Selbständigkeitserhalt oder -verbesserung bei der Gestaltung des Alltagslebens und

Der Indikator „Selbständigkeitserhalt oder -verbesserung bei der Gestaltung des Alltagsle-bens und sozialer Kontakte“ dokumentiert, wie gut es einer Einrichtung gelingt, die Selbstän-digkeit in diesem Bereich zu fördern. Der Bereich Gestaltung des Alltagslebens umfasst die Fähigkeit eines Bewohners, den Tagesablauf bewusst und nach den individuellen Gewohn-heiten zu gestalten, einen Tag-Nacht-Rhythmus einzuhalten, die tägliche Routine und ande-re Aktivitäten zur Beschäftigung zu planen sowie in die Zukunft gerichtete Planungen vorzu-nehmen. Die Selbständigkeit im Bereich der Gestaltung der sozialen Kontakte beinhaltet neben dem direkten Kontakt zu Angehörigen, Pflegepersonal oder Besuchern auch die Kon-taktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes.

Analog zu anderen Indikatoren steht dieser Indikator in engem Zusammenhang mit dem Ziel, Selbständigkeit in zentralen Lebensbereichen außerhalb der regelmäßig notwendigen All-tagsverrichtungen unter Einschluss von sozialen Bereichen zu erhalten.

Formale Definition

Der Indikator beschreibt den Anteil der Bewohner, bei denen die Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte innerhalb von sechs Monaten erhalten oder sogar verbessert werden konnte. Bei Bewohnern, die bereits den höchsten Grad der Beeinträchtigung ihrer Selbständigkeit erreicht haben und sich somit nicht mehr verschlech-tern können, wird nur eine Verbesserung positiv gewertet.

Als Grundlage für die Abbildung der Selbständigkeit in diesem Bereich dient das Modul

„Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte“ aus dem „Neuen Begutachtungsas-sessment“. Der Grad der Selbständigkeit in diesem Bereich wird anhand des Moduls mit einer fünfstufigen Graduierung abgebildet.

Anders als bei den vorangegangenen Indikatoren wird bei diesem Indikator keine Gruppen-bildung nach dem kognitiven Status vorgenommen. Vielmehr werden Bewohner mit einem völligen/weitgehenden Fähigkeitsverlust im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fä-higkeiten komplett aus der Berechnung ausgeschlossen. Die Selbständigkeit wird bei der Mehrheit dieser Bewohner erheblich von der Ausprägung demenzieller Erkrankungen be-stimmt, deren Fortschreiten von den Einrichtungen nur sehr eingeschränkt beeinflusst wer-den kann.

Aus der Berechnung werden zusätzlich folgende Bewohnergruppen ausgeschlossen:

1. Komatöse/somnolente Bewohner

2. Bewohner, die während des Erfassungszeitraumes ein gravierendes Krankheitsereignis erlebt haben. Unter einem gravierenden Krankheitsereignis wird ein akutes Ereignis (Fraktur, Apoplex, Herzinfarkt oder eine Operation an den Gliedmaßen) oder eine akute Verschlechterung einer Gesundheitsstörung verstanden, die einen erheblichen Einfluss auf die Selbständigkeit eines Bewohners haben.

Relevanz

Der funktionelle Status eines Bewohners umfasst nicht nur Aspekte der physischen Leis-tungsfähigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens, sondern auch das Ausüben von sozi-alen Rollen, soziale Kompetenz und Aspekte der Freizeitgestaltung (Schmid-Büchi et al.

2006). Dazu zählen u. a. eine zeitliche Strukturierung des Tages, die Einhaltung eines Rhythmus von Wachen und Schlafen, das sinnvolle Ausfüllen von verfügbarer Zeit und die Pflege sozialer Beziehungen.

Eine selbständige Gestaltung des Lebensalltags und der sozialen Kontakte trägt wesentlich zu einem selbstbestimmten Leben bei. Autonomie und Selbstbestimmung sind wiederum wichtige Voraussetzungen für Lebensqualität. Viele Heimbewohner weisen jedoch einen Unterstützungsbedarf bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte auf. Mehr als die Hälfte der Bewohner ist in ihrem Tag-Nacht-Rhythmus stark oder mäßig einge-schränkt. Fast 80% der Bewohner weisen zudem schwere oder mäßige Einschränkungen im Bereich der sozialen Kontaktfähigkeit auf (Wingenfeld/Schnabel 2002). 36% der Bewohner können nicht alleine telefonieren, bei weiteren 20% ist dieses nur mit Schwierigkeiten mög-lich. Für 55% ist es unmöglich und für 25% nur schwer möglich, alleine Besuche zu machen (Schneekloth/von Törne 2007). Besonders von Demenz betroffene Bewohner sind stark in ihrer selbständigen Lebensführung eingeschränkt. Ihre Abhängigkeit nimmt mit fortschreiten-der Krankheit immer weiter zu.

Für eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Unterstützung sind daher die Bereiche Tagesge-staltung, Beschäftigung und Kontaktpflege von hoher Bedeutung. Ziel der Pflege sollte es sein, die Ressourcen der Bewohner in diesem Bereich zu erhalten und zu fördern.

Stand der Forschung

Die Selbständigkeit der Bewohner im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Psychische und soziale Problemla-gen führen zu einem Unterstützungsbedarf, da Bewohner häufig nicht mehr in der Lage sind, ihren Bedürfnissen, beispielsweise ihrem Bedürfnis nach sozialen Kontakten, eigenständig nachzugehen. Schon vor dem Heimeinzug hat sich bei vielen Bewohnern das soziale Netz-werk verändert. Außerdem führen körperliche und kognitive Einschränkungen dazu, dass die Kontaktpflege nicht mehr wie früher ausgeübt werden kann (Korte-Pötters et al. 2007). In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass Maßnahmen zur Unterstützung bei diesen Problem-lagen nur selten mit einer eigenständigen Zielsetzung geplant werden. Häufig werden sie im Kontext von Alltagsverrichtungen durchgeführt oder als Reaktion auf akute Geschehnisse.

In den so genannten Referenzkonzepten zur Qualitätsverbesserung in der stationären Pflege wurden Unterstützungsleistungen bei sozialen Kontakten und sozialer Teilhabe durch das Pflegepersonal definiert. Ziele dieser Maßnahmen sind die Förderung und der Erhalt sozialer Kontakte, das Ermöglichen eines Gemeinschaftserlebens und die Vermeidung von Rück-zugstendenzen. Maßnahmen können die Unterstützung bei der Pflege sozialer Kontakte zu Angehörigen oder ehemaligen Nachbarn beinhalten, u. a. Ermöglichen von Telefonaten, ge-meinsames Verfassen von Briefen. Auch die Unterstützung bei der Aufnahme und Pflege

sozialer Kontakte innerhalb der Einrichtung kann eine Maßnahme darstellen. Darunter fällt auch das Ermöglichen von Besuchen bei anderen Bewohnern. Schließlich kann die Pflege sozialer Kontakte außerhalb der Einrichtung gefördert werden (Korte-Pötters et al. 2007).

Die vorangegangenen Ausführungen unterstreichen die Wichtigkeit, individuelle Ressourcen zu fördern, um Selbständigkeit der Bewohner bei der Gestaltung des Lebensalltags im Rah-men der individuellen Möglichkeiten des Bewohners zu ermöglichen. Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte kann durch eine Einrichtung gezielt beeinflusst und gefördert werden. Da die hierzu erforderlichen Maßnahmen jedoch meist auf die Förderung bestimmter funktioneller Fähigkeiten gerichtet sind oder den Charakter einer ressourcenfördernden Beratung haben, lässt sich dies nur indirekt aus Studien zu den betref-fenden Teilaspekten ableiten.

Nutzung bei Qualitätsbeurteilungen

Der Indikator wird in anderen Systemen oder Ländern in dieser Form nicht zur Qualitätsbeur-teilung eingesetzt. Die Gestaltung des Alltagslebens und die sozialen Kontakte eines Be-wohners werden aber häufig in Bewohnerbefragungen zur Erfassung des Wohlbefindens und der Lebensqualität thematisiert. Beispielsweise werden die Bereiche Autonomie und soziale Kontakte im dem niederländischen Projekt „Quality Framework Responsible Care“ in einer Bewohnerbefragung aufgegriffen (Steering Committee Responsible Care 2008).

Messverfahren

Die Selbständigkeit der Bewohner wird mit Hilfe des Moduls „Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte“ aus dem Neuen Begutachtungsassessment eingeschätzt. Der Grad der Selbständigkeit wird dabei für folgende Aktivitäten erfasst: Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Per-sonen außerhalb des direkten Umfeldes (Wingenfeld et al. 2008).

Zur Darstellung des Gesamtergebnisses der Einschätzung wird ein Gesamtpunktwert durch eine Summierung der Punktwerte der einzelnen Items gebildet. Dieser führt wiederum zu folgender Klasseneinteilung, die den Grad der Selbständigkeit abbildet: Keine Beeinträchti-gung - Geringe BeeinträchtiBeeinträchti-gung - Erhebliche BeeinträchtiBeeinträchti-gung - Schwere BeeinträchtiBeeinträchti-gung - Weitgehender Selbständigkeitsverlust. Zur Berechnung des Indikators wird die Einschätzung der Selbständigkeit am Stichtag mit der Einschätzung vor sechs Monaten verglichen, im Hin-blick auf eine Verbesserung, eine Verschlechterung oder auf einen Erhalt des Grades der Selbständigkeit. Bei Bewohnern, die sich in ihrer Selbständigkeit nicht mehr verschlechtern können, wird nur eine Verbesserung positiv gewertet.

Das Instrument erwies sich als praktikabel und gut anwendbar in der Erprobungsphase. Die Einrichtungen konnten die Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte nach der Schulung in dem Instrument ohne Schwierigkeiten einschätzen. Der Leit-faden zu dem Instrumentarium bot hier ebenfalls eine gute Unterstützung. Bei einer regelhaf-ten Durchführung ist wie bei den vorangegangenen Indikatoren anzumerken, dass dies eine neue Form der Datenerhebung und Dokumentation erfordert. Neue Informationen müssen von den Einrichtungsmitarbeitern in definierten Zeitabständen erhoben und dokumentiert werden. Wie die Erprobungserfahrungen zeigen, ist jedoch auch hier davon auszugehen, dass das Verfahren gut anzuwenden ist und der Zeitaufwand eher gering sein wird.

Alternativen zu dem erprobten Erhebungsverfahren sind streng genommen nicht vorhanden, da die Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagsleben und sozialer Kontakte nur in Aus-schnitten in Instrumenten zur Erfassung der Funktionsfähigkeit enthalten ist. Dies gilt bei-spielsweise für den „Sic Pflegeassistenten“. Es handelt sich dabei um eine Software, die zur Pflegeplanung, -dokumentation und Klientenverwaltung in Pflegeheimen und in der ambulan-ten Pflege entwickelt wurde. Der „Sic Pflegeassisambulan-tent“ enthält einzelne Items, die dem Be-reich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte zuzuordnen sind. Neben der Verwendbarkeit des Instrumentes bei der Pflegeplanung und -dokumentation erscheinen weitere Verwendungsmöglichkeiten mit einem hohen Aufwand verbunden (Wingenfeld et al.

2007). Eine Alternative wären ggf. Instrumente zur Erfassung der Selbständigkeit bei instru-mentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (etwa im Bereich Kommunikation), doch würden damit ebenso wie beim „Sic Pflegeassistenten“ nur Einzelaspekte dessen erfasst, was der Indikator zum Ausdruck bringen soll.

Erprobungsergebnisse

Im Durchschnitt aller Einrichtungen konnte für 65,6% der Bewohner in den zurückliegenden sechs Monaten die Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon-takte erhalten oder verbessert werden. Der Anteil streut breit in den Einrichtungen mit einer Spanne von 35,3% bis 100%. Ein Anteil von 100% wurde nur in einer Einrichtung erreicht, in der nur ein Wohnbereich erfasst wurde. Dieser Wert kann sicherlich nicht als realistischer Zielwert bei einer Erhebung der gesamten Bewohnerschaft angesehen werden.

Der Zeitabstand von sechs Monaten zur Verlaufsbetrachtung erwies sich als praktikabel und aussagekräftig (vgl. dazu die Erläuterungen bei den Indikatoren zum Erhalt bzw. zur Förde-rung der Mobilität).

Aufgrund der bereits zuvor angedeuteten begrenzten Aussagekraft der Ergebnisse der Ein-richtungen mit Teilerhebung werden im Folgenden nur die EinEin-richtungen mit Vollerhebung herangezogen. Der mittlere Anteil der Bewohner mit Erhalt oder Verbesserung der Selbstän-digkeit liegt in diesen Einrichtungen bei 63,0%. Wie die folgende Darstellung zeigt, gibt es auch hier eine relativ breite Streuung der Ergebnisse (Minimum 39,3%, Maximum 80,0%).

Abb. 4: Anteil der Bewohner mit Erhalt/Verbesserung der Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte in Prozent (N=381)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

E21 E17 E36 E19 E30 Ge

samt E41 E18 E29 E22 E2

Während in der Einrichtung 2 für einen sehr hohen Anteil der Bewohner ein Erhalt oder eine Verbesserung der Selbständigkeit erreicht werden konnte, liegt der Anteil in der Einrichtung mit der Nummer 21 doch deutlich darunter.

Aus der Berechnung wurden, wie bei den anderen Indikatoren aus dem Bereich Erhalt und Förderung der Selbständigkeit, Bewohner ausgeschlossen, die in dem Berichtszeitraum ein gravierendes Krankheitsereignis erlitten haben. Gleiches gilt für Bewohner mit einem völligen bzw. weitgehenden Fähigkeitsverlust im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähig-keiten. Aufgrund einer sehr hohen Korrelation von r=0.9 zwischen dem kognitiven Status und der Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte ist dieser Ausschluss sinnvoll, um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zwischen Einrichtungen zu ermöglichen.

Die Verlässlichkeit der Einschätzungen mit dem Modul „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ wurde geprüft, in dem die sogenannte Urteilerübereinstimmung getestet wurde. In zwei Einrichtungen wurden zum zweiten Erhebungszeitpunkt bei 117 Bewohnern Einschätzungen von zwei statt von einem Mitarbeiter unabhängig voneinander innerhalb von einer Woche getroffen. Berechnet wurde anschließend die Übereinstimmung der beiden Mit-arbeiter in den Stufen der Bewertungsskala, die aus den Gesamtpunktwerten gebildet

wer-den. Im Ergebnis zeigte sich eine schlechte Übereinstimmung der Rater. An dieser Stelle zeigte sich, dass es für die Einschätzung der Selbständigkeit unabdingbar ist, dass der Rater einen Bewohner sehr gut kennt, was in einer der beiden Einrichtungen offenkundig nicht der Fall war. Andere Untersuchungen mit dem Neuen Begutachtungsassessment konnten in dem Modul eine deutlich höhere Urteilerübereinstimmung erzielen.

Bewertungssystematik

Zur Bewertung der Ergebnisse des Indikators wird eine dreistufige Bewertungssystematik angewendet, die in der folgenden Übersicht beschrieben ist.

Ergebnis Bewertungskriterien

+

überdurchschnittlich gutes Ergebnis

Das Viertel der Einrichtungen mit den höchsten Anteilen (>75,0%) an Bewohnern mit Erhalt bzw. Verbesserung der Selbständigkeit

wird als überdurchschnittlich gut bewertet.

O

durchschnittliches Ergebnis

Die Ergebnisse der in der Mitte liegenden 50% der Einrichtungen (Anteile von 50,1%-75,0%) gelten als durchschnittlich.

–

unterdurchschnittliches Ergebnis

Das Viertel der Einrichtungen mit den niedrigsten Anteilen (<50,1%) wird als unterdurchschnittlich eingestuft.

Zusammenhänge mit anderen Indikatoren

Es gibt eine recht hohe Korrelation zwischen der Selbständigkeit bei der Gestaltung des All-tagslebens und sozialer Kontakte und dem Indikator Selbständigkeitserhalt oder -verbesserung bei Alltagsverrichtungen bei Bewohnern, die mindestens erhebliche kognitive Einbußen aufweisen (r=0.71). Außerdem kann ein signifikanter Zusammenhang mit dem Indikator Erhalt oder Verbesserung der Mobilität bei Bewohnern mit mindestens erheblichen kognitiven Einbußen festgestellt werden (r=0.56).

Fazit

Der Indikator beschreibt, wie gut eine Einrichtung die Selbständigkeit ihrer Bewohner bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte fördert. Der Anteil der Bewohner mit Erhalt und Verbesserung der Selbständigkeit liegt im Durchschnitt bei 65,6%. Es liegen keine Vergleichsdaten aus anderen Untersuchungen vor. Die Ergebnisse zeigen, dass mit dem Indikator „Selbständigkeitserhalt oder -verbesserung bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ Qualitätsunterschiede zwischen Einrichtungen dargestellt werden

können. Dieser streut mit einer Spanne der Ergebnisse von 35,3% bis 100% recht breit zwi-schen den projektbeteiligten Einrichtungen.

Der Indikator kann sinnvolle Hinweise für das interne Qualitätsmanagement einer Einrichtung liefern. Die Betrachtung der Entwicklung der Selbständigkeit im Verlauf gibt Hinweise auf mögliche Verbesserungspotentiale in einer Einrichtung. Ein geringer Anteil an Bewohnern mit Erhalt oder Verbesserung der Selbständigkeit deutet auf einen Bedarf an ressourcenför-dernden bzw. -erhaltenden Maßnahmen hin. Unter der Voraussetzung ausreichender Schu-lungsmaßnahmen und vorhandener Ressourcen könnte die zur Berechnung des Indikators notwendige Datenerfassung und -auswertung ohne größere Probleme in das Qualitätsma-nagement einer Einrichtung integriert werden.

Wenn eine Einrichtung regelmäßig Einschätzungen zum Grad der Selbständigkeit ihrer Be-wohner durchführt und dokumentiert, kann auch im Rahmen von externen Prüfungen stich-probenartig nachvollzogen werden, wie sich die Selbständigkeit im Bereich der Mobilität bei Bewohnern in den letzten sechs Monaten entwickelt hat.

Der Indikator kann im Rahmen einer Qualitätsberichterstattung für einen Qualitätsvergleich zwischen Einrichtungen herangezogen werden. Einrichtungen können im Hinblick auf die Frage, wie erfolgreich sich eine Einrichtung um den Erhalt der Selbständigkeit ihrer Bewoh-ner bemüht, miteinander verglichen werden.