termauert werden. Budesonid wird derzeit in verschiedenen Formulie- rungen entwickelt, um eine auf den Krankheitsort adaptierte Wirkung zu ermöglichen. Eine solche Freiset- zungsform wurde vor kurzem für die Colitis ulcerosa in einer kontrollier- ten Studie als klinisch wirksam vor- gestellt (24). Die Markteinführung von Budesonid in verschiedenen Formulierungen steht offenbar be- vor.
5-Aminosalizylate mit retar- dierter Freisetzung haben zwi- schenzeitlich wegen geringerer Ne-
benwirkungen das ältere, ein Sulfon- amid-Trägermolekül enthaltende Sulfasalazin weitgehend abgelöst.
Ein Einsatzgebiet des auch in der Therapie rheumatischer Erkrankun- gen weit verbreiteten Sulfasalazins sind jedoch weiterhin die Patienten mit Gelenkbeschwerden als extrain- testinaler Manifestation der CED.
Aminosalizylate sind jedoch insge- samt weniger wirksam als Glukokor- tikoide. Die verwendeten galeni- schen Formulierungen sind mit dem Ziel einer unterschiedlichen Frei- setzungscharakteristik (proximaler
Dünndarm bis zum proximalen Ko- lon) konzipiert worden. Es ist bis- lang nicht gesichert, daß sich Unter- schiede am anatomischen Freiset- zungsort auch tatsächlich im Sinne einer lokal gezielteren Therapie zu einem therapeutischen Vorteil aus- nützen lassen.
Klinisch wichtig ist jedoch eine ausreichende Dosierung im akuten Schub und eine reduzierte Dosis zur Rezidivprophylaxe. Im akuten Schub sind 3,6 g/die bei Colitis ul- cerosa wirksamer als 1,2 g/die (28).
Bei Morbus Crohn sind die Daten nicht eindeutig, eine Wirksamkeit ist jedoch erst bei Dosierungen
>4g/die anzunehmen (41). Eine re- missionserhaltende Wirkung ist für eine Dosis von 1,2 bis 1,5 g/die bei Colitis ulcerosa langjährig gesichert.
Eine Alternative mit etwa gleicher Wirksamkeit bietet Olsalazin, das Doppelmolekül der 5-ASA. Olsala- zin ist möglicherweise bei der dista- len Colitis den anderen 5-ASA-For- mulierungen geringgradig überlegen (20). Beim Morbus Crohn ist die Da- tenlage erneut weniger klar: Hier scheinen Patienten postoperativ in einer Dosierung von 3 g/die bis zu ei- nem Jahr von einer Aminosalizylat- therapie zu profitieren (21).
Patienten mit medikamentös induzierter Remission profitieren von einer Aminosalizylat-Therapie, wenn sie innerhalb von drei Mona- ten nach Remissionsinduktion in ei- ner Dosis von 2 g/die begonnen wird und über zwei Jahre fortgeführt wird (13). Die in der Akutphase häufig praktizierte Kombination von Glu- kokortikoiden und Aminosalizyla- ten scheint – einer allerdings bislang nicht bestätigten neueren Studie zu- folge – die Steroidreduktion zu er- leichtern und in der folgenden Re- mission Vorteile zu bringen (29).
Statt der oder zusätzlich zur oralen Therapie ist jedoch die rektaltopi- sche Applikation bei einem distalen Befallsmuster von großer klinischer Wichtigkeit (31).
Als gut etabliert gilt die Therapie von perianalen Fisteln beim M.
Crohn mit Metronidazol. Dieses An- tibiotikum ist bei der Colitis Crohn symptomatisch ebenso wirksam wie Sulfasalazin (48) und verzögert, wenn unmittelbar postoperativ über drei A-1495
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 22, 30. Mai 1997 (43)
Therapie der Colitis ulcerosa
Basisziele
Multidisziplinäre Betreuung wie bei M. Crohn. Bei chronisch aktivem Verlauf Mitbetreuung durch Spezialisten. Regelmäßige Verlaufskontrolle, zeitliche Intervalle abhängig von klinischer Aktivität.
Therapie des mäßig aktiven Schubes
Bei Linksseitenbefall (aboral der linken Flexur): Lokale Therapie mit 5- Aminosalizylsäure-Klysmen 4–8 g/die oder Suppositorien (nur Rektum) 1–1,5 g/die (beziehungsweise Glukokortikoide als Klysma oder Schaum, zum Beispiel Betamethason, Hydrocortison-21-acetat). Bei Pankolitis oder Befall proximal der linken Flexur: 5-Aminosalizylsäure (Mesalazin, Olsala- zin oder Sulfasalazin) 2,0–4,5 g/die oder Prednisolon 40–60 mg/die oral (be- ziehungsweise andere Glukokortikoide in äquipotenter Dosis). Langsame Reduktion der Glukokortikoide (um etwa 5–10 mg/Woche) über 6–12 Wo- chen je nach klinischem Verlauf. Budesonid scheint nach neueren Studien wenig sinnvoll. Zusätzliche lokale Therapie (wie oben).
Therapie des schweren Schubes
Zunächst Versuch mit oralen Glukokortikoiden wie oben, bei fehlen- dem Ansprechen 100 mg/die Prednisolon i. v. Bei septischen Komplikatio- nen antibiotische Abdeckung. Bei Subileus/Ileus parenterale Ernährung.
Bei beginnendem toxischen Megakolon (in enger Absprache mit dem Chir- urgen): Ciclosporin 4 mg/kg Körpergewicht pro die i. v. (cave opportunisti- sche Infektionen durch Immunsuppression). Experimentell (im Rahmen kli- nischer Studien): IL-10, Takrolimus, Heparin, Faktor XIII. Chirurgisches Konsil.
Intervalltherapie in Remission
5-Aminosalizylsäure 1,5–3 g/die oder Sulfasalazin 3 g/die. Keine spezifi- sche Diät.
Chronisch aktiver Verlauf
Therapieversuch mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin 1–2,5 mg/kg Körpergewicht pro die oral. Experimentell (Studien): IL-10. Gegebenenfalls Kolektomie mit ileoanalem Pouch.
Therapierefraktäre Proktitis
Versuch mit kurzkettigen Fettsäuren peranal, eventuell Ciclosporin Klysma (beides nicht kommerziell erhältlich).
Extraintestinale Manifestationen Siehe M. Crohn.
