Archiv "Gutartige Osophaguserkrankungen im Erwachsenenalter aus chirurgischer Sicht - Teil II: Refluxkrankheit und peptische Stenosen" (29.09.1977)

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ÜBERSICHTSAUFSATZ

Als Refluxkrankheit der Speiseröhre wird die morphologisch nachweis- bare, meist entzündliche Reaktion des distalen Ösophagus auf regurgi- tierte Sekrete des Verdauungssy- stems bezeichnet. Sieht man von den hier nicht weiter zu besprechen- den, besonderen Situationen (zum Beispiel nasogastrische Sonde, Gra- vidität, Hyperemesis, Gastrektomie) ab, so handelt es sich dabei um ein eigenständiges Krankheitsbild, dem ursächlich eine Insuffizienz des ga- stro-ösophagealen Verschlußme- chanismus zugrunde liegt.

Physiologie

und Pathophysiologie des gastro-ösophagealen Verschlusses

Für die normale Verschlußfunktion der Kardia werden anatomische und funktionelle Faktoren verantwortlich gemacht, deren Bedeutung jedoch unterschiedlich beurteilt wird. Unter den mechanischen Faktoren soll der ösophago-gastrische Winkel eine Ventilfunktion übernehmen. Die zelt- und trichterförmig vom Hiatus- ring zum terminalen Ösophagus ver- laufende phreno-ösophageale Mem- bran ermöglicht die Kontraktion des unteren Ösophagussphinkters. Sie ist in Verbindung mit anderen me- chanischen Faktoren für die intraab- dominale Lage des terminalen Öso- phagus von Bedeutung, was als Vor- aussetzung für die ungestörte Funk-

tion eines angio-muskulären Dehn- verschlusses im Kardiabereich zu fordern ist.

Gegenüber diesen anatomischen Voraussetzungen wird heute den

funktionellen Faktoren allgemein die größere Bedeutung zugespro- chen.

Von besonderer Wichtigkeit ist eine Zone erhöhten Drucks im terminalen Ösophagus, die trotz bisher nicht si- cher identifizierten anatomischen Korrelats als funktioneller Sphinkter erkannt und für den gastro-ösopha- gealen Verschlußmechanismus ver- antwortlich gemacht wurde. Diese Zone eines durchschnittlich um 10 bis 15 mm Hg erhöhten Ruhedrucks liegt unmittelbar proximal des Ma- gens und weist eine Länge von etwa 3 bis 4 Zentimeter auf. Sie zeigt beim Schluckakt eine reflektorische Er- schlaffung auf 0 mm Hg und läßt sich mit pharmakologischen Dosen von Pentagastrin stimulieren. Die Steuerung dieses Sphinkters ist bis heute Gegenstand der Diskussion.

Ein gewisser gastro-ösophagealer Reflux ist physiologisch. Solange das Regurgitat durch peristaltische Wellen ausreichend schnell aus der Speiseröhre in den Magen zurück- befördert wird, treten keine morpho- logischen Veränderungen auf. Eine pathologische Verlängerung der Kontaktzeit zwischen Regurgitat und Ösophagusschleimhaut durch

Die Refluxerkrankung der Speiseröhre wird als Folge ei- ner Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters ver- standen und als solche von der Hiatusgleithernie als La- geanomalie der Kardia und des Magens abgegrenzt. Ihre Diagnostik stützt sich bei ent- sprechenden Symptomen auf den Nachweis des gastro-öso- phagealen Refluxes. In der Therapie ist die medikamen- tös-diätetische Behandlung meist erfolgreich. Notwendige operative Maßnahmen sollten nicht zu weit hinausgescho- ben werden, da refluxverhü- tende Eingriffe wie zum Bei- spiel die Fundoplikation gün- stige Heilungschancen bieten, solange keine peptisch be- dingten Vernarbungen mit Brachyösophagus oder Öso- phagusstenosen eingetreten sind.

gehäuften Reflux oder mangelnde Selbstreinigung der Speiseröhre führt jedoch zur Refluxösophagitis.

Als Folge eines Refluxes imponieren makroskopisch lineare Nekrosen beziehungsweise Erosionen mit ro- tem Randsaum. Histologisch wer- den bei leichten Formen eine Ver- breiterung der Basalzellzone und eine Verlängerung der Stromapapil- len beschrieben. Bei mittlerer und ausgeprägter Erkrankung findet sich eine granulozytäre Infiltration der Lamina propria. Ausmaß und Schweregrad einer Ösophagitis hängen von der Kontaktzeit zwi- schen Regurgitat und der Ösopha- gusschleimhaut, der Zusammenset- zung des Regurgitats sowie der Sen- sibilität der Ösophagusschleirnhaut ab. Salzsäure ist allein weniger schädigend als mit Pepsin zusam- men. Gefürchtet ist die Kombination von Galle mit Salzsäure, da die Gal- lensäuren einen korrosiven Effekt auf das empfindliche Plattenepithel der Ösophagusschleimhaut haben

*) Teil I ist in Heft 17/1977, Seite 1137 ff.

Gutartige Osophaguserkrankungen im Erwachsenenalter

aus chirurgischer Sicht

**Teil II: Refluxkrankheit und peptische Stenosen*)**

Friedrich-Wilhelm Schildberg und Jens Witte

Aus der Chirurgischen Klinik der Universität München

(Direktor: Professor Dr. Georg Heberer)

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Abbildung 1: Röntgenologischer Nachweis eines gastro-ösophagealen Reflu- xes mit Bariumsulfat. — Links: Schrägbild in horizontaler Lage — Rechts:

Aufsteigender Reflux in Kopftieflage

ösophaguserkrankungen

und zu einer Steigerung der Per- meabilität für H-lonen führen. Die tieferen Schichten der Ösophagus- wand haben eine größere Resistenz gegenüber den Sekreten des Ga- strointestinaltrakts, so daß Entzün- dungen im Bereich der Mukosa häu- fig, in der Muskularis jedoch vergleichsweise selten beobachtet werden.

Die Begriffe Refluxerkrankung und Hiatusgleithernie wurden lange syn- onym verwendet. Dank der Entwick- lung neuer diagnostischer Verfah- ren konnte in den letzten Jahren die Hiatushernie jedoch als eine Lage- anomalie erkannt werden, die mit zunehmendem Alter bei bis zu 40 Prozent aller Menschen gefunden wird und in 80 Prozent der Fälle asymptomatisch bleibt. Andererseits ist die Refluxösophagitis bei etwa 95 Prozent der Patienten mit einer Hia- tushernie kombiniert, so daß dieser ein fördernder Einfluß zugespro- chen werden muß. Nicht zuletzt auch aus therapeutischen Gründen erscheint uns jedoch die Feststel- lung wichtig, daß beide Veränderun- gen voneinander zu trennen und sowohl die subjektiven Beschwerden als auch die objektiven Veränderun- gen allein als Folge eines gastro- ösophagealen Refluxes zu sehen sind. Dementsprechend wird die Diagnostik heute ganz auf den Nachweis eines pathologisch gestei- gerten Refluxes abgestellt.

Symptome**)

Leitsymptom bei der Mehrzahl der Kranken ist hartnäckiges Sodbren- nen, welches besonders im Liegen, beim Bücken oder nach Mahlzeiten verspürt wird. Ferner treten retro- sternale oder epigastrische Schmer- zen sowie Dysphagie als Ausdruck einer ösophagitis hinzu. Adipositas, Bücken, Bauchpresse und Gravidi- tät begünstigen den Reflux und ver- stärken die Symptome.

Diagnostik

Zur Diagnose einer Refluxkrankheit werden bei entsprechenden ana- mnestischen Hinweisen die Rönt-

genuntersuchung mit Refluxprovo- kation, die Szintigraphie, die Öso- phagusmanometrie, die pH-Metrie und die Ösophagoskopie mit Biop- sie durchgeführt. Zur Diagnose ist der direkte beziehungsweise indi- rekte Refluxnachweis in wenigstens zwei der genannten Verfahren erfor- derlich.

Röntgenuntersuchung

Die Refluxkrankheit kann gelegentlich mit der allgemeinen radiologi- schen Untersuchungstechnik durch Nachweis eines Refluxes (mit oder ohne Hiatushernie) bestätigt werden. Von einem Spontanreflux wird gesprochen, wenn es schon unter dem Einfluß von abdomineller Kom- pression oder allein der Lagerung (Bauchlage mit untergelegtem Pol- ster und Kissen des Tisches zur Kopftieflage) zu einem Rückfluß des Barium-Kontrastmittels vom Fundus

in den terminalen Ösophagus kommt. Der Reflux nach Provoka- tion wird als leicht, wiederholter Re- flux bei stehendem Patienten als schwer bewertet (Abbildung 1). In- teressant erscheinen auch röntgen- kinematographische Untersuchun- gen mit saurem Bariumsulfat, die neuerdings zunehmend angewendet werden und eine Trefferquote von etwa 85 Prozent aufweisen: Die Mehrzahl der Patienten mit Reflux- beschwerden reagiert auf neutrales Barium mit normaler propulsiver Pe- ristaltik; nach Zufuhr sauren Ba- riums (pH 1,6-1,7) kommt es jedoch in der unteren Hälfte der Speiseröh- re zum Stillstand der Peristaltik, statt dessen treten segmentale spasti- sche Kontraktionen von 20 bis 30 Sekunden Dauer auf. Während dieser Zeit kann häufig ein Reflux von Mageninhalt in die terminale Speise-

—) siehe auch Teil I, Tabelle 1, Heft 17/1977, Seite 1138

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 39 vom 29. September 1977 2335

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Ösophaguserkrankungen

Tabelle 1: Konservative The- rapie der Refluxkrankheit

"3 x 3 Prinzipien" (aus Sie- wert, R., A. L Blum, F. Wald- eck: Funktionsstörungen der Speiseröhre)

..,.. Stärkung der Sphinkter- kontraktion

0

Nahrung: Eiweiß

8

Medikamente

Antacida (plus Alginsäure) Bethanechol (Urecholin) Metoclopramid (Paspertin) Histamin-2-

Rezeptorenblocker a-Adrenergika

8

Biofeedback-Therapie

..,.. Vermeiden von Faktoren, die die Sphinkterkontraktion hemmen

0

^Nahrung^{: Fett}

8

Genußmittel: Nikotin

Alkohol

8

Medikamente, vor allem Anticholinergika

..,.. Vermeiden abdomineller Druckspitzen

0

Nahrung: kleine Mahlzei- ten langsam essen, keine Luft schlucken, nicht aktiv aufsto- ßen, evtl. abends fasten. Bei Übergewicht Gewichtsab- nahme

8

Keine einschnürenden Kleider, Kopfende des Bettes hoch

8

Bei Obstipation milde La- xantien

röhre beobachtet werden, bis eine sekundäre Peristaltik den terminalen Ösophagus vom sauren Barium- sulfat reinigt.

Diese Phänomene sind bei gesunden Personen mit normaler Speise- röhre nicht nachzuweisen. Eine klare Deutung dieser Beobachtung steht derzeit noch aus.

Szintigraphie

Neuerdings wird die Möglichkeit des Szintigraphischen Refluxnachwei- ses erörtert, welcher den Patienten wesentlich geringer belästigt und in fast 90 Prozent mit den Ergebnissen der anderen, vergleichsweise invasi- ven Untersuchungsmethoden korre- liert. Dabei wird der gastro-ösopha- geale Reflux von ⁹⁹Te nach Steige- rung des intraabdominellen Druckes auf 35 mm Hg mit Hilfe der Gamma- kamera quantitativ erfaßt und zum Gesamtwert (300 mc) in Relation ge- setzt (Refluxindex). Ein Reflux von mehr als 4 Prozent der Gesamtmen- ge gilt dabei als pathologisch. Die- ses neue Verfahren wird klinisch noch wenig verwendet. Wir können die Angaben durch erste eigene Un- tersuchungen bestätigen und glau- ben, daß dieser Untersuchungsme- thode in Zukunft eine größere Be- deutung zukommen sollte.

pH-Metrie

Diese Untersuchung wird bei hori- zontal liegendem Patienten entwe- der mit dem Refluxprovokationstest oder als Langzeit-pH-Metrie über 24 Stunden durchgeführt. Bei dem Re- fluxprovokationstest kann in den Magen instillierte n/10 Salzsäure durch Bauchpresse in den terminalen Ösophagus regurgitiert und dort pH-metrisch durch einen Abfall vom Normalwert (6-8) auf ein pH von 1,5- 2 nachgewiesen werden.

Bei der Langzeit-pH-Metrie werden über 24 Stunden alle Refluxepiso- den registriert, wobei ein pH-Wert unter 4 von insgesamt länger als einer halben Stunde als pathologisch zu bewerten ist.

Säureperfusionstest (Bernstein· Test)

Dem Patienten werden über einen im Ösophagus liegenden Katheter zunächst physiologische Kochsalz- lösung und anschließend, vom Kran- ken unbemerkt, körperwarme n/10 Salzsäure-Lösung perfundiert. Klagt er dabei über retrosternales Bren- nen, Sodbrennen oder epigastrische Schmerzen, muß der Test als pathologisch und vereinbar mit einer Re- fluxkrankheit bewertet werden.

Manche Autoren weisen jedoch dar- auf hin, daß dieser Test bei etwa 50 Prozent der Refluxkranken normal oder fraglich pathologisch und bei etwa 10 Prozent der Gesunden pathologisch sein kann, so daß seine Relevanz bei der differentialdia!~no

stischen Abgrenzung gegenüber anderen retrosternalen (zum Beispiel stenokardischen) Schmerzen nicht einheitlich beurteilt wird.

Ösophagusmanometrie

Diese Untersuchungsmethode hat in den letzten Jahren eine zunehmen- de Bedeutung in der Diagnostik gut- artiger Ösophaguserkrankungen er- langt und ist für das pathogeneti- sche Verständnis der Refluxkrank- heit entscheidend gewesen. Mit dieser Methode können Ruhedrücke im Ösophagus gemessen, die Ösopha- gusfunktion analysiert, der untere Ösophagussphinkter lokalisiert und pharmakologisch induzierte Tonus- änderungen der Kardia registriert werden.

Die gewonnenen Ergebnisse erlau- ben qualitative und quantitative Aus- sagen über Motilitätsstörungen der Speiseröhre und ihrer Verschlußsy- steme.

Endoskopie

Oft sind die Zeichen einer Reflux- ösophagitis im terminalen Ösopha- gus schon makroskopisch erkenn- -bar: Im akuten Stadium -finden sich

eine Hyperämie mit Ödembildung der Schleimhaut, weiter entzünd- liche Fibrinexsudate und Schleim-

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Abbildung 2: Technik der Fundoplikation nach Nissen - Links: Anschlingen der Kardia, Legen von Nähten in die Fundusvorderwand - Mitte: Die Fundusvor- derwand wird hinter dem terminalen Ösophagus herumgeführt - Rechts:

Seromuskuläre Nähte zur Bildung der Fundusmanschette, diese wird durch zwei seitliche Nähte an der großen Kurvatur fixiert

hauterosionen. Im chronischen Sta- dium kommen peptische Ulzera, Wandinfiltrationen mit Fibrosierung bis hin zur Stenose sowie eine Schleimhauthyperplasie mit Zylin- derzellmetaplasie hinzu. Nach Aus- heilen einer akuten Refluxösophagi- tis erfolgt die Reepithelialisierung des terminalen Ösophagus durch Zylinderepithel, weil dieses mögli- cherweise regenerationsstärker als das Plattenepithel des Ösophagus ist (siehe unten: Endobrachyöso- phagus). Im Unterschied zur peptischen Refluxösophagitis sind bei anderen Ösophagitiden, zum Bei- spiel der achalasie-bedingten Re- tentionsösophagitis, Ulzera und Ste- nosen sowie Zylinderzellmetapla- sien unbekannt. Etagenbiopsien zur histologischen Diagnose der Reflux- ösophagitis werden aus den erkrankten Bezirken des terminalen Ösophagus entnommen.

Behandlung

Mit der Behandlung der Reflux- krankheit werden die Linderung der subjektiven Beschwerden und die Beseitigung der organischen Re- fluxfolgen an der Speiseröhre ange- strebt. Dieses Ziel kann bei über 80 Prozent der Erkrankten durch medi- kamentös-diätetische Therapie er- reicht werden. Wichtigste Faktoren sind dabei Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten, Einnahme meh- rerer kleinerer über den Tag verteil- ter Mahlzeiten, Liegen und Schlafen in leicht aufgerichteter Körperlage, Verordnung von Antacida zur Bin- dung der Magensäure sowie von Metaclopramid (Paspertin®) zur Steigerung des Tonus der Kardia beziehungsweise des unteren Ösopha- gussphinkters (Tabelle 1).

Die Indikation zur operativen Be- handlung der Refluxkrankheit sollte generell erwogen werden, wenn nach etwa 8 bis 12 Wochen unter streng konservativer Therapie bei fortbestehenden subjektiven Be- schwerden keine Besserung der peptischen Läsionen zu beobachten ist. Die operative Indikation kann bei jüngeren Patienten eher großzügi- ger gestellt werden, da in der einma-

ligen erfolgreichen Operation ge- genüber der lebenslangen strengen, medikamentös-diätetischen Be- handlung die geringere Belastung zu sehen ist. Die Komplikationen der Refluxkrankheit wie Blutung, Ulzera, Schleimhautnekrose und peptische Stenose sollten in der Regel ohne konservativen Behandlungsversuch operativ behandelt werden.

Zur operativen Behandlung der Re- fluxerkrankung wurde eine Vielzahl von Verfahren entwickelt, die zu- meist später wegen unzureichender Behandlungsergebnisse wieder auf- gegeben wurden. Entsprechend dem Verständnis der Refluxerkran- kung als Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters haben sich die refluxverhütenden Eingriffe heute mehr und mehr durchgesetzt.

Als solche ist im deutschsprachigen Raum die von Nissen 1956 angege- bene Fundoplikation (Abbildung 2) mit zirkulärer Umhüllung des terminalen Ösophagus am weitesten ver- breitet, sie gewährleistet eine siche- re Refluxverhütung. Diese Methode hat neben einem Ventilmechanis- mus den Vorteil, daß die für die Man- schettenbildung verwendete Ma- genfundusvorderwand auf Polypep- tidhormone (zum Beispiel Pentaga-

strin) wie der untere Ösophagus- sphinkter reagiert, so daß manome- trisch ein funktioneller Verschluß- mechanismus ähnlich dem einer gesunden Kardia nachgewiesen werden kann.

Die Fundoplikation kann fast immer auf abdominellem Wege durchge- führt werden, ihre endgültige Lage im Abdomen oder im Thorax (zum Beispiel bei Brachyösophagus) ist für das Endergebnis ohne Bedeu- tung. Im angloamerikanischen Sprachgebiet werden außerdem zwei weitere refluxverhütende Ver- fahren durchgeführt (Operationsme- thoden nach Belsey sowie HUI), die jedoch der Fundoplikation funktio- nell nicht ebenbürtig zu sein schei- nen. Mit Operationsverfahren, die eine Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse im Be- reich der ösophago-gastrischen Übergangszone zum Ziel haben (zum Beispiel Gastropexie, Hiatus- plastik, Operation nach Lortat-Ja- kob) hatten wir im eigenen Kranken- gut unbefriedigende Spätergebnis- se. Die Kombination rekonstruieren- der Operationen mit den verschiede- nen Formen der Vagotomie bei gleichzeitiger Drainage des Magen- ausgangs, mit der weniger der Re- flux als vielmehr die zur peptischen

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 39 vom 29. September 1977 2337

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Abbildung 3: Radiomanometrie: Kombination einer manometrischen Darstel- lung der Kardia und des röntgenologischen Nachweises der Manometriesonde in der ösophagusstenose mit dem in der Kardia gelegenen Sondenmeßkopf — Links: Peptische ösophagusstenose: Kardia in der Mitte der Stenose lokalisiert

— Rechts: Barrett-Syndrom: Die Kardia ist im distalen Anteil der ösophagusste- nose lokalisiert

Ösophagitis führende Magensäure- menge reduziert wird, soll ähnlich gute Ergebnisse aufweisen wie die Fundoplikation. Dieses Vorgehen bedarf jedoch unseres Erachtens vor einer allgemeinen Empfehlung noch einer weiteren Überprüfung an einem größeren Krankengut und der kritischen Beurteilung auf der Grundlage objektiver Parameter. Wir selbst führen die selektive proximale Vagotomie zusätzlich zur Fundopli- kation bis jetzt nur bei gleichzeitig bestehendem Ulkus oder einer lang- jährigen Ulkusanamnese durch.

Prognose

Die Operationsletalität bei der Fun- doplikation beträgt 1 bis 2 Prozent.

Sehr gute bis befriedigende Später- gebnisse können in 85 bis 90 Pro-

zent aller Fälle erzielt werden, Rezi- dive beziehungsweise operations- technisch bedingte Störungen werden bei 5 bis 15 Prozent der Patien- ten beobachtet. Unter den geringen postoperativen Symptomen werden mit abnehmender Häufigkeit Völle- gefühl, epigastrische Schmerzen, dysphagische Beschwerden und Übelkeit angegeben. Auch das so- genannte „Postfundoplikationssyn- drom", ein Roemheld-ähnlicher Be- schwerdekomplex, dem sowohl funktionelle als auch organische Ur- sachen (zum Beispiel falsche Opera- tionsindikation bei präoperativ nor- malem Kardiadruck, eine zu eng an- gelegte Fundusmanschette, Man- schette aus distaler Magenwand, Lä- sion des Nervus vagus usw.) zugrunde liegen können, muß dieser Gruppe hinzugerechnet werden.

Durch eine sorgfältige Operations-

technik lassen sich diese Beschwer- den jedoch weitgehend vermeiden.

Als Folge einer Refluxösophagitis kann ein Brachyösophagus auftre- ten. Die peptischen Nekrosen und Ulzerationen heilen narbig ab und werden sekundär, ausgehend vom Magen, mit Zylinderepithelmetapla- sien überzogen. Diese können als Insel lokalisiert oder aber diffus im distalen, seltener auch im mittleren Ösophagus vorhanden sein und füh- ren zum Endobrachyösophagus. Im Unterschied zum Brachyösophagus mit in den Thorax verlagerter Kardia zeigen hier die tieferen muskulären Wandanteile anatomisch und funk- tionell das Bild eines normalen tu- bulären Ösophagus. Ist der terminale Ösohagus mit echter Fundus- schleimhaut ausgekleidet, so spricht man von einem Barrett-Syndrom, das in der Regel mit einer Kardiain- suffizienz kombiniert ist. Die Zylin- derzellmetaplasien haben eine Nei- gung zur malignen Entartung und führen in 8 bis 10 Prozent aller Fälle zum Adenokarzinom.

Peptische

ösophagusstenosen

Überschreiten die Entzündungszei- chen bei einer Refluxösophagitis die Schleimhautgrenzen und erfassen die Muskulatur, so kann sich der Ösophagus durch Narbenbildung und Fibrosierung zu einer peptischen Stenose und zu einem sekun- dären Brachyösophagus führen. In diesem Zustand sind sämtliche Wandanteile einschließlich der Schleimhaut des Ösophagüs ver- kürzt und verlagern dadurch Kardia mit Magenanteilen in den Thorax.

Symptome und Diagnostik

Klinische Erfahrungen haben gezeigt, daß wegen der individuell un- terschiedlichen Schmerzempfind- lichkeit Beschwerdebild und Aus- maß der Refluxösophagitis gelegentlich nicht übereinstimmen, so daß bei relativ geringen Schmerzen bereits hochgradige Stenosen vor- liegen können. Als typisch gilt die

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ösophaguserkrankungen

langsame Abnahme ösophagitischer Symptome vor dem Auftreten von ersten Stenoseerscheinungen.

Die oben dargestellten diagnosti- schen Maßnahmen werden bei Vor- liegen peptischer Stenosen durch die Radiomanometrie ergänzt, da die einwandfreie Kardialokalisation nur durch Kombination radiologi- scher Untersuchungen mit mano- metrischer Darstellung des unteren Ösophagussphinkters gelingt (Ab- bildung 3).

Behandlung

Bei den peptischen Stenosen kann eine konservative Behandlung, kombiniert mit intermittierender Bougie- rung, ausnahmsweise zum Beispiel bei erhöhtem Operationsrisiko an- gezeigt sein, in der Regel muß in diesem fortgeschrittenen Stadium einer Refluxkrankheit jedoch die In- dikation zur operativen Behandlung gestellt werden. Es hat sich gezeigt, daß selbst bei hochgradigen und langstreckigen peptischen Stenosen die Beschwerden durch eine Fundo- plikation mit prä- und intraoperati- ver, gelegentlich auch postoperati- ver Bougierungsbehandlung erfolgreich ist. Die entzündlichen Verän- derungen der Ösophagusschleim- haut heilen narbig ab, da der gastro- ösophageale Reflux beseitigt ist. Die Resektion der Stenose mit ösopha- gofundostomie hat in ihren Später- gebnissen wegen des fortbestehenden Refluxes und der Möglichkeit eines Stenoserezidivs nicht befriedi- gen können, zumal dieses Vorgehen für ein gutartiges Leiden mit einem unvertretbar hohen Operationsrisiko belastet ist. Wir halten diesen Ein- griff deshalb nur ausnahmsweise bei nicht bougierbaren Stenosen, bei nicht auszuschließendem Mali- gnitätsverdacht sowie eventuell gelegentlich bei dem Barrett-Syndrom für indiziert.

Ob bei peptischen Stenosen eine zu- sätzliche selektive proximale Vago- tomie grundsätzlich durchgeführt werden sollte, ist heute noch nicht entschieden. Von einigen Chirurgen wird dieses Vorgehen befürwortet,

andere sehen eine Indikation zu diesem erweiterten Eingriff nur bei Be- stehen einer gleichzeitigen Ulkuser- krankung.

Die Ergebnisse nach operativer Be- handlung von peptischen Stenosen sind ermutigend. Etwa zwei Drittel aller Patienten können allein mit einer Fundoplikation beschwerdefrei werden. Bei weiteren 20 Prozent der Erkrankten wird eine Besserung erzielt, in 10 bis 15 Prozent der Fälle sind die Operationsergebnisse un- befriedigend. Der Nachteil des Ver- fahrens einer alleinigen Fundoplika- tion liegt in der Erhaltung des terminalen Ösophagus mit seinen häufig vorhandenen Zylinderzellmetapla- sien im Sinne eines Endobrachyöso- phagus und damit der Gefahr einer malignen Entartung.

Literatur

(1) Heberer, G., Witte, J.: Refluxösophagitis:

Fortschritte der Diagnostik und Therapie, Münch. Med. Wschr. 118 (1976) 1 - (2) Nissen, R.: Speiseröhre, in: Derra, E.: Handbuch der Thoraxchirurgie, Berlin - Göttingen - Heidel- berg: Springer 1958 - (3) Siewert, R., Blum, A.

L., Waldeck, F.: Funktionsstörungen der Spei- seröhre, Berlin - Heidelberg - New York:

Springer 1976 - (4) Skinner, D. B., de Meester, T. R.: Gastroesophageal Reflux, Curr. Probt.

Surg. XIII (1976) 1 - (5) Stücker, F. J., Schild- berg, F. W.: Zur Behandlung refluxösophagiti- scher Stenosen, Bruns Beitr. Klin. Chir. 217 (1969) 385 - (6) Stücker, F. J., Heberer, G., Rudert, H.: Die Therapie refluxösophagitischer Strikturen, Langenbecks Arch. Klin. Chir. 337 (1974) 828 - (7) van Trappen, D., Hellemann, J.:

Handbuch der Inneren Medizin, Diseases of the esophagus, Berlin - Heidelberg - New York:

Springer 1974

Anschrift der Verfasser:

Privatdozent Dr. med.

Friedrich-Wilhelm Schildberg Dr. med. Jens Witte

Chirurgische Klinik der Universität München Nußbaumstraße 20 8000 München 2

BRIEFE AN DIE REDAKTION

GEGEN KÄLTE UNEMPFINDLICH

Zu dem Beitrag von Dr. med. Tilmann Brusis und Dr. med. Werner Unshelm:

„Klinik und Therapie der Pedikulosen"

im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 5/ 1977, und den ergänzenden Anmerkun- gen der Autoren in Heft 17/1977:

Die Läuse überlebten

Die in o. a. Artikel auf Seite 1144 in der mittleren Spalte angegebenen Temperaturzahlen für das Überle- ben von Läusen können aus prakti- scher Erfahrung nicht stimmen und müssen m. E. berichtigt werden.

Während des Rußlandfeldzuges im Jahre 1941-1942 gehörte ich dem Kradschützenbataillon der 3. moto- risierten Infanterie-Division an. In den Wintermonaten der Offensive gegen Moskau und beim Rückzug trugen wir Kradschützen hochge- schlossene Rollkragenpullover, die sich bereits nach kurzem Tragen als ideale Nist- und Ruhestätten für Läuse jeden Kalibers erwiesen. So- bald wir damals eine einigermaßen temperaturerträgliche Unterkunft erwischten, rissen wir uns die Pull- over vom Leibe und knackten Mas- sen an Läusen und Nissen. Leider nur mit kurzem Erfolg, denn die Bie- ster vermehrten sich enorm.

Aus Verzweiflung hängten wir dann die Pullover in die z. T. 30-40 Grad unter Null betragende Winterkälte.

Selbst bei eisigem Schneesturm und mehrtägigem Frieren im Freien leb- ten Läuse und Nissen nach kurzem

Erwärmen in der Stube oder im Erd- bunker wieder auf und quälten uns weiter. Abgetötet wurden sie ledig- lich in der Sauna oder bei trockener Hitze, nicht hingegen bei tiefsten Temperaturg raden.

Leitender Medizinaldirektor Dr. med. Hans-Hermann Daniels Augustastraße 33

4130 Moers