Konstrukt Instrument Skalierung Algorithmus/
Cutoff
Arbeitsgedächtnis Memory of Places 10 Items Summenwert
Haarkortisol Haarentnahme
natürliche Maßeinheit (pg/mol)
-Soziodemographie Fragen zur Soziodemographie (Alter, Geschlecht, Geburtsort...)
8 Items,
nominal
-Krankheiten Häufig vorkommende körperliche Erkrankungen 13 Items;
dichotom Summenwert
Stress Perceived Stress Scale (PSS4)
4 Items;
5-stufige Skala
Summenwert
Dissoziation Shutdown Dissociation Scale (ShuDis)
13 Items;
4-stufige Skala
Summenwert
Beschneidung Female Genital Mutilation Checklist 44 Items,
nominal
-Familiäre Gewalt Domestic Violence 41 Items,
dichotom Summenwert Kriegsbezogene
Ereignisse War Event List (nicht durchgeführt) 20 Items,
dichotom Summenwert Traumatische
Lebensereignistypen PDS (Foa, 1995) 12 Items,
dichotom Summenwert Posttraumatische
Belastungsstörung PTSD Symptom Scale-Interview (PSS-I)
17 Items, 4-stufige Skala;
Summenwert, Cutoff
Ängstlichkeit Hopkins Symptom Checklist (HSCL) 5-stufige Skala
Summenscore, Cutoff1.75 Depressivität Hopkins Symptom Checklist (HSCL) 5-stufige
Skala
Summenscore, Cutoff1.75 Sexualfunktion (I) Further Questions on Sexual Intercourse 9 Items,
nominal
-Sexualfunktion (II) Female Sexual Function Index (FSFI) 5-stufige
Skala Summenwert
Depression M.I.N.I. (5.0.0, January 1st, 2002): A. Major Depression Episode
11 Items;
dichotom
DSM-IV-Kriterien
Suizidalität M.I.N.I. (5.0.0, January 1st, 2002): C. Suicidality 6 Items;
dichotom
M.I.N.I. (5.0.0, January 1st, 2002): L. Psychotic Disorders
19 Items;
dichotom
DSM-IV-Kriterium
3.4 Instrumente
Die Konstellation des Fragebogens zielte zunächst darauf ab, hinsichtlich FGM ein möglichst differenziertes Bild der individuellen Erfahrung des Eingriffs zu erfassen und darüber hinaus eine Einschätzung der erlebten familiären Gewalt während der Kindheit, eine Auflistung traumatischer Erfahrungen und eine umfangreiche Diagnostik für die psychische Gesundheit zu erhalten.
Als biologischer Marker für Stress wurden vor dem Interview Haarproben entnommen und zur Einschätzung der Arbeitsgedächtnisfähigkeit wurde ein Gedächtnistest durchgeführt. Letzterer wird im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter thematisiert. Dasselbe gilt für die in dieser Studie durchgeführte – letztendlich – gekürzte Version der Perceived Stress Scale -4 (PSS4) zur Erfassung des momentanen Lebensstress’ (Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983) und das Female Sexual Functioning Interview (FSFI; Rosen et al., 2000).
Das komplette Untersuchungsset ist in Anhang VII zu finden. Im Folgenden werden die für die Analyse herangezogenen Instrumente im Detail erläutert.
3.4.1 Demographischer Fragebogen
Der Fragebogen zu soziodemographischen Merkmalen wurde in Anlehnung an vorangegangene Studien der Universität Konstanz in verschiedenen afrikanischen Ländern zusammengestellt.
Abgefragt wurden Name, Alter, Geburtsort, Ethnie, Religion, Anzahl der Schuljahre, Heiratssta-tus und -grund, gegebenenfalls Anzahl der Schuljahre des Ehemannes sowie die Anzahl der Töchter und Söhne der Befragten.
3.4.2 Körperliche Gesundheit
Die körperliche Gesundheit der Probandinnen wurde anhand einer Checkliste erfasst, die gängige Krankheiten wie Erkältung, Fieber, Malaria und weitere Beschwerden in einem Zeitfenster von vier Wochen abfragt. HIV/AIDS wurde nur dann als positiv/negativ gewertet, wenn eine
ärztliche Diagnostik stattfand. Außerdem wurde durch zwei offene Fragen nach körperlichen Beschwerden zum Zeitpunkt des Interviews und nach chronischen Erkrankungen gefragt.
3.4.3 Female Genital Mutilation Checklist
Die Fragen zur Beschneidung wurden anhand der vorliegenden Kenntnisse, Annahmen und Eindrücke zum Thema FGM für diese Studie zusammengestellt. Die insgesamt 45 Fragen sind mit „ja” oder „nein” zu beantworten. Stellenweise ist eine offene Antwort möglich. Die Abfolge der Fragen richtet sich an einem möglichen Erzählfluss der Beschneidungsnarration aus.
Es werden zunächst allgemeine Umstände wie Alter, Vorbereitung auf den Eingriff durch das soziale Umfeld, Beschneidungsort und weitere objektive Details abgefragt. Daraufhin folgen Fragen nach Erfahrungen während des Eingriffs. Hier wird nach anwesenden Personen, dem Bewusstseinszustand, dem FGM-Typ und weiteren Details im Verlauf der Beschneidung gefragt.
Es folgt ein Teil zu Kurzzeitkomplikationen, Menarche und Langzeitkomplikationen.
Weiterhin werden in der Checkliste anhand von fünf Items die persönlichen Einstellungen der Befragten zu dem Ritual ermittelt, die sich darauf beziehen, ob die Töchter beschnitten sind/werden sollen, ob FGM vor frühem Geschlechtsverkehr schützt, ob es von der Religion als gefordert angesehen wird, ob Männer beschnittene Frauen bevorzugen und ob das Ritual ihrer Meinung nach weitergeführt werden sollte.
Die Auswertung der Items erfolgen im Einzelnen, für die Einschätzung selbstberichteter Kurz-und Langzeitkomplikationen können auch Summenwerte berechnet werden.
Die Fragen zu FGM beruhen ausschließlich auf eigenen Angaben, die hinsichtlich des FGM-Typs nicht immer reliabel sind, wie eine Reihe von Studien zeigte: So fanden Morison et al. (2001) bei 3% (n = 40) keine Übereinstimmung der FGM-Angaben mit der medizinischen Untersuchung.
In einer Studie in Nigeria (N = 1709) sagten 3% fälschlicherweise, dass sie nicht beschnitten sind, 4% gaben fälschlicherweise an, dass sie beschnitten sind und 14% (n = 56) konnten zu ihrem FGM-Status keine Angaben machen (Snow et al., 2002). In Tanzania gaben 14.1%
fälschlicherweise eine Beschneidung an, 8.3% (n = 33) sagten fälschlicherweise, dass sie nicht
beschnitten wären (Klouman, Manongi & Klepp, 2005). Elmusharaf, Elhadi & Almroth (2006) interviewten und untersuchten 537 Frauen in Khartoum (Sudan): Der Schweregrad wurde bei einem Viertel der beschnittenen Frauen falsch angegeben und meist heruntergespielt.
Diese Untersuchungen machen deutlich, dass Falschaussagen aufgrund des Kontextes und der gesellschaftlichen Akzeptanz des Rituals nicht ausgeschlossen werden können. Um in der vorliegenden Untersuchung eine möglichst hohe Reliabilität des FGM-Typs sicherzustellen, wurde den teilnehmenden Frauen und insbesondere auch den Übersetzerinnen die Anatomie der weiblichen äußeren Geschlechtsteile und die verschiedenen FGM-Typen ausführlich und mit Hilfe von Bildern (s. Anhang VII, Untersuchungsset) erklärt.
Der FGM-Schweregrad wurde anhand der Angaben der Anzahl negativer Emotionen während dem Eingriff, der Anzahl retrospektiv bejahter kurzfristiger Komplikationen unmittelbar nach dem Eingriff, der Anzahl retrospektiv bejahter langfristiger Komplikationen nach dem Eingriff, der Häufigkeit der Infibulation, Defibulation und Re-Infibulation und den Schmerzen beim Geschlechtsverkehr bestimmt. Die Bereiche werden zunächst aufsummiert, anschließend z-transformiert und zu dem „FGM-Schweregrad” addiert. Der kleinste Wert, bei -4.44 liegend, spiegelt eine niedrige Belastung durch FGM wider und trifft für Frauen zu, die nicht beschnitten sind oder ihre Beschneidung nicht erinnern und keine negativen Konsequenzen nennen. Der höchste Wert, bei 9.44 liegend, gibt eine hohe subjektive Belastung durch FGM an und triff auf Frauen zu, die den Eingriffextrem negativ erinnern und gleichzeitig über kurz- und langfristige gesundheitliche Probleme berichten, sowie darüber hinaus infibuliert, defibuliert und re-infibuliert wurden.
3.4.4 Erfassung traumatischer Lebensereignisse
In dem vorliegenden Untersuchungsset sollten auch die über FGM hinaus erlebten traumatischen Erfahrungen erfasst werden. Daher wurden die Probanden ausführlich nach Ereignissen von familiärer Gewalt befragt. Weiterhin war geplant, traumatische Erlebnisse im Krieg separat zu erfassen, was jedoch aus politischen Gründen nicht möglich war. Weitere traumatische
Lebensereignistypen wurden in Form einer Checkliste (PDS; Foa, Cashman, Jaycox & Perry (1997)) abgefragt.
3.4.4.1 Checklist of Domestic Violence
Die Checklist of Domestic Violence wurde von Catani, Jacob, Schauer, Kohila & Neuner (2008) zur Erfassung familiärer Gewalt zusammengestellt. Sie umfasst insgesamt 36 Items, die ursprünglich aus zwei standardisierten Checklisten zu Traumaerfahrungen während der Kindheit (Early Trauma Inventory; Bremner, Vermetten & Mazure, 2000 und Childhood Trauma Questionnaire; Bernstein et al., 1994) stammen. Die Items lassen sich in physische, verbal-emotionale, sexuelle und bezeugte Gewalt sowie Vernachlässigung clustern.
Außerdem wurde in der vorliegenden Arbeit erfragt, ob das jeweilige Erlebnis einmal oder mehrmals vorkam und ob im Falle einer ehelichen Beziehung Gewalt durch den Ehemann oder Familienmitglieder des Ehemanns gegen die Befragte ausgeübt wurde. Die Auswertung erfolgte dann für einmalig erlebte Gewalterfahrungen durch die Addition aller bejahten Items.
3.4.4.2 Liste traumatischer Lebensereignistypen (PDS)
Die Liste traumatischer Lebensereignistypen ist der erste Teil der Posttraumatic Diagnostic Scale(PDS; Foa et al., 1997). Der PDS ist ein Fragebogen zum Selbstbericht posttraumatischer Symptome. Die Ereignisliste soll einen Überblick über die Typen der traumatischen Erfahrungen, die die Probandin bisher erlebt hat, geben. Sie besteht aus insgesamt elf traumatischen Lebensereignistypen und einem offenen Item, das nach anderen traumatischen Lebensereignissen fragt. Für die Auswertung wurde ein Summenwert aller bejahter Items gebildet.
3.4.5 Posttraumatic Stress Disease Symptom Scale-Interview (PSS-I)
Die Posttraumatic Stress Disorder Symptom Scale (PSS-I; Foa et al., 1993) ist ein Screening-Verfahren zur Erfassung der posttraumatischen Belastungsstörung (Blake et al., 1995). Es beinhaltet 17 Items, die im Sinne des DSM-IV (APA, 1994) die Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung auf einer 4-stufigen Skala (0/not at all bis 3/5 or more times per week/very much) abfragen.
Die Durchführung des Interviews setzt zunächst die Erfassung des A-Kriteriums (s. Abschnitt 3.4.4.2) voraus. Danach gliedert es sich in fünf Teile: Zuerst werden die Symptome des Wieder-erlebens (B-Kriterium), der Vermeidung (C-Kriterium) und der Übererregung (D-Kriterium) abgefragt. Danach wird die Dauer der Symptomatik erfasst und es wird geklärt, in welchem Zeitraum nach dem traumatischen Ereignis die Symptome erstmals auftraten. Zuletzt wird nach dem Einfluss der Symptome auf die Funktionalität im Alltag gefragt.
Für die Diagnose einer PTBS nach DSM-IV müssen alle Kriterien erfüllt und mindestens eine Funktion im Alltag beeinträchtig sein. Weiterhin müssen die Symptome zum Zeitpunkt der Befragung mindestens vier Wochen bestehen. Um diesem Kriterium gerecht zu werden, wurde der Interviewzeitraum von den im PSS-I vorgesehenen zwei Wochen auf vier ausgedehnt.
Um den Schweregrad der PTBS auch im subklinischen Bereich zu erfassen, wurden Summen-werte berechnet. Dafür wurden die Punkte der Symptome des B-, C-und D-Kriteriums addiert, wobei ein Maximalwert von 51 erreicht werden kann.
Die Durchführung des PSS-I wurde abgebrochen, wenn bei der Probandin keine unangeneh-men Gedanken (Kriterium B) an ihr schlimmstes Lebensereignis auftraten. Dadurch wird die PTBS-Symptomschwere vermutlich unterschätzt, weil die Vermeidungs- und Übererregungs-symptomatik auch ohne Intrusionen existieren könnte.
Die Gütekriterien des PSS-I sind zufriedenstellend. Das Interview weist eine starke interne Konsistenz (α = .85), eine gute Test-Re-Test Reliabilität (.80), eine sehr gute
Inter-Rater-Reliabilität (.97) und eine hohe allgemeine diagnostische Übereinstimmung (κ = .91) auf (Blake et al., 1995).
3.4.6 Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25)
Die Entstehung der Hopkins Symptom Checklist reicht zurück in die 1950er Jahre, wo sie als Screening-Instrument für verschiedene psychiatrische Störungen konstruiert wurde. Heute stehen unterschiedliche Versionen zur Auswahl (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth & Covi, 1974). In der vorliegenden Untersuchung kommt der HSCL-25 zur Erfassung von Depressivität (15 Items, DHSCL) und Ängstlichkeit (10 Items, AHSCL) zum Einsatz (Mollica, Wyshak, de Marneffe, Khuon & Lavelle, 1987). Auf einer 4-stufigen Skala (1/not at all bis 4/extremely) sollen die Probanden die Intensität ihrer Symptome einschätzen. Eine klinische Bedeutsamkeit der Symptomatik wird durch einen Durchschnittswert von >1.75 impliziert. Dies entspricht einem Summenwert von >17.5 auf der Subskala Ängstlichkeit und >26.25 auf der Subskala Depressivität (Mollica et al., 1987; Kaaya et al., 2002; Ertl et al., 2010).
Hinsichtlich der Gütekriterien hat sich der HSCL-25 im Lauf der Jahrzehnte in verschiedenen Untersuchungskontexten bewährt. Eine zufriedenstellende Validität und Reliabilität konnten zum Beispiel Hesbacher, Rickels, Morris, Newman & Rosenfeld (1980) schon in den 1980ern zeigen. Weiterhin wurde der Nutzen des HSCL als Screening-Instrument für Depressivität und Ängstlichkeit in Studien mit Flüchtlingen von Mollica et al. (1987), sowie Kleijn, Hovens &
Rodenburg (2001) und auch in nicht-europäischen Studien beispielsweise in Afrika (Lee, Kaaya, Mbwambo, Smith-Fawzi & Leshabari, 2008; Ertl et al., 2010) oder in Tibet (Lhewa, Banu, Rosenfeld & Keller, 2007) deutlich. Darüber hinaus ist jedoch auch zu erwähnen, dass die klinisch relevante Depressionssymptomatik über den Cutoff-Wert von 17.5 überschätzt wird (Ertl et al., 2010; Sandanger et al., 1998). Um dies in dieser Arbeit zu kontrollieren wurde zur Diagnose der Major Depression nach DSM-IV zusätzlich dasMini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) eingesetzt.
3.4.7 Shutdown Dissociation Scale (ShuDis)
DieShutdown Dissociation Scale (ShuDis) ist ein strukturiertes Interview zur Einschätzung des Dissoziationsrisikos eines Patienten während der Therapie. Außerdem kann der Fragebogen als Evaluationsinstrument in Therapiestudien einbezogen werden (Schauer et al., 2011).
Der Fragebogen erfasst über 13 Items, die mit 0/not at all bis 3/several times a week/often bewertet werden können. Folgende parasympathisch determinierten Verhaltensauffälligkeiten werden innerhalb der vergangenen sechs Monate vor dem Interview erfasst: die funktionale senso-rische Deafferenzierung, die reduzierte Nozizeption, die emotionale Abstumpfung, die motosenso-rische Lähmung, der Verlust der Sprachfunktion/unterdrückte Vokalisation sowie pseudoneurologische Symptome und die (Prä-)Synkope (Schauer et al., 2011).
Die Auswertung der Skala erfolgt über die Addition der Items. Der errechnete Wert spiegelt dann den Schweregrad der Dissoziationssymptomatik des Patienten wider.
In der Untersuchung von Schalinski, Elbert & Schauer (2011) wies der Fragebogen eine ausreichende interne Konsistenz (Cronbach’s α = .75) auf. Die Validierung ist jedoch noch nicht abgeschlossen.
3.4.8 Erfassung sexueller Erfahrungen
Für die Erfassung der intimen partnerschaftlichen Beziehung der Frauen wurden zunächst fünf eigens formulierte Fragen gestellt und anschließend dasFemale Sexual Functioning Interview (FSFI) durchgeführt, auf das jedoch in der vorliegenden Arbeit nicht weiter eingegangen wird.
In den zusätzlich formulierten Fragen wurde die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs pro Woche innerhalb des letzten Monats und der Wunsch nach mehr/weniger/anderem Geschlechtsverkehr erfasst. Außerdem wurde nach Erektionsstörungen/Impotenz des Ehemanns gefragt und ob mit dem Ehemann (jemals) über die Beschneidung und die damit zusammenhängenden Gefühlen während des Beischlafs geredet wurde. Es wurde weiterhin gefragt, ob der Beischlaf stets aus freiem Wille geschehe, der Ehemann die Gefühle der Frau beachte und ob unter Umständen
Khat zur Kontrolle oder Steigerung von Gefühlen konsumiert wurden. Alle Antworten sind einzeln auszuwerten.
3.4.9 Mini International Neuropsychiatric Interview
DasMini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I. 5.0.0, January 1st, 2002) wurde von Klinikern und Psychiatern in Europa und den USA als strukturiertes Interview entwickelt, um im Klinikalltag sowie in der Forschung schnell und zuverlässig Diagnosen nach DSM-IV (APA, 1994) und ICD-10 zu stellen. Das Interview kann bereits von trainierten Laienpsychologen durchgeführt werden und beinhaltet 19 Subskalen (A.-P.), anhand derer die häufigsten Störungen diagnostiziert werden können (Sheehan et al., 1998).
In der vorliegenden Arbeit kamen folgende Subskalen zum Einsatz: A. Major Depressive Episode, C. Suicidality, K. Non-Alcohol Psychoactive Substance Use Disorder und L. Psychotic Disorders.
Je nach psychischer Belastung dauerte der Untersuchungsabschnitt bis zu 20 Minuten (inkl.
Übersetzung). Die Symptomatik der Major Depression wurde für den Zeitraum der letzten 14 Tage untersucht, Suizidalität für den letzten Monat und die weiteren Störungsbilder für die letzten 12 Monate.
Die Auswertung erfolgte über das Zutreffen bestimmter Fragen, die den Kriterien des DSM-IV entsprechen.
Das M.I.N.I. weist zufriedenstellende Konkordanzen mit dem SCID-P, dem CIDI und Experten-diagnosen bei halbem Zeitaufwand auf (Sheehan et al., 1998).
3.4.10 Kortisolextraktion der Haarproben
Die Haarentnahme fand meist direkt nach der Einverständniserklärung oder, in seltenen Fällen, nach dem Interview statt. Die Haarsträhne wurde auf Höhe der posterioren Vertexregion so nahe wie möglich an der Kopfhaut abgeschnitten. Bei Raumtemperatur wurden die Haarproben dann zwischen 2-3 Monaten in Alufolie aufbewahrt (Pragst & Balikova, 2006; Wennig, 2000).
Im Labor wurde ein Haarsegment von 1 cm untersucht. Basierend auf der durchschnittlichen Haarwuchsrate von 0.79 cm pro Monat bei Afrikanern (Loussouarn, 2001) entspricht diese Länge einer Zeitspanne von 39.2 Tagen. Die Mindesteinwaage wurde in der vorliegenden Untersuchung bei 5 mg festgelegt (s. Anhang I).
Zur Extraktion des Kortisols wurden die Haare zuerst gewaschen. Dafür wurden die Proben in 2.5 ml Isopropanol mit Hilfe eines Overheadrotators gemischt und danach abgegossen.
Dies wurde zwei weitere Male wiederholt. Anschließend wurden die Haare zwölf Stunden getrocknet (Kirschbaum et al., 2009; Davenport et al., 2006). Danach wurden die Haarsträhnen in unpulverisiertem Zustand für 18 Stunden bei 45°C in 1.8 ml Methanol inkubiert. Schließlich wurde der Kortisolgehalt (pg/mol) durch ein kommerziell erhältliches Immunoassay über chemilumineszente Detektion (CLIA, IBL Hamburg, Deutschland) bestimmt (Enzyme linked immunosorbent assays, ELISA; Stalder et al., 2011).
3.5 Stichprobe
Dieser Abschnitt beschreibt die Merkmale der Gesamtstichprobe. Zunächst werden die so-ziodemographischen Eigenschaften und die körperliche Gesundheit der Befragten dargestellt.
Anschließend erfolgt die deskriptive Auswertung der FGM-Checkliste, der familiären Gewalt und der traumatischen Lebensereignisse insgesamt. Alle Merkmale werden in Abhängigkeit der FGM-Gruppen aufgeführt. Die Mittelwertsunterschiede der soziodemographischen Merkmale sind in Anhang II aufgelistet.
Da 60 Frauen (35.9%) die Haarentnahme verweigerten, ergibt sich eine Unterstichprobe von 107 Frauen, die in die zweite Fragestellung zu Haarkortisol einbezogen werden können. Diese Unterstichprobe wird in diesem Abschnitt nicht zusätzlich beschrieben, da sie im Wesentlichen der Gesamtstichprobe entspricht. In Anhang III (Tabelle T.6) können die wichtigsten Merkmale verglichen und Mittelwertsunterschiede entnommen werden.
3.5.1 Soziodemographische Merkmale
Die Rekrutierung der Frauen aus verschiedenen Stadtteilen fand in der Anfangsphase über EGLDAM statt. Im Verlauf der Studie brachten die Übersetzer, deren Bekanntenkreis und die Studienteilnehmerinnen nach dem Schneeballprinzip weitere Frauen in die Studie ein. Den Frauen wurde bereits zum Zeitpunkt der Rekrutierung erklärt, dass es sich um eine Befragung zum Thema FGM handeln würde.
Insgesamt bestand die Stichprobe aus 167 Frauen im Alter von 13 bis 80 Jahren (¯x = 30.67 Jahre, ±12.52, Range 13-80). Die Mehrheit der Frauen gab an, beschnitten zu sein (n = 147, 88%). 18 Frauen (12%) waren nicht beschnitten. Ausgehend von der Gesamtstichprobe berichteten 60 Frauen (35.9%) eine Beschneidung nach Typ I, 8 nach Typ II (4.8%) und 79 nach Typ III (47.3%). Zwei Frauen wussten nicht, ob sie beschnitten sind und werden daher aus den Analysen zu FGM ausgeschlossen. Die Frauen der Typen II und III werden im Folgenden zusammengefasst, da es nur sehr wenige Frauen sind und die Typen letztendlich nicht klar getrennt werden können. Unter Abschnitt 5.1.3 wird dieser Aspekt in Relation zu den Ergebnissen nochmals diskutiert.
Hinsichtlich der Ethnie setzt sich die Gesamtstichprobe aus 98 Somali (58.7%), 52 Amhara (31.1%), sowie 17 Oromo und anderen ethnischen Gruppen (10.2%) zusammen. Wie bereits aus früheren epidemiologischen Studien hervorgeht (z.B. EGLDAM, 2008, CSA, 2005), berichten somalische Frauen mehrheitlich von einer Beschneidung nach Typ II/III (n = 83, 84.7%). Bei amharischen Frauen wurde hingegen meist nach der Geburt (s. Tabelle 3.5) eine Bescheidung nach Typ I durchgeführt (n = 35, 67.3%). Nähere Informationen sind in Tabelle 3.2 aufgelistet.