Voraussetzungen zur Erstellung eines Versorgungsplans und dessen In- In-halte

Rund 11 % der PSP (n = 21) gaben an, generell keine Versorgungspläne zu erstellen, da dies explizit nicht Aufgabe der PSP bzw. den Beschäftigten von Kranken- und Pflegekassen vorbehalten sei. Insbesondere in Schleswig-Holstein wird, wie bereits erläutert, sehr strikt zwischen der Beratung nach § 7 a SGB XI (ausschließlich den Kassen vorbehalten) und der allgemeinen Beratung sowie dem fallunabhängigen Care-Management unterschieden (Aufgabe der PSP). Die „Hilfeplanerstellung“

wird dabei der § 7 a-Beratung zugeordnet. Auch die drei PSP in Thüringen erstellen grundsätzlich keine Versorgungspläne, in Niedersachsen sind es 13 von 20 PSP, auf die das ebenfalls zutrifft, sowie ein PSP aus NRW.

Die Freitexte zur Frage, für welche Fälle ein Versorgungsplan erstellt wird, wurden den in Tabelle 24 aufgeführten Antwortkategorien zugeordnet (ein bis zwei pro Freitext). Am häufigsten wurde das Thema komplexer Bedarf/Einbeziehung meh-rerer Akteure genannt, gefolgt von der Aussage, dass für alle komplexen Bera-tungs- und CM-Fälle ein VP erstellt werde. Im Umkehrschluss lässt sich daraus schließen, dass für alle Fälle, in denen nur allgemeine Informationen/einfache Be-ratungen erfolgen, kein VP erstellt wird. Weiterhin wird „7 a-Beratung“ als Auslö-ser für die Erstellung eines VP genannt, häufig noch ergänzt um den Begriff CM-Fälle, wobei jedoch unklar bleibt, wie sich diese voneinander unterscheiden. In sel-teneren Fällen wird auf Fälle verwiesen, bei denen die Klienten allein bzw. mit der Situation überfordert sind. Weiterhin wird ein VP erstellt, wenn der PSP Maßnah-men initiiert und deren Umsetzung auch überprüft (was im Falle von CM eigentlich auch erfolgen sollte).

Tabelle 24: Fälle, für die ein Versorgungsplan erstellt wird

Kriterium Anzahl Nennungen Anteil in %

komplexer Bedarf/mehrere Beteiligte 80 35

Fall-/Case-Management 65 28

§ 7 a-Beratung 45 20

allein/überfordert etc. 20 9

Nachkontakt erforderlich zur Prüfung 6 3

für alle Beratungsfälle 2 1

Sonstiges 11 5

Quelle: IGES

Unter „sonstiges“ fielen Antworten wie „bei mangelnder Versorgungsstruktur“,

„bei SGB XII-Leistungen“ oder „gem. Dienstanweisung“. Die PSP aus Hamburg ver-weisen auf die bis zum 31. 07. 2018 vom GKV-Spitzenverband zu erlassenden Pfle-geberatungs-Richtlinien, nach deren Vorgaben dann auch im Hinblick auf die Er-stellung von VP verfahren werden wird.

Beispiel aus Mecklenburg-Vorpommern: „Ergibt sich aus der Situationseinschät-zung und Beratung ein individueller UnterstütSituationseinschät-zungs- bzw. Hilfebedarf (Vereinba-rung von Maßnahmen, die durch den Klienten selber, Angehörige, Dritte oder durch den Pflegeberater umgesetzt, organisiert werden), ist der individuelle VP zu erstellen.“

Versorgungspläne

Drei Viertel der Pflegestützpunkte (n = 144) verfügt über eine standardisierte Vor-lage eines Versorgungsplans. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass 21 PSP keine Versorgungspläne erstellen, verbleiben 19 PSP, die eine Versorgungsplanung ohne standardisiertes Formular durchführen.

133 PSP (68 %) machten Angaben zu den Inhalten von Versorgungsplänen, darun-ter fügten 18 PSP ein Musdarun-ter des Formulars eines VP als Datei an. Anhand der aus-sagen in den Freitexten enthalten die VP in der Regel neben Stammdaten der Kli-enten folgende Kategorien: Erfassung Hilfebedarf/Assessment, Ressourcen, Ziele, Maßnahmen, Termine/Vereinbarungen, Abschluss/Evaluation.

Die Ermittlung des Hilfebedarfs erfolgt teilweise anhand des AEDL-Konzepts, weise auf Basis der Module der neuen Begutachtungsrichtlinie des MDK und teil-weise anhand von Diagnosen und zur Verfügung stehenden Hilfen und Sozialleis-tungen. Der „individuelle Versorgungsplan“ im engeren Sinne enthält meist die Kategorien „wer“ macht „was“ und „bis wann“ und einen Vermerk zur Nachverfol-gung (Termin o. ä.).

In selteneren Fällen werden im Rahmen der Versorgungsplanung auch Informatio-nen zur finanziellen bzw. ökonomischen Situation der Klienten erfasst (u. a. in Ber-lin, Brandenburg, Bremen). Ein VP aus Brandenburg enthält ein Formular für eine von den Beratenden zur erstellende „Netzwerkkarte“ der Klienten – dort sind alle Akteure im Umfeld der pflegebedürftigen Person auf einer Zeichnungsfläche gra-fisch und tabellarisch mit Kontaktdaten einzutragen.

Einige PSP verwiesen auf den Einsatz der Softwarelösung synCase (Fa. synectic software & services GmbH), deren Einsatz relativ verbreitet ist. Diese kommt, in länderspezifischen Versionen, in mindestens sechs Bundesländern zum Einsatz (u. a. Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland).

Eine ausführliche vergleichende Analyse der 18 von den PSP übersandten Muster-formulare von Versorgungsplänen verdeutlicht noch einmal explizit, wie unter-schiedlich die Verfahrensweise bundesweit ist, auch wenn teilweise auf die gleiche Software (synCase) zurückgegriffen wird. Folgende Inhalte wurden identifiziert:

 Beratungsort bzw. -art (im PSP/telefonisch/Hausbesuch),

 Stammdaten (Klientendaten, Kontaktperson, Hausarzt/-ärztin, ggf.

Krankenkasse, Nationalität, Migrationshintergrund etc.),

 allgemeine Informationen/Ressourcen (Wohnsituation, soz./ökon. Si-tuation, Situation pflege und Gesundheit, andere Dienstleister, Not-wendigkeit eines Hausbesuchs),

 Med. Anamnese (Diagnosen, Pflegegrad),

 Beratungsanlass/Problemschilderung; Beratungsinhalte,

 Assessment Beratungs-/Hilfebedarf (angelehnt an AEDLS; nach SGB-Leistungen)/Module der MDK Begutachtungsrichtlinien),

 Individueller Versorgungsplan (was, wer, bis wann) und Evaluation,

 Einwilligung der Klienten und Datenschutzhinweis.

Die folgende Übersicht zeigt die Heterogenität der 18 Beispielformulare, deren Umfang bereits zwischen einer Seite und 22 Seiten variiert (wobei die Beispiele mit 1-2 Seiten offenbar nur den „individuellen VP im engeren Sinne“ enthalten und die anderen die vollständige Dokumentation der Beratung).

Lediglich zwei der insgesamt 20 Kriterien sind in allen 18 Formularen enthalten (siehe Summe der Kreuze je Spalte in der letzten Zeile der Übersicht): Angaben zum Klienten (Name und Geburtsdatum) sowie zu den vereinbarten Maßnahmen.

Am einheitlichsten zeigt sich die Vorgehensweise in Hessen, wo zumindest fünf der sieben Beispiele hinsichtlich Länge und Inhalt weitgehend übereinstimmen (op-tisch aber auch in zwei verschiedenen Versionen vorliegen). Dort fehlt allerdings die Einwilligung der unterstützten Person oder ihres gesetzlichen Vertreters, die nach den Vorschriften des Sozialdatenschutzes erforderlich ist.

Abbildung 40: Inhalte/Bestandteile von Versorgungsplänen (n = 18) im Vergleich

Quelle: IGES

In Anbetracht der neuen Pflegeberatungs-Richtlinie, die am 07. Mai 2018 beschlos-sen wurde, ist damit zu rechnen, dass Anpassungen bzw. Umstellungen der aktu-ellen Versorgungspläne vorgenommen werden. Konkret wurde dies für das Saar-land und Hamburg bereits angekündigt. Die Pflegeberatungs-Richtlinie (GKV-SV 2018b) enthält bezgl. der Inhalte von VP folgende Punkte:

Klientendaten Kontaktperson Hausarzt Wohnsituation soz. Situation ökonom.

SGB-Leistungen Was? Wer? Bis wann?

Berlin × × × × ×

med. Anamnese Assessment Hilfebedarf individueller Versorgungsplan

Nachverfolgung/

 Stammdaten (z. B. Angaben zur Person, zum Betreuer oder Bevollmäch-tigten, zu Angehörigen, zum Pflegegrad),

 individueller Hilfe- und Unterstützungsbedarf,

 Zielformulierung,

 gemeinsam vereinbarte Maßnahmen unter Berücksichtigung der im Ein-zelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, prä-ventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen, insbesondere Leistungen nach dem SGB V, SGB VI, SGB VIII, SGB IX, SGB XI und SGB XII,

 Empfehlungen zur Umsetzung der gemeinsam vereinbarten Maßnahmen (insbesondere mit Hinweisen zu den dazu vorhandenen (örtlichen) be-darfsgerechten Unterstützungen) und Festlegung der Verantwortlichkei-ten,

 Hinweise zur gemeinsamen Überprüfung und Anpassung der Maßnah-men, beispielsweise auf Wunsch eine Vereinbarung von Folgekontakten.

Diesen Kriterien würden nur zwei der 18 Beispiele derzeit entsprechen, da nur je-weils ein VP aus dem Saarland und einer aus Brandenburg explizit auf Versorgungs-ziele eingehen.

6.2.2 Rolle und Umsetzung des Fallmanagements in den Pflegestützpunkten