Primäre gutartige Tumoren des Herzens
Alexander Wahba Andreas Liebold Mathias F. Bauer Dietrich Birnbaum
utartige und bösartige Neu- bildungen des Herzens und der großen Gefäße beschäf- tigen den klinisch tätigen Arzt nur selten. Im Krankengut ei- ner großen Klinik wurde bei über 20 000 transthorakalen Echokardio- graphien nur 30 Herztumoren (0,15 Porzent) diagnostiziert (23). Auch in Sektionsstatistiken werden Herz- tumoren selten ausgewiesen (0,001 bis 0,28 Prozent aller Autopsien) (15). In der größten dokumentier- ten Sammlung primärer Herztumo- ren des Institutes für Pathologie der Streitkräfte der Vereinigten Staaten aus dem Jahre 1978 waren etwa drei Viertel der primären Herztumoren gutartig (15).
Abhängig von der Lokalisation und dem histologischen Typ können Herztumoren verschiedene Sym- ptome und klinische Befunde her- vorrufen. Aufgrund dieses uncha- rakteristischen klinischen Bildes wurden Herztumoren vor Ein- führung der zweidimensionalen Echokardiographie in die Diagno- stik meist zufällig oder erst post- mortal festgestellt. Im Jahre 1954 wurde erstmals ein Herztumor durch Crafoord erfolgreich entfernt (6). Heute ist die Exzision eines gutartigen Herztumors unter Ein- satz der extrakorporalen Zirkulati- on zur klinischen Routine mit aus- gezeichneten Ergebnissen gewor- den (Abbildung 1).
Diese Entwicklung sollte An- sporn für alle klinisch tätigen Ärzte sein, sich mit den Grundlagen die- ser Erkrankung vertraut zu ma-
Herztumoren verursachen uncharakte- ristische Symptome und entziehen sich deshalb meist der klinischen Diagnose.
Neben Allgemeinsymptomen verursa- chen insbesondere die Myxome embo- lische Komplikationen. Kardiale Mani- festationen werden durch die Lokalisa- tion des Tumors determiniert. Mit der zweidimensionalen Echokardiographie steht ein einfach anzuwendendes Ver- fahren zur Verfügung, mit dem die korrekte Diagnose frühzeitig gestellt werden kann. Mit 80 Prozent aller Herztumoren ist das Myxom der häu- figste primäre Herztumor. Die typische Lokalisation ist der linke Vorhof. Die chirurgische Entfernung von Myxomen unter Einsatz der extrakorporalen Zir- kulation ist ein Routineeingriff mit ei- ner ausgezeichneten Prognose. Bei 5 Prozent werden Rezidive beobachtet.
chen, um betroffene Patienten einer äußerst raschen Therapie zuführen zu können.
Epidemiologie
Im Untersuchungsgut des Ar- med Forces Institute of Pathology wurde eine Vielzahl primärer benig- ner und maligner Herztumoren un- terschieden (Tabelle 1). Das Myxom war mit 30 Prozent aller Neubildun- gen am häufigsten. In klinischen Fallsammlungen neueren Datums variiert die Häufigkeitsverteilung
Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie (Direktor: Prof. Dr.
med. Dietrich Birnbaum) am Kinikum der Universität Regensburg
der Tumoren stark: Myxome neh- men aber regelmäßig einen deutlich höheren Anteil ein (42 bis 83 Pro- zent) (3, 17, 19, 22). Dies liegt mög- licherweise in den geringen Fallzah- len einiger Studien und in Beson- derheiten des jeweils betrachteten Krankengutes begründet. Zweifel- los stellt das Myxom den weitaus häufigsten Herztumor dar und soll, aus diesem Grunde, im folgenden im Mittelpunkt der Betrachtung stehen.
Myxome werden in allen Al- tersgruppen gefunden, bevorzugt treten sie jedoch im dritten bis fünf- ten Lebensjahrzehnt auf. In den Fällen sporadischer, nichtfamiliärer Myxome sind Frauen mittleren Al- ters häufiger (2, 7:1) betroffen als Männer (7), die im jugendlichen Al- ter vermehrt Träger multizentri- scher Myxome sind (14).
Multiple Myxome kommmen in fünf Prozent der Fälle vor. In Verbindung mit atypischen Lokali- sationen am Herzen wurde eine fa- miliäre Häufung beschrieben, die auf einem autosomal-dominanten Erbgang mit variabler Penetranz zu beruhen scheint (5). Eine Reihe dieser in der Regel jüngeren Patien- ten (zweites bis drittes Lebensjahr- zehnt) zeigt neben den Herztumo- ren ausgeprägte faziale Naevi, myxoide Neurofibrome und Epheli- de (NAME-Syndrom) oder eine Lentiginosis, blaue Naevi und kuta- ne Myxome (LAMB-Syndrom) (5).
In bestimmten Fällen bilden diese Erscheinungsformen zusammen mit gehäuft auftretenden peripheren und endokrinen Neoplasien einen Symptomenkomplex, der heute un- ter dem Begriff „myxoma complex"
zusammengefaßt wird (5). Dieser
„myxoma complex" beinhaltet ne- ben den kardialen und kutanen Ma- nifestationen vor allem primäre mi- kronoduläre Dysplasien der Neben-
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 50, 16. Dezember 1994 (35) A-3499
Abbildung 1: Typisches makroskopisches Bild eines Myxoms. Der Pfeil markiert die Anhaftungs- stelle am Endokard.
30%
10%
10%
8%
4%
3%
3%
7%
Benigne 75%
Maligne 25%
Myxom Lipom Fibroelastom Rhabdomyom Fibrom Hämangiom Teratom andere gutartige
Tabelle 1: Die Häufigkeitverschiedener Herz- tumoren (modifiziert nach McAllister) (15)
Angiosarkom Rhabdomyosarkom Fibrosarkom malignes Lymphom MFH
andere bösartige
9%
6%
2%
1,5%
1,2%
5,3%
Symptom Inzidenz
Tabelle 2: Die häufigsten Symptome kardialer Tumoren (modifiziert nach Colucci und Braunwald) (5)
Belastungsdyspnoe Atemnotanfälle Embolie Fieber
Gewichtsverlust Schwindel/Synkopen Plötzlicher Tod Hämoptysen
75%
25%
35%
50%
25%
20%
15%
15%
nierenrinde mit und ohne Cuhsing- Syndrom, Hypophysenadenome und selten Hodentumoren (vor al- lem verkalkende, großzellige Serto- lizelltumoren) (16). Im Kindesalter stellen Rhabdomyome den häufig- sten primären Herztumor (58 Pro- zent) dar. Sie zeigen keine bevor- zugte Lokalisation und kommen in 90 Prozent der Fälle multipel vor.
Über 30 Prozent der Kinder mit diesem Tumor leiden an tuberöser Sklerose (5).
Ätiologie
Obwohl die Myxome in ihrem histologischen Aufbau organisier- ten Thromben sehr ähnlich sind, be- steht heute kein Zweifel mehr, daß es sich um echte Neubildungen han- delt (14). Dies wird untermauert durch kürzlich gefundene chromo- somale Veränderungen und die Tat- sache, daß Myxome überwiegend in gesunden Herzen ohne organische oder hämodynamische Ursachen für eine gesteigerte Thrombogenese auftreten (8). Es ist denkbar, daß Myxome aus embryonalen Zellre- sten entstehen. Ein Beleg für diese Hypothese ist der Nachweis eines epithelialen Antigens (1u-5) in Myxomzellen, das auch in der sub- endokardialen Region des Foramen ovale in embryonalem Herzgewebe gefunden wurde (7).
Klinik
Myxome können ein buntes Bild systemischer und kardialer Symptome und Befunde verursa- chen. Die häufigsten Symptome sind in Tabelle 2 zusammengefaßt.
Systemische Manifestationen
Durch Myxome verursachte Allgemeinsymptome erinnern an rheumatische, infektiöse oder mali- gne Erkrankungen. Für die Diagno- se eines Herztumors sind diese Phä- nomene daher wenig hilfreich.
Neben Fieber, Gewichtsverlust und allgemeinem Unwohlsein wur-
den gehäuft Arthralgien, Raynaud- Phänomene und Hautausschläge beobachtet. Gelegentlich imponie- ren eine Anämie, eine Thrombozy- tose oder auch Thrombopenie, Leu- kozytose sowie erhöhte BSG oder auch eine Hypergammaglobulin- ämie (5).
Myxome embolisieren, auf- grund ihrer zerreißlichen Struktur, besonders leicht (50 Prozent) (20).
Tumorgewebe wird häufig in das Gehirn (50 Prozent), aber auch in periphere Organe und in die Koro- narien verschleppt. Die durch ein intravaskuläres Wachstum der Tu- moremboli entstandenen Aneurys- men können in der Folge das angio- graphische Bild einer Panarteriitis nodosa vortäuschen (5). Der Spon- tanverlauf ist gekennzeichnet durch multiple und rezidivierende emboli- sche Ereignisse. Bei zerebraler oder peripherer Embolie ohne vorbeste- hende Herzerkrankung oder Vor- hofflimmern muß daher ein Herztu- mor ausgeschlossen werden.
Kardiale Manifestationen Abhängig von der Lokalisation beeinflussen Myxome die Herz- funktion in unterschiedlicher Weise.
Myxome finden sich in über drei Viertel der Fälle im linken Atrium (3, 15), wo sie meist am Rande der Fossa ovalis des linken Vorhofsep- tums entspringen und häufig ge- stielt in die Herzhöhle hineinragen.
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1,13i56
Eta 5, SOMM/S STG P 77/MIN 16CM 34111
Mit zunehmender Größe beein- trächtigen Myxome den pulmonal- venösen Rückfluß und verursachen dadurch eine pulmonale Hyperto- nie. Gestielte Tumoren können durch die Mitralklappenebene pro- labieren und eine Mitralregurgita- tion oder Klappenschlußunfähig- keit bewirken. Klinisch imponieren plötzlich oder in Abhängigkeit von der Körperposition auftretende Dyspnoe, Orthopnoe, periphere Ödeme, Thoraxschmerzen oder Hämoptysen als Zeichen einer schweren Mitralstenose (5). Typisch für die linksatriale Lokalisation sind Lageabhängigkeit und die meist ra- sche Progredienz der inkonstanten Beschwerden (14). Eine massive Tumorobstruktion der Mitralklappe
allerdings nur bei einem Drittel der Patienten nachweisbar (5). Insge- samt sind die Untersuchungsbefun- de wenig spezifisch, auch wenn die in Abhängigkeit von der Körperpo- sition variierenden Befunde die richtige Diagnose vermuten ließen.
Beinödeme, allgemeine Lei- stungsminderung, Aszites finden sich ebenso wie Hepatomegalie und eine prominente a-Welle im Jugu- larvenenpuls als Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz bei Tumor- obstruktion im rechten Atrium. In dieser Lokalisation werden häufiger als in den anderen Herzhöhlen ma- ligne Tumoren (zum Beispiel Sar- kome) gefunden (15). Neu auftre- tende Geräuschphänomene bei der Auskultation entstehen in dieser
Selten auftretende rechtsven- trikuläre Myxome führen durch Obstruktion der Ventrikelfüllung und des rechtsventrikulären Aus- flußtraktes zu ähnlichen Sympto- men wie die rechtsatrialen Myxo- me. Sie können sowohl die Funkti- on der Truspidalklappe als auch der Pulmonalklappe beeinträchtigen und entsprechende Auskultations- befunde auslösen (5).
Nur 3,7 Prozent der Myxome in der Sammlung des Armed Forces Institute of Pathology (319 Fälle) wurden im linken Ventrikel lokali- siert (15). Rezidiviernde Synkopen sind typisches klinisches Zeichen linksventrikulärer Tumoren, die die Ausflußbahn verlegen. Daneben wurden atypische Thoraxschmerzen
führt, im Gegensatz zur schweren Mitralstenose, zu Synkopen und kann ein akutes Lungenödem oder einen plötzlichen Herztod verursa- chen (5).
Bei der Auskultation des Her- zens sind häufig diastolische, aber auch systolische Geräusche hörbar.
Ein frühsystolischer Extraton, ähn- lich dem Mitralöffnungston, wird als „tumor plop" bezeichnet. Er ist
Abbildung 2 (oben):
Torsades de pointes Tachyarrhythmie aus- gelöst durch einen Tumor im linken Ventrikel.
Abbildung 3 (links):
Transösophageale Echo- kardiographie eines Herztumors im linken Vorhof
Lokalisation durch Beeinträchti- gung der Trikuspidalklappenfunkti- on. Ein „tumor plop" wird beschrie- ben. Befunde, die auf isolierte Tri- kuspidalerkrankung hinweisen, sol- lten deshalb an einen Herztumor denken lassen.
Typisch für rechtskardiale Myxome sind darüber hinaus rezidi- vierende Lungenembolien durch abgerissene Tumorfragmente (5).
Tabelle 3: Die wichtigsten Differential- diagnosen der Herztumoren (modifiziert nach Colucci und Braunwald) (5)
Linker Vorhof
Rheumatisches Vitium (MS, MI) Pulmonale Hypertension
Primäre Lungenerkrankung Zerebrovaskulärer Insult Endokardiitis
Rheumatisches Fieber Myokarditis
Vaskulitits Rechter Vorhof
Rheumatisches Vitium (TS, TI) Ebstein Anomalie
Atriumseptumdefekt Pulmonale Hypertension Lungenembolie
Perikarditis konstriktiva Perikarditis
Kardiomyopathie Rechter Ventrikel Pulmonalstenose Infundibuläre Stenose Lungenembolie
Pulmonale Hypertension Linker Ventrikel
Aortenstenose Subvalvuläre Stenose Zerebrovaskulärer Insult Murale Thromben
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Abbildung 4: Computer- tomographie eines Tumors im linken Atrium mit partieller Okklusion der linken oberen Lungenvene.
SP n —41.
sL ', 5.
FOV 320.32 128 *256o Cor>.ag 4
Abbildung 5: MR-Tomo- graphie in sagitaler Ebe- ne. Tumor im linken Vor- hof. Teile der Mitralklap- pe sind im Schnitt sicht- bar
beschrieben, die durch intermittie- rende Okklusion oder Embolisation in die Koronarien ausgelöst werden (5). Die Auskultation zeigt häufig ein Systolikum, das ebenso wie der Blutdruck mit der Körperposition variieren kann (5).
Selten wurden lebensbedrohli- che Rhythmusstörungen, wie selbst- limitierende torsades de pointes Tachyarrhythmien (Abbildung 2) (einer speziellen Form einer transi- torischen ventrikulären Tachykar- die mit periodischem An- und Ab- schwellen der QRS-Amplitude), beschrieben (2).
Die wichtigsten Differential- diagnosen, eingeteilt nach der Lo- kalisation des Tumors, sind in Ta- belle 3 zusammengestellt.
Bildgebende Diagnostik
Echokardiographie
Die moderne Echokardiogra- phie hat die Diagnostik intra- und perikardialer Tumoren wesentlich vereinfacht. Während vor 20 Jahren Herztumoren meist erst durch den Pathologen festgestellt wurden, können sie heute oft diagnostiziert werden, bevor Symptome auftreten (5). Ohne Zweifel ist die Echokar- diographie, aufgrund der geringen Invasivität, das ideale Screeningver- fahren für Herztumoren. Die echo- kardiographische Diagnose wurde, nachdem die M-Mode Technik durch die zweidimensionale Dar- stellung ergänzt wurde, erleichtert.
Sie gibt in vielen Fällen die für eine Operationsplanung erforderlichen Informationen über Größe und Lo- kalisation des Tumors (Abbildung 3). Echokardiographisch kann im bewegten Bild gut die Mobilität des Tumors und die Anhaftung am En- dokard gezeigt werden. In Untersu- chungen wird die Sensitivität der Echokardiographie sehr hoch ein- gestuft, allerdings ist die Spezifität, bezüglich der Unterscheidung Thrombus-Tumor und die Artdia- gnose des Tumors, eingeschränkt (18). Gallertartige Myxome werden echokardiographisch korrekt iden- tifiziert, feste Tumoren werden leicht mit Thromben verwechselt (9). Echofreie Zonen innerhalb des Tumors sollen die Diagnose sichern,
jedoch wird dieses Phänomen nur selten beobachtet (9).
Obgleich die transösophageale Echokardiographie vielerorts nicht zur Routinediagnostik von Herztu- moren eingesetzt wird, bietet sie Vorteile. Bei unklarer Diagnose oder erschwerten Untersuchungs- bedingungen sollte eine transöso- phageale Anlotung immer durchge- führt werden (5), da die Auflösung und damit die Erkennung von Ein- zelheiten sowie die Anhaftungsstel- le des Tumors transösophageal deutlich besser zu erkennen ist (9).
Zusätzlich können transösophageal Tumoren besser von intraatrialen Membranen oder Aneurysmen des Vorhofseptums unterschieden wer- den (9). Um die diagnostische Si- cherheit zu erhöhen, führen wir bei allen Herztumoren präoperativ eine transösophageale Echokardiogra- phie durch. Auch in der Verlaufs- kontrolle nach der Entfernung des Tumors ist die transösophageale Anlotung zur Rezidivdiagnose überlegen (24). Mit Hilfe der Dopp- ler-Echokardiographie können tu- morbedingte hämodynamische Ver- änderungen und Klappendysfunk- tionen beurteilt werden (5).
Computertomographie und Kernspintomographie
Sowohl die EKG-getriggerte Computertomographie als auch die Kernspintomographie ergänzen die
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Anzahl Lage Histologie
Tabelle 4: Chirurgische Therapie von Herztumoren an der Universität Regensburg
Linker Vorhof Myxom (primärer Herztumor) 4
Linker Ventrikel Myxom (primärer Herztumor) 1
Rechter Vorhof Myxom (primärer Herztumor) 1
Linker Vorhof malignes fibröses Histiozytom (primä- rer Herztumor)
2
Linker Vorhof myxomatöses Rhabdomyosarkom (Metastase)
1
Rechter Vorhof Hypernephrom (Tumorzapfen aus der Vena cava superior)
2
Sonographie in der Diagnostik, Therapieplanung und Verlaufskon- trolle der Herztumoren, wenngleich die Sensitivität und Spezifität der Sonographie als gleichwertig (10) oder sogar besser (21) eingestuft wird (Abbildung 4). Die EKG-ge- triggerte Computertomographie verbessert gegenüber der konven- tionellen Computertomographie insbesondere das Auflösungsver- mögen der Bilder (5). Ein wesentli- cher Vorteil der Computertomogra- phie ist gute Gewebedifferenzie- rung, so daß die intramurale Aus- dehnung des Herztumors besser be- urteilt werden kann (5). Das ist vor allem bei malignen Neubildungen vorteilhaft. Sowohl computertomo- graphisch als auch kernspintomo- graphisch werden die übrigen me- diastinalen und thorakalen Struktu- ren besser dargestellt als mit der Echokardiographie (5). Die Aus- dehnung eines Tumors über das Pe- rikard hinaus und die Infiltration in umliegende Organe sind zuverlässig erfaßbar. Für die Beurteilung der Operabilität und die Operationspla- nung vor allem maligner Herztumo- ren ist das von Bedeutung.
Die Kernspintomographie (Ab- bildung 5) ermöglicht im Vergleich zur Echokardiographie eine bessere Abgrenzung des Perikard, das im Bild als feine Linie identifiziert wer- den kann, und ermöglicht häufig ei- ne sicherere Aussage über die Größe, Form und die Oberflächen- beschaffenheit von Herztumoren (5, 11). Außerdem können fettrei-
Abbildung 6: Intravenöse digitale Subtraktionsangio- graphie mit Darstellung eines großen Tumors im linken Vorhof, der durch die Mitral- klappe in den rechten Ventri- kel prolabiert.
che Tumoren (Lipome) unterschie- den werden (11). In einer Untersu- chung an 61 Patienten mit der Ver- dachtsdiagnose eines Herztumors beeinflußte die Kernspintomogra- phie in 87 Prozent der Patienten die weitere Behandlung (13). Durch Ga- be von Kontrastmittel (Gadolinium- DTPA) können in der Kernspinto- mographie intramurale Neubildun- gen sichtbar gemacht werden (11).
Invasive Verfahren
In der Laevokardiographie stellen sich Tumoren als intraka- vitäre Füllungsdefekte (Abbildung 6) dar. Verdrängung und Kompres- sion großer Gefäße können beur- teilt werden. Eine lokale Zunahme
der myokardialen Wanddicke und die Deformierung der Wand kön- nen auf einen malignen Prozeß hin- weisen (5). Die Herzkatheterunter- suchung sollte Patienten vorbehal- ten bleiben, in denen zusätzliche Veränderungen, wie beispielsweise eine koronare Herzerkrankung, vermutet werden.
Therapie
Die chirurgische Exzision der intrakardialen Myxome unter Ein- satz der Herz-Lungen-Maschine stellt die Therapie der Wahl dar. Sie muß wegen der Gefährdung des Patienten durch Embolisationen, Herzversagen durch Obstruktion und plötzlichen Tod infolge Ar- rhythmien umgehend nach Diagno- sestellung durchgeführt werden.
Nach medianer Sternotomie und Anschluß an die extrakorpora- le Zirkulation kann der Tumor in Normo- oder milder Hypothermie entfernt werden. Die meisten Auto- ren empfehlen die Entfernung des Tumors mit einem biatrialen Zu- gang, um alle vier Herzhöhlen nach Tochtergeschwülsten untersuchen zu können und um eine vollständige Exzision zu erleichtern (19).
Meist kann der entstehende Defekt in der Vorhofwand oder dem Vorhofseptum primär ver- schlossen werden (1). In allen ande- ren Fällen wird ein Perikard- oder
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Kunststoffpatch eingenäht. Nur in einem geringen Teil der Patienten werden zusätzlich eine Mitralklap- penrekonstruktion, ein Mitralklap- penersatz, aortokoronare Bypässe oder ein anderer herzchirurgischer Eingriff erforderlich.
Die Ergebnisse der chirurgi- schen Therapie der Myxome sind sehr gut. In den jüngsten Nachun- tersuchungen liegt die Operations- letalität lediglich bei 0 bis 3,7 Pro- zent (4, 12, 19).
An unserer Klinik wurden seit ihrem Bestehen elf Herztumoren operativ entfernt. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation reichte von 27 bis 81 Jahren. Alle Patienten wurden aufgrund von Beschwerden der weiteren Diagnostik zugeführt.
Einzelheiten über die Lage und die Histologie können (Tabelle 4) ent- nommen werden. Die Operations- letalität lag bei 0 Prozent. In den beiden Fällen eines malignen fibrö-
sen Histiozytoms (MFH) waren Re- konstruktionen des linken Vorhofs, des Vorhofseptums und der Mitral- klappe erforderlich.
Nachuntersuchung
Regelmäßige echokardiogra- phische Nachuntersuchungen der Patienten sind unerläßlich, da Myxomrezidive in den ersten fünf Jahren nach Resektion in etwa 5 Prozent der Fälle auftreten können (5). Die Ursache von Rezidiven so- wie Zweitrezidiven wird zum einen in der unvollständigen Resektion, zum anderen in der Möglichkeit ei- ner intraoperativen Verschleppung von Tumorgewebe gesehen.
Unser besonderer Dank gilt Herrn Professor Feuerbach, Institut für Röntgendiagnostik des Klinikums Regensburg, Frau Dr. S.
Heinbuch, Abteilung für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie des Klinikums Re-
gensburg, und Dr. A. Sparenberg, radiolo- gische Gemeinschaftspraxis Berlin, für die großzügige Uberlassung von Bildmaterial.
Deutsches Ärzteblatt
91 (1994) A-3499-3506 [Heft 50]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Alexander Wahba Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie
Klinikum der Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg
Azetylsalizylsäure und Ticlopidin in der Schlaganfall- prophylaxe
In der vorliegenden Arbeit un- tersuchen die Autoren anhand der großen Studien zur Schlaganfallpro- phylaxe die Wirksamkeit von Azetylsalizylsäure (ASS) und Triclopidin in der Sekundärpräven- tion. Diese Thrombozytenaggrega- tionshemmer weisen ihre gesicherte Indikation bei thrombotisch beding- ter Ischämie auf, während bei em- bolischer Ursache der Antikoagula- tion der Vorzug zu geben ist.
Obwohl die prophylaktische Wirkung von ASS durch Studien belegt wurde, gibt es noch immer keine allgemein anerkannte Dosis- empfehlung, da keine große Studie
mit niedrigen und hohen ASS-Do- sen im Vergleich zu Placebo exi- stiert. Da jedoch mit zunehmender Dosis die gastrointestinalen Neben- wirkungen steigen, empfehlen die Autoren als Kompromiß 300 mg ASS täglich.
Seit 1993 hat in Deutschland Ticlopidin seine Indikation zur Se- kundärprävention nach transito- risch ischämischer Attacke, reversi- blem ischämischen neurologischen Defizit und nach komplettem Hirn- infarkt, wenn eine Therapie mit ASS nicht vertretbar ist. Darunter versteht man eine Unverträglichkeit gegenüber ASS (beispielsweise Ma- gen-Darm-Ulzera, Asthma bron- chiale) und ein erneutes Auftreten einer Hirndurchblutungsstörung unter ASS.
Bei dem Vergleich von 1300 mg ASS versus 500 mg Ticlopidin bei 3069 Patienten (TASS) ergab sich eine signifikante Reduktion der Re- zidive nach zerebralen Durchblu- tungsstörungen zugunsten von Ticlopidin. Bei der Subgruppenana- lyse zeigte sich, daß Ticlopidin be- sonders effektiv bei Frauen, nach ei- nem kompletten Schlaganfall, bei
Patienten mit vertebrobasilären Symptomen, bei Patienten mit be- handlungsbedürftigen Diabetes mellitus und bei erhöhten Kreati- ninwerten ist, während Patienten mit hochgradiger Karotisstenose von ASS profitieren.
Als wesentliche Nebenwirkung unter einer Ticlopidintherapie ist in etwa 1 Prozent der Fälle die reversi- ble Neutropenie zu nennen, welche jedoch nur in den ersten drei Thera- piemonaten auftritt. In diesem Zeit- raum sind 14tägige Blutbildkontrol- len durchzuführen.
Abschließend kommen die Au- toren zu dem Ergebnis, daß Ticlopi- din, welches zum Beispiel in Japan Mittel der ersten Wahl zur Schlag- anfallprävention darstellt, neben oben genannten Indikationen be- sonders bei Schlaganfallpatienten der Hochrisikogruppen mit diffu- sem arteriosklerotischen Gefäß- schaden zu empfehlen ist. Sch
Haberl RK, Tiecks FP: Azetylsalizylsäure und Ticlopidin in der Schlaganfallprophy- laxe. Psycho 1993; 19: 763-768
Roman I. Haberl, Frank-Peter Tiecks.
Neurologische Poliklinik im Klinikum Großhadern, Marchioninistraße 15, 81366 München
A-3506 (42) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 50, 16. Dezember 1994
