Archiv "Die ärztliche Aufklärungspflicht oder der kalte Krieg zwischen Juristen und Ärzten" (07.09.1978)

Mehr und mehr wird durch die Rechtsprechung der Obergerichte dem Arzt das juristische Risiko sei- nes beruflichen Alltags vorgehalten.

Der Schwerpunkt verschiebt sich dabei immer mehr auf die ärztliche Aufklärungspflicht, die heute als

„Auffangtatbestand" immer häufi- ger dazu dient, Mißerfolge oder auch Fehler ärztlichen Handelns der Verschuldenshaftung zu unterwer- fen. Diese heutige Situation hat ei- nen Hintergrund, dessen Probleme nicht nur im medizinischen und juri- stischen Bereich liegen, sondern ebenso auf psychologischem und soziologischem Gebiet.

Es sei ausdrücklich vorausge- schickt, daß das Persönlichkeits- recht und das daraus folgende Selbstbestimmungsrecht des Kran- ken grundlegende Bedeutung selbstverständlich auch in der Be- ziehung zwischen Arzt und Patient haben. Daher ist auch die Notwen- digkeit einer angemessenen und verantwortlichen Aufklärung unbe- stritten. Die Problematik liegt im Wie und Wieweit.

Die ärztliche Haftung für Behand- lungfehler ist so alt, wie es berufli- che ärztliche Tätigkeit gibt. Dagegen ist die ärztliche Aufklärungspflicht eine künstliche, auf Sanktionen ab- gestellte Rechtskonstruktion der jüngsten Zeit. Sie ist kaum 60 Jahre alt. Zudem war sie juristisch zu- nächst nicht als Einwilligungs-Auf- klärung verstanden, als welche sie heute fast ausschließlich in der Rechtsprechung gehandhabt wird, sondern ist erst später zu der heute die Diskussion beherrschenden

„Selbstbestimmungsaufklärung"

(um die Terminologie Geilens zu be- nutzen) entwickelt worden.

An sich ist natürlich Aufklärung a priori ärztliche Aufgabe, Teil des ärztlichen Umganges mit dem Pa- tienten oder der Patient-Arzt-Bezie- hung; im soziologischen Jargon heißt das ja heute: der Interaktion Arzt/Patient. Der Patient hat im be- sten Sinne Anspruch auf Informa- tion oder diagnostische Aufklärung, weil der Arzt für ihn der sachkundige Garant für richtiges Verhalten und richtige Maßnahmen ist.

Aus dieser „diagnostischen" Aufklä- rung entspringen höchst selten juri- stische Konflikte. Gerade dabei sind aber Aufklärung und Wahrheit zwei- erlei. Unter dem Thema „Wahrheit am Krankenbett" hat diese Proble- matik von ärztlicher Seite nicht ge- ringen publizistischen Niederschlag gefunden. Hier braucht der Arzt auch das „wohltätige Verschwei- gen", was ihm juristisch wohl auch nicht bestritten wird.

Überzogene Anforderungen an die

„Selbstbestimmungsaufklärung"

Es geht vielmehr nur um die „Selbst- bestimmungsaufklärung", die den ärztlichen Eingriff aus der Rechts- widrigkeit heraushebt, an die aber nach Auffassung nicht nur der Ärzte, sondern auch nicht weniger Juristen von der Rechtsprechung überzoge- ne Anforderungen gestellt werden.

Damit sollen sich die folgenden Aus- führungen befassen.

Stellen wir zunächst noch einmal die rechtliche Situation klar: Der nicht durch rechtswirksame Einwilligung gedeckte operative Eingriff ist rechtswidrige Körperverletzung. Die Einwilligung ist nur rechtswirksam, wenn sie auf vorhergehender Auf-

„Die Frage, wo die ärztliche Aufklärungspflicht beginnt und wo sie endet, ist eine Fra- ge, bei der sich Rechtsproble- me und medizinische Proble- me so eng vermengen, daß beide, der Mediziner und der Jurist, sich auf Gebiete bege- ben, von denen sie nichts oder jedenfalls nicht genügend ver- stehen." (Brügmann, 1977).

Das ist die Feststellung eines Juristen. „Würde der Arzt den Versuch machen, das Ausmaß seiner Aufklärung auf das ab- zustellen, was in den verschie- denen Urteilen gesagt ist, dann wüßte er wirklich nicht, was er nun im einzelnen Fall sagen muß und was nicht."

Diese Feststellung des Versi- cherungsmediziners Perret aus dem Jahre 1956 kenn- zeichnet genauso noch die heutige Situation.

klärung durch den Arzt beruht, die auch „die durch ärztliche Kunst nicht sicher vermeidbaren Folge- schäden" umfaßt (OLG Saarbrück- ken, 1974). Daraus resultiert die of- fenbar unlösbare Problematik: Was soll der den Rechtsansprüchen ge- nügende Inhalt der Aufklärung sein?

Es ist unzweifelhaft, daß die derzeiti- ge Problematik der Aufklärungs- und Haftpflicht des Arztes im we- sentlichen ein Produkt der tiefgrei- fenden sozialen Strukturverände- rungen seit dem Ende des vorigen Jahrhunderts und — damit zusam- menhängend — der Entwicklung des Versicherungswesens, insbesonde- re der Sozialversicherung ist. Es sol- len daher zunächst einige Tatsachen und Entwicklungslinien aus dem so- ziologischen, ideologischen, aber auch anthropologischen Bereich skizziert werden, die für die gegen- wärtige Diskussion maßgeblich sind.

1. Die Patient-Arzt-Beziehung be- wegt sich zwischen Vertrauen und

Vertrag. Der fortschreitende Prozeß der Rationalisierung der Patient- Arzt-Beziehung führt unweigerlich

Die ärztliche Aufklärungspflicht oder der kalte Krieg

zwischen Juristen und Ärzten

Hans Kuhlendahl

1984 Heft 36 vom 7. September 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

vom Vertrauen weg zum nüchternen

„Vertrag". Es ist bezeichnend, daß in der Rechtsprechung — jedenfalls in den Urteilsbegründungen der Obergerichte und des Bundesge- richtshofs (BGH) — sehr viel vom Arztvertrag oder von den Vertrags- verhältnissen die Rede ist, aber praktisch niemals vom Vertrauen, obwohl doch der Jurist Eberh.

Schmidt in seinem bekannten Gut- achten für den 44. Deutschen Juri- stentag 1962 sehr eindringlich dar- auf hingewiesen hat: „Das Verhält- nis zwischen Arzt und Patient ist weit mehr als eine juristische Ver- tragsbeziehung."

Totale Entlastung von Risiko - eine unerfüllbare Illusion

2. In der derzeitigen Diskussion hat man oft den Eindruck, daß auf publi- zistischer Seite dem Begriff ,Ver- trauen' etwas Negatives, Nachteili- ges beigemessen wird, etwa in dem Sinne, daß Selbstbestimmung und Vertrauen konträr lägen; Vertrauen als eine Art romantischer Anachro- nismus.

Ohne Vertrauen ist aber kein Sozial- system möglich, wie Niklas Luh- mann herausgearbeitet hat. „Ver- trauen ist ... ein elementarer Tat- bestand des sozialen Lebens." Ver- trauen beinhaltet aber ein (unbe- wußtes) Aufsichnehmen von Risiko.

Das Problem des Vertrauens ist, wie Luhmann es bezeichnet, ein „Pro- blem der riskanten Vorleistung".

Das Grundprinzip jedes Versiche- rungsgedankens, besonders auch bei der Sozialversicherung, ist nun aber die Verminderung von Risiko für den einzelnen. Das ist einer der entscheidenden Fortschritte der so- zialen Entwicklung. Heute sind wir aber auf dem Wege zu einer folgen- schweren Übersteigerung des sozia- len Prinzips der Verteilung des Risi- kos und zugleich damit der Schaf- fung von Schadensausgleich.

Die sozial-ideologisch dem einzel- nen immer unbekümmerter vorge- gaukelte totale Entlastung von Risi- ko — überwiegend, aber nicht aus- schließlich materiell gesehen — ist

auf Erden eine unerreichbare Illu- sion. Indem die Risikobereitschaft des Menschen in unseren sozialen Systemen geradezu systematisch ausgehöhlt, ja sogar denunziert wird, wird Vertrauen als unverzicht- barer Bestandteil des Sozialgefüges abgebaut. Vertrauen als sozialer Me- chanismus ist nicht durch Sachbe- herrschung ersetzbar, um wiederum Luhmann zu zitieren. Die ideologi- sche Tendenz geht aber weithin dar- auf hinaus, Vertrauen aus dem un- mittelbaren zwischenmenschlichen Bereich in die Anonymität der Büro- kratie zu verlagern und damit des eigentlichen Inhaltes zu berauben.

Wir befinden uns in einem tiefgrei- fenden Dilemma, indem einerseits (wie Luhmann ausgeführt hat) mit der zunehmenden Komplexität un- serer Sozialordnung der Bedarf an Vertrauen wächst (weil der einzelne dieser Komplexität mehr oder weni- ger hilflos gegenübersteht), ande- rerseits die derzeitig vorherrschen- de Sozialideologie es darauf anlegt, unter der Devise von Rationalität und Selbstbestimmung Vertrauen abzubauen. In diesem Zusammen- hang ist auch die Problematik der Patient-Arzt-Beziehung zu sehen.

Das soll natürlich nicht heißen, daß Vertrauen als Freibrief oder Deck- mantel für ärztliche Eigenmacht in Anspruch genommen werden könn- te. (Nebenbei: Auch die heutige Überbewertung psychosomatischer Zusammenhänge in der Medizin hat hier ihre Wurzel. Psychosomati- sches Kranksein entspringt minde- stens zum Teil der den Menschen

aufgedrängten Negierung oder Ver- drängung der persönlichen Risiko- bereitschaft, wodurch sie dann dem doch unausbleiblichen Risiko hilflos gegenüberstehen, weil die Verdrän- gung des Risikobewußtseins das Selbstvertrauen nicht etwa stärkt, sondern untergräbt.)

Recht auf Entschädigung,

aber nicht auf Beute oder Gewinn 3. In diesen Zusammenhang gehört ein anderer folgenreicher Aspekt der sozialstaatlichen Entwicklung, ins- besondere der Sozialversicherung, auf den nachdrücklich der spani- sche Medizinhistoriker und Arztphi- losoph Pedro Lain Entralgo in seiner bemerkenswerten Studie „Arzt und Patient" (1969) aufmerksam ge- macht hat: Daß nämlich die mit die- ser Entwicklung verbundene Rollen- veränderung des Kranken dem Pa- tienten auch zunehmend einklagba- re Rechte gebracht hat. Neben dem selbstverständlichen Recht auf Krankenbehandlung und Hilfe steht das im Laufe der Zeit immer weiter ausgebaute Recht auf Entschädi- gung. Rechte bringen aber immer Mißbrauchsmöglichkeit mit sich!

Entralgo hat dies hart formuliert:

„Das Recht auf Entschädigung steht und fällt mit der Pflicht, diese Ent- schädigung nicht in Beute oder Ge- winn zu verwandeln."

In gar nicht so seltenen Fällen ist tatsächlich der Patient sogar besser gestellt als der Nicht-Kranke. Das aber ist eine höchst gefährliche Per- version des sozialen Prinzips des Schadensausgleichs, des Scha- densentgelts. Ob die Rechtspre- chung sich der hier gegebenen Ge- fahr immer deutlich bewußt ist?

Zunehmend: Die Bereitwilligkeit zur juristischen Auseinandersetzung 4. Die in den letzten Jahrzehnten sich vollziehende — oft mißverstan- dene — teilweise Wandlung der Me- dizin von einer Naturwissenschaft zu einer Sozialwissenschaft beeinflußt ihrerseits in diesen skizzierten Zu- sammenhängen den Hintergrund

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

von Aufklärungsverlangen und Ent- schädigungsanspruch im Bereich des ärztlichen Wirkens. Aufklärung des Patienten und Haftung des Arz- tes reflektieren wie in einem Spiegel das Patient-Arzt-Verhältnis. Ein ge- trübter Spiegel verwischt die Kontu- ren. Immer häufiger ist dieser Spie- gel — von außen — getrübt. Manch- mal ist es auch ein Zerrspiegel, und mancher Publizist kennt überhaupt nur ein Zerrspiegelbild. Bekommt der Spiegel gar einen Sprung, dann ist die rationale Vertragsbeziehung reif zur juristischen Auseinanderset- zung. Aber die Bereitwilligkeit zur juristischen Auseinandersetzung betrifft ja nicht nur die Patient-Arzt- Beziehung, sondern ist allgemeine Zeiterscheinung.

5. Es wirft ein Schlaglicht auf die Verzerrung der Diskussion, wenn von soziologischer, gar medizin-so- ziologischer Seite der „Schutzraum des Arztgeheimnisses" zwar als

„wichtige Kulturleistung" angespro- chen wird, der Autor (Chr. v. Ferber) aber fortfährt: „Nur — und dessen muß man sich bewußt sein — wird damit ein Instrument der Kontrolle außer Kraft gesetzt." Wieweit sind wir doch von der in dem berühmt gewordenen Reichsgerichts-Urteil vom Jahre 1894 ausgesprochenen Auffassung von der „aus dem We- sen des ärztlichen Berufs hergeleite- ten Vermutung eines dem Arzt aktu- ell zur Seite stehenden Konsenses"

entfernt!

6. Dabei ist der im Rahmen des Massenbetriebes bürokratisch ge- gängelte und soziologisch zum

„Rollenträger" gemachte Patient im allgemeinen nicht gerade auf Selbstbestimmung eingestellt, wenn er den Arzt aufsucht. Dem Arzt als

„Funktionär" des „Gesundheitsbe- triebes", also in der fortschreiten- den Sozialisierung des Gesund- heitswesens, wird es zudem von au- ßen schwer gemacht, das Persön- lichkeitsrecht des Kranken allem voranzustellen, wenn gleichzeitig die bürokratischen Mechanismen dieses Persönlichkeitsrecht immer stärker beschneiden. Dazu kommt, daß die fortschreitende institutionel- le und personelle Differenzierung,

Aufgliederung und Parzellierung der Krankenbehandlung zwangsläufig die Entpersönlichung in der Arzt-Pa- tient-Beziehung, vor allem im Kran- kenhaus, vorantreibt (Aufklärungs- und Haftpflicht betreffen überwie- gend die Tätigkeit des Krankenhaus- arztes, und hier in erster Linie in den chirurgischen Fächern).

7. Die notwendigerweise so rasch vorangetriebene Technisierung der Medizin bzw. der ärztlichen Tätigkeit (besonders im Krankenhaus und vor allem wieder in den chirurgischen Bereichen) kompliziert von der Sa- che her die angemessene Aufklä- rung des Kranken und vermehrt ih- rerseits die Möglichkeit von ärztli- chen Fehlern. Jede Innovation auf methodischem oder technischem Gebiet bringt neue Fehlermöglich- keiten mit sich. Das ist der Preis für den Fortschritt. Ihm begegnen wir bekanntlich mit der beruflichen Spe- zialisierung und Aufgabenteilung.

Diese aber durchlöchert wieder das persönliche Vertrauensverhältnis.

Der Rechtsprechung fehlt die konkrete Anschauung der ärztlichen Tätigkeit

Schließlich und endlich aber noch eine Feststellung zur anderen, juri- stischen Seite: Die Theologen gehen vor Ort, die Mediziner gehen als Werksärzte in die Fabriken, die Ver- kehrsjuristen steigen in das Auto und in die Straßenbahn — aber noch immer fehlt der diesbezüglichen Rechtsprechung die eigentlich un- erläßliche konkrete Anschauung der ärztlichen Tätigkeit und deren Gege- benheiten und Umstände im moder- nen Krankenhausbetrieb.

Das alles sind sicherlich maßgebli- che Ursachen dafür, daß die Aufklä- rung des Patienten heute zum Di- lemma für die Ärzte und der Be- handlungsfehler zu einer Art Alp- traum geworden sind. Wenn Ver- trauen ein elementarer Tatbestand des sozialen Lebens ist (Luhmann), so wird kaum jemand bestreiten, daß die ärztliche Tätigkeit ohne Vertrau- ensbasis einfach unmöglich ist.

Wenn das heute nicht so gern ge-

hört wird, so hat das rein ideologi- sche Gründe. Für manchen Publizi- sten ist ja heute Vertrauen beinahe so schlimm wie „Autorität"!

Was der Medizin aber vorgeworfen wird, ist, daß sie diese Vertrauensba- sis zur „Expertenherrschaft" ausge- baut habe. Vertrauen beinhaltet nun eben etwas Irrationales. Gewisse Medizin-Soziologen sehen die Arzt- Patient-Beziehung offenbar nur noch als „Experten-Klienten-Bezie- hung". Das ist mehr als ein Spiel mit Worten oder Begriffen. Gewiß ist es die Aufgabe der Soziologie, die zwi- schenmenschlichen Beziehungen unter solchen Gesichtspunkten wis- senschaftlich zu analysieren. Fol- genschwer im Sinne einer verzerrten Optik wird solche soziologische Strukturanalyse aber, wenn die Arzt- Patient-Beziehung nur (noch) als Experten-Klienten-Beziehung gese- hen und jene Ergänzung unterschla- gen wird, die der Jurist Eberh.

Schmidt nicht vergaß und die hier noch einmal wiederholt sei: „Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist weit mehr als eine juristische Ver- tragsbeziehung."

Der Einfluß der soziologischen und medizin-soziologischen Publizistik sollte nicht unterschätzt werden und ist sicherlich auch nicht ohne Wir- kung auf die Rechtsprechung. Denn gerade diejenigen Publizisten — mit Schelsky: die „Meinungsmacher" — die von der ärztlichen Tätigkeit als Nichtärzte am wenigsten verstehen, übernehmen diese einseitigen theo- retischen Klischees allzugern, zumal das Jonglieren mit dem soziologi- schen Vokabular die Öffentlichkeit beeindruckt.

Es ist kein Ausweichen vor der be- rechtigten Forderung einer Kontrol- le auch des ärztlichen Tuns, wenn wir Ärzte dieser einseitigen Darstel- lung immer wieder mit Nachdruck entgegenhalten, daß zwischen Pa- tient und Arzt neben der rationalen juristischen Vertragsbeziehung et- was anderes da sein muß — und nach wie vor meist auch vorhanden ist —, das in den irrationalen Vertrauens- bereich gehört.

• Fortsetzung auf Seite 2003

1986 Heft 36 vom 7. September 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

ÄRZTE B LATT

Heft 36 vom 7. September 1978

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Status epilepticus

Klinik und Therapie

Otto Busse und Helmut Künkel

Aus der Anfallsambulanz der Abteilung für Klinische Neurophysiologie und Experimentelle Neurologie

(Leiter: Professor Dr. med. Helmut Künkel) der Medizinischen Hochschule Hannover

Einleitung

Der Status epilepticus ist nach dem Nomenklaturvorschlag der WHO de- finiert „durch einen epileptischen Anfall von langer Dauer oder durch wiederholte epileptische Anfälle in so kurzen Intervallen, daß daraus ein anhaltender epileptischer Zustand wird". Da grundsätzlich sämtliche Formen epileptischer Anfälle in ei- ner derartigen Häufung auftreten können, daß man von einem Status epilepticus sprechen kann, gilt diese Definition für jeden epileptischen Status. Dementsprechend unter- scheidet Gastaut

• den generalisierten konvulsiven und nichtkonvulsiven,

fp den unilateralen und

41) den partiellen (fokalen) Status epilepticus.

Diese Einteilung hat sich in unserem klinischen Sprachgebrauch noch nicht durchgesetzt, vielmehr verbin- den wir mit dem Ausdruck „Status epilepticus" gemeinhin noch die Vorstellung von generalisierten to- nisch-klonischen Anfällen, also ei- nen Grand-mal-Status, während für die übrigen Formen Begriffe wie Pe- tit-mal-Status, Status psychomotori- scher Anfälle usw. verwendet wer-

den. In den folgenden Ausführun- gen, die sich in erster Linie an den Allgemeinmediziner und nicht neu- ropsychiatrisch tätigen Arzt wenden, werden wir weitgehend der konven- tionellen Klassifikation (Tabelle 1) folgen, die unseres Erachtens im kli- nischen Alltag besser zu handhaben ist und weniger zu Mißverständnis- sen Anlaß gibt.

1. Grand-mal-Status (Status epilepticus) 1.1 Klinik

In einem Status epilepticus bezie- hungsweise Grand-mal-Status im engeren Sinne folgen große genera- lisierte oder Halbseitenanfälle (He- mi-Grand-mal-Status, Status hemi- epilepticus) in Intervallen von weni- ger als einer Stunde aufeinander, ohne daß der Patient zwischenzeit- lich voll zu Bewußtsein kommt. Er- langt ein Patient zwischenzeitlich wieder das Bewußtsein, so handelt es sich lediglich um eine Anfallsse- rie. Stundenlang anhaltende prolon- gierte Anfälle bei Säuglingen und Kleinkindern gehören ebenfalls noch zum klassischen Status epilep- ticus. Ein Status kann sich in jedem Lebensalter manifestieren; er stellt eine lebensbedrohliche Komplika- tion dar, deren frühzeitige Erken- Sämtliche Formen epilepti-

scher Anfälle können in einer solchen zeitlichen Häufung auftreten, daß es zu einem Status epilepticus im weiteren Sinne kommt. Insbesondere der Grand-mal-Status stellt ei- ne lebensbedrohende Kompli- kation eines zerebralen An- fallsleidens dar, der sich bei symptomatischen Anfallslei- den häufiger manifestiert. Die hohe Gefahr eines letalen Ausgangs erzwingt schnelles und zielgerichtetes Handeln schon in der ambulanten the- rapeutischen Initialphase.

1987

Tabelle 1: Klassifikation des Status epilepticus

O Grand-mal-Status — „klas- sischer" Status epilepticus — (Hemi-Grand-mal-Status und prolongierte Anfälle bei Säug- lingen und Kleinkindern)

• Petit-mal-Status (im weite- ren Sinn)

1) Propulsiv-Petit-mal-Status 2) Status tonischer Anfälle 3) Status myoklonisch-astati- scher Anfälle

4) Absencenstatus

5) Impulsiv-Petit-mal-Status (Myoklonie-Status)

(i) Partieller (fokaler) Status 1) Jacksonstatus (Epilepsia partialis continua)

2) Aura continua (sensori- scher Status)

3) Status psychomotoricus (syn.: Partieller Status mit komplexer Symptomatologie)

Tabelle 2: Erstmaßnahmen beim Status epilepticus vor dem Kliniktransport

• Richtige Lagerung zur Ver- meidung einer Aspiration Q Für freie Atemwege sorgen (gegebenenfalls Guedel-Tu- bus, Entfernung von Gebißtei- len aus dem Mund, Austupfen von Rachensekret)

• Medikamentöse Sofortbe- handlung parenteral

• Cave Analeptika!

(;) Sofortige Einweisung in ei- ne Klinik mit Intensivpflege- möglichkeit

• Genaue Angaben über Art, Dosis und Zeitpunkt der ver- abreichten Medikamente für die weiterbehandelnde Klinik

nung und Behandlung für die Pro- gnose von besonderer Bedeutung ist.

Die einzelnen Anfälle innerhalb des Status unterscheiden sich nicht von isolierten Grand-mal-Anfällen mit plötzlicher Bewußtlosigkeit, vor- übergehender Apnoe, generalisier- ten tonischen Krämpfen mit nachfol- genden klonischen Zuckungen und fakultativen Symptomen wie Zun- genbiß, Einnässen und Speichelfluß.

Im Verlaufe des Status allerdings können die Anfälle an Dauer und Intensität abnehmen, so daß die klo- nischen Zuckungen ganz aus dem Anfallsbild verschwinden. Im An- fallsintervall sind die Patienten meist soporös, weniger somnolent, wobei sich die Bewußtseinslage bei lang anhaltendem Status bis zum Koma vertiefen kann. Dabei finden sich häufiger Temperaturerhöhungen, Tachykardien, seltener auch Atem- störungen sowie eine auffallend er- höhte Neigung zur Bronchial- und Speichelhypersekretion. Hinzu kom- men Veränderungen verschiedener Laborparameter, des EEGs und des Liquors.

Mit einem Status epilepticus muß in 1,3 bis 10 Prozent aller Epilepsien gerechnet werden. In Heintels Kran- kengut kam es viermal, bei Janz sechsmal häufiger bei symptomati- schen Epilepsien zu einem Grand- mal-Status als bei Anfallsleiden un- bekannter Ätiologie. Schon daraus ergibt sich, daß beim Status neben der Therapie möglichst frühzeitig die Suche nach seiner Ursache be- gonnen werden muß. Nach Janz ist ätiologisch ein Status immer Sym- ptom einer organischen Hirnschädi- gung. Im Vordergrund stehen in et- wa 25 Prozent raumfordernde intra- kranielle Prozesse, vorwiegend Tu- moren des Stirnhirns und der Zen- tralregion, meist Astrozytome, ob- wohl grundsätzlich alle Arten raum- fordernder Prozesse als Status- ursache in Frage kommen. Es folgen mit etwa 20 Prozent meist offene Hirnverletzungen, weniger häufig sind ursächlich vaskuläre, entzünd- liche und perinatale Hirnschädigun- gen für die Manifestation eines Grand-mal-Status verantwortlich zu

machen. Daneben kommen seltene Ursachen, wie beispielsweise Intoxi- kationen, metabolische Entgleisun- gen, Eklampsie, Delirium tremens, degenerative zerebrale Erkrankun- gen oder zerebrale Hypoxien nach Atem- beziehungsweise Kreislauf- stillstand, in Frage. Sogenannte idiopathische Epilepsien liegen dem Status nur in etwa 20 bis 25 Prozent zugrunde, eine vergleichsweise niedrige Zahl, wenn man bedenkt, daß bei Epilepsien ohne Statusmani- festation die idiopathische Form mehr als die Hälfte der Erkrankten ausmacht.

Nach dem Verlauf unterscheiden wir den isolierten (bei Wiederholung ite- rierten), den initialen (gefolgt von weiteren epileptischen Anfällen) bei symptomatischer sowie den inter- kurrenten Status bei bereits länger bestehender idiopathischer Epilep- sie. Bei den Epilepsien unbekannter Ätiologie tritt ein Status in der Regel erst nach längerem Krankheitsver- lauf auf und ist nie Erstsymptom des Anfallsleidens. Nach Janz ist ein der- artiger Verlauf ein Hinweis dafür, daß sich durch eine Krampfschädi- gung des Gehirns aus einer idiopa- thischen eine symptomatische Epi- lepsie entwickelt hat.

Auslösende Faktoren sind in erster Linie Unterbrechung beziehungs- weise Fehler in der Einnahme der antikonvulsiven Medikamente, sel- ten auch eine rasche Umstellung des Patienten auf ein anderes Medi- kament. Häufig, vor allem bei Kin- dern, liegen fieberhafte Infekte zu- grunde, bei denen ein „innerer Me- dikamentenentzug" (internal with- drawal) mit vermehrtem Arzneimit- telabbau durch Enzyminduktion als Ursache diskutiert wird. Übermäßi- ger Alkoholgenuß, Schlafdefizit oder rascher Entzug bei chronischem Al- kohol- oder Medikamentenabusus können ebenfalls die Manifestation eines Status begünstigen.

1.2 Therapie

Der Grand-mal-Status erfordert schnelles therapeutisches Handeln.

Unbehandelt kommt er nur selten

1988 Heft 36 vom 7. September 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT

Tabelle 3: Medikamentöse Notfalltherapie des Grand-Mal-Status Säuglinge und

Kleinkinder Schulkinder Erwachsene

• Diazepam (Valium®) i. v., 1 Amp = 10 mg

• Diphenylhydantoin (Phenhydan®) i. v.

1 Amp = 250 mg

$) Clonazepam (Rivo- tril®) i. v.

1 Amp = 1 mg (1) Phenobarbital (Lu-

minal®) i. v.

1 Amp = 200 mg

2-5-10 mg 150-250 mg

0,5-1 mg

50-200 mg

10 mg 10-20 mg

250-500 mg 500 mg

1 mg 1-2 mg

200 mg 200-400 mg zum Stillstand. In Heintels Kranken-

gut betrug die Statusdauer in 60 Prozent unter 6, bei 70 Prozent unter 12 Stunden. Die Angaben in der Lite- ratur über die insgesamt hohe Mor- talität sind unterschiedlich (10 bis 25 Prozent), wobei die Gefahr des leta- len Ausgangs mit der Statusdauer zunimmt. Nur selten sterben die Pa- tienten während des Status, in der überwiegenden Mehrzahl im post- konvulsiven Stadium an der Grund- krankheit oder häufiger an Kompli- kationen wie Aspirationspneumo- nien, zentralen Regulationsstörun- gen, Hirn- und Lungenödem oder Herz-Kreislauf-Versagen. Zuneh- mende Fortschritte in der allgemei- nen und medikamentösen Status- behandlung lassen eine Senkung der bislang hohen Mortalitätsquote erwarten.

1.2.1 Initialtherapie (Tabellen 2 und 3)

Die bereits ambulant eingeleitete Behandlung kann entscheidend für die Prognose des Status sein. Vor der Klinikeinweisung, die in jedem Falle erfolgen muß, ist für jedes Le- bensalter das Mittel der ersten Wahl Diazepam (Valium®) i. v., welches wegen gelegentlich vorkommender Atemdepression langsam (maximal 5 mg/min.) zu injizieren ist. Dem Diazepam zumindest gleichwertig ist das jetzt seit über einem Jahr im Handel erhältliche Clonazepam (Ri- votril®). Dosierung siehe Tabelle 3.

Bei Erwachsenen und Schulkindern eignet sich auch Diphenylhydantoin (Phenhydan®, Epanutin®) zur Initial- behandlung in einer Dosierung von zwei Ampullen langsam i. v. -- 500 mg. Stößt die i. v. Injektion der genannten Substanzen auf techni- sche Schwierigkeiten (zum Beispiel bei Kleinkindern), sollen sie intra- muskulär injiziert werden, was aber einen wesentlich verzögerten Wir- kungseintritt zur Folge hat. Seltener kommt heute zur Initialtherapie noch Phenobarbital (Luminal®) in Frage. Wichtig ist, daß Zeitpunkt, Art und Dosis der verabreichten Medi- kamente für die weiterbehandelnde Klinik festgehalten werden. Außer der medikamentösen Behandlung

haben allgemeine Maßnahmen Be- deutung wie richtige Lagerung zur Vermeidung einer Aspiration, Frei- haltung der Atemwege unter Ver- wendung eines Guedel-Oropharyn- gealtubus, der einen Schutz gegen das Zurückfallen der Zunge und ge- gen Bißverletzungen während der Anfälle darstellt. Eine 02-Gabe kommt nur bei schweren Atemstö- rungen im Anfallsintervall in Frage, da hierdurch Anfälle unterhalten werden können. Analeptika sind in jedem Falle kontraindiziert. Die Ein- weisung hat in eine Klinik mit Mög- lichkeiten der Intensivpflege zu er- folgen.

1.2.2 Klinische Therapie

Auch für die klinische Behandlung sind die Mittel der ersten Wahl wie bei der Initialtherapie Diazepam, Di- phenylhydantoin sowie neuerdings auch Clonazepam. Sie sind im we- sentlichen gleichwertig, so daß nach Lage des Einzelfalles entschieden werden sollte, mit welchem Präparat begonnen beziehungsweise die am- bulant bereits eingeleitete Therapie fortgeführt werden sollte. Vorteile des Diazepams und Clonazepams sind ihr rascher Wirkungseintritt, oft schon unmittelbar während der In- jektion; dem gegenüber steht aber der sedierende und möglicherweise auch atemdepressorische Effekt.

Diazepam kommt aber nicht für die Dauerbehandlung in Betracht, so daß nach Kupierung des Status und Umsetzen auf ein oral zu applizie- rendes Medikament die Gefahr einer therapeutischen Lücke (Fröscher) entsteht. Clonazepam (Rivotril®) eig- net sich zwar auch zur Dauerbe- handlung, kommt aber für eine Mo- notherapie so gut wie nicht in Be- tracht. Diphenylhydantoin mit seiner hervorragenden Wirkung auf den größten Teil der Grand-mal-Epilep- sien eignet sich zur Dauertherapie.

Außerdem fehlen der sedierende und atemdepressorische Effekt, während allerdings sein Wirkungs- eintritt erst nach 10 bis 20 Minuten zu erwarten ist. Fröscher verwendet Diphenylhydantoin als erstes Medi- kament, wenn die Behandlung im Intervall zwischen zwei Anfällen ein- setzt, und beginnt mit Diazepam, wenn der Patient noch krampft. Bei Säuglingen und Kleinkindern hat sich allerdings in den letzten Jahren in jedem Falle die Verabreichung von Diazepam oder Clonazepam durchgesetzt, während für das Er- wachsenenalter von zahlreichen Au- toren Diphenylhydantoin bevorzugt wird.

Diphenylhydantoin-(Phenhydan®, Epanutin®-)Therapie:

Erwachsene: Initialdosis 500 mg = 2 Ampullen. Wenn Statusbeendigung,

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 36 vom 7. September 1978 1989

2 und 6 Stunden nach erster Injek- tion je 1 Ampulle

=

x

Dann unter Serumspiegelkontrolle Einstellung auf orale Erhaltungsdo- sis.

Wenn nach Initialdosis von 500 mg keine Statuskupierung: 30 Minuten nach Erstinjektion erneut 1 Ampulle

= 250 mg i. v., anschließend fraktio- nierte Weitergabe bis maximal 6-8 Ampullen = 1500-2000 mg/die (ln- toxikationsgefahr!) oder Dauerinfu- sion (lnfusionskonzentrat

a

Klein- und Schulkinder: Initialdosis 250- maximal 500 mg i. v. Weiterbe- handlung wie bei Erwachsenen mit je nach Lebensalter kleineren Ein- zeldosen.

..,.. Diazepam-(Valium®-)Behand- lung:

Erwachsene: Initial 1G-20 mg lang- sam i. v. - gegebenenfalls weitere Injektionen oder Infusionen. Maxi- male Tagesdosis: 80-120 mg.

Schulkinder: Initial 5-10 mg lang- sam i. v. (bei größeren Kindern zum Teil Erwachsenendosis erforder- lich). Maximale Tagesdosis: ca.

50-60 mg.

Säuglinge und Kleinkinder: Initial 2-5 bis maximal 10 mg langsam i. v.

Maximale Tagesdosis: 10-30 mg. ..,.. Clonazepam-(Rivotrii®-)*)Be- handlung:

Erwachsene: Initialdosis 1-2 mg langsam i. v. Gegebenenfalls mehr- fach Wiederholung bis maximal 10 mg täglich.

Schulkinder: Initial 1 mg langsam i. v. Bei mehrfach notwendiger In- jektion 6-10 mg.

Säuglinge und Kleinkinder: Initial

%-1 mg langsam i. v. Gegebenen-

falls mehrfach Wiederholung bis 4-6 mg i. v.

Nach Kupierung des Status mit Va- lium® oder Rivotrii®, die nicht oder nur schlecht zur Dauertherapie ge- eignet sind, verabreicht man meist Diphenylhydantoin, zunächst par- enteral, dann oral. Bei Patienten, bei

denen beispielsweise die nur oral applizierbaren antikonvulsiven Sub- stanzen wie Valproinat (Ergenyl®, Orfiril®) oder Carbamazepin (Tegre- tal®, Timonil®) indiziert sind, kann man die parenterale Behandlung so- lange fortsetzen, bis diese oral ge- geben werden können.

Kommt der Status durch die ge- nannten Medikamente nicht zum Stillstand, können Antikonvulsiva der zweiten Wahl wie Clomethiazol (Distraneurin®) und Phenobarbital (Lumina!®) eingesetzt werden. Der Nachteil beider Substanzen liegt in der stark sedierenden und atemde- pressorischen Wirkung; darüber hinaus darf Clomethiazol wegen der Suchtgefahr nur vorübergehend eingesetzt werden. Beim Auftreten eines Status oder von Grand-mal- Anfällen im Rahmen eines Alkohol- oder Medikamentenentzugsdelirs gelten Distraneurin®-infusionen als Mittel der Wahl. Die Dosierung von Lumina!® besteht aus initial 1-2 Am- pullen

a

50-200 mg im Säuglings- und Klein- kindesalter.

Bleiben auch die Antikonvulsiva der zweiten Wahl ohne Wirkung auf den Status, so ist die Indikation zur Nar- kose mit Intubation und Muskelrela- xation gegeben, was unseres Erach- tens für den Patienten schonender sein kann als zahlreiche Versuche mit verschiedenen antikonvulsiven Substanzen, zumal wenn eine respi- ratorische oder kardiale Insuffizienz droht.

Im übrigen sind die bei Bewußtlosen erforderlichen Intensivmaßnahmen zu treffen. Digitalisierung und Anti- biotikaprophylaxe sind meist erfor- derlich. Gleichzeitig mit der antikon- vulsiven Therapie erfolgt die Hirn- ödembehandlung mit Diuretika (La- six® i. v.) oder hyperosmolaren Sub- stanzen (Sorbit® 40prozentig, Man- nit® 20prozentig). Vor allem bei Kin- dern ist manchmal die Verabrei- chung von Antipyretika (Prophy- phenazon, Acetylsalicylsäure) nicht zu umgehen, obwohl sie anfallsför- dernd wirken können. Im Anschluß an diese Maßnahmen erfolgen dann bereits die Untersuchungen, die

1990 Heft 36 vom 7. September 1978

DEUTSCHES ARZTEBLATT

nicht nur der Intensivüberwachung des Patienten, sondern auch der ätiologischen Abklärung des Grand- mal-Status dienen.

Für den Status eklamptischer Anfäl- le, die keinen Unterschied zum Grand mal aufweisen, gelten im we- sentlichen die gleichen Behand- lungsrichtlinien. Bemerkenswert ist aber, daß Phenothiazine (zum Bei- spiel als lytischer Cocktail) wirksam sind, während sie sonst beim Status epilepticus wegen ihrer anfallsför- dernden Wirkung als kontraindiziert gelten.

2. Petit-mal-Status

Der Begriff Petit-mal-Status wird auch in der neueren Literatur syn- onym mit dem unten näher bezeich- neten Absencenstatus verwendet. Er umfaßt aber im weiteren Sinne die verschiedenen Statusformen der al- tersgebundenen kleinen (Petit-mal-) Anfälle. Diese verlaufen viel weniger dramatisch als der Grand-mal-Sta- tus und sind im allgemeinen auch nicht lebensbedrohlich. Die Diagno- stik dieser Statusformen kann aber sehr schwierig sein, so daß sie oft im Gegensatz zum Grand-mal-Status nur mit Hilfe eines EEGs möglich ist.

2.1 Propulsiv-Petit-mai-Status Serien der überwiegend im Säug- lings- und Kleinkindesalter auftre- tenden BI itz-Nick-Salaam-Krämpfe können als diskontinuierlicher Sta- tus propulsiver Anfälle bezeichnet werden. Therapeutisch kommen Va- lium® (2-5-10 mg i. v.) und Rivotrii®

(0,5-1 mg i. v.) in Frage.

2.2 Status tonischer Anfälle Die bevorzugt im Schlaf auftreten- den tonischen Anfälle haben eine starke Tendenz zur statusartigen Häufung und können im Abstand

") Die Wirkstoffampulle zu 1 ml enthält 1 mg Clonazepam und muß unmittelbar vor der Injektion mit der dazugehörigen Ampulle mit 1 ml Wasser gemischt werden, so daß die Injektionskanüle eine injektionsfertige Lösung von 2 ml mit 1 mg Wirkstoff enthält.

von nur wenigen Minuten über Stun- den und Tage anhalten und dann auch lebensbedrohlich werden. Die Einzelanfälle sind gekennzeichnet durch einen 2 bis 20 Sekunden lang anhaltenden, von der oberen auf die untere Körperhälfte fortschreiten- den tonischen Krampf und ähneln den propulsiven tonischen Salaam- anfällen. Sie treten in der Regel im Verlauf des myoklonisch-astati- schen Petit mal des Kleinkindesal- ters auf. Die Möglichkeit der Aktivie- rung tonischer Anfälle durch die Be- handlung mit Benzodiazepinen (Va- lium®, Rivotril®) ist zu beachten.

Nach Doose gilt deshalb als Thera- pie der Wahl im Status Phenobarbi- tal 50-200 mg = 1/4-1 Ampulle i. v.

2.3 Status myoklonisch- astatischer Anfälle

Die Tendenz, einen Status zu ent- wickeln, ist bei den sich im 3. bis 5.

Lebensjahr manifestierenden myo- klonisch-astatischen Anfällen mit 30 Prozent der Fälle sehr groß. Das kli- nische Bild kann unterschiedlich sein und ist meist reich an motori- schen Entäußerungen. Entweder kommt es bei fehlender oder nur ge- ringer Bewußtseinstrübung zu einer dichten Folge mehr oder weniger ausgeprägter, symmetrisch-syn- chroner Einzelzuckungen oder re- gelrechten Zuckungsserien, die vor- wiegend das Gesicht und die Arme betreffen, oder es folgen astatische Anfälle so dicht aufeinander, daß die Patienten nicht in der Lage sind, sich aufrecht zu halten. Andererseits kann der myoklonisch-astatische Status unter dem Bild eines stuporö- sen Dämmerzustandes mit Antriebs- losigkeit, mehr oder weniger schwe- rer Apathie und allgemeiner Bewe- gungsarmut einhergehen. Oft kom- binieren sich die genannten Sym- ptome zum Vollbild eines myoklo- nisch-astatischen Status, dessen diagnostische Abgrenzung von Dämmerzuständen anderer Ursache schwierig sein kann und oft nur durch die Ableitung eines EEGs möglich wird.

Dabei finden sich kontinuierlich oder häufiger diskontinuierlich

meist generalisierte Spike-wave-Va- riantbilder, seltener entdifferenziert sich das EEG während eines konti- nuierlichen Status zur Hypsarrhyth- mie. Der Status kann stunden- oder tagelang anhalten, neigt zu Rezidi- ven und findet seinen Abschluß un- behandelt oft erst in einem Grand- mal-Anfall. Therapeutisch empfiehlt sich auch hier Valium® (5-10-15 mg i. v.) oder Rivotril® (1-2 mg i. v.), am besten unter gleichzeitiger EEG-Ab- leitung, um die medikamentöse Wir- kung auch hirnelektrisch kontrollie- ren zu können. Oft verschwindet die Krampfaktivität im EEG, und der Pa- tient klart aus seiner Umdämmerung unter der Injektion rasch auf. Schläft das Kind bei der Injektion ein und ist die Remission im EEG nur unvoll- ständig, so muß man mit einem bal- digen Statusrezidiv rechnen. Wenn die Statuskupierung nicht zu errei- chen ist, sind hochdosierte ACTH- Gaben oder Dexamethason (0,5-1,5 mg/kg/die) indiziert.

2.4 Absencenstatus

Die Begriffe typischer Absencen- und Petit-mal-Status werden im kli- nischen Alltag synonym gebraucht;

wir verwenden den Begriff Absen- censtatus (4 bis 6 Prozent aller kind- lichen Epilepsien mit typischen Ab- sencen) lediglich als eine Unterform verschiedener Petit-mal-Staten (sie- he oben). Die typischen Formen des Absencenstatus setzen Sich zusam- men aus einfachen oder komplexen Absencen (mit Myoklonien und mo- torischen Automatismen), die im EEG mit generalisierten bilateral synchronen Spike-wave-Komplexen mit einer Frequenz um 3/sec einher- gehen. Wir unterscheiden den konti- nuierlichen vom diskontinuierlichen Absencenstatus. Die kontinuierliche Form imponiert als eine mehrere Stunden anhaltende episodische psychische Störung oder als Ver- wirrtheitszustand mit mehr oder we- niger eingeengtem Bewußtsein.

Der Grad der Umdämmerung oder Verwirrtheit kann unterschiedlich sein, so daß die Patienten der Umge- bung oft kaum auffallen. Oft aber sind sie verlangsamt bis stuporös,

schwerbesinnlich, wirken ratlos, neigen zur Perseveration, zeigen ei- ne Antriebsschwäche und sind nicht sicher orientiert. Oft besteht für die Dauer des Status nur eine lakunäre Amnesie, wobei einzelne Erinne- rungsinseln erhalten bleiben. Psy- chopathologisch bestehen keine wesentlichen Unterschiede zu Däm- merzuständen organischer Prä- gung, so daß die Diagnose fast im- mer nur durch das EEG möglich ist, das eine kontinuierliche generali- sierte 3/sec-sp i ke-wave-Aktivität aufweist. Dabei unterscheidet sich der komplexe vom einfachen typi- schen Absencenstatus durch das Hinzutreten von meist rhythmischen Myoklonien oder unterschiedlichen motorischen Automatismen.

Von einem diskontinuierlichen Ab- sencenstatus spricht man, wenn die Pausen zwischen den dauernd auf- tretenden Absencen so kurz sind, daß dem Patienten keine Zeit zur Reorientierung bleibt. Im EEG sind die spike-wave-freien Intervalle kür- zer als die Anfallsmustergruppen.

Einzelabsencen heben sich allen- falls durch Zwinkern der Augenlider oder ruckende Augenbewegungen ab, während sonst die pausenlose Aufeinanderfolge der Absencen zu psychopathologischen Zustandsbil- dern wie bei kontinuierlichen Staten führen kann. Beide Formen können sich ablösen oder ineinander über- gehen. Unbehandelt endet der zu Rezidiven neigende Absencenstatus spontan durch Schlaf oder in einem Grand-mal-Anfall, durch den er sel- tener auch einmal eingeleitet wer- den kann. Im Gegensatz zum Status myoklonisch-astatischer Anfälle, der das Kindesalter bevorzugt, manife- stieren sich Absencenstaten auch noch im höheren Lebensalter.

Die Therapie der Wahl für jedes Alter war früher Diazepam (Valium® 10 mg i. v.) und ist heute Clonazepam (Rivotril® 1 mg i. v.) unter gleichzei- tiger EEG-Kontrolle. Meist sistieren psychische und elektroenzephalo- graphische Veränderungen schlag- artig nach Injektion von bereits Y2-1 mg Rivotril®, und nur in selte- nen Fällen ist eine höhere Dosis not- wendig.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 36 vom 7. September 1978 1991

2.5 Impulsiv-Petit-mal-Status Das Bewußtsein ist bei dem nur sel- ten auftretenden Impulsiv-Petit-mal- Status wie bei den Einzelanfällen kaum beeinträchtigt. Unkoordinier- te, regellose, in Salven oder einzeln auftretende, meist bilateral symme- trische Zuckungen, die wie elektri- sche Stöße mal mehr Schultern und Arme, mal mehr den Rumpf oder die Beine betreffen, beherrschen das klinische Bild, das manchmal an ei- ne Chorea oder sogar an einen hy- sterischen Ausnahmezustand den- ken läßt, bis dann aber fast immer ein Grand-mal-Anfall den Status be- endet. Im EEG finden sich synchron mit den Myoklonien fast permanent Poly- oder Multi-spike-wave-Kom- plexe. Therapeutisch empfiehlt sich wiederum Diazepam (Valium®) 10 mg i. v. oder Clonazepam (Rivo- tril®) 1 mg i. v.; bei fehlender Wirk- samkeit kommt auch Phenobarbital i. v. (Dosierung wie beim Grand-mal- Status) in Betracht.

3. Partieller (fokaler) Status

Epilepsia partialis continua Die bei freiem Bewußtsein verlau- fenden sensomotorischen und rein motorischen Jacksonanfälle können sich in ununterbrochener Folge mit nur kurzen Intervallen zu einem Sta- tus häufen, während sensible Jack- sonstaten anscheinend nicht vor- kommen. Jeder einzelne Anfall ver- läuft in typischer Weise, das heißt es setzen klonische Zuckungen, denen Parästhesien vorausgehen können, an einer umschriebenen Stelle, meist am Arm oder Gesicht, ein und breiten sich sukzessiv auf andere Bereiche der gleichen Seite ver- schieden weit aus (march of convul- sion, Jackson).

Um eine Sonderform des fokal mo- torischen Status handelt es sich bei der Epilepsia partialis continua (Ko-

±ewnikow), bei der es ebenfalls ohne Bewußtseinsstörung zu stunden- bis tagelang anhaltenden kontinuierli- chen Myokloni in einem ganz um- schriebenen Körperabschnitt, zum

Beispiel im Fuß, im Daumen oder in der Bauchmuskulatur kommen kann. Sie unterscheidet sich vom motorischen Jacksonstatus phäno- menologisch durch den kontinuierli- chen, nicht anfallsartigen Charakter der motorischen Entäußerungen und das Fehlen ihrer sukzessiven Ausbreitung, des march of convul- sion. In beiden Fällen handelt es sich um fokale kortikale Anfälle meist symptomatischer Genese, die auch ineinander übergehen können und in gleicher Weise wie ein Grand- mal-Status mit Diphenylhydantoin, Diazepam oder Clonazepam behan- delt werden.

3.2 Status sensorischer Anfälle (Aura continua)

Ein Status fokaler sensorischer An- fälle (Aura continua) stellt eine aus- gesprochene Rarität dar. Im deut- schen Schrifttum wurden lediglich ein sensorischer Status mit visuellen Trugwahrnehmungen (Heimchen u.

Mitarb., 1969) und kürzlich eine so- genannte Aura continua musicalis mit tagelang nur rechtsseitig wahr- genommenen rein musikalischen Halluzinationen (Schiffter u. Stra- schill, 1977) beschrieben.

3.3 Status psychomotoricus Ein Status psychomotorischer An- fälle ist selten. Im diskontinuierli- chen Status sind die im Abstand von wenigen Minuten auftretenden, voll- ständig ablaufenden Anfälle vonein- ander abgesetzt; die Patienten sind im Intervall ansprechbar, doch zu- meist leicht bewußtseinsgetrübt. Die kontinuierliche Form verläuft unter dem Bild eines Dämmerzustandes mit lakunärer Amnesie, der durch Antriebsstörung mit eingeengter Spontaneität, inkohärenter Denk- weise und Aufmerksamkeitsschwä- che, weniger durch Orientierungs- oder mnestische Störung gekenn- zeichnet ist. Bei sorgfältiger Beob- achtung sind oft Anfallsrudimente erkennbar, so daß die Differential- diagnose zum komplexen typischen Absencenstatus mit Automatismen (siehe oben) besonders schwierig ist

und nur durch das EEG geklärt wer- den kann. Therapeutisch empfehlen sich vor allem Diphenylhydantoin oder Diazepam in der üblichen Dosierung.

Zusammenfassung

Sämtliche Formen epileptischer An- fälle können sich derart häufen, daß es zu einem Status epilepticus kommt. Wir unterscheiden den Grand-mal-, Petit-mal- und den par- tiellen (fokalen) Status epilepticus.

Der Grand-mal-Status macht im all- gemeinen keine diagnostischen Schwierigkeiten, ist stets lebensbe- drohlich und bedarf einer sofortigen allgemeinen und medikamentösen Behandlung, die die Prognose ent- scheidend verbessert. Der Petit-mal- Status mit seinen verschiedenen Formen kann oft anderen Dämmer- zuständen organischer Prägung sehr ähnlich sein, so daß häufig die Diagnose nur durch ein EEG mög- lich ist. Von den partiellen Status- Formen werden besonders die Aura continua und der Status psychomo- toricus ausgesprochen selten beob- achtet.

Literatur

Übersichten: (1) Doose, H.: Zerebrale Anfälle im Kindesalter, Desitin-Werk, 1976 - (2) Frö- scher, W.: Therapie des Status epilepticus, Schattauer Verlag, Stuttgart (1976) - (3) Ga- staut, H.: Wörterbuch der Epilepsie, Hippokra- tes Verlag, Stuttgart (1976) - (4) Heintel, H.: Der Status epilepticus, Fischer Verlag, Stuttgart (1972) - (5) Heimchen, H.; Hoffmann, 1., u. Ka- nowski, S.: Dämmerzustand oder Status foka- ler sensorischer Anfälle? Nervenarzt 40 (1969) 389-392 - (6) Janz, D.: Die Epilepsien, Thieme Verlag, Stuttgart (1969) - (7) Matthes, A.: Epi- lepsie-Fibel, Thieme Verlag, Stuttgart (1975)

-(8) Roger, J., Lob, H., u. Tassinari, C. A.: Status epilepticus, in: Vinken-Bruyn: Handbook of Clinical Neurology 15 (1974) 145-188

Anschrift der Verfasser:

Professor Dr. med.

Helmut Künkel Dr. med. Otto Busse Abteilung für

Klinische Neurophysiologie und Experimentelle Neurologie der Medizinischen Hochschule Hannover Karl-Wiechert-Allee 9

3000 Hannover 61

1992 Heft 36 vom 7. September 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

FÜR SIE GELESEN

Elektro- und

Magnetoenzephalogramm

Bei 10 Patienten wurden Elektroen- zephalogramm (EEG) und Magneto- enzephalogramm (MEG) abgeleitet und verglichen. Verschiedene Cha- rakteristika der Hirnaktivität werden durch gleichzeitige Gewinnung bei- der Kurven klarer. Dies betrifft vor allem die Lage eines Herdes in Be- ziehung zur Hirnoberfläche. Bessere Darstellung von Graphoelementen im EEG deutet auf senkrechte Lage des Herdes zur Hirnoberfläche, wäh- rend klare Aufzeichnungen in MEG und EEG parallele Ausrichtung des Herdes zur Hirnoberfläche andeutet.

Eine Überlegenheit des MEG schließlich ist nur in wenigen Bei- spielen sichtbar, wo diffuse Verän- derungen registriert werden können neben umschriebenen elektroenze- phalographischen, die dem EEG al- leine entgehen würden. Egl

Hughes, J. R.; Cohen, J.; Maymann, C. J.;

Scholl, M. L.; Hendrix, D. E.: Relationship of the Magnetoencephalogram to abnormal activ- ity in the Electroencephalogram, J. Neurol. 217 (1977) 79-93

Hemmt Knoblauch die Atheroskleroseentstehung?

Von früher durchgeführten und tier- experimentellen Studien ist be- kannt, daß Extrakte aus Zwiebeln und vor allem aus Knoblauch eine nicht unerhebliche Wirkung auf den Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel sowie auf die Blutgerinnung haben.

Im einzelnen kommt es nach Gabe dieser aus Knoblauch und Zwiebeln gewonnenen ätherischen Öle beim Kaninchen zu einer deutlichen Sen- kung des Blutzuckerspiegels, zu ei- ner Abnahme der Fibrinogenkon- zentration im Blut und somit zu ei- ner verminderten Koagulabilität und insbesondere zu einer Aktivierung des fibrinolytischen Systems. Jetzt erneut vorgelegte Untersuchungen belegen, daß die Beifütterung von Knoblauch im tierexperimentellen Modell beim Kaninchen den Serum- cholesterinspiegel senken und das Ausmaß einer durch eine choleste- rinreiche Diät induzierten Atheroma-

tose hemmen beziehungsweise deutlich vermindern kann. Im einzel- nen konnte gezeigt werden, daß durch die zusätzliche Gabe dieser ätherischen Öle der Gewebschole- steringehalt in der Leber und in der Aorta wesentlich verringert und die Rate der in der Intima abgelagerten Cholesterinester ebenfalls drastisch gesenkt werden kann. DEM

Bordia, A., Arora, S. K., Kothari, L. K., Jain, K.

C., Rathore, B. S., Rathore, A. S., Dube, M. K., und Bhu, N.: The protective action of essential oils of onion and garlic in cholesterin-fed rab- bits, Atherosclerosis 22 (1975) 103 -Jain, R. C., Konar, D. B.: Effect of garlic oil in experimental cholesterol atherosclerosis, Atherosclerosis 29 (1978) 125-129

Apallisches Syndrom nach Chiropraxis der Halswirbelsäule

Eine 38jährige war wegen Span- nungskopfschmerzen mehrere Jah- re zuweilen an der Halswirbelsäule behandelt worden. Ein geringer linksseitiger Tortikollis war erneuter Anlaß dazu, da eine fixierte Linksro- tation von HWK 3 angenommen wur- de. Minuten später war sie komatös, beide Pupillen waren lichtstarr und der Babinski prompt auslösbar. An- giographisch war der vordere Hirn- kreislauf nicht zu beanstanden, im hinteren waren die Arteriae verte- brales gut, die Arteria basilaris schlecht dargestellt. Das zunächst allgemein veränderte EEG normali- sierte sich langsam. Nahezu fünf Jahre später starb die Patientin, oh- ne aus ihrer Bewußtlosigkeit er- wacht zu sein. Neuropathologisch fand sich ein zystischer Defekt im Hirnstamm von 2 mal 2 Zentimetern Größe, die Gefäße waren frei durch- gängig. Die Autoren nehmen als Ur- sache eine Störung des vertebroba- silären Zuflusses durch die chiro- praktischen Maßnahmen an. Ob- wohl derartige Komplikationen sel- ten sind, mahnen die Autoren, die möglicherweise fatalen Komplika- tionen mechano-therapeutischer Maßnahmen zu bedenken. Egl

Nyberg-Hansen, R.; Loken, A. C.; Tenstad, 0.:

Brainstem lesion with coma for five years fol- lowing manipulation of the cervical spine, J.

Neurol. 218 (1978) 97-105

Spontanheilung beim Zollinger-El lison-Syndrom

Das Zollinger-Ellison-Syndrom ist durch einen gastrinproduzierenden Tumor, zumeist der Bauchspeichel- drüse, charakterisiert, der zu thera- pieresistenten Ulzera und chroni- schen Durchfällen Anlaß gibt. Thera- pie der Wahl ist eine Entfernung des Magens als Zielorgan des Gastrins bei gleichzeitiger Tumorexstirpa- tion, wenn sich dieser exakt lokali- sieren läßt. Bei einem 29jährigen Pa- tienten mit therapieresistentem Ul- cus duodeni, exzessiver Säurepro- duktion und einer konstanten Hy- pergastrinämie (basal 360-835 pg/

ml; nach Sekretinstimulation 2335 pg/mI) kam es nach einem fie- berhaften Infekt zu einem spontanen Sistieren der klinischen Symptome und zum Auftreten einer ausgepräg- ten Hypochlorhydrie trotz fortbeste- hender hoher Gastrinwerte. Biop- tisch fand sich als Erklärung eine diffuse entzündliche Infiltration der Magenschleimhaut mit hochgradi- ger Reduktion des Drüsenkörpers.

Die Spontanheilung eines Zollinger- Ellison-Syndroms durch eine rasch fortschreitende atrophische bezie- hungsweise atrophisierende Gastri- tis scheint jedoch ein extrem selte- nes Ereignis zu sein.

Wiersinga, W. M., Tytgat, G. N.: Clinical recov- ery owing to target parietal cell failure in a patient with Zollinger-Ellison syndrome, Gas- troenterology 73 (1977) 1413, University of Am- sterdam, Department of Medicine, Division of Gastroenterology and Endocrinology, Univer- sity Hospital (Wilhelmina Gasthuis), Amster- dam

Behandlung der Varikosis:

Sklerosierung

oder operative Therapie?

Die Sklerosierung und das operative Vorgehen mittels Stripping oder ge- zielter Resektion stellen alternative Möglichkeiten der Behandlung einer ausgeprägten Varikosis dar. Prinzi- piell ist aber auf jede Form standar- disierter, schematischer und rein al- ternativ ausgerichteter Anwendung beider Behandlungsmethoden zu verzichten. Bei einem großen Teil

1994 Heft 36 vom 7. September 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

der Patienten müssen chirurgischer Eingriff und Sklerotherapie als ein- ander ergänzende Methoden be- trachtet werden. In einer kürzlich vorgelegten Langzeitstudie an 249 Patienten, bei denen die Möglichkeit einer alternativen Behandlung gege- ben war, wurde randomisiert der Er- folg einer ambulanten lnjektions- Kompressions-Sklerosierungsthera- pie (Gruppe I) und einer stationär durchgeführten operativen Behand- lung (Gruppe II) gegenübergestellt.

Innerhalb des Beobachtungszeitrau- mes von fünf Jahren blieben 40 Pro- zent der sklerosierend und 24,2 Pro- zent der operativ behandelten Pa- tienten weiterhin behandlungsbe- dürftig. Eine nochmalige aktive The- rapie mußte in 21,7 Prozent bezie- hungsweise in 12,1 Prozent der Fälle und dann überwiegend durch Ver- ödung durchgeführt werden. Die Anweisung zum Tragen elastischer Strümpfe wurde in der Gruppe I bei 18,3 Prozent und in der Gruppe II bei 12 Prozent der Patienten gegeben.

In der Altersgruppe unter 35 Jahren zeigte die Sklerosierungstherapie günstigere Langzeitergebnisse, von den chirurgisch behandelten Patien- ten mußte sich jeder zweite einer Nachbehandlung unterziehen. Pa- tienten über 35 Jahren boten dage- gen unter operativer Therapie bes- sere Langzeitresultate. Beim Ver- gleich mit der Literatur sollte jedoch auf die im Gegensatz zum guten an- fänglichen Erfolg doch sehr hohe Rezidivquote nach Varizenverödung von bis zu 90 Prozent verwiesen werden.

Die Kosten der operativen Behand- lung übertreffen dabei die einer ein- maligen Verödungstherapie um das Vierfache. Die operative Therapie er- scheint aufwendiger, dafür ist der Therapieerfolg aber dauerhafter. Ei-

ne Mortalität von immerhin 0,03 Pro- zent bei der Verödungs- und 0,02 Prozent bei der chirurgischen The- rapie stellt Grund genug dar, rein kosmetische Gesichtspunkte bei der Indikationsstellung in den Hinter- grund treten zu lassen. Zme

Beresford. S. A. A., Chant, A. D. B., Jones, H. 0., Piachaud, D., Weddeil, J. M.: Varicose veins: A comparison of surgery and injection/compres- sion sclerotherapy. Five-year-follow-up — Lan- cet 1 (1978) 921

Die Reizblase der Frau ist ein relativ häufiges Krankheitsbild, das dem Arzt für Allgemeinmedizin, dem In- ternisten, dem Gynäkologen und auch dem Urologen fast täglich in der Sprechstunde begegnet. Die Konfrontation mit diesem Krank- heitsbild löst auf Grund der Rezidiv- häufigkeit und der Therapieresi- stenz fast nur Resignation aus und führt mehr oder weniger ungewollt zur Polypragmasie, die dann in ei- nen Circulus vitiosus führt, wobei der Arzt häufig gewechselt wird.

Symptomatik

Ganz im Vordergund der Beschwer- den steht die Störung der Miktion.

Die meisten Frauen klagen über in regelmäßigen Zeitabständen auftre- tendes Brennen beim Wasserlassen.

Es besteht häufiger Harndrang, wo- bei die Urinportion klein ist und der Harndrang in relativ kurzer Zeit wie- der auftritt. Es ergibt sich häufig ein Zusammenhang mit Kälte- und an- deren Reizen. In den heißen Som- mermonaten sind die Beschwerden relativ gering oder sogar ver- schwunden. In den ersten kalten Herbsttagen treten sie mit gewohn-

ter Regelmäßigkeit und Heftigkeit wieder auf. Die Nykturie ist nicht sel- ten. Bei etwa einem Drittel der jun- gen Patientinnen lassen sich die Blasensymptome bis ins Kindesalter zurückverfolgen.

Untersuchungsgang

Nach der eingehenden und oft zeit- raubenden Erhebung der Anamnese muß eine konsequente Untersu- chung erfolgen, an der sich unter anderem der Urologe und der Gynä- kologe beteiligen müssen. Am An- fang des Untersuchungsganges steht die Harndiagnostik. Anschlie- ßen sollte sich die eingehende uro- logische Untersuchung, wobei schon ein Augenmerk auf gynäkolo- gische Veränderungen gelenkt wer- den sollte. Daraus ergibt sich dann die Notwendigkeit der fachgynäko- logischen Mituntersuchung. Bei der Harnuntersuchung, die auch eine exakte Bakteriologie beinhaltet, muß besonderes Augenmerk auf die Harngewinnung gelegt werden. Vom Prinzip her ist sowohl der richtig ge- wonnene Mittelstrahl- als auch der Katheterurin geeignet, verläßliche Werte zu geben. I>

Die Reizblase der Frau

J. Günther Moormann

Aus der urologischen Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder, Trier

(Fachabteilungsleiter: Professor Dr. med. J. Günther Moormann)

Die „Reizblase - der Frau ist ein häufiges Krankheitsbild. Sie ist in der Mehrzahl die Folge von recht auffälligen urologischen und gynäkolo- gischen morphologischen Erkrankungen. Die Anwendung der moder- nen urologischen und gynäkologischen Untersuchungsmethoden kann auch diskrete Veränderungen aufdecken, die die physiologische Entleerung der Blase stören. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Urologen und dem Gynäkologen kann in einem sehr hohen Prozentsatz zur Klärung dieses Symptomenkomplexes führen und ergibt sehr gute Dauerresultate.

DEUTSCHES ARZTEBL ATT Heft 36 vom 7. September 1978 1995

1.)Uterus myomatosus 2.)Carcinoma cervix et

uteri 3.)Vaginitis 4.) Descensus uteri et

vaginae 1.)Zystozele

2.) Radio-Zystitis (Strahlenblase) 3.) Endometriose 4.)HR-Blasen-Uterus-

Scheidenfisteln Urologische-Gynäkologie

1 .) Distale Urethrastenose 2.) Meatus-Stenose 3.) Harnröhrenpolypen 4.) Chronische Urethritis 5.) Harnröhren-Divertikel 6.) Blasenhalsveränderungen 7.)Harnleiterektopien

Gynäkologisch

Reizblase der Frau

Um Anomalien ausschließen zu kön- nen, ist ein Ausscheidungsuro- gramm erforderlich.

In einigen Fällen können ektop mün- dende Harnleiter die Ursache dieses Symptomenkomplexes sein. In der Regel wird bei diesem Krankheits- bild unfreiwilliger, ständiger Harn- abgang, besonders im Stehen, be- obachtet.

Die prograde Urethrozystoskopie ist unerläßlich. Dabei muß die Schleim- haut der Harnröhre besonders inspi- ziert werden, um eventuelle Diverti- kel zu erkennen. In der Regel ist das Ergebnis dieser Untersuchung ent- täuschend gering. Deshalb sind wei- tere, subtilere Untersuchungen der Harnröhre notwendig.

Das Miktionszystourethrogramm läßt funktionelle und anatomische Veränderungen des Blasenbodens und der Harnröhre erkennen.

Eine der wichtigsten Untersuchun- gen ist die Kalibrierung der Harn röh- re mittels Bougie ä boule (Abbildung 1). Mit dieser Methode gelingt es, die Harnröhrenweite zu bestimmen und

vor allem umschriebene Engen fest- zustellen und ihre Weite und Lokali- sation zu objektivieren.

Die Uroflowmetrie erfaßt patholo- gisch veränderte Flowraten und pa- thologische Miktionszeiten. Die va- ginale Untersuchung und die Spe- kulumeinstellung bei leerer und vol- ler Blase machen auf gynäkologi- sche Erkrankungen aufmerksam, die die Blasenentleerung stören können. Selbstverständlich gehört eine Inspektion des äußeren Genita- les zu der Untersuchung, um Verän- derungen an den Labien und den Hymenalresten zu erkennen. Gerade solche hypertrophischen Hymenal- reste können den Meatus externus überlappen und Ursache der aszen- dierenden Infektion sein.

Durch Einsatz der modernen dia- gnostischen Verfahren können die anatomisch bedingten von den neu- rogenen Störungen der Blase abge- grenzt werden.

Untersuchungsbefunde

Die verfeinerte urologische Diagno- stik bei der sogenannten Reizblase

der Frau hat in den letzten Jahren in zunehmendem Maße organische Befunde aufgedeckt, die funktionell bedeutsam sind und die physiologi- sche Blasenentleerung stören kön- nen (Abbildung 2).

Am häufigsten findet man anatomi- sche Veränderungen im Bereich der Harnröhre.

Distale Harnröhrenstenose, Meatusstenose

Es handelt sich dabei um ein wenig elastisches fibröses distales Seg- ment, etwa 3 bis 5 Millimeter proxi- mal vom Meatus urethrae externus (Abbildung 3).

Diese Form der Harnröhrenenge fin- det man vorwiegend bei jüngeren Frauen. Sie ist durch die Inspektion allein nicht nachweisbar. Sie kann aber gelegentlich beim Katheterisie- ren oder bei der Endoskopie gefun- den werden, wenn sie so hochgradig ausgeprägt ist, daß das Instrument nicht passiert. Sie läßt sich aber re- lativ leicht durch die Kalibrierung mit Bougie ä bouie nachweisen. >

Abbildung 1: Schematische Dar- stellung der Harnröhrenbougie- rung mittels Bougie ä boule

Urologisch

Abbildung 2: Übersicht über die verschiedenen, zum Teil sich überschneiden- den organischen Ursachen der Reizblase

1996 Heft 36 vom 7. September 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Abbildung 3:

Miktionszysto- urethrogramm mit Darstellung eines distalen engen Harnröh- rensegmentes Die Untersuchung kann in Harnröh-

renanästhesie, zum Beispiel mit In- stillagel weitgehend ohne Schmer- zen durchgeführt werden (Abbil- dung 1).

Die distale Harnröhrenenge ist wohl in erster Linie angeboren. Sie kann auch Folge von lokalen entzündli- chen Prozessen sein, beziehungs- weise diese führen zur Manifestie- rung dieser Enge. Bei der Dis- kussion der Ätiologie müssen auch Traumen (Geburtstraumen und andere) in Erwägung gezogen werden.

Die Stenose des Meatus urethrae ex- ternus (Meatusstenose) findet man vorwiegend bei Frauen in der Meno- pause. Als Ursache kommen hierbei sicherlich als erstes hormonelle Faktoren in Betracht. Ätiologisch muß man aber auch an Traumen und entzündliche Prozesse denken. Die- se Form der Stenose kann durch die obenerwähnte Kalibrierung leicht erkannt und von anderen Stenosen abgegrenzt werden.

(i) Divertikel der Harnröhre

Es handelt sich dabei um Aussak- kungen der Harnröhrenwand, die in der Mehrzahl zwischen Harnröhre und Vaginalwand lokalisiert sind (Abbildung 4). Kausalgenetisch han- delt es sich dabei überwiegend um erworbene Divertikel. Sie können als Folge von Geburtstraumen, von ent- zündlichen Harnröhrenveränderun- gen in den paraurethralen Drüsen, von Verletzungen beim Katheteris- mus oder iatrogen nach plastischen Operationen an der Scheidenvor- derwand auftreten. Angeborene For- men sind selten.

Die Harnröhrendivertikel führen zu rezidivierenden Entzündungen mit sehr starken Schmerzen in der Harn- röhre und Scheide, besonders am Ende der Miktion und beim Ge- schlechtsverkehr.

Die Diagnose erfolgt durch die vagi- nale Untersuchung, die Urethrosko- pie, das Urethrogramm und durch die Urethromanometrie.

Harnröhrenpolypen

Es handelt sich dabei um mehr oder weniger gestielte Schleimhautver- größerungen, die in der Regel im distalen Abschnitt oder unmittelbar im Meatus lokalisiert sind. Da sie die Lichtung der Harnröhre einengen, verursachen sie Symptome wie bei einer Harnröhrenstenose. Man kann sie in der Regel schon bei der In- spektion des Meatus sehen. Auch kleinere Polypen kann man bei der sorgfältigen Urethroskopie finden.

Hypertrophische Schleimhautfalten im Meatusbereich und lappige Hy- menalreste bedecken und verdek- ken die äußere Harnröhrenmün- dung. Wie auch andere Harnröhren- veränderungen stören sie die Phy- siologie der Blasenentleerung und führen zur Keimeinschleppung in die Blase.

(j) Schleimhauthyperplasie und Retentionszysten im Blasenhals Diese unregelmäßigen Schleimhaut- vorwölbungen findet man vorwie- gend im Blasenhalsbereich. Ihre Ätiologie ist wenig bekannt. Bei der sorgfältigen Urethroskopie findet man ödematöse, glasige Schleim- hautzotten. * Die Lichtung des Bla- senhalses ist dabei oft auffallend deformiert.

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Bei dieser seltenen Form der Harn- röhrenentzündung, die eine ein- drucksvolle Symptomatik aufweist, tastet man eine insgesamt verdickte, die Vaginalwand vorwölbende wal- zenartige Harnröhre, die sehr druck- schmerzhaft ist. Gelegentlich kann ein Exprimat aus Eiter und Detritus

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 36 vom 7. September 1978 1997

Abbildung 4: Röntgenologische Darstellung von fuchsbauartigen Harnröhrendivertikeln (links im Doppelballonurethro- gramm; rechts nach dem Miktionszystourethrogramm)

Abbildung 5: Röntgenologische Darstellung der Zystozete bei einem Descensus uteri et vaginae (links) bei einer 60jährigen Frau, zum Vergleich das Zystogramm bei einer 30jährigen Patientin (rechts) als Normalbefund

1998 Heft 36 vom 7. September 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT