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B
is zum 31. Dezember 2005 konnte jedes Krankenhaus eine neonatologische Intensivversor- gung vorhalten, da die Empfehlun- gen der Fachgesellschaften zur Ver- legung sehr kleiner Frühgeborener nicht bindend waren. Insbesondere in städtischen Regionen werden neonatologische Intensiveinheiten zur Anwerbung Schwangerer einge- setzt, wobei regionale Unterschiede bestehen (1). Ob und wie die Ergeb- nisqualität bei der Versorgung von sehr kleinen Frühgeborenen darunter leidet, wird kontrovers diskutiert.Untersuchungen dazu liegen aus dem Ausland (2, 3) wie auch aus Deutschland vor (4–7). Dabei zeigt sich im Hinblick auf das Kriterium Sterblichkeit ein Volumeneffekt (8).
Der Gesetzgeber hat reagiert. So teilt der Gemeinsame Bundesaus- schuss (G-BA) in seinem Beschluss vom Herbst 2005 mit Veränderun- gen vom Herbst 2006 die Geburts- hilfe in vier Stufen ein (9, 10). Die Level 1 und 2 gelten als Perinatal- zentren, das Level 3 als perinataler Schwerpunkt. Einer vierten Stufe werden Geburtskliniken zugeord- net, die keine pädiatrische Abtei- lung führen. Für die Zulassung als Level 1 oder 2 werden Kriterien der Strukturqualität definiert, unter an- derem die Anerkennung der ärzt- lichen und der stellvertretenden ärztlichen Leitung als Neonatologe.
Übergangsfristen wurden einge- räumt. Ein Volumenkriterium wurde nicht festgelegt. Daher können sich
laut Portal Webkess mehr als 150 Häuser deutschlandweit als Level 1 (138) oder Level 2 (24) darstellen (Stand: März 2007).
Nachfolgend soll untersucht wer- den, wie viele Perinatalzentren vom Level 1 und 2 in Deutschland für eine Versorgung mit hoher Qualität und unter gesundheitspolitischen, volkswirtschaftlichen und betriebs- wirtschaftlichen Gesichtspunkten notwendig und finanzierbar sind.
Europa
Deutschland hält bei circa 680 000 Geburten doppelt so viele Intensiv- einheiten der höchsten Stufe vor wie Frankreich mit circa 800 000 Gebur- ten. Es ergeben sich für Deutschland etwa 5 000 Geburten als Pool pro In- tensivstation, in Frankreich etwa 11 000. In Finnland ist es weiterhin verpflichtend, dass die fünf Zentren der obersten Versorgungsstufe (mit einer Ausnahme) mindestens 3 000 Geburten an ihrem Haus durch- führen. Begründet werden kann dies durch die positive Korrelation von Ergebnissen einer Neugeborenen- versorgung und der Anzahl der Ge- burten (4, 11, 12). Die europäische Situation zeigt zumindest, dass eine Konzentration auf Schwerpunkt- kliniken gelingen kann, sofern der wohnortnahe Zugang mit einer Qua- litätsabwägung gekoppelt wird (Grafik 1 und Grafik 2).
Die Entwicklung in Deutschland
Die Geburtenzahlen zeigen in Deutschland eine abnehmende Ten- denz, kaum Varianz bei der Indikati- onsstellung und eine kaum erwartba- re Fallzahlerhöhung im Bereich Früh- geborene. Auch wenn wir in Deutsch- land von 1990 bis 2005 eine absolute wie relative Zunahme der Frühge- burten unter 1 500 Gramm Geburts- gewicht auf 8 090 Kinder bei 685 795 Lebendgeborenen im Jahr 2005, also knapp 1,2 Prozent, beobachten, lässt diese Entwicklung den Aufbau weiterer Intensivstationen kaum wirtschaftlich sinnvoll erscheinen.
Aus volkswirtschaftlicher Sicht hat die Vorhaltung einer zu großen Zahl von Einheiten mehrere Nachteile:
>Viele Fachkräfte (Pflege und Ärzte) werden in einer großen Zahl
PERINATALZENTREN
Manchmal ist weniger mehr
Wie viele Perinatalzentren der Level 1 und 2 sind in Deutschland gesundheitspolitisch notwendig und finanzierbar?
Andreas Gerber, Karl Lauterbach, Markus Lüngen
Foto:ddp
Institut für Gesund- heitsökonomie und Klinische Epidemiologie, Universität zu Köln:
Dr. med. Gerber, Univ.-Prof. Dr. med.
Dr. Sc. (Harvard) Lauterbach,
Priv.-Doz.
Dr. rer. pol. Lüngen
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kleiner Einheiten ausgebildet, sodass Ineffizienzen entstehen können.
>Die Vorhaltekosten für eine große Zahl an Einheiten sind nahezu fix, etwa Notfallteams.
>Kleine Stationen können in Pha- sen geringer Auslastung kaum eine Mindestbesetzung mit pflegerischem Personal unterschreiten, da dies für Notfälle anwesend sein muss.
>Kleine Stationen können im pflegerischen Bereich Arbeiten am Patienten und Zuarbeiten nicht auf unterschiedlich qualifizierte Mitar- beiter aufteilen.
>Die interdisziplinäre Versor- gung ist nicht gesichert, da bei- spielsweise Kinderchirurgen, Au- genärzte oder Radiologen mit ent- sprechend geringerer Erfahrung und Auslastung nicht mit der erforderli- chen Ausbildung oder Anwesenheit verfügbar sind.
Wie viele Kinder sind für die Levels 1 und 2 zu erwarten?
Mit den Daten einer großen Versor- gerkasse aus dem Jahr 2005 haben wir die Gesamtzahl und Verteilung von Neugeborenen mit einem Ge- burtsgewicht unter 1 500 Gramm auf die Level 1 und 2 abgeschätzt. Die abgerechneten Fälle (Diagnosis Related Groups [DRGs]) wurden ihrem Anteil an der deutschen Bevöl- kerung entsprechend auf Deutsch- land hochgerechnet.
Die Zuordnung zu der Versor- gungsstufe eines Levels 1 ist für die DRGs P61 und P62 völlig unum- stritten, da die vorgegebenen Ge-
wichtsgrenzen bindend sind. Für die weiteren DRGs folgt die Einteilung auf Basis des Beschlusses des G-BA (9) sowie der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Perinata- le Medizin (13). Demnach muss ein Fall der DRG P02 an einem dafür spezialisierten Level-1-Zentrum be- handelt werden. Für Fälle der DRGs P03 bis P06 gilt, sofern das Kriteri- um „signifikante“ Prozedur ernst ge- nommen wird, dass diese in einem Zentrum Level 1 behandelt werden müssen. Bei den DRGs P65A, P66A und P67A muss bei Gefährdung des Kindes, insbesondere beim Vorliegen von Fehlbildungen, an eine Behand- lung im Level 1 gedacht werden.
Umgekehrt können die DRGs P65D, P66C und P66D sowie P67C an perinatalen Schwerpunkten (Level 3) versorgt werden. Die DRGs P67D und E schließlich verlangen weder eine Level-1- noch eine Level-2- Versorgung.
Geht man davon aus, dass in ei- ner Level-2-Station weder Kinder unter 1 250 Gramm noch die mit Zuordnung zu den chirurgischen
DRGs P03 bis P06 behandelbar sind, bleiben etwa 1 600 Kinder der DRG P64 sowie ein Anteil von zehn bis 25 Prozent der DRGs P03 bis P06 deutschlandweit. Letzterer kann auch in einer Level-2-Station versorgt werden. Es ist aber wahr- scheinlich, dass viele Kinder dieser DRGs in Level-1-Stationen behan- delt werden. So bleibt für Level-2- Stationen nur ein Teil der DRGs P64 sowie P03 bis P06. Zwar kön- nen Level-2-Stationen auch die weiteren DRGs P65 und P66 be- handeln. Damit sind aber wie mit der DRG P64 nur geringe Erlöse in der Summe zu generieren.
Die Kosten einer Level-1- oder Level-2-Versorgung
Eine Vollkostenerhebung der Fälle in Stationen für Level 1 und Level 2 liegt für Deutschland nach bestem Wissen nicht vor. Um dennoch eine Abschätzung der betriebswirtschaft- lichen Deckung zu versuchen, sollte die Höhe der unabhängig von kon- kreter Auslastung anfallenden Fix- kosten betrachtet werden. Insbeson- dere die Ausstattung mit ärztlichem Personal kann dafür als Kriterium gewählt werden. Auch wenn es auf Basis der Änderungen des G-BA- Beschlusses vom Oktober 2006 ge- stattet ist, ein Level 2 mit Bereit- schaftsdiensten zu führen, dürfen die Ärzte nicht für andere Aufgaben – wie die Versorgung größerer Kinder – im Haus zur Verfügung stehen.
Exemplarisch werden ein Drei- schicht- und ein Zweischichtmodell berechnet. Bei einfacher Besetzung ergeben sich 5,5 (bis sechs) Vollstel- len im Dreischichtmodell. Für ein Zweischichtmodell müssen 3,5 bis vier Vollstellen plus 95 Prozent Be- zahlung für Bereitschaftsdienst oder 1,3 Vollstellen für die Freistellung Es wird der Pool an Geburten pro Intensiveinheit ausgewiesen, der sich aus mehreren Geburtskliniken rekrutiert.
GRAFIK 1
Durchschnittliche Zahl der Geburten pro Zentrum Level 1 in sechs europäischen Ländern (Bezugsjahr 2005)
20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0
Finnland Schweden Niederlande Deutschland Frankreich Dänemark
TABELLE
Gesamtkosten des Arbeitgebers für ärztliches Personal für eine neonatolo- gische Intensivstation pro Jahr (Angaben in Euro)
Assistenzarzt/ärztin Facharzt/ärztin Mischkalkulation 3. Jahr
Arbeitgeberbrutto 65 000 72 000
Dreischichtmodell 367 500 396 000 380 000
Zweischichtmodell mit 312 000 352 800 330 000
Bereitschaftsdienst
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der Kräfte im Bereitschaftsdienst angesetzt werden. Je nach Ausbil- dungsstand der Ärzte muss ein Oberarzt im Hintergrund oder im Bereitschaftsdienst eingesetzt wer- den (Tabelle).
Diesen Kosten gegenübergestellt werden die Erlöse über DRGs. An- hand der DRG-Daten zweier deut- scher neonatologischer Intensivsta- tionen A und B wurden die Erlöse für das ärztliche Personal für das Jahr 2005 berechnet. Die Berechnung der Erlöse erfolgt auf Basis der in den DRG-Kalkulationshandbüchern aus- gewiesenen Kosten für das ärztliche Personal der Intensivstation. Beide hier betrachteten Stationen arbeiten als Level 1. Für beide Stationen gilt, dass die DRGs P61 bis P63 mehr als die Hälfte der Erlöse ausmachen.
Diese DRGs dürfen nicht in einem Level 2 erbracht werden. Zieht man darüber hinaus die DRGs P02 bis P06 ihrem Anteil nach für operative Prozeduren beziehungsweise für Kinder unter 1 250 Gramm ab, blei- ben für ein Level 2 auf Station A etwa 140 000 Euro, auf Station B etwa 220 000 Euro an Erlösen für den ärzt- lichen Dienst. Die Differenz von etwa 90 000 Euro bis 170 000 Euro bis zu den Mindestkosten von 312 000 Eu- ro bei einem Zweischichtmodell nur mit Assistenzärzten müsste durch Einsparungen auf anderen Stationen, bei anderen Personalgruppen, durch Gewinne (in anderen Abteilungen) oder durch entsprechende Codierung von Normalgeburten erzielt werden.
Die Analyse ergibt:
>Deutschland hat im europä- ischen Vergleich eine der niedrigsten Relationen von Geburten zu neona- tologischen Intensivzentren des höchsten Levels. Je Station wird im Vergleich zu fünf anderen europä- ischen Ländern die geringste durch- schnittliche Zahl an sehr kleinen Frühgeborenen versorgt.
>Auch die Daten einer großen Versorgerkasse lassen Zweifel auf- kommen, ob aus der Struktur der Er- lösgruppen heraus (DRGs) die aktuel- le Zahl an Zentren aus gesundheits- ökonomischer Sicht vertretbar ist.
>Betriebswirtschaftliche Ab- schätzungen aus Sicht der Kranken- häuser lassen den Schluss zu, dass die Kosten des ärztlichen Personals
in der neonatologischen Intensiv- versorgung Level 2 kaum abgedeckt werden können.
Unsere Studie hat die Einschrän- kung, dass die Erlöse bei Kranken- häusern aufgrund der noch nicht ab- geschlossenen Konvergenzphase steigen (oder aber auch sinken) kön- nen. Damit kann die überraschend hohe Zahl an Krankenhäusern, die offensichtlich wirtschaftlich nicht darstellbare Intensivabteilungen auf- rechterhalten, begründet werden. Wir meinen, dass Level-2-Stationen und kleine Level-1-Stationen mit 30 und weniger Kindern mit Schwierig- keiten wirtschaftlich bestehen, da der G-BA-Beschluss vorsieht, dass die Ärzte in der Intensivversorgung selbst im Bereitschaftsdienst nicht für andere Aufgaben bereitstehen dürfen, das heißt die anderen pädia- trischen Stationen müssen durch
einen weiteren Bereitschaftsdienst versorgt werden. Eine ökonomische Analyse von 70 Kindern der DRGs P03, P61 und P62 (Bezugsjahr 2005) an einem universitären Level- 1-Krankenhaus mit mehr als 100 Kindern in der Gruppe unter 1 500 Gramm Geburtsgewicht zeigt je- doch, dass damit keine Gewinne zu erzielen sind (Gerber et al. zur Publikation eingereicht).
Künftig sollte der Strukturwandel jedoch aktiv unterstützt werden, auch um Qualitätsverbesserungen zu ermöglichen. Das Optimum wird vermutlich bei 70 bis 100 Stationen in Relation zur derzeitigen Gebur- tenzahl und den zu erwartenden Frühgeborenen in den entsprechen- den Gewichtsgruppen in Deutsch- land liegen. Die Vor- und Nachsorge muss im Sinn eines Case-Manage- ment und/oder des Modells der
Bunten Kreise, initiiert in Augs- burg, verbessert werden, um den Zugang in Deutschland auch bei größeren Entfernungen entspre- chend gleich zu halten.
Eine weitere Einschränkung liegt in der Einteilung der Level. Auch wenn es andere Einteilungen der Le- vel mit Zwischenstufen oder die Festlegung eines Level 4 mit operati- ver Maximalversorgung, zum Bei- spiel in den USA, gibt, was in Deutschland zum Beispiel Kliniken mit operativer Versorgung von ange- borenen Vitien entspräche, sowie in- ternational leicht voneinander ab- weichende Verlegungskriterien an- gegeben werden, wäre die Einteilung in drei Stufen in aufsteigender Reihe von Geburtsklinik ohne Pädiatrie, Klinik mit Pädiatrie und neonatolo- gischer Maximalversorgung auch in Deutschland angemessener (12).
Wichtig erscheint, dass Rationie- rung und Sicherung einer hohen Qua- lität in der Argumentation getrennt werden. Die Konzentration der Zen- tren ist nicht als betriebswirtschaftli- che Maßnahme allein begründbar, sondern erst durch die gleichzeitige Betrachtung der erzielbaren Qualität.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A 1439–41
Anschrift für die Verfasser Dr. Andreas Gerber
Children’s Hospital of Philadelphia 34thStreet and Civic Center Blvd Philadelphia, PA 19104–4399, USA E-Mail: gerbera@email.chop.edu Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie Universität zu Köln
Gleueler Straße 176, 50935 Köln E-Mail: gerber@igke.de
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2608
@
Die Abbildung zeigt die Zahl der Zentren für die ausgewählten Länder pro 10 000 Geburten.
GRAFIK 2
Zentren Level 1 in sechs europäischen Ländern (Bezugsjahr 2005)
2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
Finnland Schweden Niederlande Deutschland Frankreich Dänemark
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