5. Diskussion
5.4 Nachweishäufigkeit und Bedeutung von MRSA beim veterinärmedizinischen
In der vorliegenden Studie wurde das veterinärmedizinische Personal der Praxis regelmäßig auf eine Besiedlung mit MRSA im Nasenvorhof hin untersucht. Die Untersuchung fand viermal im Abstand von zwei bis drei Monaten im Jahr 2009 statt. Es wurden von drei Mitarbeitern insgesamt 12 Tupferproben gewonnen. Aus diesen Proben wurden sechs MRSA isoliert. Ein Tierarzt war viermal MRSA-positiv, ein zweiter Tierarzt zweimal MRSA-positiv und die Tiermedizinische Fachangestellte war zu keinem Zeitpunkt mit MRSA besiedelt. Alle MRSA-Typen gehörten dem spa-Typ t034, welcher mit dem MLST-Typ ST398 assoziiert ist, an und es wurde bei allen das SCCmec-Element V nachgewiesen. Dieser spa-Typ und die Ergebnisse der SCCmec-Analyse decken sich mit den Ergebnissen der Typisierung der MRSA-Stämme, welche auf Gegenständen und Kontaktoberflächen in den Praxisräumen gefunden wurden. Man kann daher davon ausgehen, dass ein Eintrag von MRSA ST398 in die Tierarztpraxis von außen geschehen ist und durch die nasal kolonisierten Tierärzte, die auch in Nutztierbeständen arbeiten, eingebracht wurden.
Die Verbreitung von MRSA in medizinischen Einrichtungen geschieht vorrangig über die Hände des medizinischen Personals (OIE et al. 2002). Zudem ist die Kontamination von Gegenständen durch Personen, die auf der Haut oder Schleimhaut mit MRSA besiedelt sind, signifikant höher, als durch Personen die keine MRSA-Träger sind (OIE et al. 2007). Somit kann man davon ausgehen, dass die Tierärzte mit den Händen die Kontaktoberflächen mit MRSA kontaminiert und diese in den Praxisräumen verbreitet haben. Charakteristisch sowohl für MSSA als auch für MRSA ist dabei die Möglichkeit des Erregers einer monatelangen Persistenz bei nasaler Kolonisation sowie einer hohen Umweltresistenz. Der Erreger besitzt eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber Trockenheit und Wärme und ist in der unbelebten Umwelt bis zu Monaten lebensfähig (HEUCK et al. 1995). Diese Erregereigenschaften
begünstigen das epidemische Vorkommen mancher MRSA-Stämme in medizinischen Einrichtungen. Einer der Tierärzte in dieser Studie war persistent mit MRSA kolonisiert und muss infolgedessen die ganze Zeit als potentielle Quelle für den Eintrag von MRSA in die Praxis bzw. für die Verbreitung der MRSA innerhalb der Praxis angesehen werden. Dies zeigt wie lang andauernd eine Besiedlung mit MRSA im Nasenvorhof sein kann und welche Konsequenzen dieses MRSA-Trägertum für die Hygiene in den Räumen der Praxis hat. Der andere Tierarzt war bei der ersten und der letzten Untersuchung MRSA-Träger.
Zwischendurch war er zweimal MRSA-negativ. Denkbar ist auch, dass durch die mit MRSA kontaminierten Gegenstände in der Praxis, die Tierärzte besiedelt wurden und dass der MRSA Eintrag in die Praxisräume durch ein Kleintier oder einen Landwirt geschah und lediglich die Verbreitung der MRSA-Stämme innerhalb der Praxisräume durch die Mitarbeiter stattfand.
Wie es zum Eintrag der MRSA in die Praxisräume kam, kann nicht geklärt werden, da zu Beginn der Untersuchung bereits Tierärzte und Gegenstände sowie Kontaktoberflächen MRSA-positiv waren. Jedenfalls gibt es im ländlichen Raum genügend Pfade, über die MRSA ST398 in eine Kleintierpraxis gelangen und dort zirkulieren können.
Bei den Mitarbeitern der Tierarztpraxis lag insgesamt eine hohe Nachweishäufigkeit von MRSA im Nasenvorhof vor. Zwei von drei Mitarbeitern der Praxis waren zeitweise oder dauerhaft mit MRSA besiedelt. Diese hohe Kolonisierungsrate von veterinärmedizinischem Personal mit MRSA ist auch in anderen Untersuchungen beschrieben. HANSELMANN et al.
(2006) untersuchten auf einem internationalen Tierärztekongress 345 Nasentupfer von Tierärzten und fanden bei 7 % MRSA. Insgesamt 15,6 % der Großtierpraktiker und 4,4 % der Kleintierpraktiker waren mit MRSA besiedelt. WULF et al. (2006) berichten über eine erhöhte Kolonisierungsrate von Tierärzten mit Kontakt zu Nutztieren. In der Untersuchung waren 4,6 % der Veterinäre mit MRSA kolonisiert. Es wurden die von Nutztieren bekannten spa-Typen t011, t108 und t034 isoliert.
In den Niederlanden werden sowohl Infektionen als auch Besiedlung mit MRSA ST398 beim Menschen mit steigender Inzidenz beschrieben (VAN LOO et al. 2007). In einer Studie in Nordwestdeutschland konnten MEEMKEN et al. 2008 den Nachweis von MRSA beim Menschen in Beziehung zur beruflichen Exposition setzen. Tierärzte oder Landwirte, die eine hohe berufliche Exposition zum Schwein hatten, waren mit 36 % positiver MRSA-Nachweise signifikant häufiger mit MRSA besiedelt als Personen ohne berufliche Exposition. Die oben
genannten Ergebnisse decken sich mit den MRSA ST398 Nachweisen in dieser Studie. In der vorliegenden Untersuchung waren beide Tierärzte mit Kontakt zu Nutztieren mit MRSA ST398 besiedelt und die Tiermedizinische Fachangestellte ohne Kontakt zu Nutztieren war MRSA-negativ.
Durch die Tatsache, dass eine Transmission von MRSA von Mensch zum Kleintier und andersherum als bewiesen gilt (VAN DUIJKEREN et al. 2005 und 2004, SING et al. 2008, NIENHOFF et al. 2009), muss die nasale Besiedlung von Tierärzten mit MRSA als potentielle Ansteckungsquelle für das Tier als Patient in der Tierarztpraxis angesehen werden.
Vor allem bei invasiven Eingriffen wie das Einlegen eines Katheters oder bei Operationen, muss vor einer Übertragung der MRSA durch den Menschen auf das Tier gewarnt werden.
Dass mit MRSA besiedelte Chirurgen in medizinischen Einrichtungen der Ausgangspunkt einer postoperativen Wundinfektion durch MRSA sind, ist in der Tiermedizin im Jahr 2006 von LEONARD et al. beschrieben worden. So sollten Personen, die mit MRSA kolonisiert sind, zum Schutz der operierten Tiere effektive Schutzmassnahmen zur Verhinderung einer Übertragung treffen. In den oben genannten Studien sind es MRSA-Stämme humanen Ursprungs, die vom Menschen auf das Tier und andersherum übertragen werden. In einer Untersuchung von WITTE et al. (2007) konnte die Übertragung von MRSA ST398 von einem nasal kolonisierten Tierarzt auf einen Hund, der in der Praxis behandelt wurde, nachgewiesen werden. Bei dem Hund kam es zu einer Wundinfektion durch MRSA ST398.
Zu Anfang der vorliegenden Studie konnte von einer oberflächlich entzündeten Kastrationswunde einer Katze ein MRSA mit dem spa-Typ t034 isoliert werden. Zu diesem Zeitpunkt wurden noch keine Rachentupfer von OP-Tieren genommen, so dass nicht feststeht, ob es eine endogene Infektion oder eine Übertragung durch die zu diesem Zeitpunkt nasal besiedelten Tierärzte während der Operation war. Die Wundinfektion heilte ohne Gabe eines Antibiotikums komplikationslos ab.
Wie diese Untersuchung in einer ländlich gelegenen Kleintierpraxis verdeutlicht, muss durch die hohe Anzahl an sogenannten Gemischtpraxen im ländlichen Raum in Deutschland mit dem Eintrag von MRSA ST398 in die Kleintiermedizinischen Einrichtungen über Tierärzte, die sowohl Groß- als auch Kleintiere behandeln, gerechnet werden. Auch wenn in dieser Untersuchung kein Nachweis einer Übertragung von MRSA durch einen der nasal kolonisierten Tierärzte auf das Tier gelang, geht sowohl von Tierärzten als auch von
kontaminierten Gegenständen eine mögliche Infektionsgefahr für den Kleintierpatienten aus.
Der Transfer von MRSA ST398 über Großtierärzte in die Kleintierpopulation und damit auch in das häusliche Umfeld, muss als möglich erachtet werden und Transmissionswege von MRSA ST398 aus der Nutztierpopulation hin zum Kleintier und zum Menschen sollten durch weitere Studien näher beleuchtet werden.