Archiv "Ösophagus- und Kardiakarzinom" (09.01.1984)

Definition

Das Speiseröhrenkarzinom ist in über 90 Prozent ein epitheliales Malignom. Sein Differenzierungs- grad hat keinen Einfluß auf die Prognose (39)*). Der Tumor wächst bevorzugt intramural. In ei- nem dichten Netz submuköser und intramuskulärer Lymphgefäße ohne segmentale Sammelstatio- nen kann sich der Tumor über das ganze Organ ausbreiten, bevor er sich im Filter eines Lymphknotens festsetzt (27). Fernmetastasen fin- den sich entsprechend dem venö- sen Abfluß des proximalen und mittleren Drittels über die V. cava und des distalen Drittels über die V. portale bevorzugt in der Lunge und der Leber.

Kardiakarzinome sind Adenokarzi- nome, die sich entweder am öso- phago-gastrischen Übergang ent- wickeln und in Richtung auf die Speiseröhre und den Magen wachsen oder vom Magen ausge- hend auf die Kardia übergreifen.

Wir beschränken unsere Ausfüh- rungen auf den erstgenannten Typ, da er mit dem Plattenepithel- karzinom einige klinische Gemein- samkeiten wie den Altersgipfel im 6. Dezennium, die Bevorzugung des männlichen Geschlechts, die chirurgische Therapie in Form des abdominothorakalen Vorgehens und die ungünstige Prognose auf- weist (4). Pathogenetisch ist die- ses Karzinom aufgrund der Histo-

logie, der meist polypös papillären Wachstumsform, des frühzeitigen Befalls regionärer Lymphknoten und der bevorzugten Metastasie- rung in die Leber den Magenkarzi- nomen zuzuordnen.

Diagnostik

Die Tumordiagnose wird aufgrund der klinischen Symptomatik, der Röntgenkontrastdarstellung so- wie der Endoskopie mit Gewebs- entnahme zur histologischen Un- tersuchung gestellt. Aussagekräf- tige Laborparameter oder ein spe- zifischer Tumormarker fehlen.

Symptomatik

Dysphagie, Gewichtsverlust, Re- gurgitation unverdauter Speisen und epigastrische Schmerzen sind die häufigsten Beschwerden, die den Patienten zum Arzt führen. Sie sind aufgrund der Dehnbarkeit der Speiseröhre jedoch nicht Früh- symptome, sondern bereits Zei- chen eines fortgeschrittenen Tu- morwachstums (4, 7).

Heiserkeit, retrosternale Schmer- zen, Rückenschmerzen, broncho- pulmonale Sensationen sowie ein tastbarer abdomineller Tumor oder derbe Lymphknoten am Hals weisen darauf hin, daß das Mali- gnom die Organgrenzen bereits überschritten hat. Dies erklärt den geringen Anteil früher Karzinom-

Mangels geeigneter Verfahren zur Frühdiagnostik liegt die 5- Jahresüberlebensrate beim Ösophagus- und Kardiakarzi- noms weiterhin unter 5 Pro- zent. Neue Therapiekonzepte, wie die Resektion der Speise- röhre ohne Thorakotomie, konnten zwar die Klinikletali- tät senken, aber auch in Kom- bination mit prä- oder post- operativer Strahlen- und/oder Chemotherapie die Prognose bisher nicht verbessern.

stadien am Gesamtkrankengut und wirft die Frage auf, ob nicht durch Vorsorgeuntersuchungen eine Frühdiagnostik möglich wä- re. Erfahrungen aus Japan (10) lassen daran zweifeln, daß der not- wendige Aufwand in einem ver- tretbaren Verhältnis zum Effekt steht. Bei über 4000 Endoskopien oder Röntgenkontrastuntersu- chungen von Speiseröhre und Ma- gen an Patienten, die als Risiko- gruppe eingestuft werden mußten, entdeckte man nur sieben klinisch asymptomatische Karzinome an der Speiseröhre und der Kardia.

Aus den oben genannten Gründen ergibt sich die Forderung, daß ins- besondere eine Dysphagie unter Einsatz aller diagnostischen Mög- lichkeiten solange abgeklärt wer- den muß, bis ein Karzinom nach- gewiesen oder sicher ausge- schlossen ist.

Röntgenuntersuchung

Die durchleuchtungskontrollierte Rön tgenkon trastun tersuchung von Speiseröhre und Kardia in mehreren Projektionen weist beim fortgeschrittenen Karzinom eine nahezu 100prozentige Treffsicher- heit auf (Abbildung 1). Lediglich die Beurteilung des postkrikoida- len Segments kann Probleme be- reiten. Auf die Schleimhaut be- schränkte Karzinome lassen sich

") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.

Ösophagus- und Kardiakarzinom

Diagnostik und Therapie

Heinz Pichlmaier, Joachim Michael Müller, Gerhardt Neumann

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Köln-Lindenthal (Direktor: Professor Dr. Dr. Heinz Pichlmaier) und

dem Radiologischen Institut der Universitätskliniken Köln (Direktor: Professor Dr. Gerd Friedmann)

Abbildung 1: Das sagitale und seitliche Ösophagogramm zeigt ein Ösophaguskarzi- nom im mittleren Drittel. Die Achsenabweichung proximal und distal des Tumors weisen auf ein nicht resezierbares Karzinom hin

Ösophagus- und Kardiakarzinom

bei polypoider oder plateauartiger Form ausreichend gut erkennen (30). Die flach-oberflächliche Form zeigt sich unter Durchleuch- tung allenfalls als umschriebene Wandstarre. Eine radiologische Tumordiagnose ist deshalb beim Frühkarzinom nur in etwa 70 Pro- zent der Fälle möglich (19, 28).

Beim intrathorakal gelegenen Kar- zinom erlaubt die Röntgenunter- suchung Aussagen zur Resektabi- lität und Prognose. Tumoren bis zu 4 Zentimeter Länge sind in 85 Prozent auf die Speiseröhre be- schränkt (4). Über 8 Zentimeter Länge weisen sie in 51 Prozent Fernmetastasen auf (Abbildung 2).

Ist die Speiseröhre im Tumorbe- reich torquiert (Abbildung 3), fin- det man sich überschneidende bzw. parallel verschobene Längs-

achsen, oder besteht eine erhebli- che Distanzierung von der Wirbel- säule, scheidet eine Resektion mit kurativem Ziel aus (2).

Semizirkuläre, polypoide Tumoren (Abbildung 3) haben eine wesent- lich günstigere Prognose als die als Trichtertyp bezeichneten zirku- lären Stenosen (31).

Differentialdiagnostische Schwie- rigkeiten bereiten vor allem die Abgrenzung zur Refluxösophagi- tis mit peptischer Striktur, zur Achalasie und zur Sklerodermie, wogegen gutartige Tumoren bzw.

verätzungs- oder bestrahlungsbe- dingte Veränderungen aufgrund der Morphologie oder der Ana- mnese relativ sicher beurteilbar sind.

Die Computertomographie des Thorax (Abbildung 4) gestattet ei- ne Abschätzung der Tumorlängs- ausdehnung durch die Darstel- lung der Wandverdickung des Ösophagus.

Dabei wird auch die intramurale Tumorausbreitung berücksichtigt, die über die konventionell radiolo- gisch sichtbaren Schleimhautver- änderungen hinausgeht.

Der Tumordurchmesser kann computertomographisch in der axialen Schnittebene exakt festge- stellt werden, so daß eine Tumor- ausbreitung in das Mediastinum bereits präoperativ zu erkennen ist, auch wenn eine wesentliche Distanzierung des Ösophagus von der Wirbelsäule konventionell ra- diologisch noch nicht vorliegt.

Bei breitflächigem Kontakt des Tumors zu benachbarten Organen im CT-Schnitt muß an die Möglich- keit einer Infiltration in das betref- fende Organ gedacht werden.

Gleichzeitig werden vergrößerte mediastinale Lymphknoten und Lungenmetastasen erfaßt, damit ist auch eine Aussage zur Frage der lokalen und Fernmetastasie- rung möglich. In der Strahlenthe- rapie dient die Computertomogra- phie darüber hinaus als Grundlage der Bestrahlungsplanung.

Endoskopie

Der Endoskopie mit Gewebsent- nahme kommt der entscheidende Anteil bei der Diagnosestellung zu (13). Dies gilt in besonderem Maße für das Frühkarzinom (16), das oft lediglich als Farbveränderung der Schleimhaut imponiert (Abbildung 5). Nur mit Hilfe der gezielten Ge- websentnahme kann die Dignität eines verdächtigen Bezirks end- gültig beurteilt werden.

Submukös vorwachsende steno- sierende Tumoren wölben nicht selten die normale Schleimhaut so vor, daß der Tumorbezirk auch mit dem Kindergastroskop nicht pas-

Längenausdehnung des Primärtumors

4-8 cm über 8 cm

bis 4 cm

Anteil am Krankengut

Tumor lokal begrenzt

58,3%

33,0%

8,7%

ill ieth

ef tlag _a r

Tumorinvasion in Nachbarorgane

EZII

Fernmetastasen

Angaben in Prozent

Kriterien die eine kurative Resektion weitgehend ausschließen (Akiyama)

Torsion Achsenverschiebung Distanzierung

Hinweise auf die 5-Jahres-Überlebensrate nach Resektion (Nakayama)

Tumor Säge Spirale Trichter

11% 8%

40% 16%

5-Jahres-Überlebensrate

Abbildung 2: Invasion und Metastasierung in Abhängigkeit von der Längenausdehnung des Primärtumors bei 408 Patienten mit ösophagus- und Kardiakarzinom (modifiziert nach 4)

siert werden kann und sich der gezielten Biopsie entzieht. Ver- schiedene Autoren (24, 40) verwei- sen in diesen Fällen auf die Bür- sten- oder Punktionszytologie und geben eine Treffsicherheit bis zu 90 Prozent an. Wir bevorzugen die endoskopische Bougierung der Stenose mit anschließender ge- zielter Biopsie.

Ergänzende Diagnostik

Die weitere DiagnoStik beim Spei- seröhrenkarzinom dient der The- rapieplanung.

Wir halten neben Untersuchungen zur allgemeinen Operabilität ledig- lich die Röntgenuntersuchung des Thorax, die Sonographie des Ab- domens und bei Karzinomen des oberen und mittleren Speiseröh- rendrittels die Bronchoskopie zum Ausschluß von Lungen- und in- traabdominellen Organmetasta- sen bzw. einer Infiltration des Tra- cheo-Bronchialsystems für not- wendig, um das chirurgische Vor- gehen festlegen zu können.

Die Azygographie zur Beurteilung der Tumorausdehnung im hinte- ren Mediastinum, die Mediastino- skopie und die Scalenusbiopsie können, falls daraus therapeuti- sche Konsequenzen erwartet wer- den, durch den Einsatz der Com- putertomographie umgangen wer- den. Die Knochenszintigraphie so- wie die Laparoskopie bleiben Aus- nahmefällen vorbehalten.

Abbildung 3: Radiologische Kriterien zur Beurteilung der Resektabilität (2) und der Prognose nach Resektion (31) beim Ösophaguskarzinom. Semizirkuläre, polypoide Tumoren haben eine wesentlich günstigere Prognose als die als Trichtertyp bezeich- neten zirkulären Stenosen

18%

8%

4%

45%

20%

12%

18%

8%

6%

37%

16%

13%

Chirurgie Strahlentherapie

Anzahl der Patienten 83 783 8489

58%

39%

13%

Operabilität Resektabi I ität Klinikletalität

Bestrahlung vorzeitig abgebrochen

58%

29%

Überlebende n. 1 Jahr Überlebende n. 2 Jahren Überlebende n. 5 Jahren

Art des Tumors Plattenepithel^- und Adenokarzinom der Speiseröhre und Kardia

Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre gesamtes

Krankengut (= 100%)

Resektionen (= 100%)

gesamtes Krankengut

(= 100%)

„kurative"

Strahlen- therapie (= 100%) Ösophagus- und Kardiakarzinom

Therapie

Die Therapie des Ösophagus- und Kardiakarzinoms ist nach Tu- morart, Stadium und Lokalisation differenziert. Allenfalls bei Tu- moren, die auf die Schleimhaut beschränkt sind (Stadium: 1) oder die Organgrenze nicht überschrit-

ten haben (Stadium: II) kann man von einer Therapie mit kurativem Ziel sprechen. Der Anteil beider Stadien liegt in großen unselektio- nierten Statistiken unter 25 Pro- zent. Sind regionale Lymphknoten befallen (Stadium: III) oder liegen Organ- bzw. tumorferne Lymph- knotenmetastasen (Stadium: IV)

vor, sinkt die 5-Jahresüberlebens- rate deutlich unter 5 Prozent (4, 14, 17, 33).

Beim Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre stehen die Strahlen- therapie und die chirurgische Tumorentfernung nicht als kon- kurrierende, sondern sich ergän-

Tabelle 1: Ergebnisse der chirurgischen und strahlentherapeutischen Behandlung des Speiseröhren- und Kardiakarzinoms (modifiliert nach 14, 15)

Abbildung 4: Computertomogramme des Thorax beim Speiseröhrenkarzinom — A. Fortgeschrittenes Karzinom im oberen Speiseröhrendrittel mit ausgedehnter Infiltration des Mediastinums (T = Trachea, Pfeile = Tumorausdehnung) — B. Organbegrenz- ter Tumor (Pfeile) in Höhe des linken Vorhofs (V) mit Befall der paraösophagealen Lymphknoten (Dreieck)

de Verfahren an erster Stelle

im Therapiekonzept. Das Karzinom spricht auf eine fraktionierte Me- gavolttherapie (60-75gy) gut an (26, 32). Durch die Kombination mit Radiosensitiesern oder Che- motherapeutika ist ihr Effekt bei erhöhtem Therapierisiko mögli- cherweise noch zu steigern (8, 9, 25, 36). Die alleinige Chemothera- pie hat bei einer Ansprechrate von 20 Prozent und Remissionen von 2 bis 3 Monaten Dauer nicht den Nachweis der Wirksamkeit er- bracht (18, 22, 38). Bei einer zervi- kalen Tumorlokalisation ziehen wir im allgemeinen die Strahlen- therapie vor.

Das chirurgische Vorgehen bein- haltet neben der ösophagusresek- tion und dem Ersatz die Laryngek- tomie, die partielle Pharyngekto- mie, die Thyreoidektomie und die Ausräumung der zervikalen Lymphknoten. Wir ziehen diesen ausgedehnten und verstümmeln- den Eingriff nur bei jungen Patien- ten mit Tumoren des Stadiums 1 und ausnahmsweise des Stadiums II in Betracht. Bei Karzinomen di- stal der oberen Thoraxapertur hal- ten wir die chirurgische Therapie für überlegen, vorausgesetzt, die Kriterien der allgemeinen Opera- bilität sind erfüllt und es bestehen keine absoluten Kontraindikatio- nen, die wir jedoch auf eine Infil- tration des Tracheo-Bronchialsy- stems, Organmetastasen oder ei- nen ausgedehnten intraabdomi- nellen Lymphknotenbefall be- grenzt sehen.

Aufgrund ihrer Ausbreitungscha- rakteristik muß bei Karzinomen caudal des Aortenbogens die Speiseröhre vom Magen bis zu ih- rem zervikalen Segment, bei Tumoren cranial des Aortenbo- gens bis zum Pharynx entfernt werden. Die Passage wird in glei- cher Sitzung durch den Magen wiederhergestellt, der, entspre- chend mobilisiert, bevorzugt re- trosternal aber auch transpleural oder subcutan bis zum Pharynx hochgezogen werden kann (Abbil- dung 6). Als Alternativverfahren kommt in der gleichen oder in ei-

Abbildung 5: Resektionspräparat eines Schleimhautkarzinoms der Speiseröhre.

Zufallsbefund bei Endoskopie wegen Ulcus duodeni

Abbildung 6: Möglichkeiten des Speiseröhrenersatzes und der Verlagerung des Ersatzorgans. A: Transpleuraler Magenhochzug (Kirschner); B: Retrosternale Jeju- numinterposition (Roux); C: Subcutane Coloninterposition (Kelling)

Abbildung 7: Möglichkeiten des Ersatzes von Magen und distaler Speiseröhre — A:

Jejunuminterposition (Longmire) — B: Y-förmig ausgeschaltete Jejunumschlinge (Roux)

Ösophagus- und Kardiakarzinom

ner zweiten Sitzung die Rekon- struktion der Speiseröhre durch ein Dickdarm-, seltener durch ein Dünndarminterponat in Frage (2, 34).

Wir möchten die Überlegenheit des chirurgischen Vorgehens ein- mal mit dem hervorragenden pal- liativen Effekt von Resektion und Ersatz begründen. Der Patient kann bis zum Lebensende meist ungehindert schlucken. Dies ist für ihn auch psychologisch von unschätzbarem Wert. Ferner ver- mag nur die Resektion den Pri- märtumor sicher zu eliminieren.

Selbst nach Applikation der vollen Strahlendosis lassen sich in 90 Prozent der Fälle vitale Tumorzell- nester nachweisen (10). Vergleicht man anhand der beiden größten Sammelstatistiken (14, 15) beide Methoden, ist sowohl bezogen auf das Gesamtkrankengut als auch auf die „kurativ" bestrahlten bzw.

resezierten Fälle das Ergebnis ver- gleichbar (Tabelle 1).

Der kritische Punkt in der chir- urgischen Statistik ist die hohe Kli- nikletalität von 29 Prozent. Kann sie entscheidend gesenkt werden, ist die chirurgische Therapie ein- deutig überlegen. Dies wird deut- lich, wenn man das Ergebnis einer Vergleichsstudie an Patienten mit Karzinomen unter 5 Zentimeter Längenausdehnung betrachtet (5). Bei einer Klinikletalität von 8 Prozent betrug die 5-Jahresüber- lebensrate nach Resektion 24 Pro- zent, nach Bestrahlung 4 Prozent.

Zwei Entwicklungen auf dem chir- urgischen Gebiet lassen vermu- ten, daß die Klinikletalität nach Re- sektion und Ersatz in Zukunft deutlich unter 20 Prozent absin- ken dürfte. Durch die stumpfe Dis- sektion (12), bei der die Speiseröh- re aus dem hinteren Mediastinum gelöst wird, ohne den Thorax zu eröffnen, entfällt die Belastung der Thorakotomie. In unserem ei- genen Krankengut haben selbst Patienten jenseits des 70. Lebens- jahres diesen Eingriff gut toleriert.

Durch die Anwendung maschinel- ler Nahtgeräte (35) zur Anastomo-

se zwischen dem Ersatzorgan und der Speiseröhre oder einer siche- ren manuellen Nahttechnik, wie sie Akiyama (2) angibt, kann die Anastomoseninsuffizienz, die we- sentlich zur hohen Klinikletalität beitrug (6, 29), erheblich gesenkt werden.

Ob durch eine Kombination der Resektion mit einer prä- oder post- operativen Strahlen- und/oder Chemotherapie der 5-Jahresüber- lebensrate erhöht werden kann, ist weiterhin offen. Man muß anneh- men, daß die exzellenten Resulta- te einiger japanischer Autoren (1, 2, 31) mit 5-Jahresüberlebensraten bis zu 38 Prozent, die auch einen großen Teil deutscher Kliniken veranlaßten, die Kombinationsthe- rapie einzuführen, auf einer Selek- tion des Krankengutes beruhen und nicht der Therapiemodalität zuzuschreiben sind. Die einzige prospektiv randomisierte Studie (37) konnte keinen Unterschied in der Überlebensrate zwischen der Kombinationstherapie und der al- leinigen Resektion nachweisen.

Das Adenokarzinom ist ein weitge- hend nicht strahlensensibler Tu- mor. Seine Chemotherapie kann zur Zeit nur in Form kontrollierter Studien bei inoperablen Karzino- men empfohlen werden. Sie er- scheint jedoch vielversprechend (23). Die chirurgische Therapie bei intrathorakaler Lokalisation ent- spricht der des Plattenepithelkar- zinoms. Beim Kardiakarzinom muß aus Gründen der Radikalität die enblock Resektion des Ma- gens mit seinen abhängigen Lymphbahnen, der distalen Spei- seröhre, der Milz und des großen Netzes erfolgen (21). Zur Wieder- herstellung der Passage und Er- satzmagenbildung bevorzugen wir das Jejunuminterponat nach Longmire oder die Y-förmige aus- geschaltete Jejunumschlinge nach Roux (Abbildung 7).

Ist beim Speiseröhren- und Kar- diakarzinom die Operabilität oder Resektabilität nicht gegeben, müssen Maßnahmen zur Siche- rung der Nahrungsaufnahme und

zur Vermeidung der Speichelaspi- ration getroffen werden. Die endo- skopische Einlage eines Tubus ist wegen der gegenüber allen ande- ren Verfahren kurzen Hospitalisie- rung (3 bis 5 Tage) und geringen Morbidität und Letalität die Me- thode der Wahl (3). Eine Umge- hung der Tumorstenose mit Ma- gen, Dünndarm- oder Dickdarm ist bei einer Letalität von bis zu 50 Prozent nur in Ausnahmefällen an- gezeigt (20). Ernährungsfisteln am Magen und Dünndarm, die bei ei- ner kompletten Stenose immer mit einer kollaren Ausleitung der Spei- seröhre gekoppelt werden müs- sen, haben einen ungenügenden palliativen Effekt, da sie den Pa- tienten täglich mit der Ausweglo- sigkeit seines Leidens konfrontie- ren. Schmerzlinderung, psycholo- gische Führung und Sedierung des Kranken im Endstadium sind eine Aufgabe, der sich der Arzt nicht entziehen darf.

Literatur

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Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. Dr.

Hein Pichlmaier

Universitätsklinik Köln-Lindenthal Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41