Archiv "Schwangerschaftsunterbrechung an einer Frauenklinik" (28.11.1974)

Sprachheilpädagogik

kräfte zur Verfügung. Dieser Man- gel kann nur langfristig behoben werden. Eine optimale Hilfe für die Sprachbehinderten ist nur durch eine sinnvolle Zusammenarbeit al- ler an den Rehabilitationsmaßnah- men beteiligten Berufsgruppen — Ärzte und Fachärzte, Sonderpäd- agogen und Logopäden, Psycholo- gen, Krankengymnasten und Be- schäftigungstherapeuten — mög- lich.

Die Diagnostik von frühkindlichen und kindlichen Hörstörungen ist eine ärztliche und nicht eine päd- agogische Aufgabe!

Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. W. Pascher 2000 Hamburg 20

Martinistraße 52

ECHO

Zu: ,Prostaglandine' von Prof.

Dr. med. Gustav Kuschinsky, in Heft 40/1974, Seite 2848 ff.

„Die ,Pille danach' hat sich als ungeeignetes Mittel zur Familienplanung erwiesen.

Krankheitssymptome wie bei der Cholera, Übelkeit, Erbre- chen, Durchfälle, Kreislaufstö- rungen und Atemnot sind die häufigsten Nebenwirkungen, die Professor Gustav Ku- schinsky vom Pharmakologi- schen Institut der Universität Mainz bei der aus Prosta- glandinen bestehenden Pille feststellte.

Wie Kuschinsky in der jüng- sten Ausgabe des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTS mit- teilt, stehe die unter Umstän- den sehr starke und uner- trägliche Nebenwirkung die- ser Pille der praktischen An- wendung entgegen ...

(Kölner Stadt-Anzeiger)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

An der Frauenklinik Mannheim wurde in den Jahren 1971 und 1972 bei insgesamt 62 Patientinnen die Schwangerschaft aus medizinischer Indikation unterbrochen (1971: 28;

1972: 34). Der Zeitpunkt der Schwangerschaftsu nterbrech u ng, die bei den Patientinnen vorhan- dene Kinderzahl, das Alter der Pa- tientinnen und die Methode der Unterbrechung gehen aus Tabelle 1 hervor.

Als Methode der Schwanger- schaftsunterbrechung wurde 39mal die operative Entfernung der Ge- bärmutter mit Schwangerschaft ge- wählt. Es handelte sich hier vor- wiegend um Patientinnen mit meh- reren Kindern, bei denen nicht nur eine Schwangerschaftsunterbre- chung, sondern auch eine dauern- de Unfruchtbarmachung indiziert war. Wegen weiter fortgeschritte- ner Schwangerschaft, aber dringli- cher Indikation, wurde zur Uterus- exstirpation 15mal der abdomina- le Weg beschritten, 24mal der vagi- nale Weg. Bei 23 Patientinnen wur- de die alleinige Ausräumung be- vorzugt; hier handelte es sich um jüngere Frauen mit Kinderwunsch.

Die insgesamt 62 Eingriffe verteilen

sich auf zwei Jahre, in denen eine Gesamtgeburtenzahl von 3500 er- reicht wurde; der Patientendurch- gang betrug 10 000. Im gleichen Zeitraum wurden 981 Patientinnen mit Fehlgeburten behandelt, davon 524 im Jahre 1971 und 457 im Jah- re 1972. Wieviele davon vor Klinik- aufnahme artefiziell provoziert worden waren, läßt sich nicht exakt feststellen. Wir schätzen, daß es etwa 25 Prozent waren. Aus Tabel- le 2 geht der Anteil der Geburten und Aborte am Gesamtpatienten- gut hervor.

In den Berichtsjahren sind 186 Frauen mit fieberhaften und septi- schen Aborten, bei denen ein vor- ausgegangener Eingriff nach dem Gesamtverlauf wahrscheinlich war, in die Klinik aufgenommen worden;

der Verlauf war in 61 Fällen schwer. Einen Todesfall durch ei- nen komplizierten oder septischen Abort hatten wir nicht zu verzeich- nen.

Sämtliche Schwangerschaftsunter- brechungen erfolgten selbstver- ständlich auf Grund einer Indika- tion; sie waren durch die Gutach- terstellen offiziell genehmigt wor-

WISSENSCHAFT UND PRAXIS

Schwangerschaftsunterbrechung an einer Frauenklinik

Peter Stoll und Claus Grumbrecht

Aus der Universitätsfrauenklinik Mannheim (Direktor: Professor Dr. med. Peter Stoll)

Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg

Der Arzt darf weder zum Handlanger einer Gutachterstelle noch zum Dienstbeauftragten einer Patientin degradiert werden. Ihm ist daher zuzugestehen, sich persönlich von der Notwendigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs zu überzeugen. Mehr als bisher sollten die Möglichkeiten der temporären oder definitiven Empfängnisver- hütung genutzt werden.

DEUTSCHESÄRZTEBLATT Heft 48 vom 28. November 1974 3481

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Schwangerschaftsunterbrechung

den. Die Genehmigung zur Inter- ruptio erteilt bei unseren aus Ba- den-Württemberg kommenden Pa- tientinnen das Gesundheitsamt, bei denjenigen aus den Nachbarlän- dern, etwa aus Hessen, die Ärzte- kammer. Die Indikationen zur

Schwangerschaftsunterbrechung sind in Tabelle 3 aufgeführt; dabei ist zwischen überwiegend mütterli- chen und überwiegend kindlichen Indikationen unterschieden worden.

Kindliche Indikation

Unter kindlicher Indikation verste- hen wir zum Beispiel eine Schädi- gung des Kindes, die entweder durch eine in den ersten drei Mo- naten auftretende Rötelnerkran- kung der Mutter, durch terato-toxi- sche Medikamente oder durch eine diagnostische oder therapeutische Bestrahlung mit hoher Dosis her- vorgerufen worden ist. Das das be- stehende Gesetz eine Unterbre- chung aus kindlicher Indikation nicht kannte, führten wir die Unter- brechung erst durch, wenn der psychiatrische Konsiliarius objekti- viert hatte, daß die Mutter auf Grund der mutmaßlichen intrauteri- nen Schädigung des werdenden Kindes eine exogen bedingte De- pression entwickelte und ernsthafte suizidale Absichten bestanden. Es

kann nicht ganz ausgeschlossen werden, daß auch unter den müt- terlichen psychiatrischen Indikatio- nen derartige exogene Depressio- nen geführt werden; sie waren al- lerdings nicht durch eine nachge- wiesene Erkrankung des Kindes bedingt.

Mehrfach reichte für sehr „fort- schrittliche" Ärzte lediglich ein Kontakt mit Rötelnkranken ohne ei- gentlichen Nachweis der mütterli- chen Erkrankung (serologische Un- tersuchungen, subjektive ,und ob- jektive Symptomatik wie etwa Exanthem) aus, um der Mutter die Exposition als eine Gefahr für das Kind hinzustellen. Hierbei sind mehrfach Anträge auf Schwanger- schaftsunterbrechung gestellt wor- den, obwohl kein Anlaß dazu vor- lag. Diese Patientinnen sind dann durch die Mitteilung des Arztes und die Begutachtung in einen de- pressiven Zustand geraten, der durch keine organisch objektivier- bare Ursache begründet war. Er konnte auch von uns weder durch eingehende Aufklärung noch in Gesprächen abgebaut werden, so daß wir in diesen Fällen tatsächlich aus psychiatrischer Indikation zur Unterbrechung gezwungen waren!

Ausdrücklich ist festzustellen, daß wir uns nicht für berechtigt halten,

ohne weiteres eine Schwanger- schaft zu unterbrechen, wenn ein positiver Entscheid der Gutachter- stelle vorliegt. Es muß dem ausfüh- renden Arzt zugestanden werden, daß er den Fall persönlich über- prüft; er muß dann entscheiden, ob er eine Interruptio mit seinem ärzt- lichen Gewissen vereinbaren kann.

Wir stehen also auf dem Stand- punkt, daß der Arzt weder Hand- langer einer Gutachterstelle noch Dienstbeauftragter der Patientin sein kann, sondern daß er selbst nur handeln darf, wenn er persön- lich eine Indikation für berechtigt hält. Aus diesem Grunde werden alle Schwangerschaftsunterbre- chungen vor dem gesamten ärztli- chen Stab unserer Klinik in jeder Einzelheit durchgesprochen. Auf Grund dieser Beratungen entschei- det sodann der dienstälteste Arzt, in diesem Falle der Direktor der Klinik. Ist er abwesend, so ent- scheidet der nächstdienstälteste Arzt nur bedingt. Er trägt dem ab- wesenden Klinikdirektor innerhalb von 24 Stunden die Angelegenheit telefonisch vor und entscheidet erst nach dieser Besprechung. Wir zögern nicht, eine Schwanger- schaftsunterbrechung dann abzu- lehnen, wenn wir uns durch das vorliegende positive Gutachten nicht überzeugt fühlen.

Tabelle 1:

Schwangerschaftsunterbrechung 1971 und 1972, Frauenklinik Mannheim, Gesamtzahl: 62 Patientinnen Schwangerschaftsmonat Mens. II Mens. III Mens. IV Mens. V

26 22 13 1

Kinderzahl 0 1 2 3 4 und mehr

16 13 13 11 9

Alter der Mütter bis 30 Jahre: 25 Fälle über 30 Jahre: 37 Fälle Methode der Unterbrechung Vaginale Uterusexstirpation: 24 Abdominale Uterusexstirpation: 15

Ausräumung allein: 23

Frauenklinik Mannheim Gesamtgeburtenzahl: 3 500

Gesamtpatientendurchgang: 10 000

3482 Heft 48 vom 28. November 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Tabelle 2: Anteil der Patientinnen mit Gravidität am gesamten Pa- tientendurchgang an der Universitätsfrauenklinik Mannheim in den Jahren 1971 und 1972

Gesamtpatientenzahl

10 000

Geburten Fehlgeburten

3500 981

\l/

davon infiziert 186

Tabelle 3: Schwangerschaftsunterbrechungen 1971 und 1972 — Frauenklinik Mannheim

Gesamtzahl der Fälle Mütterliche Indikationen Internistische

Psychiatrische Neurologische Gynäkologische Neoplasma

Kindliche Indikationen Röteln der Mutter Rötelimpfung Pockenimpfung Medikamente Röntgendiagnostik Hepatitis

1971 28

1972 34

19 28

6 8 1 2 2

7 18 2 1

9 6

3 3 1 1

3

1 1 Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Schwangerschaftsunterbrechung

Mangelhafte Aufklärung über Empfängnisverhütung

Es kann nicht verschwiegen wer- den, daß sowohl bei Patientinnen als auch Ärzten Unterlassungen be- obachtet werden; diese beruhen auf mangelhafter Aufklärung über die Methoden der temporären oder definitiven Empfängnisverhütung.

Hierzu sei folgendes Beispiel ange- führt:

45jährige Patientin mit vier Gebur- ten, die letzte liegt 16 Jahre zu- rück. Bei jeder Schwangerschaft Aufpfropfgestose. Bei der letzten Schwangerschaft wurde ihr drin- gend empfohlen, keine Kinder mehr zu bekommen. Daraufhin Empfängnisverhütung durch Zeit- wahl nach Knauss-Ogino sowie Schutz von seiten des Mannes. Vor zwei Jahren Übergang auf orale Ovulationshemmer, die schlecht vertragen wurden. Es kam zu Ge- wichtszunahme und Verstärkung der bereits bestehenden Varikosis.

Nach Absetzen der „Pille" Emp- fängnis. Jetzt Schwangerschaft mens. II. Erhebliche Varikosis bei- der Beine, Blutdruck 160/110, deut- liche Proteinurie. Schwanger- schaftsunterbrechung und Sterili- sation wegen schwerer Varikosis beider Beine und EPH-Gestose be- antragt, genehmigt und durchge- führt.

Bei dieser Patientin hätte be- reits im Anschluß an die letzte Ge- burt eine Methode zur definitiven Verhütung weiterer Schwanger- schaften angewandt werden müs- sen, wie etwa die Tubensterilisa- tion oder die vaginale Uterusex- stirpation, da damals bereits die Gefährdung durch weitere Schwan- gerschaften klar erkannt war.

Oberflächliche Ratschläge, wie etwa: „Sie dürfen keine Kinder mehr bekommen", oder „Sie müs- sen etwas für die Empfängnisver- hütung tun", sind ungenügend. Die Wahl eines nur vorübergehenden Empfängnisschutzes, der dazu noch der Disziplin der Patientin und ihres Ehemannes unterstellt

wird, ist unzureichend, wenn weite- re Schwangerschaften auf Dauer verhütet werden sollen.

Heute führen wir in derartigen Fäl- len bei entsprechendem Alter der Patientin, und falls der Wunsch nach dauernder Empfängnisverhü- tung besteht, in den ersten 24 Stunden nach der Geburt die Durchtrennung oder Exstirpation der Tuben durch oder empfehlen die vaginale Uterusexstirpation.

Entscheidet sich die Patientin für die Exstirpation der Gebärmutter, erhält sie nach der Geburt eine In- jektion Depo-Clinovir® und wird nach sechs bis acht Wochen zur Operation erneut einbestellt.

Selbstverständlich muß die Frage der dauernden Empfängnisverhü- tung sowohl mit der Patientin als auch mit ihrem Ehemann ausführ-

lich besprochen werden; dabei ist darauf hinzuweisen, daß die Exstir- pation des Uterus keine endrokri- nologischen Folgen hat, und daß sie das beste Verfahren zur Ver- meidung eines Unterleibkrebses ist.

Angesichts der mangelhaften Infor- mation über die derzeitigen Mög- lichkeiten zur Unterbrechung einer Schwangerschaft erscheint es uns zweckmäßig, nachfolgend einige Grundsätze aufzustellen, nach de- nen wir vorgehen:

A. Vorbeugen durch intensivierte

Familienplanungsberatung

0

Mit jeder Patientin, die zur Ent- bindung oder wegen einer Fehlge- burt in unsere Klinik kommt, wird

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 48 vom 28. November 1974 3483

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Schwangerschaftsunterbrechung

bei der Entlassung ein ausführli- ches Gespräch über die Frage der Familienplanung und eventuellen Empfängnisverhütung geführt. Das Gespräch wird ergänzt durch Vor- führung eines Bild-Ton-Streifens über die Methoden.

O Ist der Kinderwunsch des Ehe- paares erfüllt, ist die Patientin selbst über 35 Jahre alt, bestehen Hinweise auf ein Leiden, welches durch weiter eintretende Schwan- gerschaften zu einer Gefährdung der Mutter führen könnte, empfeh- len wir die operative Unfruchtbar- machung. Die Neufassung des Ge- sundheitsbegriffes, mit Einschluß der sozialen Gesundheit durch die Weltgesundheitsorganisation, hat diese Indikationen erweitert.

O Liegt bei einer Patientin eine schwere chronische Erkrankung mit Leistungseinschränkung vor, so daß eine Schwangerschaft eine er- hebliche Gefährdung für Gesund- heit und Leben der Mutter bedeu- ten würde, empfehlen wir unabhän- gig vom Alter der Patientin die de- finitive Unfruchtbarmachung auf operativem Wege. In diesen Fällen muß die medizinische Notwendig- keit einer definitiven Sterilisation von dem behandelnden Fachkolle- gen sowohl uns gegenüber als auch gegenüber der betroffenen Patientin begründet werden.

Hausärzte und Spezialisten sollten auch bei jüngeren Frauen mit chro- nischen Leiden stets die Frage der Familienplanung und Empfängnis- verhütung zusammen mit der The- rapie des Grundleidens bespre- chen und sich nicht scheuen, not- wendigenfalls auch den Gynäkolo- gen in diese Beratung einzubezie- hen.

B. Vorgehen bei indizierter Schwangerschaftsunterbrechung

0

Bei einer medizinisch indizier- ten Schwangerschaftsunterbre- chung ist stets zunächst die Frage zu klären, ob die Erkrankung über- haupt weitere Schwangerschaften zuläßt, das heißt ob nicht gleichzei- tig eine definitive Unfruchtbarma- chung mit dem Schwangerschafts- abbruch verbunden werden soll.

Bei Krankheiten mit chronischem Verlauf und wenig oder nur gerin- ger Aussicht auf Besserung ist dies vorzuziehen gegenüber allen ande- ren reversiblen Methoden zur Emp- fängnisverhütung. Wir führen daher in entsprechenden Fällen das Ein- verständnis der Patientin durch eine eingehende Besprechung mit ihr und ihrem Ehemann herbei.

O Stellt der Hausarzt die Indika- tion mit einem entsprechenden An- trag, sollte er gleichzeitig die Pa- tientin belehren, daß Eile angezeigt ist. Telefonische Rücksprache mit der Gutachterstelle ist empfehlens- wert, denn schließlich liegt immer der „besondere Fall" vor.

O Ist wegen fortgeschrittener Schwangerschaft besondere Dring- lichkeit geboten, kann die Einwei- sung unmittelbar in eine große Kli- nik erfolgen, die ihrerseits die Be- gutachtung nach Rücksprache mit der Gutachterstelle durch klinikei- gene Spezialisten durchführen kann. Gelegentlich informieren wir die Gutachterstelle im voraus und reichen die Gutachten nach. Das ist bei vertrauensvoller Zusammen- arbeit in Einzelfällen durchaus möglich.

O Stets überzeugen wir uns, ob wir selbst die Indikation zum Ab- bruch bejahen können. Zu unserer Unterstützung ziehen wir gelegent- lich — auch bei bereits genehmig- ten Anträgen — klinikeigene Kon- siliarien zu, falls bei uns Zweifel bestehen.

O Zur psychologischen Schonung und um spätere reaktive Depres- sionen, Schuld- und Reuegefühle zu vermeiden, erscheint es uns dringend notwendig, bei jedem Schwangerschaftsabbruch der be- troffenen Patientin die medizini- sche Notwendigkeit des Eingriffs eindringlich klar zu machen. Es soll nicht der Wunsch, sondern die Notwendigkeit im Vordergrund ste- hen.

Anschrift der Verfasser:

Professor Dr. med.

Peter Stoll, F. I. A. C.

Privatdozent Dr. med.

Claus Grumbrecht 68 Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer

IN KÜRZE

Diagnostik

Übertragung von Hepatitis-B-Virus beim Geschlechtsverkehr wird seit einiger Zeit als eine der vielen In- fektionsursachen angesehen. Einen neuen Beweis für diese Annahme erbrachten jetzt Untersuchungen der Abteilung Hygiene und Epide- miologie der Athener Universität.

Blutproben von 293 Prostituierten und 379 graviden Frauen sozial niedriger Bevölkerungsschichten ungefähr gleichen Alters (als Kon- trolle) wurden auf Hepatis-B-Anti- gen und auf Hepatitis-B-Antikörper untersucht. Während bei 4,5 Pro- zent der Prostituierten und bei 3,4 Prozent der übrigen Frauen das Antigen festgestellt werden konnte, war das Vorhandensein der Anti- körper deutlich signifikanter: Anti- körper fanden sich bei 56,7 Prozent der Prostituierten, aber nur bei 24,5 Prozent der Kontrollgruppe. Auch die Dauer der Promiskuität erwies sich als entscheidend. Nach drei bis vier Jahren Prostitution hatten mehr als sechzig Prozent der Dir- nen Antikörper; die Zahl stieg nach dem fünften Jahr weiter an. HH Papaevangelou, G. et al.: British Medical Journal 5913 (1974), vol. 2, S. 256-258

Die perkutane Nierenbiopsie bei Kindern ermöglicht eine sichere Klassifizierung und Diagnose der verschiedenen renalen Leiden; das gilt insbesondere bei glomerulären Erkrankungen. Das Verfahren ist indiziert, wenn sich mit Hilfe der üblichen Methoden keine exakte Diagnose stellen läßt oder wenn man sich vom histologischen Be- fund wichtige prognostische Hin- weise erhofft. Eine der häufigsten Indikationen zur perkutanen Nie- renbiopsie bei Kindern ist die Dif- ferentialdiagnose eines nephroti- schen Syndroms. In den meisten Fällen liegt diesem Krankheitsbild eine minimal proliferierende, inter- kapilläre Glomerulonephritis zu-

grunde. cb

(Diekmann, L.; Manitz, G.: Mschr.

Kinderheilk. 122 [1974] 722-727)

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