Leberresektat - Evaluation von drei neuen synthetischen Gewebeklebern im Leberteilresektionsmod

Die Masse des resezierten Leberstückes unterschied sich nicht signifikant zwischen den einzelnen Gruppen (Tabelle 13).

Tabelle 13: Prozentualer Anteil des Leberresektats am KGW; 1 way ANOVA, post Test Tukey-Kramer

Gruppe K1 K2 K3 Fibrin NaCl Signifikanz

Leberresektat 0,62±0,02 0,63±0,02 0,68±0,02 0,65±0,03 0,63±0,02 n.s.

5 Diskussion

5.1 Methodik

5.1.1 Leberresektionsmodell

In der Literatur sind in Studien zur Testung hämostatischer Agenzien an der Leber verschiedene Techniken zur Induzierung einer Blutung beschrieben. Zur prinzipiellen Untersuchung der hämostatischen Eigenschaften des Testagens könnten auch andere Organe ausgewählt werden, die Leber eignet sich jedoch besonders, weil aufgrund der ausgeprägten Vaskularisierung, der sinusoidalen Struktur und der geringen möglichen Gefäßkontraktion und -retraktion eine ausgeprägte Blutung erzeugt wird (ABOUSHWAREB et al. 2009).

Ein Leberresektionsmodell ist dabei gegenüber einem Lebertraumamodell (MURAKAMI et al. 2008; HORIO et al. 2010) zu bevorzugen, weil mittels der Resektion ein standardisierter Parenchymschaden und eine daraus resultierende vergleichbare Blutungsmenge erzeugt wird (AYSAN et al. 2010).

Es gibt jedoch kein einheitliches Leberresektionsmodell, da je nach Fragestellung unterschiedliche Mengen reseziert werden, daraus resultierend der Finalzeitpunkt unterschiedlich ausgewählt wird und teilweise eine Vorbehandlung mit Antikoagulantien wie Heparin in unterschiedlichen Dosierungen stattfindet, um die Wirksamkeit auch unter Bedingungen mit eingeschränkter körpereigener Gerinnung zu evaluieren (DICKNEITE et al. 2003; NUR et al. 2005). Für Akutversuche, bei denen der Fokus auf der Hämostase des Testagens lag (HOLCOMB et al. 2000;

KARAKAYA et al. 2009), wurden Modelle gewählt, die ohne Behandlung letal waren (ABOUSHWAREB et al. 2009).

In der hier vorliegenden Studie stellte sich die nicht-anatomische Resektion des linken lateralen Leberlappens entlang der längsten transversen Linie (ca. 1,5 g Resektatgewicht) wie auch von AYSAN et al. (2010) durchgeführt als vergleichbare und reproduzierbare Methodik dar. Im Mittel wurden 0,62 % bis 0,68 % des Körpergewichts reseziert und zwischen den Gruppen bestand kein signifikanter Unterschied. Außerdem musste kein Tier aufgrund zu geringer oder zu starker

Blutungen ausgeschlossen werden, wie dies bei HOLCOMB et al. (2000) und KARAKAYA et al. (2009) der Fall war.

Das Tier konnte die Resektion auch unbehandelt überleben, wie die NaCl-Kontrollgruppe zeigt, in der nur ein Tier verstarb. Allerdings befindet sich der Blutverlust der überlebenden NaCl-Tiere (3,47 ± 0,26 g) nahe der in dieser Studie ermittelten letalen Blutungsmenge (3,93 ± 0,24 g). Dies zeigt, dass durch das hier ausgewählte Modell einerseits eine starke Blutung erzeugt wurde, auf der anderen Seite jedoch sichergestellt wurde, dass aufgrund der geringen Mortalitätsrate eine Beobachtung der Tiere bis 90 d post op möglich war. Auf eine antikoagulatorische Vorbehandlung wurde deshalb bewusst verzichtet, da der Fokus dieser Studie neben der Evaluierung der hämostatischen Eigenschaften, auf der Biokompatibilität und Bioabbaubarkeit der Klebstoffe lag.

Als Modelltier wurde wie in anderen Studien die männliche Wistarratte gewählt (DEMIREL et al. 2008; KARAKAYA et al. 2009; AYSAN et al. 2010). Sie ist in unserem Labor etabliert und wurde gegenüber der Maus bevorzugt, um für toxikologische Untersuchungen ein ausreichend großes Blut- und Gewebevolumen gewinnen zu können. Für den operativen Eingriff und die damit verbundenen Messungen stellte sich die Ratte aufgrund ihrer Größe ebenso als die zu bevorzugende Spezies dar. Auch in der internationalen Literatur werden häufig Ratten in experimentellen Studien dieser Art eingesetzt, so dass eine gute Vergleichsmöglichkeit hergestellt wurde.

5.1.2 Auswahl von Fibrinkleber als Kontroll-Hämostatikum

In der vorliegenden Studie wurde ein Fibrinkleber als Vergleichssubstanz zu den Polyurethanklebern ausgewählt. Beide sind ein Zwei-Komponenten-Klebesystem, bei dem die beiden Wirksubstanzen erst unmittelbar vor dem Auftragen auf die Wundfläche miteinander vermischt werden. Nach abgeschlossener Reaktion der Wirksubstanzen wird die Wundfläche bei beiden von einer festen Klebeschicht bedeckt.

Aktuell stellen sich Fibrinkleber als das effektivste Hämostatikum für den chirurgischen Einsatz dar (EMILIA et al. 2011) und sind somit als „Goldstandard“ zu

bewerten. Dies zeigten auch experimentelle Studien (DAVIDSON et al. 2000;

HOLCOMB et al. 2000; DICKNEITE et al. 2003; NUR et al. 2005; DEMIREL et al.

2008) und klinische Studien nach generellen, gynäkologischen, kardiothorakalen, vaskulären oder geburtshilflichen Eingriffen (HANKS et al. 2003) sowie in der kardiovaskulären Chirurgie (J. ROUSOU et al. 1989; J. A. ROUSOU 2013). Zu beachten ist jedoch, dass sie sich aufgrund der individuellen Herstellungsweise und Zusammensetzung in ihren Eigenschaften unterscheiden und nicht als äquivalent zu betrachten sind (DICKNEITE et al. 2003; NUR et al. 2005).

Mit dem hier verwendeten Fibrinkleber Beriplast, der bereits für den klinischen Einsatz zugelassen ist, wurde im Leberresektionsmodell am Kaninchen eine sofortige Hämostase nach der ersten Applikation erreicht. Gegenüber anderen Fibrinklebern wie Quixil und Bolheal war Beriplast hinsichtlich der schnellen Hämostase signifikant überlegen (DICKNEITE et al. 2003).

Außerdem wurde bereits von KROEZ et al. (2005) nachgewiesen, dass Beriplast innerhalb von 9 Wochen restlos abgebaut wird.

Daraus lässt sich schließen, dass Beriplast ein effektives vollständig resorbierbares Hämostatikum ist und somit einen guten Vergleich mit den neuartigen Polyurethanklebern in dieser Studie ermöglicht.

5.1.3 Messung von Blutungszeit und -menge

Zur Ermittlung der hämostatischen Eigenschaften des Testagens gibt es kein standardisiertes Vorgehen. Zum einen kann die Blutungszeit chronometrisch gemessen, zum anderen die Blutungsmenge ermittelt werden. Wie beide Parameter bestimmt werden, ist jedoch für jede Studie individuell spezifisch, was einen direkten Vergleich der absoluten Werte erschwert oder unmöglich macht.

Während HENDERSON et al. (2010) die Blutungszeit als Zeitspanne, ab Resektion bis alle Sickerblutungen vollständig gestoppt waren, definierten, wurde in der hier vorliegenden Studie die Zeit ab Auftragen des Hämostatikums bis zur Blutstillung an der Klebeschicht erfasst. Der Zeitpunkt der Blutstillung war teils schwer zu erfassen, besonders wenn Blut unterhalb der Klebeschicht an der Facies visceralis des

gestillt aus und war nur dadurch erkennbar, dass sich die untergelegte Kompresse vollsaugte. In diesen Fällen wurde dies als Nachblutung notiert. Auf ein Anheben des Leberlappens, um die Situation besser beurteilen zu können, wurde verzichtet, damit der Klebstoff vollständig aushärten konnte, ohne durch Bewegungen die Anbindung an die Wundfläche zu gefährden.

Um diese Problematik zu lösen, könnte das Vorgehen in einer Studie anhand des Modells von Murakami (MURAKAMI et al. 2008) modifiziert werden, indem das laparatomierte Tier im 45° Winkel zur Oberfläche gelagert wird und die Blutung in untergelegtes Filterpapier abfließt. Allerdings träte mit dieser Lagerungstechnik auch das Problem auf, dass der Kleber, solange er nicht ausgehärtet ist, von der Wundfläche wegfließen würde, was für die Hämostase nachteilig wäre. Fraglich ist auch die technische Umsetzung, da die Ratte auf einem Magnetwärmebett gelagert ist und an ein Inhalationsnarkosesystem angeschlossen ist. Wenn die Ratte dann vor der Resektion gekippt wird, muss eine gute Fixation auf dem Wärmebett gewährleistet sein sowie eine sichere Verbindung zum Inhalationsnarkosesystem.

Die Bestimmung der Blutungsmenge erfolgte anhand der Subtraktion des Gewichtes der eingebluteten Kompressen abzüglich des vorher ermittelten Kompressengewichtes. Diese Technik erschien einfach, praktikabel, reproduzierbar und wurde auch in vielen anderen Studien verwendet (DAVIDSON et al. 2000;

HOLCOMB et al. 2000; TURNER et al. 2002; ABOUSHWAREB et al. 2009;

KARAKAYA et al. 2009; HORIO et al. 2010). Alternativ wurden Plastikbeutel (AYSAN et al. 2010), Filterpapier (MURAKAMI et al. 2008) oder Aluminiumschälchen (ZOUCAS et al. 1984) verwendet, um die Blutung aufzufangen. Flüssigkeit aus der Abdominalhöhle, die auch von den Kompressen aufgesaugt wurde und somit ebenfalls in die Blutungsmenge einfloss, ist als gering und annähernd gleichwertig bei allen Tieren zu betrachten.

Wenn zuerst eine Schicht Parafilm wie im Modell von Murakami (MURAKAMI et al.

2008) auf die abdominalen Organe gelegt würde und dann die Kompresse, könnte diese Flüssigkeitsmenge ausgeschlossen werden. In der vorliegenden Studie wurde der Parafilm direkt unter die Leber gelegt, damit ein Anhaften des Klebers an die

Kompresse verhindert werden konnte. Ein „sandwich“ aus einer kleinen Schicht Parafilm direkt unter der Leber (um eine Kleberanhaftung an die Kompresse zu verhindern), einer Kompresse (zum Aufsaugen des Blutes) und einer großen Schicht Parafilm (um ein Aufsaugen von Flüssigkeit aus der Abdominalhöhle zu verhindern) könnte eine Weiterentwicklung der Methodik darstellen.

Unterschiede zu anderen Studien bestehen außerdem, weil DICKNEITE et al. (2003) und KROEZ et al. (2005) die Wundfläche zunächst trockentupfen, bevor das Hämostatikum aufgetragen wird oder andere Autoren zu Beginn eine Blutung von 5 min erlauben bevor das Hämostatikum aufgetragen wird (ABOUSHWAREB et al.

2009). TURNER et al. (2002) ermittelten wie in der vorliegenden Studie die Blutungsmenge, wenn die Blutung vollständig gestillt war, um die Gesamtmenge zu erfassen. In anderen Studien wird die Menge in bestimmten Zeitabständen nach Resektion ermittelt (DAVIDSON et al. 2000; ABOUSHWAREB et al. 2009) oder nur für einen bestimmten Zeitraum gemessen (TURNER et al. 2002; AYSAN et al. 2010).

In der vorliegenden Studie wurde auch das Blut von den Kompressen aufgenommen, welches zwischen Leberresektion und Auftragen des Klebers abfloss. Dies ist jedoch als geringe Menge zu betrachten, da die Blutzufuhr zum linken lateralen Leberlappen durch das Anlegen einer Stauschlinge reduziert wurde.

Ein weiterer Einflussfaktor ist die manuelle Kompression wie von AYSAN et al.

(2010) angewendet, auf die jedoch hier verzichtet wurde, da laut TAKACS et al.

(2010) keine Standardisierung in der Ausübung manuellen Drucks gegeben ist.

Generell ist zu beachten, dass sich jede Manipulation an der Leber während der Hämostase und des Aushärtens des Klebers nachteilig auswirken kann.

Gerinnungsclots können sich wieder lösen oder der Kleber kann nicht ungehindert an die Wundfläche anbinden.

Deswegen erschien die hier verwendete Technik als die praktikabelste, um die genannten Einflussfaktoren zu berücksichtigen.

5.1.4 Micro CT

Geplant war, mittels der µCT Messung den biologischen Abbau des jeweiligen

großen Kontrast zwischen Kleber und Leber darstellte, trat bei den jeweiligen Zeitpunkten in vivo das Problem auf, dass der Klebstoff häufig von der Leber abgelöst war. Im Abdomen war der Kontrast somit nicht groß genug, um den Kleber segmentieren zu können. Erschwerend kam hinzu, dass durch das Zerbröckeln des Klebers, durch Adhäsionen an die Klebeschicht oder Einblutungen in den Kleber der Kontrast weiter herabgesetzt wurde.

Um dieser Problematik entgegnen zu können und eine verlässliche in vivo Messung durchzuführen, wäre ein nächster Untersuchungsschritt, den zu testenden Kleber mit Kontrastmittel zu mischen. In der vorliegenden Studie wurde bewusst darauf verzichtet, da zunächst die Wirksamkeit, Funktionalität und Verträglichkeit der Kleber untersucht werden sollte. Somit konnte eine Veränderung der Klebereigenschaften durch ein zugesetztes Kontrastmittel ausgeschlossen werden. Für weitere Studien wäre zu untersuchen, ob das Kontrastmittel einer der beiden Komponenten beigemischt werden kann. Der Kleber sollte dann genauso schnell aushärten und an das Leberparenchym anhaften.

Eine weitere Möglichkeit wäre die Insufflation von kleinen Luftblasen in die Klebeschicht. Diese würden sich als hypo-radio-dichte Einschlüsse darstellen, so dass der Kleber als mikroporöse Schicht gut von anderen Strukturen abgrenzbar wäre. Dies war somit in der Studie von WÜSTEFELD et al. (2011) möglich. Dort wurde nach partieller Leberresektion im Mensch das Hämostatikum BioFoam aufgetragen. Dies ist ebenfalls ein Zwei-Komponenten-System, bei dem kleine Luftblasen bei der Reaktion der beiden Wirksubstanzen entstehen. Anhand derer konnte der Abbau des Hämostatikums bei Untersuchungen im CT nachvollzogen werden. Die Möglichkeit ein Hämostatikum zu visualisieren und von anderen Strukturen unterscheiden zu können, ist von großer klinischer Bedeutung. Dies liegt darin begründet, dass zur Überprüfung postoperativer Komplikationen wie Infektionen, Abszessbildungen, Biliomen und Hämatomen die CT-Messung neben einer Ultraschall-Untersuchung die gebräuchlichste Methode darstellt (WÜSTEFELD et al. 2011).

5.2 Ergebnisse

5.2.1 Vorbereitung und Handhabung des Klebers

In der Handhabung waren die synthetischen Kleber (K1, K2, K3) sehr einfach zu benutzen. Die Doppelkammerspritze war sofort einsatzbereit, lediglich die Mischdüse musste pro Klebung gewechselt werden. Ein weiterer Vorteil war, dass der Klebstoff bei 22°C gelagert werden konnte. Der Fibrinkleber hingegen musste im Kühlschrank aufbewahrt werden, vor Benutzung erst erwärmt, die Einzelsubstanzen gelöst, aufgezogen und im Applikationsbesteck richtig arretiert werden. Problematisch war bei mehrfacher Verwendung eines fertig vorbereiteten Applikationskits, dass es trotz Wechseln der Applikationskanüle zu Verstopfungen kam und die Mischdüse getauscht werden musste. Wurde dies nicht rechtzeitig vor der Leberresektion durchgeführt, war die Fibrinklebepistole nicht sofort einsatzbereit. Während der synthetische Kleber auch am nächsten Tag verwendet werden konnte, musste der Fibrinkleber gemäß Herstellerangabe innerhalb von 8 h nach Lösen der Einzelsubstanzen verbraucht werden.

5.2.2 Überleben

Ob ein Tier den Versuch überlebte, ist prinzipiell von den beiden Faktoren intra- und postoperativer Blutverlust sowie einer möglichen toxischen Wirkung des Hämostatikums abhängig. Da bei allen verstorbenen Ratten dieser Studie abgesehen von zwei Tieren der Tod innerhalb von 3 h post op eintrat, verbunden mit einem hohen intraoperativem Blutverlust, ist die Todesursache im Verbluten und nicht in einer toxischen Reaktion zu sehen. Für den hohen intraoperativen Blutverlust gibt es zwei Gründe: starke Blutung aus einem Hauptgefäßast (siehe 5.2.3) oder schlechte intraoperative Anhaftung und Ablösung der Klebeschicht (siehe 5.2.4). Bei einem der zwei Tiere, die innerhalb von 12 h post op verstarben, ist es vermutlich zu Nachblutungen gekommen, da der Kleber von der Resektionsfläche abgelöst war.

Bei dem anderen konnte der Grund für das Versterben nicht geklärt werden.

Aufgrund der Problematik des Kleberablösens verstarben zwar mehr Tiere in den Polyurethankleber-Gruppen, es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen allen Gruppen im Überleben der Tiere.

In der Studie von WOITOK (2013) verstarb im Gegensatz zu unserer Studie kein Tier der Polyurethanklebergruppe und der Fibrinklebergruppe, allerdings wurde in unserer Studie die ca. fünffache Menge reseziert (siehe 5.2.3) und somit eine schwerere Verletzung erzeugt.

Da Laborparameter und Histologie keine Hinweise für eine Klebertoxizität lieferten und alle Tiere, die innerhalb der ersten 13 h post op nicht verstarben, den gesamten geplanten Untersuchungszeitraum überlebten, ist ein toxischer Effekt der Kleber auszuschließen.

5.2.3 Hämostase

Die Polyurethankleber (K1, K2, K3) stellten sich in dieser Studie genauso effektiv wie Beriplast dar. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den synthetischen Klebern im Vergleich zu Beriplast hinsichtlich Blutungszeit und Blutungsmenge. Alle Kleber unterschieden sich höchstsignifikant in diesen beiden Parametern gegen NaCl.

Vergleichbare Ergebnisse erzielte auch WOITOK (2013) im Leberresektionsmodell der Ratte. Wie in der hier vorliegenden Studie unterschied sich K1 (entspricht K2 unserer Studie) in der Blutungsmenge und in der Blutungszeit nicht signifikant gegenüber Beriplast. Die mittleren Blutungsmengen dieser Studie für K1 (entspricht K2 unserer Studie) (1,337 g) und Beriplast (1,169 g) liegen im Bereich der von uns ermittelten Blutungsmengen, die im Mittel 1,47 bis 1,88 g für die Klebergruppen betrugen.

Die mittleren Blutungszeiten für Beriplast (7,3 sec) und K1 (entspricht K2 unserer Studie) (12,8 sec) sind geringer als die von uns ermittelten Werte für Beriplast (12,48 sec) und K2 (24 sec). Allerdings haben wir ungefähr 1,5 g Leber reseziert, im Vergleich zu 0,28 g der anderen Studie. Eine Erklärung dafür, dass die Blutungsmenge in unserer Studie dennoch nicht deutlich höher war verglichen mit den Ergebnissen von WOITOK (2013), könnte darin liegen, dass wir während der

Resektion eine Stauschlinge um den Leberlappen gelegt haben. Bis zum Auftragen des Klebers wurde somit die Blutzufuhr reduziert, so dass ein geringerer Blutverlust entstand.

In der Studie von WOITOK (2013) wurde außerdem vergleichend Histoacrylkleber untersucht. Tiere mit K1-Kleber (entspricht K2 dieser Studie) bluteten gegenüber Histoacryl höchstsignifikant länger, in der Blutungsmenge bestand jedoch kein signifikanter Unterschied (WOITOK 2013). Hier ist allerdings zu erwähnen, dass Histoacryl-Kleber im Gegensatz zu K1 (entspricht K2 dieser Studie) aufgrund der exothermen Reaktion Nekrosen hervorruft und histotoxische Effekte aufweist (TORIUMI et al. 1990).

Da die Verträglichkeit und Biokompatibilität neben der hämostatischen Eigenschaft des Klebers bei der Evaluierung eines Hämostatikums ebenso zu berücksichtigen ist (KROEZ et al. 2005), stellt Histoacryl meiner Meinung nach keine äquivalente Wirksubstanz dar. Zudem ist Histoacryl nur für den Verschluss von Hautwunden und zur Sklerosierung von Ösophagus- und Fundusvarizen indiziert, so dass Beriplast die bessere und praxisnähere Vergleichssubstanz darstellt.

Dabei ist der Wirkmechanismus zwischen den synthetischen Klebern und dem Fibrinkleber unterschiedlich. Bei Beriplast findet genau wie in den letzten Stufen der Blutgerinnung folgender Prozess statt: Nach dem Vermischen und Auftragen der beiden Kleberkomponenten setzt Thrombin das Fibrinogen in Fibrinmonomere um, die sich dann quervernetzen und einen stabilen Gerinnungsthrombus ausbilden (MOSESSON 1990).

Bei den Polyurethanklebern ist anzunehmen, dass die Wirkung auf mehreren Faktoren beruht. Zum einen werden Thrombozyten durch das aufgebrachte Polyurethan aktiviert, sie aggregieren und setzen Mediatoren frei, die wiederum die Blutgerinnung induzieren (OU et al. 2011). Zum anderen ist anzunehmen, dass die Klebeschicht genau wie bei QuickClot, HemCon und Keratingel Flüssigkeit aus dem Blut absorbiert. Dadurch kommt es an der Wundfläche zur Ansammlung von körpereigenen Gerinnungsfaktoren, die wiederum die physiologische Koagulationskaskade initiieren (NEUFFER et al. 2004; ABOUSHWAREB et al.

2009). Abschließend bildet der Kleber, der durch die Quervernetzung der Monomere aushärtet, einen mechanisch abdichtenden Wundverschluss (AYSAN et al. 2010).

Aufgrund der unterschiedlichen Leberresektionsmodelle bezüglich der Resektatmenge, der gegebenenfalls antikoagualatorischen Vorbehandlung, der unterschiedlichen Messtechnik von Blutungsmenge und –zeit, ist ein direkter Vergleich der absoluten Blutungswerte mit anderen Studien nicht/kaum möglich. Eine Aussage über den Wirkungsgrad der Polyurethankleber kann dennoch anhand des effektiven Fibrinklebers Beriplast (siehe 5.1.2) erfolgen.

Weiterhin konnte wie in anderen Studien (DAVIDSON et al. 2000; HOLCOMB et al.

2000; NUR et al. 2005; ABOUSHWAREB et al. 2009; KARAKAYA et al. 2009;

AYSAN et al. 2010; HENDERSON et al. 2010; SATAR et al. 2013) auch eine signifikant geringere Blutung hinsichtlich Menge und Zeit aller Klebergruppen gegenüber der Kontrollgruppe dargestellt werden. In der Kontrollgruppe fand entweder gar keine Behandlung statt oder es wurde wie in unserer Studie NaCl verwendet.

Die NaCl-Tiere der vorliegenden Studie verloren im Durchschnitt so viel Blut, dass die Menge fast letal war, wie die durchschnittliche Blutungsmenge aller verstorbenen Tiere zeigt. Trotzdem gab es keinen signifikanten Unterschied im Überleben der Tiere zwischen allen Gruppen. Dies ist dadurch zu erklären, dass sich bei den NaCl-Tieren ein großer Gerinnungsthrombus ausbildete, der ähnlich einer Kleberschicht die Resektionsfläche abdeckte. Dieser Thrombus war stabil und es kam ebenso wie beim Fibrinkleber nur selten zu Nachblutungen.

Bei den synthetischen Klebern hingegen trat vereinzelt das Problem auf, dass der Kleber aushärtete und die Wundfläche nahezu vollständig versiegelte, es jedoch aus einer großen Lebervene zu einer starken Blutung kam, die den nicht ausgehärteten Klebstoff wegspülte. Dies ist darauf zurückzuführen, dass alle anderen Gefäße bereits verschlossen waren und sich der gesamte Blutdruck dann auf eine Zentralvene konzentrierte. Das Fortbestehen der Blutung führte dann zu einer Verbrauchskoagulopathie, so dass keine ausreichende Blutgerinnung mehr stattfinden konnte und das Tier aus diesem eröffneten Gefäß verblutete.

Ähnliches beobachteten auch ABOUSHWAREB et al. (2009). Sie bestätigten, dass das Überleben des Tieres von der jeweiligen Gefäßanatomie abhing. Betrachtet man die Gefäßanatomie wie von MARTINS und NEUHAUS (2007) beschrieben, können durch die Resektion an der längsten transversen Linie des Lobus sinister lateralis drei venöse Hauptgefäßäste (siehe 2.4.1) verletzt werden. Dies ist von der individuellen Anatomie und der fallspezifischen Schnittführung abhängig. Wird somit durch die Resektion ein großes Gefäß mit über 1 mm Durchmesser oder mehrere kleinere mit ungefähr 1 mm Durchmesser verletzt, ist die Gefahr der Exsanguination sehr groß, besonders wenn innerhalb der ersten Minuten keine erfolgreiche Hämostase durch das Testagens einsetzt. Dies ist darin begründet, dass die Gefahr des Verblutens von der Menge und der Geschwindigkeit der Blutung abhängt. Sie unterliegt dem Mechanismus, dass durch den Blutverlust eine generalisierte Gefäßkontraktion stattfindet, die zu einem erhöhten kardialen Auswurfvolumen führt.

Da die Leber nur wenige Muskelzellen besitzt, findet nur eine geringe Gefäßkontraktion und –retraktion statt, es kommt zu einem starken Blutverlust bei insuffizienter Hämostase, der über einen vaskulären Kollaps zum Versterben des Tieres führt (ABOUSHWAREB et al. 2009).

Teilweise kam es auch zu Nachblutungen unter der Kleberschicht, die nur dadurch zu erkennen waren, dass die Kompresse von der Facies visceralis der Leber Blut aufsaugte. In diesen Fällen war keine weitere Nachklebung möglich, da die Blutungen unterhalb der Klebeschicht nicht zugänglich waren. Dafür hätte die Klebeschicht vollständig entfernt werden müssen mit dem Risiko, Gerinnungsthromben zu zerstören und eine erneute Blutung zu induzieren. Dieses Problem beschrieben auch NUR et al. (2005). Dort trat ebenfalls das Problem auf, dass unter der Klebeschicht Sickerblutungen entstanden, die nicht mit frischem Kleber erreichbar waren, da dafür die bereits vorhandene Schicht hätte entfernt

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