Behandlung von Schmerzen im Bewegungsapparat

Nach Einschätzung der European League Against Rheumatism (EULAR) liegt das Risiko eines Menschen, im Laufe seines Lebens an einer Erkrankung des Stütz- und Bewegungs- apparates zu leiden, bei 70 bis 80 Prozent (1).

Um den Ärzten bei der Wahl der Therapie- optionen zur Behandlung von Schmerzen im Bewegungsapparat zu helfen, wurden von amerikanischen und europäischen Fachgesell- schaften Leitlinien erstellt. Diese sollen im Folgenden vorgestellt werden.

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Am weitesten verbreitet sind die Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR) und die der EULAR. Aufgrund des stetig wachsenden Wissens um die Nebenwirkungen und Komplikationen von medikamentösen Therapien ist es not- wendig, die Leitlinien regelmässig zu aktualisieren. Die aktuellste Version wurde kürzlich von der Working Group of Pain Management der EULAR publiziert (2).

Empfehlungen des American College of Rheumatology

Die überarbeiteten Guidelines des ACR für die Hüft- und Gon- arthrose stammen aus dem Jahr 2000 (www.rheumatology.org/

publications/guidelines/oa-mgmt/oa-mgmt.asp?aud=mem).

Nach diesen Empfehlungen sollte das Potenzial der nichtphar- makologischen Massnahmen ausgeschöpft werden, bevor Medikamente eingesetzt werden. Zu den nichtpharmakologi- schen Behandlungsformen zählen: Patientenschulung, Selbst-

hilfeprogramme, Gewichtsreduktion, Aerobic, physikalische Therapien, Übungen zur Stärkung der Muskulatur, Gehhilfen, Kniebandagen, gutes Schuhwerk, Einlagen, Beschäftigungspro- gramme, Telefonbetreuung und so weiter. Reichen diese Mass- nahmen nicht aus, sollten pharmakologische Therapien zum Einsatz kommen (siehe Tabelle 1). Geringe bis mässige Schmer- zen sprechen ebenso gut auf Paracetamol an wie auf nicht- steroidale Antirheumatika (NSAR). Wenn keine Kontraindika- tionen bestehen (Tabelle 2),sollte Paracetamol (Tagesdosis bis zu 4 g) jedoch bevorzugt eingesetzt werden (da weniger Neben- wirkungen und kostengünstiger). Bei starken Schmerzen sind die NSAR dem Paracetamol überlegen.

Die Entscheidung zur Gabe eines NSAR, eines selektiven COX-2- Hemmers oder eines nichtazetylierten Salicylates richtet sich

Behandlung von Schmerzen im Bewegungsapparat

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■ Bevor Medikamente eingesetzt werden, sollten nichtpharmakologische Massnahmen ausgeschöpft werden.

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■ Medikamentös kommen bei geringeren Schmerzen vor allem Paracetamol und NSAR in Betracht.

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■ Glucosamin und Chondroitin werden vom American College of Rheumatology bei Arthroseschmerzen nicht empfohlen, die EULAR Working Group on Pain Management erkennt sie als Therapieoption an.

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■ Bei Rückenschmerzen sollen die Schmerzen so weit gelindert werden, dass sich unter physikalischen Therapiemassnahmen die Bewegungseinschränkung bessern lässt. Psychosoziale Determinanten sollten vor allem bei lang dauernder Beschwerdesympto- matik geprüft werden.

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1Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Kerckhoff- Klinik Bad Nauheim/Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie der Justus-Liebig-Universität Giessen, Benekestr. 2-8, D-61231 Bad Nauheim

2 Institut für Rechtsmedizin, Albert-Ludwig-Universität Freiburg, Albertstr. 9, D-79104 Freiburg

nach dem gastrointestinalen (GI) und renalen Risiko (Tabelle 3) und eventuell aufgetretenen Komplikationen (Tabelle 4).NSAR sollten wenn möglich nur kurzfristig und in der niedrigstmög-

lichen Dosis eingesetzt werden (zu bevorzugen ist eine Ein- nahme «bei Bedarf»). Da NSAR eine potenziell schädigende Wirkung auf die Magen-Darm-Schleimhaut und die Nieren besitzen, sollten sie bei einem erhöhten GI-Risiko nur zusam- men mit Misoprostol (einem E1-Prostaglandinanalogon, häufig Blähungen und Durchfall als Nebenwirkungen) oder bevorzugt mit einem Protonenpumpenhemmer verabreicht werden. Eine andere Option bei erhöhtem GI-Risiko ist die Gabe eines selek- tiven COX-2-Hemmers. Eine Kombination verschiedener NSAR sollte vermieden werden. Lediglich die Kombination eines NSAR mit Aspirin 100 (kardioprotektive Dosis) ist erlaubt.

Andere Behandlungsoptionen umfassen die orale Gabe schwa- cher Opioide wie Tramadol oder Codein (eventuell in Kombi- nation mit Paracetamol), die intraartikuläre Verabreichung von Opioiden, Glukokortikoiden oder Hyaluronsäure (vor allem bei Kniearthrose) oder die topische Verabreichung von Capsaicin oder Methylsalicylat (als Monotherapie oder als adjuvante The- rapie). Wenn auch diese Behandlungen erfolglos sind, kommen starke Opioide oder eine Operation in Betracht. Die Indikation zur Operation basiert auf dem Ausmass des im Röntgenbild nachweisbaren Knorpelschadens, der Schmerzen und der Funktionseinschränkung (Invalidität). Zu den Methoden, die aufgrund ungenügender Evidenz zur Wirksamkeit nicht emp- fohlen werden, zählen die orale Gabe von Glucosamin bezie- hungsweise Chrondroitinsulfat (einzeln oder kombiniert) oder von synthetischen Vitaminen, die Behandlung mit elektroma- gnetischen Feldern, Lasertherapie und Akupunktur. Die Trans- Tabelle 1:

Pharmakologische Behandlung

geringer bis mässiger Schmerzen bei Arthrose

Oral

■Paracetamol

■COX-2-Hemmer

■NSAR (bei Risiko mit Magenschutz)

■Nichtacetylierte Salicylate

■Andere Analgetika, z.B. Tramadol Intraartikulär

■Opioide

■Glukokortikoide

■Hyaluronsäure Topisch

■Capsaicin

■Methylsalicylsäure

Tabelle 2:

Kontraindikationen zur Einnahme von Paracetamol und bedrohliche Nebenwirkungen

Kontraindikationen

■Lebererkrankung

■chronischer Alkoholabusus Bedrohliche Nebenwirkungen

■Hepatotoxizität

■verlängert die Halbwertszeit von Marcumar^®

Tabelle 3:

Gastrointestinale (GI) und renale Risikofaktoren für die Einnahme von NSAR

und selektiven COX-2-Hemmern

Risiko gastrointestinal (GI) renal

Alter > 65 Jahre Kreatinin > 2 mg%

multimorbide Patienten Alter > 65 Jahre Glukokortikoid-Einnahme Bluthochdruck Einnahme von Antikoagulanzien Herzinsuffizienz

Ulkuskrankheit Einnahme von Diuretika

anamnestisch GI-Blutung Einnahme von ACE*-Hemmern

*ACE = Angiotensin-Converting Enzyme

Tabelle 4:

Wichtigste Komplikationen und Nebenwirkungen unter pharmakologischer

Schmerztherapie

NSAR

■GI-Komplikationen

■renale Komplikationen

■Hemmung der Thrombozytenaggregation Selektive COX-2-Hemmer

■renale Komplikationen

■kardiovaskuläre Komplikationen

■Sulfonamidallergie Nichtacetylierte Salicylate

■Ototoxizität

■ZNS-Toxizität Tramadol

■Übelkeit, Schwindel

■Obstipation Starke Opioide

■Obstipation, Übelkeit

■Abhängigkeit

■Toleranzentwicklung

plantation von Knorpelzellen oder mesenchymalen Stammzel- len ist lediglich für lokale posttraumatische Knorpeldefekte empfehlenswert.

Empfehlungen der European League Against Rheumatism

Im Unterschied zu den ACR-Guidelines basieren die Leitlinien der European League Against Rheumatism (EULAR) zur Be- handlung der schmerzhaften Gonarthrose (1) beziehungsweise der Hüftarthrose (3) nicht nur auf der evidenzbasierten Daten- lage aus 920 Publikationen (Kniearthrose) beziehungsweise aus 461 Publikationen (Hüftarthrose), sondern die Empfehlungen schliessen erstmals auch einen Expertenkonsens mit ein: Mit- hilfe des Delphi-Verfahrens wurde eine Liste klinisch relevanter Behandlungsvorschläge erarbeitet, die entsprechend der Evi- denz gewichtet wurden.

Bei schmerzhafter Gonarthrose

Prinzipiell gilt, dass sich die Behandlung an den individuellen Bedürfnissen des Patienten orientiert und Faktoren wie Alter, Begleiterkrankungen und akute entzündliche Schübe berück- sichtigt. Zu den 10 Behandlungsempfehlungen der EULAR bei schmerzhafter Gonarthrose zählen:

1. Die optimale Behandlung sollte nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapieverfahren umfassen.

2. Die Behandlung sollte die individuellen Bedürfnissen des Patienten berücksichtigen und Faktoren wie Alter, Begleit- erkrankungen und entzündliche Schübe.

3. Als nichtmedikamentöse Massnahmen werden Patienten- schulung, krankengymnastische Übungen und orthopädi- sche Hilfsmittel (Gehstützen, Einlagen) empfohlen.

4. Paracetamol ist das orale Analgetikum der 1. Wahl und, wenn wirksam, das bevorzugte Langzeitanalgetikum.

5. Die topische Applikation von NSAR oder Capsaicin bes- sert die Beschwerden und ist nebenwirkungsarm.

6. NSAR sollten bei Patienten, die auf Paracetamol nicht an- sprechen, in Betracht gezogen werden. Bei erhöhtem gast- rointestinalem Risiko sollte die Gabe unspezifischer NSAR mit Gastroprotektiva kombiniert werden oder sollten COX-2-Hemmer verordnet werden.

7. Opioide mit oder ohne Paracetamol sind indiziert, wenn NSAR (inklusive der Coxibe) kontraindiziert oder unwirk- sam sind oder schlecht vertragen werden.

8. «Slow acting drugs for OA (SADOA)», z.B. Glucosaminsul- fat, Chrondroitinsulfat, Diacerein und Hyaluronsäure besitzen möglicherweise strukturmodifizierende Eigen- schaften, doch sind weitere Untersuchungen mit standar- disierter Methodik erforderlich.

9. Die intraartikuläre Injektion langwirksamer Kortikoste- roide ist bei einer akuten Schmerzexazerbation, vor allem wenn von Ergüssen begleitet, indiziert.

10. Der künstliche Gelenkersatz ist bei röntgenologisch nach- gewiesener Arthrose mit therapierefraktären Schmerzen und Invalidität indiziert.

Bei schmerzhafter Coxarthrose

Die 10 Behandlungsempfehlungen der EULAR bei schmerzhaf- ter Hüftarthrose umfassen folgende Kriterien:

1. Die optimale Behandlung sollte nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapieverfahren umfassen.

2. Die Therapie sollte abgestimmt sein auf a) Risikofaktoren der Hüftarthrose

a) (Übergewicht, mechanische Störgrössen, einseitige a) körperliche Aktivität, Vorhandensein einer Dysplasie) b) allgemeine Risikofaktoren

a) (Alter, Geschlecht, Co-Morbidität, Co-Medikation) c) Schmerzintensität, Invalidität und Handicap d) Lokalisation und Grad der Schädigung e) Wünsche und Erwartungen der Patienten.

3. Die nichtpharmakologische Behandlung sollte immer eine Patientenschulung, Gymnastik und Hilfen (Stock, Längenausgleich) einschliessen und eine Gewichtsreduk- tion bei Übergewicht.

4. Paracetamol (bis 4 g/Tag) ist das Analgetikum der ersten Wahl bei geringen bis mässigen Schmerzen und das bevorzugte Langzeitanalgetikum.

5. NSAR (in der geringstmöglichen Dosis) sollten hinzuti- triert oder als Ersatz gegeben werden, wenn der Patient nicht ausreichend auf Paracetamol anspricht. Patienten mit einem erhöhten gastrointestinalen Risiko sollten zu- sätzlich zu einem nichtselektiven NSAR immer einen Protonenpumpenhemmer erhalten oder anstelle der Kom- bination einen COX-2-Hemmer.

6. Opioide (mit oder ohne Paracetamol) sind eine alternative Behandlungsoption, wenn NSAR oder COX-2-Hemmer kontraindiziert oder wirkungslos sind oder schlecht ver- tragen werden.

7. SADOA, zum Beispiel Glucosaminsulfat, Chrondroitinsulfat, Diacerein, die unverseifbaren Bestandteile von Avocado-Soja und Hyaluronsäure, besitzen eine symptomatische Wirkung bei geringer Toxizität, aber die Wirkgrössen sind gering, Pa- tienteneinschlusskriterien nicht exakt definiert und pharma- koökonomische Aspekte unzureichend bearbeitet.

8. Die intraartikuläre Injektion von Steroiden (ultraschall- oder röntgengesteuert) kann eine Option sein bei Patien- ten, die auf Paracetamol oder NSAR nicht ansprechen.

9. Bei jungen Patienten sollte bei entsprechenden Beschwer- den eine Umstellungs-Osteotomie erwogen werden, vor allem wenn eine Dysplasie oder eine Varus/Valgus- Deformität vorliegt.

10. Bei Patienten mit radiologisch nachgewiesener Arthrose, immer wiederkehrenden Schmerzen und starker Beein- trächtigung sollte ein Hüftgelenksersatz erwogen werden.

Empfehlungen der EULAR Working Group on Pain Management

Die Working Group on Pain Management (WGPM) wurde gegründet, um die Richtlinien auf den Jahreskongressen der EULAR zu aktualisieren. Es wurden konkrete Anweisungen erarbeitet. Hinsichtlich der Schmerzen im Bewegungsapparat F O R T B I L D U N G

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wurde nicht nur in Arthrose und Rückenschmerzen differen- ziert (2). Darüber hinaus wurden auch Schmerzen nach Verlet- zungen und Operationen einbezogen.

Bei mässigen bis starken Arthrosebeschwerden

Bei mässigen bis starken Arthroseschmerzen sollten an erster Stelle nichtpharmakologische Behandlungsoptionen einge- setzt werden: Gewichtsabnahme, Physiotherapie, Kälte- oder Wärmepacks, eventuell Nahrungsergänzungsmittel wie Gluco- saminsulfat oder Chrondroitinsulfat. Besteht die Arthrose aus- schliesslich an einem Gelenk, sollte die intraartikuläre Verab- reichung von Steroiden erwogen werden. Bei Vorliegen schwe- rer arthrotischer Veränderungen und starker Beschwerden ist ein Gelenkersatz indiziert. Sind mehrere Gelenke von der Ar- throse betroffen, hat die systemische analgetische Behandlung den Vorzug. Bei Patienten ohne kardiovaskuläres, renales oder gastrointestinales Risiko richtet sich die Wahl nach der Schmerzintensität beziehungsweise der Dauer der Schmerzen (Abbildung 1).Ein akuter Schub erfordert eine wirksame Kurz- zeitbehandlung. Während mässige Beschwerden meist gut auf ein NSAR oder die Kombination von Paracetamol mit Tramadol oder einem anderen schwachen Opioid ansprechen, kann bei starken Schüben die Gabe stärkerer Opioide erforderlich sein.

Die Kombination von Paracetamol und Tramadol eignet sich auch zur Langzeitbehandlung starker, beeinträchtigender Be- schwerden. Opioide und NSAR werden bevorzugt als adjuvante Therapie zu Paracetamol empfohlen.

Bei vielen Arthrosepatienten besteht ein erhöhtes gastrointesti- nales Risiko, zum Beispiel ein hohes Alter. Bei diesen Patienten kann eine Kurzzeitbehandlung mit einem COX-2-Hemmer oder die kurzfristige Gabe eines nichtselektiven NSAR in Kombina- tion mit einem Magenschutzpräparat den akuten Schub lindern, während die Kombination von Paracetamol mit Tramadol eine Option für die Langzeitbehandlung ist. Bei Patienten mit einem erhöhten kardiovaskulären oder renalen Risiko sollten COX-2- Hemmer und nichtselektive NSAR möglichst vermieden wer- den. Bei diesen Patienten sollte die Kombination von Paraceta- mol und Tramadol bevorzugt eingesetzt werden (Abbildung 2).

Bei mässigen bis starken Rückenschmerzen

Die Strategie zur Behandlung von mässigen bis starken Rücken- schmerzen sollte pharmakologische und nichtpharmakologi- sche Massnahmen berücksichtigen. Durch Analgetika sollen die Schmerzen so weit gelindert werden, dass sich unter physi- kalischen Therapiemassnahmen die Bewegungseinschränkung bessern lässt. Psychosoziale Determinanten sollten vor allem bei lang dauernder Beschwerdesymptomatik geprüft werden und gegebenenfalls zur Veranlassung von Verhaltenstherapien oder anderen geeigneten Behandlungen (z.B. antidepressive Therapie) führen. Injektionen in die kleinen Wirbelgelenke (Fa- cetteninjektionen) können bei manchen Patienten Linderung bringen, aber die meisten Patienten werden nicht auf eine sys- temische Schmerzbehandlung verzichten können (Abbildung 3).

Da Rückenschmerzen meist eine nozizeptive und eine neuro- pathische Komponente besitzen, empfiehlt sich die Gabe von Tramadol, das beide Komponenten lindert. Eine multimodale Schmerztherapie, die die Kombination von Paracetamol und Tramadol enthält, ist auch bei älteren Patienten mit erhöhtem EVgVXZiVbdaW^h)\$IV\

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Abbildung 2: Medikamentöse Behandlungsstrategie bei mässigen bis starken Arthroseschmerzen mit erhöhtem Nebenwirkungsrisiko

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Abbildung 3: Medikamentöse Behandlungsstrategie bei mässigen bis starken Rückenschmerzen; bei langfristiger Gabe sollte die Kombination von Paracetamol und Tramadol bevorzugt werden.

kardiovaskulärem und renalen Risiko indiziert. Bei jungen Patienten kann kurzfristig auch ein NSAR eingesetzt werden (allein oder in Kombination mit Paracetamol plus Tramadol), bei Langzeitbehandlung sollte die Kombination von Paraceta- mol und Tramadol bevorzugt werden.

Nach Verletzungen und Operationen

Hier wurde zwischen der Behandlung bei akuten Sportverlet- zungen, postoperativen Schmerzen nach ambulanten Opera- tionen am Bewegungsapparat und Unterstützung der postope- rativen Rehabilitation unterschieden. Bei allen diesen Schmer- zen ist ein multimodaler Behandlungsansatz indiziert.

Bei akuten Sportverletzungen

Bei jungen Patienten mit einer mässig schmerzhaften Sportver- letzung wird initial die Gabe von NSAR empfohlen. Nur bei inadäquatem Therapieerfolg oder bei Verschlechterung der Beschwerden sollte auf die Kombination von Paracetamol und Tramadol umgestellt werden. Ist eine Operation geplant, dann sollten NSAR wegen des erhöhten Blutungsrisikos nicht verab- reicht werden (Abbildung 4). NSAR müssen mindestens fünf Halbwertszeiten vor der geplanten Operation abgesetzt werden.

Bei postoperativen Schmerzen nach ambulanten Operationen

Wie aus Abbildung 5 hervorgeht, sollte die systemische Anal- gesie ab dem Tag drei reduziert werden. COX-2-Hemmer oder nichtselektive NSAR sollten nicht länger als drei bis fünf Tage verabreicht werden. Opioide sollten gemäss der Schmerz- situation reduziert werden und so bald wie möglich durch Paracetamol ersetzt werden.

Zur Unterstützung der Rehabilitation

Während der Rehabilitation kann es sein, dass Paracetamol zur Behandlung der Schmerzen nicht ausreicht. Kurzfristig kann hier die Gabe von NSAR, COX-2-Hemmern (Abbildung 6) oder die Gabe von Opioiden nützlich sein. ■

Korrespondenzadresse:

Cosima Chrubasik Institut für Rechtsmedizin Albertstrasse 9 D-79104 Freiburg E-Mail: chrubasik@gmail.com

Interessenkonflikte: keine

Literatur:

1. Jordan KM, et al.; Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 62: 1145–55, 2003.

2. Schnitzer TJ.: Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain.

Clin Rheumatol 25 Suppl 1: S22–9, 2006.

3. Zhang W, et al.; EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for Internatio- nal Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 64: 669–681, 2005.

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Abbildung 6: Behandlungsstrategie zur Unterstützung der Rehabilitation