Serum Speichel Urin Haar
Eingriffin die Intimsphäre hoch niedrig moderat niedrig
Stress während der
Zeitspanne Punkt Punkt 12-24 Stunden Monate bis
Jahre
klinischer Referenzspannen ja ja ja nein
Der genaue Mechanismus, wie das Kortisol in das Haar gelangt, ist bisher nicht vollständig geklärt (Gow et al., 2010). Die endokrinologische Forschung hält sich an Modelle der klinischen und forensischen Toxikologie. Man geht davon aus, dass das Kortisol wie einige Drogen vor allem über aktive und/oder passive Diffusion vom Blut in wachsende Zellen im Haarfollikel (ca. 3-4 cm unter der Haut), über Körperausscheidungen (Sebum, Schweiß) während der Formation des Haarschafts und über Umwelteinflüsse nach der Haarformation aufgenommen werden (Pragst
& Balikova, 2006). Eine schematische Darstellung dieser Mechanismen bietet Abbildung 2.3 aus Gow et al. (2010).
Abb. 2.3: Schematische Darstellung der Aufnahme von Drogen in das Haar (Gow et al., 2010)
Kopie von subito e.V., geliefert für Universität Konstanz - Bibliothek (HSL9700002)
Nicht stressbedingte Variabilität der Haarkortisolwerte kann auf Wasser (Auswascheffekt), Melanin (natürliche Haarfarbe), Färbungen (chemische Veränderung der Haarfarbe) und die Entnahmeregion zurückgeführt werden (z.B. Hamel et al., 2011; Kirschbaum et al., 2009;
Sauvé, Koren, Walsh, Tokmakejian & Van Uum, 2007).
Um das Haarkortisol als biologischen Marker für Stress weiter zu etablieren, wurden in den letzten Jahren verschiedene Studien durchgeführt. Sauvé et al. (2007) untersuchten den Zusammenhang mit bereits etablierten Kortisolmaßen (Speichel, Serum, 24-h-Urin). Einhergehend mit der natürlichen Fluktuation der verschiedenen Methoden fanden sich folgende Korrelationen mit Haarkortisol: Speichelkortisolr = .306 (p = .119), Serumkortisol r = .064 (p = .695), 24-h Urinkortisol r = .333 (p = .041).
In einer Tierstudie fanden Davenport, Tiefenbacher, Lutz, Novak & Meyer (2006) bei Rhesus Affen eine signifikante Korrelation des Kortisolgehalts im Speichel und Haar. Bei Hunden und Katzen war der Gehalt des Haarkortisols signifikant mit dem im Kot der Tiere korreliert (Accorsi et al., 2008).
Außerdem wurden Haarkortisolwerte bei Gruppen untersucht, die unter pathologischem Hy-perkortisolismus (Cushing-Syndrom) leiden oder aufgrund umstandsbedingter physiologischer Zustände (2. und 3. Schwangerschaftstrimester) erhöhte Kortisolwerte aufweisen. Letzteres
konnte in den Studien von Kirschbaum et al. (2009) sowie D’Anna-Hernandez, Ross, Natvig
& Laudenslager (2011) nachgewiesen werden. Thomson et al. (2010) zeigten, dass sich die erhöhten Kortisolwerte bei Patienten mit Cushing-Syndrom in den Haarproben widerspiegeln.
Studien, die zeigen, dass sich auch ein erniedrigter Kortisolwert über das Haar nachweisen lässt, fehlen bisher. Naheliegend wäre eine Untersuchung mit Patienten der Addison-Krankheit (Hypokortisolismus).
Eine ganze Reihe von Tierstudien mit Milchkühen (Comin et al., 2011), Polarbären (Bechshoft et al., 2011) und anderen behaarten Lebewesen stützen die Annahme, dass Haarkortisolwerte die endokrine Antwort auf sich verändernde Umweltbedingungen widerspiegeln. Insbesondere ist hier die Interventionsstudie von Davenport, Lutz, Tiefenbacher, Novak & Meyer (2008), die bei Affen nach einem Umzug signifikant erhöhte Haarkortisolwerte fanden, erwähnenswert. Clara, Tommasi & Rogers (2008) fanden signifikant niedrigere Haarkortisolwerte bei Krallenaffen, die gemobbt werden.
In Humanstudien konnte neben einer hohen intraindividuellen Stabilität (Stalder et al., 2011) erhöhte Haarkortisolwerte bei ugandischen PTBS-Patienten (Steudte et al., 2011), bei gesunden Schwangeren mit höheren Werten auf einer Skala zum subjektiven Stressempfinden (Perceived Stress Scale, PSS; Kalra, Einarson, Karaskov, Van Uum & Koren, 2007), bei Personen mit chronischen Schmerzen (Van Uum, Sauvé, Fraser, Morley-Forster, Paul & Koren, 2008) und bei Personen, die schwerwiegende Lebensereignissen (wie zum Beispiel Scheidung oder Tod eines Verwandten oder Nahestehenden, eine ernsthafte Erkrankung) erfahren haben (Karlen et al., 2011), gezeigt werden, sowie bei Alkoholikern während der Entzugsphase (Stalder et al., 2010), bei aktiven Ausdauerathleten (Skoluda, Dettenborn, Stalder & Kirschbaum, 2011) und bei depressiven Patienten (Dettenborn et al., 2012). Signifikant niedrigere Haarkortisolwerte wurde bei Langzeitarbeitslosen (Dettenborn, Tietze, Bruckner & Kirschbaum, 2010), bei Patienten mit Generalisierter Angststörung (Steudte et al., 2011) und bei jugendlichen Mädchen, die nach einem Erdbeben an einer PTBS erkrankten (Luo et al., 2012), nachgewiesen.
Einen ersten Überblick zu dem aktuellen Forschungsstand geben auch Russell, Koren, Rieder &
Van Uum (2012).
Die vorliegende Arbeit greift mit der Untersuchung von Haarkortisol bei beschnittenen Frauen einen neuen Aspekt dieses Forschungsgebietes auf. Darüber hinaus sollen bereits untersuchte Zusammenhänge von Haarkortisol mit der Anzahl traumatischer Lebensereignistypen sowie mit der PTBS repliziert werden. Im Einzelnen können diese Zusammenhänge wie folgt hergeleitet und (zum Teil) von der Literatur untermauert werden.
• Neu und besonders interessant im Rahmen dieser Arbeit ist der Vergleich der FGM-Typen bezüglich ihrer (Haar-) Kortisolwerte. Der Körper von Frauen, die beschnitten wurden, muss aufgrund von Schmerzen und Komplikationen (s. Abschnitt 2.2.1) mehr Stress und damit höhere Adaptionsanforderungen an seine Umwelt bewältigen. Aus diesem Grund ist eine erhöhte Aktivität der HHNA bei beschnittenen Frauen zu vermuten.
Je schwerer die Beschneidung, desto höher müsste dann der Haarkortisolgehalt sein.
Konkret stellt sich folgende Frage: Unterscheiden sich die FGM-Typen hinsichtlich ihrer Haarkortisolwerte? Und gibt es einen Zusammenhang zwischen Haarkortisolwerten und dem FGM-Schweregrad?
• Die Analyse des Zusammenhangs der Anzahl traumatischer Lebensereignistypen mit den Werten des Haarkortisols ist die zweite endokrinologische Fragestellung in dieser Arbeit. Dieser Zusammenhang wurde bereits anhand des 24h-Urins als Marker für Kortisol untersucht. In dieser Studie ergab sich, vermutlich aufgrund punktueller Fluktuationen, kein signifikanter Befund (Eckart et al., 2009). Im Zusammenhang mit Haarkortisol konnte jedoch bei ugandischen Inlandsflüchtlingen ein positiver Zusammenhang der Anzahl traumatischer Lebensereignisse und des Haarkortisolspielgels gezeigt werden (Steudte et al., 2011). Theoretisch erhöht die Kumulation stressreicher Lebenserfahrungen die Adaptionsanforderungen des Organismus und damit den allostatischen Load (McEwen, 1998) einer Person, was zur Folge hat, dass der Organismus seine Stressantwort verstärkt und mehr Kortisol ausschüttet (vgl. Eckart et al., 2009). Diese Veränderung müsste dann in den Werten des Haarkortisols sichtbar werden, wie sich dies in der Studie von Steudte et al. (2011) bereits gezeigt hat. Dieser Zusammenhang soll in dieser Arbeit repliziert werden. Mehr traumatische Lebensereignistypen müssten in dieser Untersuchung dann
mit einem erhöhten Kortisolgehalt im Haar einhergehen.
• Die dritte Fragestellung im endokrinologischen Teil dieser Arbeit greift den Zusam-menhang der Haarkortisolwerte und der posttraumatischen Belastungsstörung auf. Eine PTBS tritt infolge traumatischer Erfahrungen auf und geht mit einer Veränderung der biologischen Stressantwort einher (s. Review de Kloet et al., 2006; Klaassens, Giltay, Cuijpers, van Veen & Zitman, 2012). Der Zusammenhang von PTBS und Kortisol, gemessen über Speichel, 24h-Urin und Plasma, ist ein Forschungsbereich mit einer langen Reihe inkonsistenter Befunde, wie Graphik 2.4 der Meta-Analyse von Meewisse, Reitsma, de Vries, Gersons & Olff (2007) anhand einiger Studien der letzten 20 Jahre illustriert.
Es werden verschiedene mögliche Ursachen für diese in beide Richtungen signifikant und nicht signifikant abweichenden Ergebnisse diskutiert. Zum Beispiel könnten Popu-lationsverzerrungen (Art der Traumata, Geschlecht, Anzahl traumatischer Ereignisse, Kontrollierbarkeit des Stressors), Kontrollgruppeneffekte (traumatisierte vs. nicht trau-matisierte Kontrollgruppe), die seit dem Traumata vergangene Zeit, Komorbidität und methodische Probleme (natürliche Fluktuationen, inkonsistente Analyseprotokolle) sowie Drogeneinnahmen und der Schweregrad der PTBS auftreten (Meewisse et al., 2007;
Miller et al., 2007; Rasmusson et al., 2003). Ein signifikanter Effekt auf die Kortisolwerte wurde in der Meta-Analyse von Meewisse et al. (2007) für das Geschlecht und die Art des Traumas gefunden. Letztendlich lässt sich jedoch auf Basis der Datenlage keine Aussage zu einem PTBS-bedingten Hyper- beziehungsweise Hypokortisolismus treffen. Die Quanti-fizierung von Kortisol über das Haar als „retrospektiver Kalender für Stress” (Kirschbaum et al., 2009) bietet hier neue Perspektiven. Wie bereits erwähnt, konnte bei ugandischen PTBS-Patienten ein signifikant höherer Kortisolgehalt im Vergleich zu traumatisierten Kontrollpersonen gezeigt werden (Steudte et al., 2011). Die aktuell erschienene Studie von Luo et al. (2012) fand jedoch einen negativen Zusammenhang von PTBS und Haarkortisol bei einer ebenfalls traumatisierten Kontrollgruppe. In dieser Arbeit soll nun untersucht werden, inwiefern sich die Haarkortisolwerte von PTBS-Patienten, traumati-sierten Kontrollpersonen (≥1 traumatisches Lebensereignis) und nicht traumatisierten
Kontrollpersonen (kein traumatisches Lebensereignis) dieser Stichprobe unterscheiden.
Abb. 2.4: Inkonsistente Ergebnisse: Der Zusammenhang von PTBS und Kortisol, gemessen über die Kortisolmarker 24-h-Urin, Speichel und Plasma (Meewisse et al., 2007)
2.4 Fragestellung und Hypothesen
Der folgende Abschnitt fasst alle Fragestellungen noch einmal zusammen und formuliert diese als Hypothesen. Der Grundbestandteil einer Fragestellung ist immer die Nullhypothese, die von einem Nicht-Zusammenhang ausgeht. Im Folgenden werden der Einfachheit halber die Alternativhypothesen dargestellt.
Die erste Fragestellung bezieht sich auf den Zusammenhang von FGM und psychischer Gesund-heit. Die zweite Fragestellung bezieht sich auf den Zusammenhang von Haarkortisol mit FGM,
der Anzahl traumatischer Lebensereignistypen und der PTBS.
2.4.1 FGM und psychische Gesundheit
Die Fragestellungen 1 bis 3 beschäftigen sich mit dem Zusammenhang von FGM und den einzelnen Störungsbildern sowie der Gesamtpsychopathologie. Die nächste Fragestellung (Hy-pothese 4) erfasst die Zusammenhänge von FGM und psychopathologischen Symptomen über andere traumatische Erfahrungen und familiäre Gewalt hinaus.
Hypothese 1a
H1: Bei dem Eingriffder weiblichen Genitalverstümmelung ist das subjektive A-Kriterium der PTBS nach DSM-IV erfüllt.
H1: Die FGM-Gruppen unterscheiden sich.
Hypothese 1b
H1: Die FGM-Gruppen unterscheiden sich in der Gesamtzahl retrospektiv berichteter Gefühle während des Eingriffs.
Hypothese 2
H1: Die FGM-Gruppen unterscheiden sich in der Häufigkeit psychischer Störungen (PTBS, Ängstlichkeit, Depressivität, Major Depression, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit und einer psychotischen Störung).
Hypothese 3
H1: Die FGM-Gruppen unterscheiden sich hinsichtlich der Häufigkeit/Intensität ihrer psycho-pathologischen Symptome (PTBS, Dissoziation, Ängstlichkeit, Depressivität).
Hypothese 4
H1: Je schwerer die Beschneidung, desto höher die Symptomatik der PTBS, Ängstlichkeit und Depressivität sowie der Gesamtpsychopathologie unter Kontrolle des Effekts der Anzahl weiterer traumatischer Lebensereignistypen und familiärer Gewalt.
2.4.2 Haarkortisol, FGM, Trauma und PTBS
Die Hypothesen 5 bis 7 beziehen sich auf Fragestellungen zu den Zusammenhängen von FGM, der Anzahl traumatischer Lebensereignistypen und der PTBS mit Haarkortisol.
Hypothese 5a
H1: Die Mittelwerte des Haarkortisols unterscheiden sich signifikant zwischen den FGM-Gruppen.
Hypothese 5b
H1: Je höher der FGM-Schweregrad, desto höher die Haarkortisolwerte.
Hypothese 6
H1: Je höher die Anzahl traumatischer Lebensereignistypen, desto höher die Haarkortisolwerte.
Hypothese 7
H1: Die Mittelwerte der Haarkortisolwerte unterscheiden sich bei Frauen mit Diagnose einer PTBS im Vergleich zu traumatisierten (≥1 traumatisches Lebensereignis) und nicht traumatisierten (kein traumatisches Lebensereignis) Kontrollpersonen.
2.5 Zusammenfassung
Dieses Kapitel erläuterte den theoretischen Hintergrund, auf dem diese Arbeit basiert. Es befasste sich zunächst mit den politischen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen der Untersuchung, wie sie durch den Ort der Studiendurchführung in Jijiga (Somali Region, Äthiopien) bestimmt waren. Die Somali Region gilt als eine vulnerable Region, die hauptsächlich von Somalis, aber auch Amharas und anderen Ethnien, bevölkert ist. Weibliche Genitalverstümmelung wird in der Somali Region bei fast allen Frauen durchgeführt.
Das Thema FGM wurde im zweiten Abschnitt des Kapitels aus epidemiologischer, rechtlicher, medizinischer und psychologischer Perspektive betrachtet. Der Schwerpunkt lag jedoch auf dem Zusammenhang von FGM mit der psychischen Gesundheit. Hierzu liegen bisher drei Studien vor – zwei aus dem arabischen Raum und eine aus dem Senegal –, die konsistent ein vermehrtes von Angst- und Affektstörungen bei beschnittenen Frauen nachweisen. Weitere Forschung, wie sie in dieser Arbeit durchgeführt wird, ist jedoch nötig um diese Befunde für die verschiedenen FGM-Typen zu differenzieren.
Im darauffolgenden Abschnitt wurde dann die endokrine Stressantwort beschrieben. Die Reaktion des menschlichen Organismus auf anhaltend erhöhte Adaptionsanforderungen geht durch die Aktivierung der HHNA zwar kurzfristig mit einer erhöhten Überlebenswahrscheinlichkeit einher, wirkt sich jedoch langfristig negativ auf die Gesundheit aus (allostatischer Load). Wie eine Hypo- und Hyperaktivierung der HHNA, mit einer veränderten Ausschüttung von Kortisol einhergeht und in der Forschungspraxis anhand von Haaranalysen messbar gemacht werden kann wurde im Folgenden erläutert.
Im letzten Teil dieses Abschnitts wurden dann die Hypothesen dieser Arbeit formuliert. Der erste Teil der Hypothesen definierte den erwarteten positiven Zusammenhang von FGM mit dem Auftreten psychopathologischer Symptome (PTBS, Major Depression, Ängstlichkeit, Depressivität, Dissoziation). Im zweiten Teil werden dann die erwarteten Zusammenhänge von Haarkortisol und FGM sowie der Anzahl traumatischer Lebensereignistypen und der PTBS formuliert.
Das nächste Kapitel erläutert das methodische Vorgehen dieser Studie.
3 Methoden
Dieses Kapitel beschreibt die Rahmenbedingungen der Studie, den Ablauf der Interviews sowie die Operationalisierung der zu erfassenden Variablen. Des Weiteren werden Stichprobencharak-teristika erläutert und die in dieser Arbeit angewandten statistischen Auswertungsverfahren beschrieben.
3.1 Rahmenbedingungen
Die Studie wurde unter Leitung des Fachbereichs Klinische Psychologie und Klinische Neuropsy-chologie der Universität Konstanz durchgeführt. Nach einer mehrmonatigen Vorbereitungsphase in Deutschland begannen die eigentlichen Untersuchungen in Jijiga am 12. Juli 2010 und dauerten bis zum 28. September 2010 an. Jijiga ist eine Stadt im Osten Äthiopiens mit 142000 Einwohnern der Volksgruppe der Somali (69%), der Amhara (23%), der Oromo (7%) und anderen (1%; CSA, 1994). In Kooperation mit der lokalen Organisation EGLDAM und der Regierungsinstitution für Frauenangelegenheiten, dem Women’s Affairs Bureau, wurden Frauen aus verschiedenen Ortsteilen rekrutiert. Die Interviews fanden in den Räumlichkeiten des Women’s Affairs Bureau statt.
Die Untersuchungen wurden von zwei Psychologinnen (Dr. Martina Ruf, Julia Morath) und, nach mehrstündigen Supervisionen, von zwei Psychologiestudentinnen (Annalea Schmid, Anke Köbach) durchgeführt. Sie fanden in englischer Sprache statt und da die Frauen meist kein Englisch sprachen war während den Interviews zusätzlich eine Übersetzerin anwesend. Die
Übersetzerinnen wurden zu Beginn der Untersuchungsphase in einem 2-tägigen Workshop auf den Fragebogen und dessen Konzepte geschult.
3.2 Das Studiendesign
Die Untersuchung ist als nicht randomisierte Querschnittsstudie mit Kontrollgruppendesign konzipiert und erlaubt aus diesem Grund nur bedingt Kausalschlüsse. Theoretisch wäre eine randomisierte prospektive Kohortenstudie der „goldene Standard” zur Untersuchung psychischer Folgen weiblicher Genitalverstümmelung. Aus ethischen und finanziellen Gründen, wird in dieser wie auch in allen bisherigen Studien zu den Risiken von FGM, auf ein (nicht randomisiertes) querschnittliches Design mit („unexposed”) Kontrollgruppe ausgewichen. Da nicht beschnittene Frauen in der Somali Region eine Randgruppe darstellen (nur 2.7% der Frauen in der Somali Region sind laut dem EDHS (CSA, 2005) nicht beschnitten) kann nicht ganz ausgeschlossen werden, dass die Ergebnisse durch konfundierende Variablen verzerrt werden.
3.3 Ablauf des Interviews
Die Befragung dauerte etwa zwei bis drei Stunden. Zunächst wurden die Probandinnen über den Inhalt des Interviews, der Möglichkeit zur Antwortverweigerung und der vertraulichen Behandlung der Daten aufgeklärt. Die Aufwandsentschädigung betrug 50 Birr (ca. 2,80€). Mit ihrer Unterschrift (bzw. ihrem Fingerabdruck) willigten die Frauen in die Studienteilnahme ein.
Die Untersuchung begann zunächst mit dem Gedächtnistest Memory of Places und der Haarentnahme. Das strukturierte Interview wurde dann mit den Fragen zur Soziodemographie und der körperlichen Gesundheit eröffnet. Anschließend wurden Fragen zum Stressempfinden, zu dissoziativen Symptomen und zur Beschneidung gestellt. Danach wurden die diagnostischen Interviews durchgeführt. Die erfassten Konstrukte sind mit den angewandten Instrumenten in der Reihenfolge, wie sie im Interview auftraten, in Tabelle 3.1 aufgelistet.