Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 3⏐⏐19. Januar 2007 A109
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DROGENABHÄNGIGKEIT
Die COBRA-Studie deckt gravierende Mängel bei der Be- treuung substituier- ter Drogenabhängi- ger auf (DÄ 44/2006:
„Unterversorgung und Fehlallokation“ von Dr. med. Jörg Gölz et al.)
Problematisch
Die Indikation zur antiviralen Thera- pie bei drogenabhängigen HCV-Infi- zierten sollte gut geprüft werden, da die psychische Belastung durch die Nebenwirkungen der antiviralen The- rapie beträchtlich sind und eine psy- chische Destabilisierung der Patien- ten eine erhebliche Gefahr für einen Rückfall in den Drogenabusus dar- stellt. Durch die HCV-Infektion be- steht meist keine akute Gefahr für das Leben der Patienten, sodass in Ab- hängigkeit von der Aggressivität der Hepatitis häufig ein Aufschub der Therapie erwogen werden kann. Eine Erhöhung der Krankheitseinsicht beim Patienten durch Einsatz der an- tiretroviralen HIV-Therapie, wie von den Autoren dargestellt, halte ich für problematisch, da die antiretrovirale HIV-Therapie nur bei guter Compli- ance zum Erfolg führt. Bei schlechter Krankheitseinsicht mit lückenhafter Einnahme bleibt der Erfolg aus, und die Patienten werden lediglich durch die Nebenwirkungen belastet . . .
Dr. Rainer Wawarta,Neuhäuserstraße 27, 86154 Augsburg
Die Kirche im Dorf lassen
. . . Da ich seit 17 Jahren als Allge- meinarzt drogenabhängige Patienten substituiere, bezweifle ich nicht, was
in Ballungsgebieten (Berlin, Ruhrge- biet, Dresden, München, den Schaf- fensorten der Autoren) gilt und was die Studie trefflich herausstellt (Un- terversorgung und Fehlallokation).
Nur die Substitutionswirklichkeit im
„Rest der BRD-Welt“ oder in der so- genannten Fläche stellt sich mir an- ders dar. Zentrenbildung – der Tenor des Artikels – ist – nicht zuletzt aus Patientensicht – nahezu obsolet. Sie ist (kostspieliger) Ausdruck der zu- nehmenden kassenärztlichen Ohn- macht im Bereich der Suchtmedizin.
„Die Kirche im Dorf zu lassen“, scheint mir angezeigt. Suchtmedizi- nische Fortbildung als Behandlungs- induktion lege artis und flächen- deckend scheint mir mittlerweile Aufgabe der Selbstverwaltungskör- perschaften (KVen und Kammern) zu sein. Stattdessen begegne ich (und viele Kollegen erleben Ähnliches) einer formal-rechtlichen Behinde- rung der Sicherstellung . . . Der Rück- zug der substitutionswilligen Kollegen hat zumindest in der Fläche längst begonnen und ich (63) gehöre dazu . . .
Jürgen Schlee,Bahnhofstraße 9, 31675 Bückeburg
Kooperation fördern
Warum soll die medizinische Versor- gung Drogenabhängiger schon wie- der reorganisiert werden? Wenn 75 Prozent in der Substitution gehalten werden können, dann ist das doch grandios: Die meisten Kollegen ge- hen ja immer noch davon aus, solche Patienten könne man nicht auf Dauer behandeln. Zu bedenken ist auch, dass die extrem umfangreichen büro- kratischen (und nur begrenzt effekti- ven) Kontrollen (zwei Prozent der Fälle pro Quartal) dazu führen, dass die Aufmerksamkeit der Behandler dorthin gerichtet wird – anstatt sich
um weiterführende, über die Substi- tution hinausgehende Behandlung der Hepatitis C und HIV zu küm- mern . . . Da die Behandlung der Opiatabhängigkeit einerseits und der Hepatitis C bzw. HIV andererseits so unterschiedliche Behandlungsvor- gänge darstellen, sollte man diese meines Erachtens getrennt lassen.
Aber die Kooperation fördern – was der EBM nicht begünstigt.
Dr. med. Rolf Uebe,Schloßstraße 2, 76646 Bruchsal
BÜROKRATIE
Bei allem verständli- chen Ärger wird der
„Schreibkram“ mit den Behörden auch in Zukunft den ärztli- chen Alltag mitbe- stimmen (DÄ 45/
2006: „Präzise berichten – im Interesse der Patienten“ von Dr. med. Helmut Pie- chowiak).
In der Ethikfalle
In der Diskussion um die faktisch unentgeltliche Erstellung von Be- richten durch Kassenärzte teilte mir die Leitung des MDK Baden-Würt- temberg kürzlich mit, man habe
„nicht die Mittel“, um die Berichte angemessen zu vergüten. Ich frage mich, ob man dort auch vom Elektri- ker erwartet, dass er unentgeltlich kommt, natürlich nur im Interesse des Patienten. Herr Kollege Piecho- wiak spricht von „Missachtung der Institutionen“ durch die behandeln- den Ärzte. Das ist ein starkes Stück.
Wieder und wieder werden die Ver- tragsärzte missachtet, indem man die Ethikfalle bemüht und verlangt, um- sonst zu berichten. Natürlich blitz- schnell und nur im Interesse des Pati-
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enten. Der MDK habe angeblich zu wenig Personal, um die Versicherten selbst zu untersuchen. Meine Erfah- rung ist, dass präzise Berichte nicht zu weniger Rückfragen, sondern zu weiteren Nachfragen führen.
Dr. med. Stefan Diez,Eduard-Conz-Straße 11, 75365 Calw
Zwei Lösungsvorschläge
Der Wunsch des Kollegen Piecho- wiak nach vernünftiger Information durch niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser ist legitim und nach- vollziehbar. Schließlich sollen er und seine Kollegen beim MDK und in den Verwaltungen Entscheidungen fällen, die für die Betroffenen sehr wichtig sein können. Ich schlage zwei Lösungen vor, das Bürokratie- Problem zu lösen:
– Berichte werden besser vergütet.
Dies hätte zwei positive Effekte.
Zum einen könnten die Bericht er- stattenden Ärzte mehr Zeit investie- ren und so die Qualität erhöhen. Zum anderen würde es sich manche Be- hörde, Kasse oder MDK noch einmal genauer überlegen, ob die eine oder andere Anfrage wirklich nötig ist.
– Kollege Piechowiak äußert einen Wunsch: „Jedem Arzt sollte für eini- ge Wochen in seiner Ausbildung die Erfahrung vermittelt werden, medi- zinische Beratung auf Basis kollegial erstellter ‚Aktenlagen‘ vornehmen zu müssen . . .“ – Dem setze ich mei- nen Wunsch entgegen: Ich wünsche mir, dass jedem Arzt und jeder Ärz- tin in der Verwaltung nach einigen Jahren der Tätigkeit die Möglichkeit gegeben werden sollte, für einige Wochen erneut Erfahrungen in Pra- xis und Krankenhaus zu sammeln.
Dabei sollte auch das Erlebnis eines Zwölfstundentages oder eines Nacht- dienstes nicht fehlen. Vielleicht freut er oder sie sich dann über jede Anfra- ge, die überhaupt beantwortet wird.
Dr. Michael Dapprich,Burghof 13, 53501 Grafschaft
Von einem anderen Stern
Der Verfasser regt an, in Kranken- häusern solle man besonders ge- schulte und erfahrene Ärzte profes- sionalisieren, um die MDK-Anfra- gen qualifizierter beantworten zu
können. Das würde schließlich die
„therapeutisch“ tätigen Ärzte ent- lasten . . . Offensichtlich spürt ein
„Schreibtischarzt“ mit geregelter Fünftagewoche nicht, dass sein Kon- troll-, Befundübermittlungs- und Krankenunterlagenüberlassungsver- langen niemals auf „Gegenliebe“ bei Krankenhausärzten führen wird. Er begehrt sogar noch, eine besondere Arztstelle im Krankenhaus zu schaf- fen, um dadurch MDK-Anfragen qualifiziert beantwortet zu bekom- men. Solch ein Verlangen kann ei- gentlich heute nur noch von einem
„anderen Stern“ kommen. Der Ver- fasser hakt das heutige MDK-Prü- fungs(un)wesen als unabänderlich ab. Er zeigt nicht den geringsten An- satz einer Überlegung, ob nicht auf ganz einfache Weise der „irrsinnige Bürokratismus“ des „Miteinanderbe- schäftigen“ eingedämmt werden kann.
Peter Tischmann,Geschäftsführer der St. Clemens- Hospitale Sterkrade gGmbH, Wilhelmstraße 34, 46145 Oberhausen
Unsinnig und unnötig
. . . Ich erlebe in meinem Praxisalltag – und ich überblicke 35 Jahre nieder- gelassener vertragsärztlicher Tätig- keit – über die Hälfte aller Anfragen als sinnlos bis hirnlos, nicht rational nachvollziehbar und ausschließlich bürokratisch, einschließlich soge- nannter „Aufträge an den MDK“. In diesem Bereich könnten Millionen eingespart werden. Was vor allen Dingen nervt, ist die Insensibilität der Schriftstücke-Verfasser, die uns Niedergelassene als – erlebt – bring- schuldpflichthafte Dienstleister zu gnädigen Händen der MDK-Büro- kratie degradiert mit allerlei Paragra- fengefasel unter jedweder Außer- achtlassung von kollegialen Um- gangsgepflogenheiten, womöglich noch mit „i.-A.-Bürogehilfin“ . . . Und im Übrigen sieht die Berufsord- nung der Ärzte aller deutschen Bun- desländer vor, dass eine Meinung – oft beim MDK dann ein Urteil – über einen Patienten nur im persönlichen Kontakt mit diesem gefällt werden darf. Und wenn wir nun davon aus- gehen, dass mehr als die Hälfte aller MDK-Gutachten(-Anforderungen) unsinnig und unnötig sind und die
dann wenigen Verbleibenden ernst- haft und seriös mit ärztlicher Fra- gestellung zur Beantwortung gelan- gen sollen, dann könnten diese in der gebotenen Verantwortung und Ver- antwortlichkeit Auge um Auge mit dem zu Begutachtenden bundesweit von den MDK-Dienststellen auch als originäre ärztliche Arbeit erbracht werden und nicht im Bürokratiestil in Form von Schreibtischtäter- schaft . . .
Dr. med. Richard Barabasch,Friedenstraße 26, 76461 Muggensturm
Qualitätssicherung tut not
. . . Dass den Entscheidungen der verschiedenen Stellen der Sozialver- waltung massive Mängel anhaften, kann nur bestätigt werden. Bei falschen Entscheidungen im Schwer- behinderten- oder Rentenrecht bei noch Berufstätigen geht es meist um sechsstellige Eurobeträge. In den vergangenen Jahrzehnten sind weit mehr als 10 000 Akten über meinen Schreibtisch gegangen – ich schätze daraus, dass ungefähr die Hälfte aller Schwerbehindertenausweise rechts- widrig ausgestellt ist. Nicht akzep- tabel ist, dass die Verantwortung für diese Qualitätsdefizite wie ein Schwarzer Peter weitergegeben wird.
Bei Entscheidungen der genannten Tragweite ist eine unabhängige neu- trale Begutachtung durch entspre- chend qualifizierte Ärzte eine unab- dingbare Forderung. Selbstverständ- lich gehören dazu eine persönliche Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung. Dies ist Aufgabe des MDK, der ärztlichen Stellen der Ver- sorgungsämter und ihrer Nachfolge- organisationen usw. Wenn diese Strukturen ihre Aufgaben, aus wel- chen Gründen auch immer, nicht korrekt erfüllen können, muss auch dort für Abhilfe gesorgt werden. Die Weitergabe der Verantwortung „par ordre du Mufti“ an andere Einrich- tungen, denen dafür jegliche struktu- relle Voraussetzung fehlt, ist inak- zeptabel. Abgesehen von seltenen Fällen eindeutiger Befundlage (z. B.
Histologiebefund bei Tumorerkran- kungen) werden von mir als behan- delndem Arzt Anfragen mit dem Hinweis auf fehlende Befunde und mögliche Befangenheit zurückge-
