Archiv "Hirntumoren im Computertomogramm" (10.05.1979)

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Nach statistischen Erhebungen in den Vereinigten Staaten von Ameri- ka muß jährlich mit etwa 7 neuen Fällen von primärem Hirntumor auf 100 000 Einwohner gerechnet werden. Bezogen auf die Bundesrepu- blik Deutschland würde dies, gleiche Erkrankungshäufigkeit voraus- gesetzt, rund 4200 Neuerkrankun- gen an Hirntumor pro Jahr entsprechen. Die gleiche Anzahl kommt noch einmal durch metastatische Geschwülste, die sich im Gehirrf ab- siedeln, hinzu. Es handelt sich also um eine relativ häufige Tumorlokali- sation. Im Ablauf einer Hirntumorer- krankung hat der Diagnosezeitpunkt oft entscheidenden Einfluß auf die weitere Prognose. Einen wesentli- chen Beitrag zur Verbesserung der Frühdiagnose stellt zweifellos die Computertomographie dar. Die Ein- führung dieser neuartigen Röntgen- technik hat in der Diagnostik zere- braler Erkrankungen, speziell der Hirntumoren, in mehrfacher Hin- sicht einen vollständigen Wandel bewirkt. Der entscheidende diagno- stische Schritt, der positive Nach- weis einer Hirngeschwulst, wird heute meistens bereits vor der Kli- nikaufnahme getan, da an zahlrei- chen Orten niedergelassene Radio- logen sich dieser Methode bedienen und auch die in Spezialkliniken vor- handenen CT-Geräte in einem ho- hen Anteil ambulanten Patienten zur Verfügung stehen. Anfang März 1979 sind in der Bundesrepublik

Deutschland insgesamt 120 Compu- tertomographie-Geräte (Schädel- und Ganzkörperscanner) installiert.

Mit allen diesen Geräten können Schädeluntersuchungen durchge- führt werden. Die bisherige Erfah- rung hat gezeigt, daß auch Ganzkör- pergeräte zum Teil zu mehr als 50 Prozent mit Schädeluntersuchun- gen ausgelastet sind. Andererseits können heute die bisher gebräuchli- chen neuroradiologischen Untersu- chungsmethoden wie Isotopen- diagnostik, Pneumenzephalogra- phie, zerebrale Angiographie und andere spezielle Techniken wesent- lich gezielter eingesetzt werden, zum Teil haben sie als Auswirkung der Computertomographie in ihrer Bedeutung auch erheblich abge- nommen. Dies gilt besonders für die Luftenzephalographie, die heute nur noch in wenigen speziellen Fällen benötigt wird.

Im Vergleich zur zerebralen Angio- graphie ist die Computertomogra- phie als nichtinvasive Untersuchung anzusehen, wobei jedoch die, wenn auch geringe, Gefahr einer Über- empfindlichkeitsreaktion auf intra- venöse Kontrastmittelgabe nicht un- erwähnt bleiben soll. Die Strahlen- belastung ist bei der Computerto- mographie eher geringer.

In den vergangenen vier Jahren wurde in einer umfangreichen Untersu- chungsserie an den Universitätskli-

Die Computertomographie nimmt heute beim Nachweis intrakranieller Geschwülste unter allen zur Verfügung stehenden Untersuchungsme- thoden den ersten Platz ein.

Die diagnostische Genauig- keit erreicht unter Einschluß der Kontrastverstärkung über 98 Prozent. Über die Lokalisa- tionsdiagnose hinaus liefert das Computertomogramm häufig auch artdiagnostische Hinweise. Kleine, basal gele- gene Geschwülste können dem computertomographischen Nachweis entgehen, insbesondere Akustikusneuri- nome unter 1,5 Zentimeter Durchmesser. Der wichtigste Vorteil der Computertomogra- phie gegenüber den konventionellen neuroradiologischen Methoden besteht darin, daß die stationäre Aufnahme der Patienten nicht erforderlich ist.

niken München, Berlin und Mainz die Leistungsfähigkeit der Compu- tertomographie bei Patienten mit Hirntumoren überprüft. Die Sam- melstudie umfaßt inzwischen mehr als 3000 Patienten mit gesicherten Hirntumoren. Neben dem Nativ- Computertomogramm ohne besondere Vorbereitung des Patienten er- folgte bei 90 Prozent der Kranken eine Wiederholung der Untersu- chung nach intravenöser Kontrast- mittelapplikation. Einheitlich wurde eine Dosis von 1 ml eines 60- bzw.

66prozentigen Röntgenkontrastmit- tels pro kg Körpergewicht appliziert.

Mit den bisherigen neuroradiologi- schen Methoden konnten Hirntumo- ren in der Mehrzahl der Fälle nur indirekt dargestellt werden. Nur die Angiographie der Hirngefäße er- möglicht aufgrund pathologischer Tumorvaskularisation in einem von der Tumorart abhängigen Prozent- satz direkten Geschwulstnachweis.(>

*) Mit Unterstützung der Volkswagenstiftung, des Senats von Berlin und der Deutschen Forschungsgemeinschaft

Hirntumoren

im Computertomogramm

Ekkehard Kazner, Thomas Grumme und Sigurd Wende

Aus der Neurochirurgischen Klinik im Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München (Direktor: Professor Dr.

Frank Marguth), der Neurochirurgischen Klinik im Klinikum Charlot- tenburg der Freien Universität Berlin (kommissarischer Direktor:

Professor Dr. Thomas Grumme) und der Abteilung für Neuroradiolo- gie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (Leiter: Professor Dr.

Sigurd Wende)*)

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Abbildung 1: Computertomographische Meßaufnahme bei einem 20jährigen Patienten mit einem großen Dermoid rechts frontotemporal. Die vom Computer in dem kreisförmigen Areal errechneten Absorptionswerte liegen niedriger als für Liquor und sprechen für eine Mißbildungsgeschwulst

• Strukturverteilung im Tumor,

• Tumorkonfiguration.

Die Beziehungen zwischen Tumor- art und Lebensalter sowie Vorzugs- lokalisationen bestimmter Ge- schwülste wurden schon vor Jahr- zehnten von Zülch herausgearbeitet.

Wir machen heute täglich bei der computertomographischen Diagno- stik der Hirntumoren von diesen fundamentalen Erkenntnissen Ge- brauch. Die unter Punkt 3 bis 5 auf- geführten Kennzeichen von Hirn- tumoren beziehen sich ausschließ- lich auf das computertomographische Erscheinungsbild. Hirntumo- ren stellen sich gegenüber dem normalen Hirngewebe sehr unter- Abbildung 2: Astrozytom Grad 1 bei einer 24jährigen Patientin mit Anfällen. Der

Tumorprozeß mit erniedrigter Dichte (dunkel) zeigt keine Kontrastmittelauf- nahme. Man erkennt den Anfangsteil der durch die Geschwulst hindurch- ziehenden rechten Arteria cerebri media

Im Gegensatz dazu erfolgt die Ab- bildung von Hirngeschwülsten im Computertomogramm fast aus- nahmslos direkt. Gleichzeitig kön- nen die umgebenden Hirnstrukturen einschließlich des Ventrikelsystems und der Zisternen dargestellt werden. Die Beurteilung der Operabili- tät eines Tumors und die Wahl des besten operativen Zugangswegs gründen sich in zunehmendem Ma- ße auf computertomographische Untersuchungsergebnisse.

Darüber hinaus zeigt die Computer- tomographie erstmals das bei zahl- reichen Hirntumoren sehr ausge- prägte perifokale Ödem, das mit kei- ner der konventionellen neuroradiologischen Untersuchungsmethoden direkt nachgewiesen werden konnte.

Die computertomographische Dia- gnostik von Hirntumoren beruht auf einer Reihe von Kriterien, die in je- dem Einzelfall kritisch bewertet werden müssen.

Hierbei spielen auch klinische und neuropathologische Gesichtspunkte eine oft entscheidende Rolle:

O Erkrankungsalter,

(;) genauer Sitz der Geschwulst,

• Strahlenabsorption des Tumor- gewebes,

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Astrozytom 5 Grad I

Astrozytom 4 Grad II

Oligodendro- 2-10 gliom

pilozytisches 3-6 Astrozytom

Ependymom 1-4

Glioblastom 12-20

Medullo- 2-4 blastom

Meningeom 14-18

Neurinom 5-8

Angioblastom 1-2

Hypophysen- 8-12 adenom

Kranio- 2-4 pharyngeom

Epidermoid/ 1-2 Dermoid

Lipom

Hirnmetastasen

25.-45. Lj.

35.-55. Lj.

30.-55 Lj.

1. u. 2.

Lebensjahr- zehnt

1. u. 2.

Lebensjah r- zehnt 40.-70. Lj.

frontal temporal frontal temporal parietal frontal temporal parietal Kleinhirn Chiasma- region seltener Großhirn beim

Erwachsenen 4. Ventrikel Großhirn ventrikelnah

erniedrigt hypo- und isodens gemischt (erniedrigt + erhöht) hypo- + isodens

0

nur bei erhöhter Malignität + in den soliden Tumor- anteilen

+ (+) (häufig Ring)

+ (+)

++

(solider Tumor- anteil)

++

(in soliden Tumoran- teilen) 0

Verkal- kungen häufig Zysten, seltener Verkal- kungen

bei Sitz im Großhirn häufig Zysten zentrale Nekrose häufig Ödem

häufig Ver- kalkungen, nicht selten starkes Ödem

häufig Zysten

häufig Zysten Verkal- kungen gelegentlich Verkal- kungen häufig Ödem Multiplizität erhöht + +

seltener isodens Großhirn- gemischt hemisphäre (gleich + Stammgan- erniedrigt) glien

Balken

1. u. 2. Kleinhirn leicht Lebensjahr- 4. Ventrikel erhöht zehnt

35.-70. Lj. ubiquitär kalotten-

isodens oder + gering

hyperdens

oder basisnah

35.-60. Lj. Kleinhirn- isodens brücken-

winkel

30.-60. Lj. Kleinhirn hypodens

25.-60. Lj. Sellaregion gering suprasellär hyperdens

isodens Gipfel um suprasellär gemischt das 3. Ventrikel

10. Lebens- jahr 2.-4.

Lebensjah r- zehnt 40.-70. Lj.

in allen Zisternen Balken ubiquitär

hypodens z. T. Dichte unter Liquor unterschiedlich

Tabelle 1: Relative Häufigkeit, typisches Erkrankungsalter, Vorzugssitz und computertomographisches Erscheinungsbild von Hirntumoren

Tumorart Häufigkeit typisches Vorzugssitz CT-Bild

(in % aller Erkran- Dichte KM-Auf- Besonder-

prim. Hirnt.) kungsalter Nativbild nahme heiten

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schiedlich dar. Man unterscheidet im Nativ-Computertomogramm Ge- schwülste mit erhöhter, verminderter, gleicher oder gemischter Dichte, wobei die Strahlenabsorption des normalen Hirngewebes als Bezugs- medium dient. Auch die Begriffe hyperdens, hypodens oder isodens sind für die Beschreibung des Ab- sorptionsverhaltens gebräuchlich.

Durch Erhöhung der Dichte des flie- ßenden Blutes nach intravenöser Kontrastmittelgabe läßt sich bei 83 Prozent aller intrakraniellen Ge- schwülste eine Dichteanhebung im Geschwulstbereich erzielen, die häufig eine noch exaktere Beurtei- lung des Prozesses ermöglicht. Die- se Dichteerhöhung beruht zum Teil auf der pathologischen Tumorvas- kularisation, zum Teil jedoch auch auf einer Blut-Hirn-Schranken-Stö- rung, die zu einem Übertritt von Kontrastmittel in den extravaskulä- ren Raum führt. Durch die Kontrast- verstärkung lassen sich Tumoren in ihrer gesamten Ausdehnung besser erkennen, die Beziehungen zu den Nachbarstrukturen werden deutli- cher, das perifokale Ödem demar-

Abbildung 3 (oben): Zystisches Astrozytom Grad II bei einer 58jährigen Patientin. Schmale ringförmige Kontrastmittelauf- nahme in den soliden Tumoran- teilen

Abbildung 4 (Mitte): Ausgedehn- tes Oligodendrogliom in der linken Frontotemporalregion mit ty- pischen Verkalkungen bei einer 51jährigen Patientin mit Anfällen Abbildung 5 (unten): Großes zystisches Kleinhirnastrozytom (pilozytisches Astrozytom) bei einem elfjährigen Jungen. Nur die soliden, primär isodensen Tumoran- teile nehmen Kontrastmittel auf (links vor, rechts nach Kontrast- mittelgabe)

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kiert sich klarer. Ein kleiner Teil der Hirngeschwülste wird erst nach Kontrastverstärkung sichtbar. Dies gilt insbesondere für das Akustikus- neurinom, seltener wird diese Beob- achtung bei Meningeomen, Meta- stasen und Glioblastomen gemacht.

Hirngeschwülste, die sich im Nativ- bild vom Hirngewebe kaum unterscheiden, lassen sich in der Mehr- zahl der Fälle durch indirekte Zei- chen wie Massenverschiebung, umschriebene Erweiterungen oder Ein- engungen von Ventrikelabschnitten und/oder ein perifokales Hirnödem vermuten.

Die Auswertung von Computerto- mogrammen erfolgt vorwiegend aufgrund des Analogbildes, in dem die vom Computer errechneten Strahlenabsorptionswerte in unter- schiedliche Helligkeitsstufen der einzelnen Rasterpunkte umgesetzt werden können. Für die genaue Dichteanalyse eines bestimmten Ge- websareals oder eines flüssigkeits- gefüllten Hohlraums muß jedoch auf die Digitalwerte zurückgegriffen werden. Die heute gebräuchlichen

Abbildung 6 (oben): Großhirn- ependymom des Jugendalters im rechten Frontalhirn mit Ausdeh- nung nach tempöral bei einem siebenjährigen Mädchen. Der Tu- mor enthält eine große Zyste (dunkler Bezirk) sowie Verkal- kungsherde (heller Bezirk). Gerin- ge Dichtezunahme auf Kontrast- mittelgabe (rechts)

Abbildung 7 (Mitte): Großes okzi- pitotemporales Glioblastom bei einer 54jährigen Patientin. Girlan- denförmige Figur durch Kontrast- mittelaufnahme in den vitalen Tumorpartien (rechts). Die zentrale Nekrosezone ändert ihre Dichte nicht. Ausgedehntes fingerförmi- ges Ödem in der weißen Substanz Abbildung 8 (unten): Von den mittleren Balkenabschnitten aus- gehendes Schmetterlingsgliobla- stom bei einer 72jährigen Patien- tin. Der Tumor wird erst nach Kontrastmittelgabe in seiner ganzen Ausdehnung sichtbar. Zahl- reiche Nekrosezonen

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Geräte erlauben mit Hilfe des speziell programmierten Computers eine schnelle Auswertung dieser Da- ten, die im Einzelfall für die Diffe- rentialdiagnose bedeutungsvoll sein können (Abbildung 1).

Für die zerebrale Computertomo- graphie ist nach wie vor die Schich- tung in axialer Richtung üblich. Je nach spezieller Fragestellung wird der Schädel mehr deflektiert (Orbi- tauntersuchung) oder anteflektiert (hintere Schädelgrube). Für die Standarduntersuchung benutzt man die Orbitomeatallinie als Ausgangs- basis. Mit 10 bis 12 einen Zentimeter dicken Schichten kann der gesamte Schädelinhalt untersucht werden.

Die koronare Projektion wird nur in speziellen Fällen benötigt. Dies ge- schieht entweder durch entspre- chende Lagerung (heute oft auch in sogenannten Schädelscannern möglich) oder durch spezielle Re- chenprogramme bei Anfertigung überlappender axialer Schichten (siehe auch Friedmann und Mödder, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 48/1978).

Abbildung 9 (oben): Medullobk.

stom im Kleinhirnwurm bei einem 11jährigen Jungen. Der Tumor weist im Nativbild (links) bereits gering erhöhte Dichte auf und tritt nach Kontrastmittelapplikation deutlich in Erscheinung (rechts).

Ausgeprägter Hydrozephalus Abbildung 10 (Mitte): Ponstumor mit Verlagerung des 4. Ventrikels nach hinten bei einem 21/2jährigen Knaben. Die Geschwulst zeigt ver- minderte Strahlenabsorption, keine Kontrastmittelaufnahme Abbildung 11 (unten): Pinealis- tumor (Germinom) bei einem 22jährigen Patienten mit starker Kontrastmittelaufnahme und Ver- schlußhydrozephalus

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Diagnostische Treffsicherheit Nach den eigenen mehrjährigen Er- fahrungen mit der Computertomo- graphie (CT) beim Hirntumornach- weis ergab sich bei 2600 Patienten mit gesicherter Hirngeschwulst ohne Kontrastmittelgabe eine Fehler- quote von 6,5 Prozent (falsch negativ), die sich durch Kontrastverstär- kung auf 1,7 Prozent senken ließ.

Der Übergang von CT-Untersu- chungsgeräten der sogenannten 1.

Generation auf nach dem Fächer- strahlprinzip arbeitende CT-Scanner mit verbesserter Auflösung hat keine signifikante Verbesserung der Treff- sicherheit gebracht. Bei den dem computertomographischen Nach- weis entgangenen Tumoren handelt es sich in erster Linie um kleine Aku- stikusneurinome (unter 1,5 Zentime- ter Durchmesser) und kleine basale Meningeome.

Falsch positive Untersuchungser- gebnisse sind sehr selten. Es kommt jedoch immer wieder zur fälschli- chen Interpretation eines nicht tumorbedingten intrakraniellen raum-

Abbildung 12: Typische Compu- tertomogramme von Meningeo- men. Oben: Primär bereits deutlich sichtbares frontobasales Me- ningeom mit starker Dichteanhe- bung nach Kontrastmittelgabe bei einer 39jährigen Patientin. Perifo- kales Ödem — Mitte: Großes parasagittales Meningeom bei einer 61jährigen Patientin. Primär er- höhte Dichte (links). Deutliche Zu- nahme der Strahlenabsorption nach Kontrastmittelgabe (rechts).

— Unten: Teilweise verkalktes sub- tentorielles Meningeom in der linken hinteren Schädelgrube. Erst nach Kontrastmittelapplikation wird das gesamte Ausmaß des Tu- mors sichtbar (rechts)

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Abbildung 13 (oben): Ausgedehntes parasagittales Meningeom bei einem 35jährigen Patienten. Der Tumor unterscheidet sich in seiner Dichte primär nicht von Hirngewebe, ist aber aufgrund der fehlenden Darstellung des linken Seitenventrikels und einer unregelmäßig begrenzten Zone verminderter Dichte links parietal zu vermuten (perifokales ödem). Deutliche Tumordarstellung nach Kontrastverstärkung

Abbildung 14 (unten): Rechtsseitiges Akustikusneurinom bei einer 62jährigen Patientin. Der Tumor wird erst nach Kontrastmittelapplikation sichtbar (rechts).

Deutliche Verlagerung des 4. Ventrikels nach links fordernden Prozesses als Hirnge-

schwulst.

Die artdiagnostische Treffsicherheit erreicht bei den meisten Gliomen 70

bis 80 Prozent, beim Meningeom etwa 90 Prozent, beim Hypophysen- adenom ebenfalls etwa 90 Prozent.

Bei den seltenen Tumorarten werden 50 Prozent kaum überschritten.

Typisches Erscheinungsbild der häufigsten

Hirntumoren im CT

Die in den vergangenen Jahren ge- sammelten Erfahrungen haben gezeigt, daß es typische computertomographische Erscheinungsbilder von bestimmten Hirngeschwülsten gibt, die mit großer Regelmäßigkeit zu beobachten sind (Tabelle 1).

Im Einzelfall kommen jedoch erheb- liche Abweichungen vor, die eine gewisse Reserve bei der computertomographischen Artdiagnose an- geraten erscheinen lassen.

1. Tumoren des Hirngewebes 1.1 Astrozytom Grad 1

Die Astrozytome Grad I stellen sich im Computertomogramm als mehr oder weniger scharf begrenzte hy- podense Zonen dar, deren Dichte sich nach intravenöser Kontrastmit- telgabe nicht entscheidend verän- dert (Abbildung 2). Typische Lokali- sationen sind das frontotemporale Marklager, aber auch die rindenna- hen Hirnbezirke in der Frontoparie- talregion. Häufig besteht eine diffuse Tumorausbreitung.

1.2 Astrozytom Grad II

Im Gegensatz zum einheitlichen Dichteverhalten der Astrozytome Grad I finden sich hier sehr unter- schiedliche Absorptionswerte. Am häufigsten ist das Geschwulstgewe- be hypodens, oder es besteht aus Arealen unterschiedlicher Dichte.

Die Kontrastverstärkung zeigt in 90 Prozent der Fälle eine Dichtezunah- me im soliden Tumorgewebe. Zysten sind nicht ungewöhnlich (Abbildung 3). Ein perifokales Ödem besteht bei Zweidrittel der Patienten.

1.3 Oligodendrogliom

Das Oligodendrogliom ist typischerweise durch Auftreten von Verkal- kungen im Tumorbezirk gekenn-

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zeichnet (Abbildung 4). Bei Fehlen von derartigen Kalkherden lassen sich Oligodendrogliome Grad I oft nicht von einem Astrozytom Grad 1 unterscheiden.

Oligodendrogliome höheren Mali- gnitätsgrades nehmen im allgemeinen Kontrastmittel auf.

1.4 Pilozytische Astrozytome

Die pilozytischen Astrozytome, frü- tier Spongioblastome genannt, finden sich überwiegend im Kleinhirn bei Kindern und Jugendlichen, seltener im Großhirn oder im suprasel- lären Bereich. Nach unserer Erfah- rung können nach dem CT-Bild drei Typen unterschieden werden: Pro- zesse verminderter Dichte, die aus größeren Zysten und kleineren soliden Tumoranteilen bestehen. Nur die letzteren nehmen Kontrastmittel auf (Abbildung 5); Tumoren mit An- teilen gleicher und verminderter Dichte, die aus größeren soliden und kleineren zystischen Anteilen bestehen; Tumoren mit gleicher oder gering verminderter Dichte, die im ge-

Abbildung 15 (oben): Großes zystisches Angioblastom des Klein- hirns bei einem 20jährigen Patien- ten. Hydrozephalus

Abbildung 16 (Mitte): Die gesamte Cisterna opticochiasmatica aus- füllendes Hypophysenadenom bei einem 68jährigen Patienten mit Sehstörungen. Der Tumor hat pri- mär erhöhte Dichte (links). Deutli- che Dichtezunahme auf Kontrast- mittelapplikation

Abbildung 17 (unten): Teilweise verkalktes (heller Bezirk links), teilweise zystisches (dunkler Be- zirk zentral im rechten Bild) Kra- niopharyngeom mit Verschlußhy- drozephalus durch Blockade der Foramina Monroi bei einem 6jäh- rigen Jungen

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samten Bereich Kontrastmittel aufnehmen und soliden Tumorknoten entsprechen. Besonders bei den pilozytischen Astrozytomen des Chiasma opticum und des Hypotha- lamus sind Verkalkungen nicht un- gewöhnlich.

1.5 Ependymom

Ependymome kommen sowohl im Großhirn als auch im Bereich des 4.

Ventrikels vor. Die Ependymome der hinteren Schädelgrube sind häufig primär in ihrer Dichte leicht erhöht.

Multiple kleine Verkalkungsherde weisen auf die Artdiagnose hin.

Großhirnependymome zeichnen sich durch ventrikelnahe Lage und häufig große Zysten aus (Abbil- dung 6).

1.6 Glioblastom

Glioblastome stellen die häufigste intrakranielle Geschwulst dar. Sie sind mit wenigen Ausnahmen im Großhirn lokalisiert. In mehr als Zweidrittel der Fälle zeigt das Nativ- bild Gewebsbezirke unterschiedlicher Dichte, wobei die Kombination von gleicher und erniedrigter Dichte vorherrscht. Nach Kontrastverstär- kung nehmen die soliden, vitalen Tumoranteile fast ausnahmslos an Dichte zu, Nekrosezonen verändern sich nicht. Typisch für das Gliobla- stom sind daher ring- oder gir- landenartige Erscheinungsbilder (Abbildung 7). Nicht selten ist der Balken betroffen; breitet sich der Tumor in beiden Hemisphären aus, spricht man von einem Schmetter- lingsgliom (Abbildung 8). Bei einem sehr geringen Teil der Patienten mit Glioblastomen zeigt das Computer- tomogramm einen homogenen Tumorknoten. Ein perifokales Ödem wird in etwa 90 Prozent der Fälle beobachtet.

1.7 Medulloblastom

Dieser bösartige Kleinhirntumor der Kinder ist im Computertomogramm bereits vor Kontrastmittelgabe meist

Abbildung 18. Balkenlipom mit charakteristischen Kalkschalen bei einem 20jährigen Patienten mit Krampfanfällen

terisiert. Auf Kontrastmittelgabe kommt es zu einem weiteren Anstieg der Absorptionswerte (Abbildung 9).

Nur nekrotisch veränderte Tumoren oder Tumorabschnitte nehmen kein Kontrastmittel auf. Medulloblastome haben fast immer eine Beziehung zum 4. Ventrikel.

1.8 Stammganglien- und Hirnstammtumoren

Computertomog raphisch lassen sich diese fast stets inoperablen Ge- schwülste im Bereich der oralen Stammganglien oder des Pons aufgrund des charakteristischen computertomographischen Bildes klar erkennen (Abbildung 10). In den meisten Fällen handelt es sich um Gliome Grad 1 oder II. Eine Kontrast- mittelaufnahme ist sowohl bei mali- gnen Astrozytomen als auch bei den meisten gutartigen pilozytischen Astrozytomen (Spongioblastomen) zu beobachten.

In den wenigen fraglichen Fällen sind zur Sicherung der Diagnose CT-Kontrollen, selten eingreifendere neuroradiologische Untersuchun-

1.9 Pinealistumoren

Tumoren der Pinealis- beziehungs- weise Vierhügelregion sind computertomographisch leicht zu erfassen, meist jedoch artdiagnostisch nicht näher zu differenzieren. Im Compu- tertomogramm erkennt man neben der typisch lokalisierten Geschwulst auch den durch die Blockade der Liquorwege hervorgerufenen Hy- drozephalus (Abbildung 11).

2. Tumoren der Meningen Meningeom

Der Großteil der Meningeome weist bereits im Nativ-Computertomo- gramm eine erhöhte Dichte auf und hebt sich dadurch gut von der Um- gebung ab (Abbildung 12). Wesent- lich seltener besitzt ein Meningeom primär die gleiche Dichte wie das umgebende Hirngewebe. Dies kann zu diagnostischen Schwierigkeiten führen, wenn nicht gleichzeitig ein perifokales Ödem vorhanden ist oder Kontrastmittel injiziert wird (Abbildung 13). Die Kontrastverstär- kung ist beim Meningeom stets positiv. Typisch sind glatt begrenzte oder grobhöckrige Tumorknoten, die gelegentlich auch Verkalkungen aufweisen. Schwierigkeiten können beim Nachweis kleiner basaler Me- ningeome auftreten. Häufig wird hierbei nur ein Marklagerödem beobachtet, das insgesamt bei fast 60 Prozent der Meningeome vorhanden ist.

3. Tumoren der Hirnnerven Neurinom

Am häufigsten entstehen Neurinome am Nervus statoacusticus, seltener am Nervus trigeminus. Die computertomog raphische Nativ-Untersu- chung fällt oft negativ aus, da rund zwei Drittel aller Neurinome Hirnge- websdichte besitzen. Auch indirekte Tumorzeichen fehlen bei Akusti- kusneurinomen vielfach. Größere Tumoren (über 1,5 Zentimeter Durchmesser) stellen sich nach in-

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als helle Tumorknoten an typischer Stelle dar (Abbildung 14). Geschwül- ste unter 1,5 Zentimeter Durchmes- ser entgehen im allgemeinen dem computertomographischen Nach- weis. Hier ist bei charakteristischer klinischer Symptomatik eine Zister- nographie zur Sicherung der Dia- gnose erforderlich.

4. Tumoren

der intrakraniellen Blutgefäße Angioblastom

Das Angioblastom, auch als Lindau- tumor bezeichnet, stellt den häufig- sten Kleinhirntumor der Erwachse- nen dar. In der Mehrzahl der Fälle ist der Tumor durch eine große Zyste gekennzeichnet, die im Computerto- mogramm als umschriebene, glatt begrenzte Zone verminderter Dichte im Kleinhirnbereich imponiert (Ab- bildung 15). Gelegentlich läßt sich nach Kontrastmittelgabe der kleine solide Tumorknoten in der Zysten- wand darstellen. Größere solide An- gioblastome zeigen eine sehr starke Kontrastmittelaufnahme, die an das Vorliegen eines Angioms erinnert.>

Abbildung 19 (oben). Multiple Hirnmetastasen bei einer 33jähri- gen Patientin mit Mammakarzi- nom. Die einzelnen Tumorknoten treten unterschiedlich in Erschei- nung, teils als ringförmige Figu- ren mit zentraler Nekrose, teils als homogen Kontrastmittel aufneh- mende Bezirke

Abbildung 20 (Mitte und unten):

Multiple Hirnmetastasen bei einem 50jährigen Patienten mit Bronchialkarzinom. Die Auflö- sungsgenauigkeit der gegenwär- tig gebräuchlichen Computerto- mographiegeräte erlaubt eine Darstellung von Tumorknoten bis herab zu einem Durchmesser von knapp 5 Millimeter, wenn diese wie im vorliegenden Fall Kontrast- mittel aufnehmen und mit ihrem ganzen Umfang in einer CT- Schicht liegen

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5. Tumoren der Adenohypophyse Hypophysenadenom

Mit Hilfe der axialen Computertomo- graphie lassen sich alle suprasellär entwickelten Hypophysenadenome zweifelsfrei nachweisen (Abbildung 16). Auch Geschwülste, die im Sella- eingang erscheinen, sind häufig computertomographiSch darstell- bar. Kleine intraselläre Tumoren sind mit der heute zur Verfügung stehenden CT-Technik noch nicht sicher zu erfassen. Die Strahlenab- sorptionswerte liegen bei Zweidrittel der Adenome bereits im Nativ-Bild deutlich höher als das umgebende Hirngewebe, wodurch diese Tumo- ren einwandfrei zu erkennen sind.

lsodense Hypophysentumoren imponieren als Defekte in der Cisterna chiasmatis. Zystisch umgewandelte Adenome sind als ringförmige Struktur im Bereich der Zisterne zu erkennen. Solide Tumoranteile nehmen stets Kontrastmittel auf, wodurch Hypophysenadenome klar von der Umgebung abgegrenzt werden können. Selbst die Beziehung zu den großen Gefäßen läßt sich aus dem Computertomogramm ablesen.

6. Dysontogenetische Tumoren 6.1 Kraniopharyngeom

Kraniopharyngeome, die zweithäu- figste Tumorart im Sellabereich, weisen ein uneinheitliches computertomographisches Bild auf. Zysti- sche und verkalkte Tumoren über- wiegen (Abbildung 17). Es kommen jedoch auch an Hypophysenadeno- me erinnernde homogene Gewebs- bilder vor, so daß in diesen Fällen keine sichere Differenzierung mög- lich ist. Die Kontrastmittelaufnahme in den nichtverkalkten soliden Tu- morpartien ist positiv.

6.2 Epidermoid/Dermoid/Teratom Epidermoidzysten sind im Compu- tertomogramm durch ihre stark er- niedrigte Dichte gekennzeichnet (Abbildung 1). Die Strahlenabsorp-

tionswerte liegen häufig im Bereich von Liquor, bedingt durch die hohe Strahlendurchlässigkeit der chole- steatomartigen Massen, aus denen diese Tumoren bestehen. Bei Der- moiden können die Dichtewerte im Negativbereich der Dichteskala liegen. Die Begrenzung zu den umgebenden Hirnstrukturen ist stets scharf. In einigen Fällen sieht man Verkalkungen an der Zystenwand.

6.3 Lipom

Lipome imponieren im Computerto- mogramm als Prozesse extrem erniedrigter Dichte, bedingt durch den Fettgehalt dieser Mißbildungstumo- ren. Am häufigsten ist das Lipom des Balkens, das typischerweise schalenförmige Verkalkungen aufweist (Abbildung 18); diese sind bereits auf der Röntgenübersichtsauf- nahme des Schädels zu erkennen.

7. Sonstige intrakranielle Geschwülste

Osteome, Chondrome, Chordome und andere seltene intrakranielle Tumoren sind ebenfalls computertomographisch leicht zu erfassen. Pri- märe inrazerebrale maligne Lym- phome können im Computertomo- gramm an Meningeome erinnern, bei Multiplizität ist auch eine Ver- wechslung mit multiplen Metastasen möglich.

Eine korrekte Vorhersage der Art- diagnose gelingt in den meisten Fäl- len nicht.

8. Hirnmetastasen

Am häufigsten finden sich Hirnmeta- stasen bei Bronchialkarzinom, ge- folgt vom Mammakarzinom, Mela- nom und Hypernephrom. Bei Mela- nommetastasen werden nicht selten Blutungen in den Tumor beobachtet. Das computertomographische Erscheinungsbild von Hirnmetasta- sen im Computertomogramm ist sehr uneinheitlich (Abbildung 19).

Mit wenigen Ausnahmen nehmen Hirnmetastasen Kontrastmittel auf.

In 80 Prozent der Fälle findet sich ein perifokales Hirnödem, das auch bei kleinsten Metastasen sehr aus- geprägt sein kann. Alle von den hirn- eigenen Tumoren bekannten Er- scheinungsformen sieht man auch bei Hirnmetastasen, wobei Ringfor- men und solide Tumorknoten vor- herrschen. Multiple Metastasen sind zu erfassen, wenn die Tumoren eine Mindestgröße von 5 bis 10 Millimeter aufweisen (Abbildung 20).

Differentialdiagnose zu nicht tumorbedingten raumfordern- den intrakraniellen Prozessen Ohne Kenntnis der Vorgeschichte und der klinischen Daten eines Pa- tienten ist in vielen Fällen allein aus dem Computertomogramm die tu- morspezifische Diagnose kaum zu stellen, da zahlreiche nicht tumorbe- dingte raumfordernde intrakranielle Prozesse ähnliche Bilder hervorrufen können. Dies gilt vor allem für den Hirnabszeß, der sich typischer- weise nach Kontrastmittelgabe als Ringfigur demarkiert.

Arachnoidalzysten weisen ähnlich wie Epidermoidzysten Liquordichte auf. Wenn charakteristische Verän- derungen an der Schädelkalotte fehlen, ist eine Unterscheidung dieser beiden hypodensen Läsionen computertomographisch nicht möglich.

Parasiten als raumfordernde Pro- zesse sind in unseren Breitengraden außerordentlich selten. Auch Granu- lome wie Tuberkulom, Gumma und Morbus Boeck spielen nur eine un- tergeordnete Rolle.

Sehr häufig sind dagegen vaskuläre Prozesse, die unter dem Bild eines raumfordernden Prozesses in Er- scheinung treten und im Computer- tomogramm nur dann eindeutig identifiziert werden können, wenn eine frische Blutung vorliegt.

Ältere intrazerebrale Hämatome können Hirngewebsdichte aufweisen und damit dem CT-Nachweis entgehen, wenn gleichzeitig indirekte Zeichen eines raumfordernden Prozesses fehlen. I>

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Besondere Probleme können bei raumfordernden Infarkten in der Phase der Blut-Hirn-Schranken-Stö- rung auftreten, wenn es zu einer starken Kontrastmittelaufnahme im Bereich des infarzierten Hirnareals kommt.

Angiome und größere basale Aneu- rysmen können ebenfalls im Com- putertomogramm ein tumorartiges Bild hervorrufen.

Chronische subdurale Hämatome stellen nur dann ein diagnostisches Problem dar, wenn der Hämatom- inhalt die gleiche Dichte wie das an- grenzende Hirngewebe aufweist. In- direkte Zeichen der raumfordernden Blutung wie Massenverschiebung, homolaterale Kompression des Sei- tenventrikels, der Sylvischen Fissur und der Sulci und fehlende Kon- trastmittelaufnahme deuten auf ein isodenses chronisches subdurales Hämatom hin.

In fraglichen Fällen ist eine angio- graphische Sicherung der Diagnose zweckmäßig, wenn nicht schon cha- rakteristische Veränderungen im Serienszintigramm diagnostische Zweifel beseitigt haben.

Schlußfolgerungen

Aufgrund ihrer großen diagnosti- schen Aussagekraft stellt die Com- putertomographie heute die Metho- de der Wahl dar, wenn es um den Nachweis oder Ausschluß eines raumfordernden intrakraniellen Pro- zesses geht.

Nach neurologischer Untersuchung, die Röntgenaufnahmen des Schä- dels, Elektroenzephalogramm und Echoenzephalographie einschließen sollte, bildet die Computertomogra- phie den nächsten diagnostischen Schritt.

Besteht ein hinreichender Verdacht auf einen Hirntumor, so ist der Ein- satz der Isotopendiagnostik zum Tumornachweis nicht notwendig.

Die zerebrale Serienszintigraphie hat lediglich ihren Platz als ergän- zende Untersuchung bei der Fest-

stellung der Tumorartdiagnose. So läßt sich durch gemeinsame Bewer- tung der Ergebnisse beider nicht- invasiver Untersuchungsverfahren, insbesondere bei Meningeomen und Glioblastomen, die richtige Diagno- se mit größerer Treffsicherheit vor- hersagen als mit jeder der beiden Methoden alleine (Büll, Kazner, Steinhoff, 1978).

Die Indikation zur Computertomo- graphie ist immer gegeben, wenn tumorverdächtige Symptome bezie- hungsweise Ausfälle auftreten: zen- trale Paresen, fokale oder generali- sierte Krampfanfälle, Persönlich- keitsveränderungen, Aphasie, He- mianopsien, Ataxie, Dysmetrie und Dysdiadochokinese, Schwindel, Kopfschmerzen, Erbrechen, Stau- ungspapille, neu roendokri nologi- sche Störungen.

Diffuse Kopfschmerzen allein stellen sicher keine ausreichende Grundla- ge für die Indikation zur CT-Untersu- chung dar, wohl aber intermittieren- de Kopfschmerzen, auch Ventilkopf- schmerz genannt, wenn es bei Ent- wicklung eines Hydrozephalus durch Tumor im Bereich der Liquor- abflußwege zu einer temporären intrakraniellen Drucksteigerung kommt.

Gelegentlich ist die Diagnose eines Hirntumors nur durch wiederholte CT-Untersuchungen zu verifizieren, so daß ein einmaliges negatives Er- gebnis das Vorliegen einer Ge- schwulst nicht sicher ausschließt.

Der Einsatz eingreifender Untersu- chungsverfahren beschränkt sich heute bei durch Computertomogra- phie gesichertem Hirntumor im we- sentlichen auf die zerebrale Angio- graphie zur Information des Opera- teurs über Details der Blutversor- gung und auf die Zisternographie bei negativem Computertomo- gramm, jedoch klinisch weiter be- stehendem Verdacht auf ein Akusti- kusneurinom. (Die Autoren möchten den Vorständen der Neuropatholo- gischen Institute der Universitäten München, Berlin und Mainz sowie den Mitarbeitern in den Computer- tomographie-Abteilungen, welche

die vorliegende Arbeit erst ermög- licht haben, ihren Dank ausspre- chen.)

Literatur

Büll, U.; Kazner, E.; Steinhoff, H.: Die Stellung der zerebralen Serienszintigraphie in der nicht-invasiven Diagnostik von Hirnerkrankun- gen. Fortschr. Röntgenstr. 129 (1978) 562-564

— Friedmann, G.; Mödder, U.: Leistungsfähig- keit der Ganzkörper-Computertomographie.

Dt. Ärztebl. 75 (1978) 2891-2899 — Grumme, Th.; Lange, S.; Meese, W.: Die axiale Compu- ter-Tomographie am Schädel (EMI-Scan). Ak- tuelle Neurologie 2 (1975) 209-220 — Kazner, E.; Klein, W.; Stochdorph, 0.: Möglichkeiten und Aussagewert der Computertomographie bei nicht tumorbedingten raumfordernden in- trakraniellen Prozessen. Röntgen-BI. 31 (1978) 181-198 — Kazner, E.; Lanksch, W.; Steinhoff, H.; Wilske, J.: Die axiale Computertomogra- phie des Gehirnschädels — Anwendungsmög- lichkeiten und klinische Ergebnisse. Fortschr.

Neurol. Psychiat. 43 (1975) 487-574— Lanksch, W.; Kazner, E. (Herausgeber): Cranial Compu- terized Tomography. Springer-Verlag, Berlin/

Heidelberg/New York, 1976 - Wende, S.; Au- lich, A.; Kretzschmar, K.; Grumme, Th.; Meese, W.; Lange, S.; Steinhoff, H.; Lanksch, W.; Kaz- ner, E.: Die Computertomographie der Hirnge- schwülste — Eine Sammelstudie über 1658 Tumoren. Radiologe 17 (1977) 149-156 — Wool- sey, T. D.; Eldred, T. D.: A summary Report an the Survey of Intracranial Neoplasms. Bethes- da, Md: 'Office of Biometry and Epidemiology, NINCDS — Zülch, K.: Die Hirngeschwülste in biologischer und morphologischer Darstel- lung. Johann Ambrosius Barth-Verlag, Leipzig, 1958 - Zülch, K.: Atlas of Gross Neurosurgical Pathology. Springer-Verlag, Berlin/Heidel- berg/New York, 1975

Anschriften der Verfasser:

Professor Dr. med.

Ekkehard Kazner

Neurochirurgische Klinik im Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München

Marchioninistraße 15 8000 München 70 Professor Dr. med.

Thomas Grumme

Kommissarischer Direktor der Neurochirurgischen Klinik der Freien Universität Berlin Klinikum Westend

Spandauer Damm 130 1000 Berlin 19

Professor Dr. med.

Sigurd Wende

Leiter der Neu roradiologischen Abteilung der

Neurochirurgischen Klinik der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Langenbeckstraße 1 6500 Mainz