DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Lungenödem während
beta-sympathikomimetischer Therapie in der Schwangerschaft
Pathophysiologische Gesichtspunkte und Prävention
Gerhard Grospietsch und Walther Kuhn
Aus der Abteilung Geburtshilfe und Gynäkologie (Direktor: Professor Dr. med. Walther Kuhn) am Zentrum Frauenheilkunde der
Georg-August-Universität Göttingen
Die günstige Wirkung der vorzugsweise als Asthmamittel gebräuch- lichen Beta-Sympathikomimetika hat inzwischen zu einer breiten An- wendung auch in der Geburtshilfe bei drohender Frühgeburt geführt.
Leider werden dabei die pathophysiologischen und pharmakologi- schen Voraussetzungen nicht immer berücksichtigt, manchmal mit de- letärer Wirkung für Mutter und Kind. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, deren Geschäftsführer, Herrn Dr. K. H. Kimbel wir besonders danken, hat daher einen der erfahrensten Kenner dieses Gebietes, Herrn Professor Kuhn, um einen kurzen Beitrag gebeten, den wir gern veröffentlichen. Rudolf Gross Die Unterdrückung einer vorzeiti-
gen Wehentätigkeit, welche schließlich zur Frühgeburt führen kann, gehört zu den vorrangigen Problemen der heutigen Geburts- hilfe. Beta-Sympathikomimetika, aus der inneren Medizin als Asth- mamittel bekannt, sind derzeit die wirksamsten Pharmaka in der Therapie der Frühgeburtsbestre- bungen. Diese Pharmaka haben vielfältig Wirkungen auf die Hä- modynamik, den Wasser-Elektro- lyt-Haushalt und den Stoffwech- sel. Eine genaue Kenntnis des Wirkungsmechanismus dieser Pharmaka ist deshalb notwendig.
Als schwerwiegende Komplika- tion treten in seltenen Fällen Lun- genödeme auf, die bei Kenntnis der pathophysiologischen Hinter- gründe und der pharmakologi- schen Wirkung der Medikamente vermeidbar sind, so daß schwer- wiegende Folgen für Mutter und Kind verhindert werden können.
B
eta-Rezeptor-Stimulatoren (Beta-Sympathikomimetika) zur Unterdrückung vorzeiti- ger Wehentätigkeit oder zur Be- handlung fetaler Notsituationen während der Geburt gehören heu- te zur aktuellen perinatologischen Therapie. Das ubiquitäre Vorkom- men von Beta-Rezeptoren be- dingt jedoch eine Reihe von Ne- benwirkungen auf Herz-Kreis- lauf-, Nieren- und Lungenfunk- tion, die gelegentlich zu Kompli- kationen führen können. Ein sehr seltenes, aber schwerwiegendes Problem ist das Auftreten eines Lungenödems. Unter dem Ge- sichtspunkt dieser pulmonalen Komplikation sind beta-sympathi-komimetisch bedingte Funktions- veränderungen an drei Organen besonders wichtig:
1. Herz — Kreislauf
Die beta-sympathikomimetische Wirkung am Herzen besteht in po- sitiver lnotropie und Chronotropie mit resultierender Steigerung des Herz-Zeit-Volumens. In der Peri- pherie entsteht eine zum Teil massive Vasodilatation mit Abfall des peripheren Widerstandes. Der mittlere arterielle Blutdruck sinkt nicht in gleicher Weise ab, da der systolische Druck in etwa unver- ändert bleibt.
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 (35) 2099
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Beta-Sympathikomimetika während der Schwangerschaft
2. Nierenfunktion
Die beta-sympathikomimetischen Wirkungen an der Niere betreffen sowohl die Hämodynamik als auch die Ausscheidungsfunktion.
Es entsteht ein geringgradiger Ab- fall der renalen Durchblutung und der glomerulären Filtration bei et- wa gleichbleibendem Nierenge- fäßwiderstand. Die Urinausschei- dung ist in den ersten drei Tagen, besonders jedoch in den ersten 24 Stunden stark eingeschränkt.
3. Lungenfunktion
Die beta-sympathikömimetischen Effekte im kleinen Kreislauf wer- den in erster Linie von der positi- ven Inotropie beider Herzkam- mern, der gesteigerten Herzvolu- menleistung sowie von den Ver- änderungen des pulmonalen Wi- derstandes bestimmt.
Der pulmonale Gefäßwiderstand ist in der Regel erniedrigt, der Druck in der Arteria pulmonalis er- höht. Letzterer ist eng korreliert mit der Erhöhung des Herz-Zeit- Volumens.
Diese Effekte der Beta-Sympathi- komimetika auf Herz, Kreislauf, Nieren und Lunge führen zu inter- stitieller Flüssigkeitsanreicherung in der Lunge:
I> durch einen Anstieg des hy- drostatischen Druckes (Herz-Zeit- Volumenerhöhung);
durch ein Absinken des kol- loid-osmotischen Druckes (Was- serretention).
Lungenödem,
Beta-Sympathikomimetika und präexistente Erkrankungen Besteht bereits eine Erkrankung des Herzens, der Niere bezie- hungsweise der Lunge, kann die Gabe von Beta-Sympathikomime- tika das Krankheitsbild derart ver- schlechtern, daß ein Lungenödem entsteht. Gefährdungen bestehen vor allem bei:
I> angeborenen oder erworbe- nen Herzfehlern,
I> Niereninsuffizienz bezie- hungsweise Nierenerkrankungen mit eingeschränkter Funktion,
pulmonaler Hypertonie, Pneu- monie oder schwerer Bronchitis.
Bei Vorliegen solcher präexisten- ter Erkrankungen ist der Einsatz von Beta-Sympathikomimetika zur Tokolyse sehr genau abzuwä- gen, in den meisten Fällen, beson- ders bei schweren Erkrankungs- formen, ist er kontraindiziert.
Lungenödem-Entstehung bei gesunden Schwangeren, bestimmten Schwanger- schaftskonstellationen und Schwangerschaftserkrankungen Der überwiegende Anteil der be- obachteten Lungenödeme trat bei völlig gesunden Patientinnen auf.
Die Analyse der Krankengeschich- ten ergab insbesondere:
a) Lungenödeme wurden bisher nur in den ersten drei Tagen der Therapie beobachtet und waren immer kombiniert mit einer intra- venösen, tokolytischen Therapie mit zum Teil exzessiver Flüssig- keitszufuhr und gelegentlich auch mit einer gleichzeitig hohen Trinkmenge.
b) Lungenödeme wurden bisher, mit wenigen Ausnahmen, nur im dritten Schwangerschaftstrime- non beobachtet, also zu einem Zeitpunkt, zu dem der schwange- re Organismus zu einer sehr star- ken Wasserretention neigt. Auffäl- lig war auch
c) die häufige Kombination mit anderen Medikamenten (zum Bei- spiel Glukokortikoiden, Prosta- glandin-Antagonisten, Kalzium- Antagonisten),
d) das häufige Zusammentreffen mit besonderen Schwanger- schaftssituationen (zum Beispiel Gemini) oder mit einer schwan- gerschaftsspezifischen Erkran- kung (zum Beispiel Gestose).
Klinisch und experimentell stellt sich die Pathophysiologie des Lungenödems heute als ein multi- faktorielles Geschehen bei gesun- den schwangeren Patientinnen folgendermaßen dar:
Beta-Sympathikomimetika führen zu einer Erhöhung des hydrostati- schen Druckes und zu einem Ab- fall des kolloid-osmotischen Druk- kes. Dies begünstigt den Austritt von Flüssigkeit in das lnterstitium der Lunge. Diese Veränderungen sind für sich jedoch so gering, daß sie klinisch nicht zu Funktionsstö- rungen führen. Erst bei Hinzutre- ten bestimmter Schwanger- schaftskonstellationen kann es zur Entwicklung eines klinisch manifesten Lungenödems kom- men:
Gemini (im Gegensatz zur nor- malen Schwangerschaft verstärk- te Hypervolämie und stark erhöh- tes Herz-Zeit-Volumen);
I> Gestose (hoher interstitieller Flüssigkeitsgehalt bei niedrigem kolloid-osmotischen Druck durch Hypoproteinämie);
hohe intravenöse Flüssigkeits- zufuhr und Medikamente (Was- sereinlagerung, weitere Erhö- hung des Herz-Zeit-Volumens, Permeabilitätsveränderungen an der Membran).
Die Hauptgefahr dieser Komplika- tion ist in den ersten 48 bis 72 Stunden der Therapie gegeben, da in diesem Zeitraum sowohl der antidiuretische Effekt mit Sen- kung des kolloid-osmotischen Druckes als auch die Steigerung des Herz-Zeit-Volumens mit Erhö- hung des hydrostatischen Druk- kes am stärksten ausgeprägt sind.
Nach dieser Zeitspanne adaptiert sich der Körper weitgehend an die beta-sympathikomimetische Wir- kung, es zeigen sich Normalisie- rungstendenzen zu prätherapeuti- schen Werten. Das Risiko der Lun- genödementstehung ist dann — soweit bisher bekannt — weitge- hend abgeklungen.
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Klinische Konsequenzen
Um die beta-sympathikomimeti- sche Therapie unter dem Aspekt der Lungenödementstehung weit- gehend sicher für die Patientin- nen zu machen, ist auf folgendes besonders zu achten:
..,. Bei Patientinnen mit präexi- stenten Erkrankungen des Her- zens, der Nieren, der Lunge sowie bei diabetischen Schwangeren ist eine sehr kritische Indikationsstel- lung notwendig.
..,. Der gestörte Flüssigkeitshaus- halt, das heißt die entstehende Wasserretention bei einer einge- schränkten Nierenfunktion, ist of- fensichtlich die wichtigste Ursa- che des Lungenödems. Eine ex- akte Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr während der ersten drei
Auflösung
von Pankreasgangsteinen
Für die chronische Pankreatitis kennzeichnend sind Verkalkun- gen von Proteinplaques, die als Gangsteine den Sekretfluß nach- haltig behindern können und mit für die Schmerzen verantwortlich zu machen sind. 1971 hat Sarles darauf hingewiesen, daß durch ei- ne Zitratlösung diese Verkalkun- gen wieder in Lösung gebracht werden können. Die japanischen Autoren berichten über die medi- kamentöse Auflösung von Pankre- asgangsteinen durch die schwa- che organische Säure Trimetha- dion (Tridione®).
Insgesamt erhielten nach einer Serie erfolgreicher Tierexperi- mente sechs Patienten 1 ,2 bis 1 ,5 Gramm TMD täglich. Als Neben- wirkung wurde eine Photophobie beobachtet, die jedoch durch das Tragen einer Sonnenbrille tolera- bel gemacht werden konnte. Alle drei bis vier Monate wurden die
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Beta-Sympathikomimetika während der Schwangerschaft
Tage ist unbedingt nötig. Als Richtwerte der intravenösen und oralen Flüssigkeitszufuhr gelten heute sowohl für die intravenöse als auch die orale Flüssigkeitszu- fuhr: etwa 1000 ml/24 Stunden. ..,. Bei der Kombination mit ande- ren Medikamenten (Kortikostero- iden, Prostag land i n-Antagonisten, Morphinderivaten, Antihyperten- siva) ist besondere Vorsicht gebo- ten, da sie die Effekte der Beta- Sympathikomimetika auf die Was- serretention, das Herz-Zeit-Volu- men oder die Kapillarpermeabili- tät verstärken können.
..,. Patientinnen mit Zwillingen oder Gestose sind infolge beson- derer physiologischer oder patho- logischer Veränderungen extrem lungenödemgefärdet. Eine inten- sivmedizinische Überwachung ist
Pankreasverkalkungen durch eine Abdomenübersichtsaufnahme so- wie computertomographisch über- prüft. Bei vier Patienten ließ sich eine deutliche Abnahme der Pan- kreasverkalkungen nach einer 12- bis 18monatigen Behandlung fest-
stellen. W
Noda. A.. Shibata. T., Hamano, H .. Murase, T ..
Hayakawa. T., Horiguchi, Y .. Takayama. T.: Tri- methadione (Troxidone) dissolves pancreatic stones. Lancet II (1984) 351-353-Oepartment of Interna I Medicine, Nagoya University School of Medicine Nagoya 466. Japan
Gallengangsweite als Hinweis
auf Papillenstenose?
Die organische Papillenstenose wird wahrscheinlich zu häufig nach einer Cholezystektomie als Ursache erneuter rechtsseitiger Oberbauchbeschwerden diagno- stiziert. Einer der dabei herange- zogenen Parameter ist eine Dila- tation des Gallengangs auf über
erforderlich. Bei Risikopatientin- nen hat sich als Routineüberwa- chung ein Dauerkatheter zur Ein- und Ausfuhrkontrolle beziehungs- weise Bilanzierung sowie das Le- gen eines zentralvenösen Kathe- ters bewährt.
Zur ausführlichen Information über die Problematik der Tokoly- se verweisen wir auf: Grospietsch, G., Kuhn, W.: Tokolyse mit Beta- stimulatoren, Thieme Stuttgart (1983).
Anschrift der Verfasser:
Professor
Dr. med. Gerhard Grospietsch Professor Dr. med. Walther Kuhn Zentrum Frauenheilkunde der Universität Göttingen Humboldtallee 3
3400 Göttingen
FÜR SIE GELESEN
einen Zentimeter. Wie Untersu- chungen in Tel Aviv jedoch ge- zeigt haben, besteht keine Korre- lation zwischen dem manome- trisch bestimmten Druck im Cho- ledochus und der Weite des Gangsystems. Wahrscheinlich geht eine Choledochusdilatation beim cholezystektomierten Pa- tienten auf eine bereits bei der Erstuntersuchung vorliegende Gangerweiterung zurück, die sich nicht mehr zurückbilden kann. Für die Diagnose einer organi- schen Papillenstenose ist eine Er- höhung der Cholestaseparameter und eine entsprechende Sympto- matik mit rezidivierendem Ikterus und Cholangitisschüben zu for- dern, während die Gallengangser- weiterung nicht als diagnosti- scher Parameter herangezogen
werden kann. W
Bar-Meir, S.; Z. Halpern: The significance of the diameter of the common bile duct in cho- lecystectomized patients. Amer. J. Gastroente- rol. 79 (1984) 5~0. Departments of Gastroen- terology, lchilov, Hospital, Tel-Aviv Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel Aviv, Israel
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 (39) 2103
