinale (GI) Blutung bleibt ein be- deutendes medizinisches Problem, weil:- die Population von Patienten mit GI-Blutungen sich aus einer he- terogenen Gruppe von Erkrankun- gen zusammensetzt; jede mit der ihr eigenen Pathophysiologie und Pro- gnose.
- die GI-Blutung häufig inter- mittierend ist; deshalb ist der geeig- nete Zeitpunkt für eine erfolgreiche Lokalisation des für die Blutung ver- antwortlichen Gefäßes und damit für die nachfolgende Therapie entschei- dend.
- die vitalen Parameter insbe- sondere beim Älteren täuschen kön- nen; denn es kann bis zur Stabilisie- rung des Zustandes des Patienten nach Blutungsstillstand längere Zeit dauern.
obachtung und 2. durch den jeweils erhobenen Szintigraphischen Befund geleitet. Während bei Bluterbre- chen, Absetzen blutigen Stuhls oder einer Szintigraphischen Auffälligkeit eine Verkürzung der Untersuchungs- intervalle angestrebt wird, so erlau- ben Stabilisierung des Patienten und unauffälliger szintigraphischer Be- fund ihre zeitliche Dehnung.
Die aktive GI-Blutung zeigt sich im Szintigramm als eine atypische Aktivitätsanreicherung im abdomi- nellen Blutpool (Abbildung 1). Zeitli- ches Auftreten, Schnelligkeit und In-
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Diagnostik und Therapie von ent- scheidender Hilfe. Während alle an- deren diagnostischen Verfahren, die zur Klärung der GI-Blutung zum Einsatz kommen, einen belästigen- den oder eingreifenden Charakter haben, stellt das Radionuklig-Moni- toring einen einfachen Meßvorgang dar, der mit einer Gammakamera durchgeführt wird. Der Patient bleibt zur Messung im Bett; Infusio- nen, Transfusionen sowie die Über- wachung der vitalen Parameter wer- den nicht beeinträchtig. Dem Patien- ten selbst sind Prinzip und Vorge- hensweise des Monitaring verständ- lich zu machen, so daß die Duchfüh- rung selbst über längere Beobach- tungszeiten problemlos ist.
Da das Radionuklid-Monitoring jede signifikante Blutung jedweder Genese nachweisen kann, ist es ge- eignet, die geltenden Konzepte der GI-Blutungsdiagnostik positiv zu be- einflussen. Ein Vorschlag für das
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Glücklicherweise können Radio- nuklidstudien heute den Status einer GI-Blutung ermitteln (1, 2, 3). Als Radionuklid-Monitoring ist ein Un- tersuchungsablauf beschrieben (1 ), der als Sequenzszintigraphie des mit einem Radionuklid markierten Blut- pools gut dazu geeignet ist, einen Pa- tienten mit einer GI-Blutung über Stunden und Tage zu überwachen.
Die Markierung des Blutpools er- folgt über die 99 mTc Markierung der körpereigenen Erythrozyten ent- weder als in vivo oder in vivo/in vitro Markierung. Während erstere einen schnelleren Untersuchungsbeginn (ca. 20 min gegenüber 40 min) zu- läßt, führt die zweite zu einer besse- ren Markierungsausbeute.
Abbildung: Radionuklid-Monitoring-Sequenzszintigramme zwei und vier Stunden zeigen eine aktive Blutung, ausgehend von einer Angiodysplasie der Ileozökalregion c~).
Der Untersuchungsablauf-also die zeitliche Sequenz der Szintigram- me - wird 1. durch die klinische Be-
Abteilung für Röntgendiagnostik und Nuklearmedizin (Chefarzt: Professor Dr. med. Heribert Reichelt), St. Franziskus-Hospital Bielefeld
tensität der Anreicherung charakte- risieren den Blutungstyp (intermit- tierende, schwache oder starke Blu- tung); die persistaltikabhängige Ver- teilung der atypischen Aktivität läßt Rückschlüsse auf die Lokalisation der Blutung zu (Abbildung 1). Die diagnostische Aussage zum Blu- tungszeitpunkt zur Blutungsaktivität und -Iokalisation sind für die weitere A-2240 (52) Dt. Ärztebl. 87, Heft 28/29, 16. Juli 1990
diagnostische Vorgehen könnte ge- rade auch in Bezug auf den Einsatz der Angiographie und das nichtope- rative Management der GI-Blutung folgendermaßen aussehen:
~ Ösophago-Gastro-Duodeno- skopie und/oder Rekto-Sigmoido- skopie bewähren sich heute als erste diagnostische Maßnahme in der Ab- klärung der GI-Blutung. ~
~ Es ist vorstellbar, daß das Radionuklid-Monitoring unter Prä- ferenz der klinischen Situation als nich tinvasive, rieb tungweisende Erstmaßnahme sinnvoll eingesetzt werden kann.
~ Jede endoskopisch lokalisier- te und klassifizierte Blutung kann ei- ner Therapie (konservativ, nicht operativ, operativ) oder einer Beob- achtung/Therapiekontrolle zuge- führt werden. Radionuklid-Monita- ring kann Beobachtung und Thera- piekontrolle optimieren, indem Blu- tungstyp und -aktivität in kritischer oder unsicherer Situation direkt und über längere Zeiträume zuverlässig ermittelt werden können.
~ Jede endoskopisch nicht ge- klärte Blutung ist zur Sicherheit des Patienten dem Radionuklid-Monita- ring zuzuführen. Mit ihrem Vorteil des gegenüber der Endoskopie belie- big langen Beobachtungszeitraumes können intermittierende oder rezidi-
vierende Blutungen erkannt und lo- kalisiert werden.
..,. Akute Blutungen in endo- skopisch nicht zugänglichen intesti- nalen Abschnitten werden sicher er- kannt, sind weitgehend lokalisierbar und unterstützen den Wunsch nach kleinen Darmresektaten in der Chir- urgie intestinaler Blutungen.
..,. Weist das Radionuklid-Mo- nitoring Blutungen in bereits endo- skopisch untersuchten GI-Abschnit- ten nach, so bedarf es einer Kontroll- endoskopie oder ihrer Erweiterung beziehungsweise des Einsatzes ande- rer Methoden, zum Beispiel röntgen- ologische Dünndarmdiagnostik (nach Sellink, Angiographie ), schließlich Laparatomie .
..,. Der Einsatz der Angiogra- phie wird optimiert durch ihre zeitli- che Bindung an den aktuellen Blu- tungsnachweis im Radionuklid-Mo- nitoring. Sie wird folglich durch ih- ren gezielen Einsatz einerseits zu ei-
Antibiotika während der Chemotherapie bei Leukämie-Patienten
Am Universitätshospital von Stanford wurde eine Studie durchge- führt über 142 Erwachsene, die zwi- schen 1982 und 1986 wegen akuter myeloischer Leukämie oder akuter lymphatischer Leukämie behandelt wurden. 226 Induktions- oder Kon- solidationsphasen wurden analysiert.
In der letzten Dekade verstarb etwa ein Drittel der Leukämie-Patienten unter der Chemotherapie, 75 Pro- zent davon an Infektionen. Inner- halb der Studie waren Antibiotika in 190 (84 Prozent) der Fälle benutzt worden.
Meist waren es Breitband-Anti- biotika, die innerhalb der ersten fünf Tage angesetzt wurden, überwiegend wegen Auftretens von Fieber, und im Mittel über dreieinhalb Wochen ver- abreicht wurden, bis die Patienten mehr als 1000/f!L Granulozyten wie- der erreicht hatten. In nur 37 Pro- zent der Fälle wurde eine Infektion
durch klinische Zeichen oder Kultu- ren dokumentiert, wobei dies in 93 Prozent bakterielle Infekte waren. Virale oder Pilz-Infektionen dage- gen machten nur vier beziehungs- weise drei Prozent der Fälle aus und traten erst nach mehr als zehn- tägiger Breithand-Antibiotika-The- rapie auf.
Bei den Patienten, die an Sepsis verstarben, wurden in allen Fällen zumindest in den sieben vorausge- henden Tagen adäquate Antibiotika verschrieben. Jedoch zeigte sich, daß bei verstärkter Verabreichung von Antibiotika häufiger Nebenwirkun- gen, vor allem Leber- und Nierenin- suffizienz auftraten. 31 der mit Anti- biotika behandelten Patienten zeig- ten dieses Bild, zwölf davon starben dar an.
Exzessive Antibiotikagaben, häufiges Wechseln ohne eine signifi- kante Verbesserung für den Patien-
ner weniger aufwendigen und ein- greifenden, andererseits zu einer sehr effektiven diagnostischen Maß- nahme, die heute auch zu einem nichtoperativen Blutungsmanage- ment erweitert werden kann.
Literatur
1. Alavi, A.; Dann, R. W.; Baum, S.; Biery, D.
N.: Scintigraphic detection of acute gastro- intestinal bleeding. Radiology 124 (1974) 753
2. Reichelt, H. G.: Radionuklidmonitaring ga- strointestinaler Blutungsaktivität, Röfo 147 (1987) 45-50
3. Stettemier, H.; Bauer, R.; van de Flierdt, E.;
Langhammer, H. R.; Pabst, H. W.: Szinti- graphischer Nachweis gastrointestinaler Blutungen. Der Nuklearmediziner 10 (1987) 116-126
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Heribert Reichelt St. Franziskus-Hospital
Kiskerstraße 26 4800 Bielefeld
FUR SIE REFERIERT
ten und bevorzugt neue Antibiotika, deren Effektivität für den Patienten ungesichert ist, erhöhten das Risiko von Leber- und Nierenschäden. Die Überlebenschancen verbesserten sich generell nicht durch stärkere Antibiotikagaben. Objektive Studien sind also erforderlich, um genaue Protokolle zu erarbeiten, nach denen die Antibiotika verabreicht werden
sollten. slü
O'Hanley, P. et al: Infectious Disease Ma- nagement of Adult Leukemic Patients Un- dergoing Chemotherapy: 1982 to 1986 Ex-
perience at Stanford University Hospital.
Am. Jour. Med. Vol. 87 (1989) 605-{)13.
Dr. P. O'Hanley, Division of lnfectious Di- seases, S-156, Stanford University, Stan- ford, California 94305, USA
Dt. Ärztebl. 87, Heft 28/29, 16. Juli 1990 (55) A-2243
