Archiv "Indikationen zur Leberbiopsie" (09.07.2012)

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9. Juli 2012 477 ÜBERSICHTSARBEIT

Indikationen zur Leberbiopsie

Andrea Tannapfel, Hans-Peter Dienes, Ansgar W. Lohse

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Trotz verbesserter serologischer und bildgebender Diagnoseverfahren ist die Leberbiopsie die aussa- gekräftigste Untersuchungsmethode, um unklare diffuse Lebererkrankungen und Rundherde einzuordnen. Als invasives Verfahren muss die Indikation zur Biopsie gegen das geringe, aber reale Risiko einer Punktionskomplikation abgewogen werden.

Methode: Auf der Grundlage einer selektiven Literaturüber- sicht, unter Einbeziehung publizierter Empfehlungen und Stellungnahmen nationaler und internationaler Fachge- sellschaften werden die Biopsieindikationen zusammengefasst. Die Schlussfolgerungen werden durch die Aus- wertung eigener Daten ergänzt.

Ergebnisse: Neben der Wahl der Punktionsmethode und unter Beachtung relativer und absoluter Kontraindikatio- nen trägt auch die Erfahrung des Untersuchers zum Gelin- gen der Biopsie bei. Die Leberpunktion ermöglicht nicht nur eine Beurteilung der Krankheitsursache, sondern insbesondere bei den Hepatitiden auch eine Einschätzung der Aktivität (Grading) und des Fibrosegrades (Staging).

Schlussfolgerung: Die Leberbiopsie erlaubt eine sichere Bewertung im Hinblick auf Diagnose, Therapie und Prog- nose.

►Zitierweise

Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: The indications for liver biopsy. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(27–28):

477–83. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0477

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ie perkutane, sonographisch kontrollierte Le- berpunktion nach Menghini hat sich weltweit als Standard durchgesetzt. Die Methode ist schnell und einfach durchführbar, kostengünstig und insgesamt sehr sicher. Allerdings liegen nur wenige kontrollierte prospektiv erhobene Daten vor. Mit signifikanten Komplikationen ist bei etwa 1 % der Punktio- nen zu rechnen, die Letalität liegt unter 0,1 % (1).

Wichtigste Komplikationen sind Nachblutungen und Galleleck, seltener Verletzungen anderer Organe (Gallenblase, Lunge, Niere) und Bakteriämie. Das Blutungsrisiko wird von der Art der Lebererkran- kung und dem Vorliegen einer portalen Hypertension beeinflusst (e1, e2). Diffus infiltrative Lebererkran- kungen wie zum Beispiel die Amyloidose oder auch Malignome, wie etwa Lymphominfiltrate, sind mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert.

Die Laparoskopie ist aussagekräftiger als die perkutane Leberpunktion, weil sie gleichzeitig eine ma- kroskopische Beurteilung der Leber erlaubt. Die Ent- nahme einer Biopsie unter Sicht ermöglicht zudem zuverlässig die Gewinnung ausreichend großer Biop- siezylinder für die pathologische Aufarbeitung (2).

Die Technik der Mini-Laparoskopie mit Verwendung von maximal 3 mm großen Trokaren erhöht die Si- cherheit des Eingriffes bei unverändert guter makro- skopischer Beurteilbarkeit der Leber und erlaubt gleichzeitig die Begutachtung von Peritoneum, Milz und anderen intraperitonealen Strukturen (2). Die Biopsie unter Sicht ermöglicht zudem im Falle einer Nachblutung oder eines Gallelecks eine direkte Ko- agulation der Punktionsstelle, was auch die Biopsie von Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko erlaubt.

Transjuguläre Leberpunktionen stellen bei Patien- ten mit schweren Gerinnungsstörungen eine gute Al- ternative dar, wobei das Risiko eines Jugularis-Ka- theters erwogen werden muss. Insbesondere bei un- klaren Hepatopathien ist die mini-laparoskopische Biopsie unter Sicht zu empfehlen, da fokal veränder- te Areale gezielt biopsiert werden können, und damit das Risiko, dass eine perkutane Biopsie nicht reprä- sentativ für die gesamte Leber ist, minimiert werden kann. Des Weiteren ist die Laparoskopie der perkuta- nen Biopsie in der Erkennung der Zirrhose überle- gen, so dass für die Beurteilung der Aktivität chroni- scher Lebererkrankungen die Laparoskopie vorzu- ziehen ist, sofern nicht klinisch und laborchemisch das Vorliegen einer Zirrhose bereits nachgewiesen wurde. Dies gilt auch für eindeutige Befunde durch nichtinvasive Fibrosemessungen wie Fibroscan oder

Institut für Pathologie, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Tannapfel Institut für Pathologie, Köln: Prof. Dr. med. (emer.) Dienes

I. Medizinische Klinik und Poliklinik, UKE Hamburg: Prof. Dr. med. Lohse

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9. Juli 2012 Elastographie, deren Spezifität und Sensitivität aller-

dings noch umstritten sind und nur für die Hepatitis C in Studien bisher als ausreichend belegt angesehen werden können (e3).

Für die sonographisch kontrollierte perkutane Biopsie diffuser Hepatopathien hat sich die Menghi- ni-Nadel, die über Vakuum-Aspiration einen Zylin- der von bis zu 5 cm Länge gewinnen kann, als beste Verbindung von Sicherheit und Aussagekraft durchgesetzt. Für fokale Läsionen hingegen ist die Tru- Cut-Nadel als gezielte schneidende Biopsietechnik zu bevorzugen. Auch für härtere Gewebe ist die Tru- Cut-Technik hilfreich, da die Biopsiezylinder relativ stabil sind. Halbautomatische Schussapparate er- leichtern die Anwendung erheblich. Laparoskopi- sche Biopsien werden am besten ebenfalls hiermit durchgeführt, wobei die Sicherheit der laparoskopi- schen Biopsie auch die Entnahme mehrerer Biop- sien, eventuell aus beiden Leberlappen, erlaubt.

Feinnadelbiopsien haben das geringste Blutungsrisi- ko, gewinnen häufig aber nur unzureichende Gewe- bemengen, so dass diese nur zur Tumordiagnostik bei erhöhtem Blutungsrisiko verwendet werden sollten. Eine Übersicht ist in der Tabelle dargestellt.

Wegen der Invasivität der Leberbiopsie und der möglichen Komplikationen sind Patienten über Indi- kation, Risiken und Alternativen mindestens am Vor- tag des Eingriffes aufzuklären. Es sollte ein schrift - liches Einverständnis vorliegen. Für einen sicheren Eingriff sollten die Thrombozyten-Werte über 50/nL und der Quick-Wert über 50 % liegen (e4). Bei schlechteren Werten sollten Thrombozyten und/oder Plasma vor dem Eingriff substituiert werden und der Eingriff möglichst als Mini-Laparoskopie oder als transjuguläre Punktion durchgeführt werden (e5).

Diffuse Lebererkrankungen Virushepatitis

Die Virushepatitis lässt sich zuverlässig serologisch diagnostizieren. Die Biopsie dient hier nicht der ini- tialen Diagnosestellung, sondern dazu, die entzündli- che Aktivität (des Gradings) und das Ausmaß der Fi- brose (des Stagings) festzulegen. Darüber hinaus können so mögliche Komorbiditäten diagnostiziert werden. Bei Hepatitis-B-Virusinfektion ist der Nach- weis einer signifikanten Fibrose und/oder Entzün- dungsaktivität ein entscheidender Baustein für die Therapieindikation und auch für die Wahl der antivi- ralen Therapiestrategie (3, 4). Für die Hepatitis C ist die Indikation zur Leberbiopsie vor allem dann gege- ben, wenn eine mögliche Therapie gegen Nebenwir- kungen und Risiken abgewogen werden muss. Dies gilt auch bei den neuen Virostatika, insbesondere für die Patienten, die mit Virusgenotyp 1 infiziert sind.

Fazit: Die Leberbiopsie dient bei Patienten mit Virushepatitis der Beurteilung des Gradings und Sta- gings sowie zum Ausschluss der Komorbiditäten.

Autoimmune Hepatitis

Die Diagnose der autoimmunen Hepatitis (AIH) erfordert den histologischen Nachweis einer Hepatitis (5). Die Histologie ist Bestandteil aller Diagnose- Scores (6) und für das Grading und Staging bedeutsam. Insbesondere in fortgeschritteneren Stadien bei nur leicht erhöhten Leberwerten können schwerste entzündliche Veränderungen histologisch nachweis- bar sein, die eine entsprechend höher dosierte Im- munsuppression erfordern (7).

Die AIH zeichnet sich generell durch ein irregulä- reres Fibrosierungsmuster aus. Patienten entwickeln nicht selten eine makronoduläre Zirrhose, die häufig nur durch eine makroskopisch-laparoskopische Be- urteilung erkannt werden kann (8) (Abbildung 1 a–c).

Dies ist für die Therapie relevant, da zum Bei - spiel Budesonid als wirksames Steroid in der Be- handlung der AIH bei Zirrhose nicht eingesetzt werden darf. Auch in der Therapiekontrolle der AIH kann eine Biopsie sinnvoll sein. Bei Patienten, die neben einer Normalisierung der Transaminasen nor- male IgG-Spiegel unter Therapie erreichen, kann eine Remission auch ohne Biopsie als gesichert gelten.

Bei Patienten, bei denen entweder nur die Transami- nasen oder das IgG normal und der jeweils andere Parameter erhöht ist, zeigt die Biopsie in etwa der TABELLE

Leberbiopsie: Indikation getrennt nach Diagnose, Stadieneinteilung/Staging/

Prognose und Therapie

Das Ergebnis einer Biopsie ist für Diagnose bzw. Staging/Prognose bzw. Therapie ---, nicht relevant; +, in Einzelfällen relevant; ++, überwiegend relevant; +++, sehr relevant NAFLD, nichtalkoholische Fettlebererkrankung; NASH, nichtalkoholische Steatohepatitis;

A1AT, Alpha-1-Antitrypsin; HCC, hepatozelluläres Karzinom; LCA, Leberzelladenom Hepatitis B

Hepatitis C Autoimmunhepatitis primär sklerosierende Cholangitis

primar biliäre Zirrhose Overlap

Nutritiv-toxisch/alkoholische Steatohepatitis

NAFLD/NASH Medikamentös-toxisch Hämochromatose Morbus Wilson A1AT-Mangel Akutes Leberversagen Z. n. Lebertransplantation (Abstoßung, Reinfektion) Tumor

HCC LCA Metastasen

Diagnose --- --- +++

+++

++

+++

+ +++

+++

+ +++

+++

++

+++

Staging/Prognose +++

+++

+ +++

+++

++

+++

++

--- --- ---

Therapie ++

+++

--- + ++

+ + + +++

--- --- --- +++

--- +++

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9. Juli 2012 479 Hälfte der Fälle noch deutliche entzündliche Verän-

derungen, die eine Intensivierung der Immunsup- pression erfordern (7).

Fazit: Die Leberbiopsie dient bei AIH der initia- len Diagnosestellung als integraler Bestandteil der Diagnosescores; darüber hinaus zur Verlaufsbeurtei- lung.

Cholestatische Lebererkrankungen

Die Differenzierung cholestatischer Lebererkran- kungen erfolgt laborchemisch, serologisch und über die Sonographie. Sofern die Gallenwege sonographisch nicht gestaut oder anderweitig verändert sind, muss die weitere Differenzierung histologisch vorge- nommen werden. Bei gestauten Gallenwegen ist die Biopsie aufgrund des erhöhten Risikos eines Galle- lecks und einer Bakteriämie risikoreich. Hier sollte eine nichtinvasive Darstellung der Gallenwege Vor- rang haben.

Eine medikamentös-toxische Leberschädigung geht häufig mit einem cholestatischen Muster einher, kann aber in der Biopsie relativ sicher von einer Au- toimmunerkrankung abgegrenzt werden (9).

Die primär biliäre Zirrhose (PBC) kann rein serologisch diagnostiziert werden durch den Nachweis hochtitrig positiver anti-mitochondrialer Antikörper (AMA) mit Spezifität für die E2-Untereinheit der Pyruvatdehydrogenase (meist als AMA-M2 bekannt). Allerdings empfiehlt es sich, bei Erstdiagno- se einer PBC eine Biopsie durchzuführen, falls laborchemisch (hohe Transaminasen oder hohes IgG) beziehungsweise serologisch (SLA/LP-Autoantikör- per) eine zusätzliche (sekundäre) autoimmune Hepa- titis vorliegen könnte, was bei etwa 20 % der PBC- Patienten der Fall ist (1, 10). PBC mit sekundärer AIH hat einen aggressiveren Verlauf, spricht meist nur unvollständig auf die Standardtherapie mit Urso- desoxycholsäure (UDCA) an, und erfordert im All- gemeinen eine immunsuppressive Therapie in Ana- logie zur reinen AIH (11).

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) stellt entgegen der Lehrbuchmeinung auch eine Biopsiein- dikation dar. Allerdings sollten zunächst mittels en- doskopisch retrograder Cholangiopankreatikogra- phie (ERCP) oder Magnetresonanz-Cholangiopan- kreatographie (MRCP) die charakteristischen sklero- sierenden Gallenwegsveränderungen gesucht werden

(12). Die PSC weist ähnlich der PBC in bis zu 20 % der Fälle Veränderungen einer sekundären AIH auf, die wahrscheinlich immunsuppressiv behandelt werden sollte (11). Frühformen der PSC können aufgrund geringer Gallenwegsdestruktion in der ERCP beziehungsweise MRCP leicht übersehen werden, so dass hier die Biopsie, als zusätzliche Diagnostik, eine zunehmende Rolle spielt (Quelle: Quass A et al., persönliche Mitteilung).

PSC-Patienten mit Veränderungen der kleineren intrahepatischen Gallenwege („small duct PSC“) können nur histologisch diagnostiziert werden. Pa- tienten mit „small duct PSC“ weisen eine deutlich Abbildung 1: Zirrhose: Makroskopie – Mikroskopie

a) Laparoskopische Sicht einer makronodulären Zirrhose auf dem Boden einer Autoimmunhepatitis

b) Autoimmunhepatitis Typ 1, Zirrhose in einer Leberbiopsie (Häma- toxylin-Eosin [HE])

c) Autoimmunhepatitis Typ 1, Zirrhose in einer Leberbiopsie (Elasti- ca-van-Gieson [EvG])

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9. Juli 2012 bessere Prognose auf, können allerdings auch einen Progress in eine klassische PSC zeigen (13). Die IgG4-assoziierte Cholangitis kann nur durch die Biopsie eindeutig diagnostiziert werden (13).

Andere cholestatische Leberveränderungen bedür- fen grundsätzlich der Biopsie.

Fazit: Bei choleastischer Lebererkrankung ist die Biopsie wertvoll zur Abgrenzung der autoimmunen Erkrankungen dieses Formenkreises bei uneindeutiger Laborkonstellation.

Fettleber und Fettleberhepatitis

Histologisch kann die Differenzierung zwischen al- koholischer und nichtalkoholischer Fettlebererkran- kung gelingen, wichtiger jedoch ist die Beurteilung des Entzündungs- und Fibrosegrades.Während die Fettleber eine relativ harmlose Erkrankung ist, führt die Fettleberhepatitis (ASH oder NASH) häufig zur Zirrhose und zum hepatozellulären Karzinom (14).

Laborchemisch ist die Differenzierung zwischen Fettleber und Fettleberhepatitis schwierig, die Höhe der Transaminasen ist nur ein grober Anhaltspunkt.

Vor einer Punktion sollte allerdings die resultierende therapeutische Konsequenz erörtert werden (14). Der Befund einer Leberbiopsie kann betroffenen Patien- ten eventuell auch helfen, sich zu motivieren, die notwendigen Lebensstiländerungen durchzuführen und durchzuhalten – insbesondere dann, wenn histologisch bereits eine fortgeschrittene Fibrose gesichert wird. Im Gegensatz zu alleinigen nichtinvasi- ven Verfahren – wie zum Beispiel der Elastographie –, erlaubt die Biopsie bei nichtalkoholischer Steato- hepatitis (NASH) eine präzise Diagnose und Sta- dieneinteilung der Erkrankung (15).

Fazit: Die Leberbiopsie dient der Differenzialdi- agnostik der Fettlebererkrankung. Histologisch kann eine Festlegung des Fibrosegrades (Staging) und der Komorbiditäten erfolgen.

Speicher- und Stoffwechselerkrankungen

Die Hämochromatose ist die häufigste hereditäre Speicherkrankheit der Leber. Nur ein Teil der Patien- ten, die homozygot für das Hämochromatose-Gen (HFE-Gen) sind, erkranken an Hämochromatose. Pa- tienten, die vor Diagnose und Therapie bereits eine Zirrhose entwickelt haben, haben ein erhöhtes Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC), daher ist hepatozelluläres Karzinom (HCC) n = 300

intrahepatischs Cholangiokarzinom (ICC) n = 86 Metastasen n = 886

neuroendokrine Tumoren (NET) n =114 CUP n = 43

Mammakarzinom (n =168) Pankreaskarzinom (n =177) kolorektales Karzinom (n =124) Magenkarzinom (n =133) Lungenkarzinom (n = 204) Melanom (n = 27) Kopf/Hals (n =18) Sarkom/GIST (n =18) andere (n =17)

GRAFIK 1 Häufigkeit der Leberbiopsiediagnosen

a) Leberstanzzylinder mit Diagnose: Malignität,

aufgeschlüsselt nach Entitäten; N = 1 429 Leberstanzzylinder;

CUP, „cancer of unknown primary site“

b) Leberstanzzylinder mit Diagnose: Metastasen

aufgeschlüsselt nach Primärtumoren; N = 886 Leberstanzzylinder;

( Zeitraum 2010, Institut für Pathologie, Ruhr-Universität Bochum);

GIST, gastrointestinaler Stromatumor

a

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9. Juli 2012 481 hier die Biopsie als Goldstandard anzusehen, um ei-

ne Zirrhose als präkanzeröse Läsion auszuschließen.

Die Kupferspeicherkrankheit Morbus Wilson ist laborchemisch schwer zu diagnostizieren, und auch histologisch nicht immer eindeutig einzuordnen. Bei Patienten, die wegen eines Verdachtes auf M. Wilson biopsiert werden, sollte zusätzlich eine quantitative Kupferbestimmung erwogen werden, die an Paraf- fin-fixierten Proben retrospektiv möglich ist. Auch bei Hämochromatose kann eine Quantifizierung des Speichereisens aus einer archivierten Biopsie erfolgen, insbesondere, wenn keine Mutationen gefunden werden und trotzdem der Verdacht einer Eisenspei- chererkrankung besteht (16).

Der Mangel an Alpha-1-Antitrypsin (A1AT) kann manchmal laborchemisch übersehen werden, ist aber ebenfalls histologisch zuverlässig zu erkennen.

A1AT-Mangel ist häufig ein wichtiger Kofaktor bei Lebererkrankung infolge Alkoholabusus.

Fazit: Die Leberbiopsie dient der Initialdiagnose von Speicher- und Stoffwechselerkrankungen bei unklarem laborchemischem Bild. Ausmaß und Stadi- um können histologisch festgelegt werden.

Unklare Hepatopathie, akutes Leberversagen

Sollten Anamnese, Untersuchung, Laborchemie und Serologie keine eindeutigen diagnostischen Hinwei- se bei Patienten mit erhöhten Leberwerten ergeben, so muss grundsätzlich die Indikation zur Leberpunk- tion gestellt werden. Dies gilt auch für unklares akutes Leberversagen oder bei „kryptogenen“ Zirrhosen.

Der Nachweis ausgeprägter entzündlicher Verän- derungen kann bei medikamentös-toxischer Leber- schädigung oder autoimmuner Genese eine Therapie mit Glukokortikosteroiden begründen.

Nicht selten ist eine deutliche Vorschädigung – zum Beispiel eine nutritiv-toxische Leberschädigung – vorhanden, die durch hepatotoxische Substanzen zum Leberausfall führt. Das Ausmaß der Nekrosen und insbesondere die Regenerationsfähigkeit des Le- bergewebes können durch die Biopsie zuverlässig bestimmt werden (17), wobei es umstritten ist, in- wiefern der Grad der Nekrose prognostisch zuverläs- sig ist. Einige Arbeiten legen nahe, dass sich die Le- ber bei mehr als 70 % Nekrose in der Biopsie nicht mehr erholt (18).

Fazit: Die Leberbiopsie dient hier der Ätiologie- festlegung und der Prognosebeurteilung.

Punktion der Rundherde der Leber

Kontroversen im therapeutischen Vorgehen und eine Vielfalt von klinischen Situationen erlauben es nicht, den Stellenwert der Leberbiopsie bei fokalen Leber- läsionen pauschal zu formulieren. Repräsentative Proben vorausgesetzt, ermöglicht die Histologie jedoch nicht nur eine Aussage über die Dignität einer fokalen Läsion, sondern auch eine Einschätzung von Veränderungen des umgebenden Lebergewebes. Die Problematik von Stichkanalmetastasen wird in der Literatur unterschiedlich diskutiert. Eine kürzlich

veröffentlichte Metaanalyse errechnet eine Häufig- keit von 2,7 % (0,9 % pro Jahr). Die Autoren beto- nen, dass in keinem der publizierten Fälle Stichka- nalmetastasen das Überleben der Patienten beein- flussten (19). Bei hepatozellulären Karzinomen schwanken die publizierten Zahlen von Stichkanal- metastasen von 0,0095 bis 5 %. Die meisten Studien sind retrospektiv, nicht histologisch gesichert und vergleichen Patienten mit unterschiedlichen Tumor - entitäten und -stadien, mehreren Tumorknoten und/

oder Aszites.

Die Indikation zur Biopsie soll im klinischen Kon- text gesehen und im Fall einer Leberzirrhose diffe- renziert betrachtet werden. Eigene Daten zeigen, dass bei Biopsieindikation „Leberrundherd“ nicht nur eine definitive Tumordiagnose gestellt werden kann, sondern auch Aussagen zur Biologie des HCC getroffen werden können (zum Beispiel Grading und Proliferation) (20) (Grafik 1 a).

Biopsie solitärer Leberläsionen ohne bekannte Leberzirrhose Das Hämangiom und die Fokal-Noduläre Hyperpla- sie (FNH) sind Läsionen, die bei fehlenden Sympto- men nicht therapiert werden müssen. Eine Punktion sollte deshalb nur dann erfolgen, wenn eine sichere Zuordnung mit bildgebenden Verfahren nicht mög- lich ist. Dies ist mit den Verfahren der (kontrastmit- telverstärkten) Ultraschalluntersuchung, Computer- tomographie und/oder Magnetresonanztomographie selten.

Leberzelladenome können mitunter schwierig von gut differenzierten hepatozellulären Karzinomen abgegrenzt werden. Hier sollte die Biopsieindikation bei uneindeutiger Bildgebung großzügig gestellt werden.

Falls auch der histologische Befund nicht sicher ist, muss zwischen erneuter Biopsie und Leberteilre- sektion entschieden werden. Das Transformationsri- siko eines Leberzelladenoms in ein hepatozelluläres Karzinom ist sehr gering und abhängig vom histologischen Subtyp. Insbesondere Männer und Patienten mit Stoffwechselerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko, ein Leberzell adenom/hepatozelluläres Karzi- nom zu entwickeln (21). Das Risiko einer Blutung eines größeren Leberzelladenoms wird in der Litera- tur als gefährlicher eingeschätzt als das der malignen Transformation (22).

Biopsie solitärer Leberläsionen bei bekannter Leberzirrhose Bei einer solitären Leberläsion und gesicherter Le- berzirrhose ist die Wahrscheinlichkeit eines HCC hoch.

Sind die Ergebnisse der bildgebenden Verfahren mit einem HCC vereinbar, ist eine Punktion nicht erforderlich. Kommen chirurgische/kurative Therapie- optionen nicht infrage, sollte eine bioptische Diag- nosesicherung diskutiert werden, wenn andere The- rapieverfahren wie etwa eine Chemotherapie oder Alkoholinjektion geplant sind. Eigene Erfahrungen zeigen, dass selbst bei (moderat) erhöhtem AFP-

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9. Juli 2012 Wert durchaus andere Tumor entitäten infrage kom-

men, wie zum Beispiel neuroendokrine Tumoren, Lymphominfiltrate oder intrahepatische Cholangio- karzinome (23). Die Leitlinien der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften bewerten die Biopsieindikationen unterschiedlich. So sollte die Biopsie eines Herdes der Größe 1 bis 2 cm nach den Kriterien der European Association for the Study of the Liver (EASL) obligat sein. Die American Asso- ciation for the Study of Liver Diseases (AASLD) empfiehlt, auf die Biopsie von Herden größer als 1 cm zu verzichten, wenn zwei bildgebende Verfah- ren eindeutig sind (24).

Der Individualfall wird nicht immer von den Leit- linien abgedeckt. Insbesondere die Differenzialdiag- nose bei Läsionen unter 1,5 cm ist schwierig. Ein so- genannter dysplastischer Knoten, als Vorstufe eines HCC in Zirrhose, ist ohne klinische Angabe (Größe) allein stanzbioptisch sehr schwierig zu diagnostizieren – ist aber klinisch bedeutsam, wenn es zum Bei- spiel um die Frage der Transplantation geht.

Die Abgrenzung eines HCC gegenüber intrahepatischen Cholangiokarzinomen (ICC) ist bioptisch meist ohne Probleme möglich.

Biopsie multipler fokaler Leberläsionen

Bei (multiplen) fokalen Leberveränderungen sollte eine gezielte Punktion einer Läsion durchgeführt werden, da der histologische Befund die Grundlage für die Therapie und Prognose des Patienten ist. Dies ist bei eindeutig als Metastasen einzuordnenden Läsio- nen nicht erforderlich, wenn der Primärtumor bekannt ist. Die häufigsten Indikationen im eigenen Patienten- kollektiv des Instituts für Pathologie der Ruhr-Uni- versität Bochum sind in Grafik 1 b zusammengefasst.

Die differenzialdiagnostische Bewertung von Le- bermetastasen ist nur dann effizient möglich, wenn der Pathologe klinische Informationen erhält. Insbe- sondere bei Adenokarzinominfiltraten werden bei enger klinisch-pathologischer Zusammenarbeit teure immunhistochemische Untersuchungen vermieden.

In diesem Zusammenhang soll an die Möglichkeit eines intrahepatischen Cholangiokarzinoms (ICC) immer dann gedacht werden, wenn die Biopsie Adeno- karzinommetastasen zeigt, und ein extrahepatischer Primärtumor nicht gefunden werden kann (20).

Für eine personalisierte Tumortherapie werden zu- nehmend prädiktive Marker in Tumorgewebe analy- siert. Bei Fehlen des Primärtumors kann man gege- benenfalls Bioptate aus Lebermetastasen für diese Analysen nutzen.

Interessenkonflikt

Prof. Tannapfel erhielt Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen Merck, Sanofi, Falk, Pfizer, Amgen, AstraZeneca, Lilly und Novartis. Reise- kostenerstattung und Vortragshonorare bekam sie von den Firmen Sanofi, Falk, Pfizer, Amgen und Apda.

Prof. Lohse wurde für Vorträge honoriert von den Firmen Falk-Foundation, MSD und Roche. Er erhielt Drittmittel unter anderem von den Firmen Boehringer Ingelheim und Roche.

Prof. Dienes erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 5. 9. 2011, revidierte Fassung angenommen: 20. 3. 2012

LITERATUR

1. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD:

Liver biopsy. Hepatology 2009; 49: 1017–44.

2. Lohse AW. Rolls Royce for everybody? Diagnosing liver disease by mini-laparoscopy. J Hepatol 2011; 54: 584–5.

3. Cornberg M, Protzer U, Petersen J, et al.: Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis B virus infection – the German guideline.

Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930.

4. Sarrazin C, Berg T, Ross RS, et al.: Update der S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)- Infektion, AWMF-Register-Nr.: 021/012. Z Gastroenterol 2010;

48: 289–351.

5. Lohse AW, Mieli-Vergani G: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2011; 55: 171–82.

6. Wiegard C, Schramm C, Lohse AW: Scoring systems for the diagnosis of autoimmune hepatitis: past, present, and future. Se- min Liver Dis 2009; 29: 254–61.

7. Lüth S, Weiler-Normann C, Schramm C, Lohse AW: Autoimmune liver diseases. Internist (Berl) 2009; 50: 310–7.

8. Helmreich-Becker I, Schirmacher P, Denzer U, et al.: Minilapa- roscopy in the diagnosis of cirrhosis: superiority in patients with Child-Pugh A and macronodular disease. Endoscopy 2003; 35:

55–60.

9. Chalasani N, Bjornsson E: Risk factors for idiosyncratic drug-in- duced liver injury. Gastroenterology 2010; 138: 2246–59.

10. Dienes HP, Drebber U: Pathology of immune-mediated liver injury. Dig Dis 2010; 28: 57–62.

11. Boberg KM, Chapman RW, Hirschfield GM, Lohse AW, Manns MP, Schrumpf E: International Autoimmune Hepatitis Group overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J Hepatol 2011; 54: 374–85.

KERNAUSSAGEN

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Die Leberbiopsie ist auch heute, in Zeiten verbesserter serologischer und bildgebender Diagnoseverfahren, die aussagekräftigste Untersuchungsmethode zur Einord- nung unklarer diffuser Lebererkrankungen und von Rundherden in der Leber.

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Als invasives Verfahren muss die Indikation zur Biopsie gegen das geringe, aber reale Risiko einer Punktions- komplikation abgewogen werden.

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Durch die Leberbiopsie können die Aktivität einer Ent- zündung und das Ausmaß einer Fibrose definiert bestimmt werden.

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Zur Diagnose einer Autoimmunerkrankung (Autoimmun- hepatitis [AIH], primär sklerosierender Cholangitis [PSC], Mischform aus AIH und PSC [Overlap] und primär biliärer Zirrhose [PBC]) ist die Leberbiopsie zur Initial - diagnose ausgesprochen wichtig.

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Bei Rundherden in der Leber besitzt die Leberbiopsie die größte Sensitivität und Spezifität in der Dignitätsbe- urteilung.

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12. Lewin M, Vilgrain V, Ozenne V, et al.: Prevalence of sclerosing cholangitis in adults with autoimmune hepatitis: a prospective magnetic resonance imaging and histological study. Hepatology 2009; 50: 528–37.

13. Culver EL, Chapman RW: Systematic review: management options for primary sclerosing cholangitis and its variant forms – IgG4-associated cholangitis and overlap with autoimmune hepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 1273–91.

14. Tannapfel A, Denk H, Dienes HP, et al.: Histopathological diagnosis of non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease. Virchows Arch 2011; 458: 511–23.

15. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G: Meta-analysis:

Natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease seve- rity. Ann Med 2011; 43: 617–49.

16. Pietrangelo A: Hereditary Hemochromatosis: Pathogenesis, Di- agnosis, and Treatment. Gastroenterology 2010; 139: 393–408.

17. Tannapfel A, Reinacher-Schick A: Chemotherapy associated hepatotoxicity in the treatment of advanced colorectal cancer (CRC). Z Gastroenterol 2008; 46: 435–40.

18. Miraglia R, Luca A, Gruttadauria S, Minervini MI, Vizzini G, Arca- dipane A, Gridelli B. Contribution of transjugular liver biopsy in patients with the clinical presentation of acute liver failure. Car- diovasc Intervent Radiol 2006; 29: 1008–10.

19. Silva MA, Hegab B, Hyde C, Guo B, Buckels JA, Mirza DF: Needle track seeding following biopsy of liver lesions in the diagnosis of hepatocellular cancer: a systematic review and meta-analysis.

Gut 2008; 57: 1592–6.

20. Tischoff I, Tannapfel A: Hepatocellular carcinoma and cholangio- carcinoma – different prognosis, pathogenesis and therapy.

Zentralbl Chir 2007; 132: 300–5.

21. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (eds.): WHO classifi- cation of tumors of the digestive system. Lyon: IARC 2010.

22. Cho SW, Marsh JW, Steel J, et al.: Surgical management of hepatocellular adenoma: take it or leave it? Ann Surg Oncol 2008;

15: 2795–803.

23. Stölzel U, Tannapfel A: Indications for liver biopsy in liver tumors.

Zentralbl Chir 2000; 125: 606–9.

24. Bruix J, Sherman M: Management of hepatocellular carcinoma:

an update. Hepatology 2011; 53: 1020–2.

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel Institut für Pathologie Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp Platz 1 44789 Bochum Andrea.Tannapfel@rub.de

Zitierweise

Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: The indications for liver biopsy.

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(27–28): 477–83. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0477

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8 Deutsches Ärzteblatt

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9. Juli 2012

ÜBERSICHTSARBEIT

Indikationen zur Leberbiopsie

Andrea Tannapfel, Hans-Peter Dienes, Ansgar W. Lohse

eLITERATUR

e1. Ewe K: Bleeding after liver biopsy does not correlate with indices of peripheral coagulation. Dig Dis Sci 1981; 26: 388–93.

e2. Caldwell S, Northup PG: Bleeding complication with liver biopsy: is it predictable? Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 826–9.

e3. Castera L, Forns X, Alberti A: Non-invasive evaluation of liver fi- brosis using transient elastography. J Hepatol 2008; 48: 835–47.

e4. Glaser J, Pausch J: Perkutane Leberbiopsie. In: Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechsel- krankheiten. Berlin: DGVS 2003. Available from: www.dgvs.de/

media/6.1.Leberbiopsie.pdf.

e5. Denzer U, Lohse AW: Laparoskopie. In: Empfehlungen der Deut- schen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.

Berlin: DGVS 2003. Available from: www.dgvs.de/media/6.2.La paroskopie.pdf.