Gutachten zur ”Prä-/Post"-Versorgung
„Vorstationäre Diagnostik und nachstationäre Behandlung in All- gemeinen Krankenhäusern der Bundesrepublik Deutschland" lau- tet der Titel eines
Gutachtens (133
Seiten plus 18 Seiten Anhang), das die Deutsche Krankenhausge-
haft e. V. (DKG), Düsseldorf, bei der DKI Deutsches Krankenhaus- management Beratungs- und For- schungsgesellschaft mbH, Düs- seldorf,
in Auftrag gegeben hat
und das Ende August 1989 veröf- fentlicht wurde.
AKTUELLE POLITIK
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Eine seit langen Jahren von Gesundheitspolitikern propagierte Lieblingsidee steht unverändert hoch im Kurs: die Öffnung der Kran- kenhäuser für eine zeitlich befristete vorstationäre Diagnostik und nach- stationäre Behandlung. Schon in der alten Reichsversicherungsordnung (RVO) hatte der Gesetzgeber dieses als „Kann"-Leistung vorgesehen.
Hierzu ist vor fast 20 Jahren bereits die Möglichkeit zur Kostenentla- stung der Krankenkassen und der Effizienzsteigerung durch eine Ver- teilung der Patienten auf vor-, voll- und nachstationäre Diagnostik und Behandlung in einem Gutachten des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) als minimal bezeichnet wor- den. Trotz dieser bereits 1968 vom Bundesarbeitsministerium in Ham- burger Krankenhäusern geförderten Untersuchung und auch der ständi- gen Argumentation seitens der Kas- senärzte, daß Prä-/Post-Versor- gungsleistungen schon immer bei den niedergelassenen Kassenärzten und den ermächtigten Krankenhaus- ärzten bedarfsgerecht durchgeführt werden können, ließ der Gesetzge- ber sich nicht davon abbringen, im Zuge des „Gesundheitsreform-Ge- setzes" (GRG) durch eine Verpflich- tung zu dreiseitigen Verträgen zwi- schen Krankenkassen, Kassenärzt- lichen Vereinigungen und Kranken- häusern nach § 115 Abs. 2, Ziff. 4 SGB V der Institution Krankenhaus die Prä-/Post-Versorgung zu öffnen.
Von der Deutschen Krankenhausge- sellschaft wird diese Regelung voll und ganz befürwortet. Die Kranken- kassen bleiben hier eher verhalten, insbesondere weil sie neu auf sie hin- zukommende Kosten befürchten.
Zur Stützung ihrer Position hat nunmehr die Deutsche Kranken- hausgesellschaft ein Gutachten zur vorstationären Diagnostik und nach- stationären Behandlung des Deut- schen Krankenhausinstituts — Deut- sches Krankenhaus-Management Beratungs- und Forschungsgesell-
schaft mbH veröffentlicht. Das Gut- achten, das auf der Auswertung von 2000 Patientenakten in Allgemein- krankenhäusern der Bundesrepublik basiert, kommt entgegen früheren Erkenntnissen des Deutschen Kran- kenhausinstituts zum Ergebnis, daß sich diese Behandlungsart lohne.
Vorstationäre Diagnostik und nach- stationäre Behandlung würden ein Einsparpotential von 4,5 Prozent der Pflegetage (6,3 Millionen) im Akut- bereich bringen. Maximal wären rein rechnerisch 20 000 Betten bei ei- ner institutionellen ambulatorischen Prä-/Post-Versorgung am Kranken- haus einzusparen.
• Ungeachtet der globalen Schätzungen, muß man fragen, war- um die Krankenhäuser diese Patien- ten, für die angeblich Pflegetage ein- gespart werden könnten, überhaupt aufgenommen haben.
Das Gutachten stellt fest, daß et- wa zehn bis 25 Prozent der zur statio- nären Versorgung eingewiesenen Pa- tienten für diese Form der ambulan- ten Behandlungen in Frage kämen, und zwar jeder zehnte Patient im Be- reich der Inneren Medizin, 18 Prozent der chirurgischen Patienten und etwa 25 Prozent der Patienten in der Gynä- kologie und Frauenheilkunde. Dar- aus folgern die Gutachter: Durch vor-
stationäre Diagnostik in der Chirurgie könnten 3,7 Prozent der Pflegetage und in der Gynäkologie 3,9 Prozent eingespart werden. In der Inneren Medizin dagegen läge die Einsparung bei knapp 0,7 Prozent, ein Indiz dafür, daß hier kein Bedarf besteht. Bei nachstationärer Behandlung könnten in der Inneren Medizin 6,7 Prozent Pflegetage, in der Chirurgie 3,3 Pro- zent und in der Gynäkologie 3,7 Pro- zent Pflegetage eingespart werden.
Dieses Ergebnis ist nicht besonders eindrucksvoll und zeigt, daß für die nachstationäre Behandlung offen- sichtlich eher ein Bedarf besteht als für vorstationäre Diagnostik.
Was nutzt jedoch die Einsparung von Pflegetagen, wenn damit nicht auch ein Abbau von Krankenhausbet- ten verbunden ist? Hier stellt sich ein- mal die Frage, ob die Krankenhaus- träger dieses überhaupt wollen, und zum anderen handelt es sich, wenn die Frage bejaht wird, um einen sehr lang- fristigen Prozeß. Im übrigen kann die Sinnfälligkeit einer vorstationären Diagnostik und nachstationären Be- handlung hinsichtlich eines Kosten- einsparungseffekts nur durch eine wertfreie Prüfung von Kosten und Nutzen beantwortet werden.
Sehr eindrucksvoll ist von Pro- fessor Dr. med. Michael Arnold, dem Vorsitzenden des Sachverstän- digenrates für die Konzertierte Ak- tion im Gesundheitswesen, vor dem Deutschen Krankenhaustag im Mai 1987 dargestellt worden, welche bau- lichen, personellen und organisatori- schen Voraussetzungen in Kranken- häusern gegeben sein müssen, damit vorstationäre Diagnostik und nach- stationäre Behandlung durchgeführt werden können. Aber auch das Gut- achten gibt, wenn auch leicht ge-
„Prä" und „Post" im Krankenhaus:
Kein finanzieller Knüller
I Nötig wäre ein Abbau von Betten
Dt. Ärztebl. 86, Heft 40, 5. Oktober 1989 (19) A-2823
schönt, hierüber Auskunft. Als in- nerbetriebliche Voraussetzungen werden genannt: die Einrichtung ei- ner regelmäßigen Sprechstunde für jede Fachabteilung, Regelung der Vorgehensweise bei dringenden Fäl- len sowie die Einrichtung einer Ter- mindispositions-Stelle; ferner: ein erhöhter Informations- und Kommu- nikationsaufwand, damit die Ärzte, die vorstationäre Diagnostik und nachstationäre Behandlung durch- führen, über Auslastung und Kapazi- täten in den Leistungsbereichen des Krankenhauses informiert sind.
Weiterer Personalbedarf ist nach Meinung der Gutachter bei Ärzten dann notwendig, wenn im haftungsrechtlichen Bereich dem Krankenhaus zusätzliche Aufgaben erwachsen. Für den Pflegebereich wird ein Mehrbedarf notwendig, wenn hier keine freiwerdenden Kräf- te aus dem stationären Bereich ein- gesetzt werden können. Personelle Konsequenzen ergeben sich auch daraus, daß die Krankenhausärzte (immer die erfahrensten Ärzte oder weiterzubildende Jungärzte?) auf Grund einer stärkeren Einbindung in feste Sprechstundenzeiten für den stationären Bereich in geringerem Umfang zur Verfügung stehen. Das gleiche gilt auch für den Pflegebe- reich. Als räumliche Voraussetzun- gen werden genannt: neue Untersu- chungsplätze und Dienstplätze für Arzt- und Pflegepersonal, das Vor- halten von Warteplätzen für die Pa- tienten im diagnostischen und Be- handlungsbereich sowie weitere Un- tersuchungskapazitäten.
Auch hier kann eine globale Be- trachtungsweise der Zusatzinvesti- tionen eine exakte Prüfung im Ein- zelfall nicht ersetzen. Jedes Kran- kenhaus wird sich überlegen müssen, welche Vor- und Nachteile eine er- weiterte vorstationäre Diagnostik und nachstationäre Behandlung für die Patienten und das Krankenhaus bringt. Für die Patienten ist eine Verbesserung nicht erkennbar, schon deshalb nicht, weil sie in der Regel den weiteren Weg zum Kran- kenhaus als zu ihrem Hausarzt ha- ben werden, und ein finanzieller Nutzen für Krankenhäuser und Kas- sen erscheint auch nach diesem Gut- achten zweifelhaft.
• Für die Kostenträger, sprich die gesetzliche Krankenversiche- rung, wird die Frage eines Ausbaus von prästationärer Diagnostik und nachstationärer Versorgung im Krankenhaus nicht losgelöst von der Vergütung dieser Leistungen zu be- antworten sein. Eine Vergütung nach Einzelleistungen etwa in der Form der außerhalb des Budgets ge- sondert berechenbaren Sonderent- gelte wird einen zusätzlichen Anreiz für eine Leistungsvermehrung im Krankenhaus bieten. Eine pauschale Vergütung zum Beispiel in Form eines
„teilstationären Pflegesatzes" lehnen die Krankenhausträger ab, was aus den bisherigen Beratungen über eine Rahmenempfehlung gemäß § 115 SGB V deutlich geworden ist.
Hanns-Joachim Wirzbach/KBV
Bioäquivalenz —
guter Rat vom Apotheker
Festbeträge für Arzneimittel und demnächst Richtwerte für die Arzneimittelverordnung werden mit die Diskussion über die Austausch- barkeit von Präparaten weiter anhei- zen, sprich: kann ein Originalpräpa- rat, das zum Festpreis angeboten wird, so ohne weiteres durch ein Ge- nerikum, das unter dem Festbetrag liegt, ersetzt werden? Die Antwort lautet eindeutig nein. Davor steht die Bioäquivalenz.
Doch die verschreibenden Ärzte und selbst die Apotheker „haben häufig im Regen gestanden, weil ih- nen die Fachinformationen fehlten", so Prof. Dr. Henning Blume vom Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker. Blume und sein Fachkol- lege Prof. Dr. Dr. Ernst Muschler sind dabei, für Abhilfe zu sorgen. Sie legten soeben ein im Auftrag der ABDA, der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, er- arbeitetes Loseblattwerk unter dem Titel „Bioäquivalenz". (600 Seiten, Govi-Verlag, 98 DM) vor. In diesem werden für Fachbenutzer Anleitun- gen und Materialien geboten, um die Bioäquivalenz der auf dem Markt befindlichen wirkstoffgleichen Arz- neimittel zu beurteilen. Einstweilen sind es lediglich acht Wirkstoffe:
Ambroxol, Amoxicillin, Cotrimoxa- zol, Doxycyclin, Metoclopramid, Ni- fedipin, Phenoxymethylpenicillin und Verapamil. Die Wirkstoffliste soll, versprach ABDA-Präsident Klaus Stürzbecher auf einer Presse- konferenz in Mainz, zügig erweitert werden, „um sehr bald für die we- sentlichen Arzneiwirkstoffe eine Be- urteilungsgrundlage zu haben".
Blume, Mutschler und Mitarbei- ter hatten sich eine Sisyphusarbeit vorgenommen Um so beachtlicher ist es, daß sie offensichtlich damit zu Rande gekommen sind. Es galt zu- nächst, die Kriterien für Bioäquiva- lenz festzulegen. Sie haben sich in Übereinstimmung mit der herr- schenden wissenschaftlichen Lehr- meinung für sechs Kriterien ent- schieden. Sodann haben sie bei den Herstellern um deren Studien zum Beleg der Bioäquivalenz der Präpa- rate nachgesucht. Die überwiegende Mehrzahl der Hersteller, darunter sämtliche großen, haben reagiert.
Anhand der nach einheitlichen Kri- terien aufbereiteten Unterlagen kann sich nun der Apotheker (oder sonstige Fachbenutzer) sein Bild über die Bioverfügbarkeit des jeweils in Frage stehenden Präparates ma- chen. Blume und Mutschler legen keine Liste bioäquivalenter Präpara- te vor, sondern eine Handhabe für den fachkundigen Interessenten.
Die Apotheker offerieren ihren guten Rat über die pharmazeutische Qualität und Bioverfügbarkeit der im Handel befindlichen Präparate vor- nehmlich den Ärzten. Man wolle „in kollegialer Zusammenarbeit" für mehr Transparenz (Blume spricht von Qualitätstransparenz) sorgen. „Ver- bunden damit ist der Vorschlag" - so heißt es im Geleitwort der Apotheker- Organisationen zu dem neuen Werk -
„aber auch die nachdrückliche Forde- rung des Berufsstandes, stärker in die Arzneimittelauswahl eingebunden zu werden". Stürzbecher räumte ein,
„daß sich der Berufsstand aufrüsten muß, wenn der Apotheker durch den Arzt in stärkerem Ausmaß als bisher eingebunden werden soll". Die Apo- thekerschaft werde einen solchen Auftrag indes von der Ärzteschaft er- halten, weil diese infolge Festbeträ- gen und Richtwerten unter Druck ge- rate. NJ A-2824 (20) Dt. Ärztebl. 86, Heft 40, 5. Oktober 1989
