Therapie der Psoriasis
Hans Holzmann*) und Nikolaus Hoede
Aus der Hautklinik der Universität Mainz
(Direktor: Professor Dr. med. Günter W. Korting)
Durch die Phototherapie be- kam die Diskussion über die Psoriasisbehandlung neue Impulse. Bei einer so häufigen und in so vielschichtiger Wei- se auch umweltbedingten Ge- nodermatose ist das Wissen um verschiedene Behand- lungsmaßnahmen erforder- lich. Wichtig erscheint dabei aber nicht nur das Abwägen des Einsatzes symptomatisch medikamentöser therapeuti- scher Möglichkeiten, sondern auch die rechte Bewertung der exogenen und endogenen
„Umwelthygiene" im weite- sten Sinne.
Die Psoriasis gehört zu den Derma- tosen mit multifaktoriellem Erbgang.
Sie hat eine polygenal fixierte Dispo- sition und bedarf zur Manifestation unterschiedlich wirksamer Umwelt- einflüsse (Schwellenwerteffekt). Ihre Häufigkeit wird mit der des Diabetes mellitus verglichen und beträgt in der europäischen Bevölkerung mehr als 2 Prozent. Die Manifestationsrate scheint bei der derzeitigen Wohl- standskonsumgesellschaft ähnlich der anderer „Zivilisationskrankhei- ten" weltweit anzusteigen. Dabei können die Hautveränderungen ent- weder nur diskret umschrieben (Ab- bildung 1) und nur kosmetisch stö- rend vorliegen oder generalisiert ausgeprägt beziehungsweise als
„Psoriasis complicata" (Abbildung 2) vorhanden sein, was bis zu zeit- weiliger oder dauernder Berufsunfä- higkeit führen kann. Bei manifester Psoriasis ergibt sich hieraus die Not- wendigkeit der Beratung bei der Be- rufswahl; wichtig sind Vermeidung von mechanischen Reizen, von Be- rufen mit Publikumsverkehr usw.
(17)**) Die berufliche Rehabilitation kann im Einzelfall problemreich sein. Wenn auch das Hauptmanife- stationsalter das zweite bis dritte Dezennium mit Gipfel um die Puber- tät ist, so findet sich die Psoriasis ebensowohl erstmals bei älteren Jahrgängen wie auch — dies in zu- nehmendem Maße — im Säuglings- und Kindesalter (Übersichten: 2, 3, 15, 17, 18).
Bei der Behandlung der Psoriasis ist zu berücksichtigen, daß es sich um
eine Allgemeinerkrankung handelt, bekannt sind vor allem Gelenkbetei- ligung (Psoriasis-Arthritis) (Abbil- dung 3) und andere krankheitszuge- hörige Organmanifestation (3). Ziel und Gradmesser jeglicher Therapie ist zunächst die Freiheit von Hauter- scheinungen. Mit ihr ist aber erfah- rungsgemäß eine Einwirkung auf Extrakutanmanifestationen nicht zwangsläufig gegeben, wie das Per- sistieren einer Psoriasis-Arthritis nach integumentaler Abheilung zeigt. Umgekehrt kann man mit rein antiph logistischen beziehungsweise antirheumatischen Maßnahmen (ca- ve Chloroquin wegen seiner phar- makogenetischen Wirkung!) die Schubaktivität einer Psoriasis-Ar- thritis günstig beeinflussen, ohne damit synchron eine Besserung der integumentalen Situation herbeizu- führen.
Die psoriatischen Veränderungen resultieren im wesentlichen aus pro- liferativen und entzündlichen Vor- gängen. Jede wirkungsvolle Thera- pie muß demnach auch antiprolife- rative und (oder) antiphlogistische Eigenschaften besitzen. Freilich kann damit die genetische Disposi- tion nicht beeinflußt werden, viel- mehr zielt jedwede Therapie nur auf die symptomatische Unterdrückung bis zur Erscheinungsfreiheit ab. I>
*) Herrn Professor Dr. med. Dr. phil. Anton Kiesselbach verehrungsvoll gewidmet.
**) Die in Klammern gesetzten Zahlen ab Ziffer (11) beziehen sich auf das Literaturver- zeichnis des Sonderdrucks.
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Abbildung 1 (oben): Psoriasis vul- garis, prätibialer diskreter Herd
Abbildung 2 (rechts): Psoriasis vulgaris, generalisierte Aussaat am Stamm
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Alle heute gebräuchlichen Behand- lungsmaßnahmen führen im allge- meinen innerhalb 2 bis 5 Wochen zu deutlicher Remission oder sympto- matischer Unterdrückung und ha- ben damit etwa gleichliegende Er- folgsquoten. Sie können nach unter- schiedlich vorliegendem Erschei- nungsbild (zum Beispiel Psoriasis guttata) (Abbildung 4) oder verwen- detem Therapieschema (zum Bei- spiel Langzeit- oder Erhaltungsdo- sis) zu langdauernder Erschei-
nungsfreiheit führen. Jedoch muß dabei berücksichtigt werden, daß et- wa 30 Prozent aller Psoriatiker (ohne Berücksichtigung der einzelnen Formen) Spontanremissionen auf- weisen (2), möglicherweise durch Wegfall umweltbedingter Provoka- tionsfaktoren. Reize mit endogenem Angriffspunkt, die häufige Rezidive einer Schuppenflechte bewirken und deshalb bei Aufstellung des Be- handlungsplanes berücksichtigt werden müssen, sind z. B. Infektio-
nen, Streß, Medikamente, Hormone, Alkohol und Diätfehler. In gleicher Weise können andere dermatologi- sche Affektionen exogen wirksam werden (z. B. isomorpher Reizeffekt) durch Mykosen, Pyodermien und Kontaktdermatitiden (Abbildung 5) oder gleichzeitig bestehende Stoff- wechselstörungen wie Diabetes mellitus, Hyperlipidämien und Hy- perurikämien können als Kofaktoren zur Chronifizierung beitragen; sie müssen mitbehandelt werden.
Abbildung 3 (oben): Psoriasis-Arthritis
Abbildung 4 (rechts): Psoriasis guttata
Externe Behandlung
Die externe Behandlung der Psoria- sis richtet sich nach klinischer Er- scheinungsform und Lokalisation.
Die akut exazerbierten Formen rei- ner Psoriasis guttata (Abbildung 4), erythrodermica (Abbildung 6) oder pustulosa (Abbildung 7) bedürfen anderer Maßnahmen als die mehr chronisch rezidivierend verlaufende vulgäre Form. Ebenso muß bei der Behandlung auf regionale Verhält- nisse Rücksicht genommen werden (Kopf, Gesicht, intertriginöse Bezir- ke, Halbschleimhaut, Nägel [Abbil- dung 8], Palmoplantarregion).
Vor jeder Lokalbehandlung sind ent- schuppende Maßnahmen einzuset- zen, zum Beispiel die keratolytisch und an sich schon mild antiprolife- rativ wirkende Salizylsäure (3 Pro- zent und darüber) (19) mit anschlie- ßenden Bädern (synthetische Tensi- de, Schmierseife). Alle Externa soll- ten in fette Salbengrundlagen inkor- poriert werden, um nicht durch Aus- trocknungseffekte Pruritus und Spannungsgefühl hervorzurufen.
Dabei müssen das Krankenpflege-
personal wie auch die Psoriasis- Kranken von Anbeginn damit ver- traut gemacht werden, jede lokal- therapeutische Maßnahme so durchzuführen, daß nicht durch äu- ßerliche Provokation ein isomorpher Reizeffekt erzeugt wird. Allgemein sollte die stationäre Behandlungs- zeit dazu genutzt werden, die Pa- tienten in der Anwendung•der Lokal- therapeutika zu unterweisen und darüber aufzuklären, wie durch ge- eignete Lebensführung ein Großteil möglicher Provokationsfaktoren vermieden werden kann.
Im gleichen Sinne unspezifisch, im Einzelfall aber durchaus günstig kann eine allgemeine Umstimmung durch Diät, Klimawechsel oder Se- dierung (Calcibronat®, Tranquilizer) wirken. Besondere Bedeutung kommt auch der Substitution von Kalzium nach Hypokalzämie bei Psoriasis pustulosa (Abbildung 7) zu.
Ebenso empfiehlt sich hier wie auch bei anderen Psoriasisformen mit er- höhtem Eruptionsdruck die Gabe von Vitamin D 3 unter Kontrolle des
Serum-Kalzium-Spiegels, wodurch meist, allerdings nur kurzfristig, die Schubaktivität eindrucksvoll ge- bremst werden kann.
Das in steigender Konzentration, teilweise auch in Kombination mit Salizylsäure (8) verwendete Dithra- nol (Cignolin®) ist das wirkungsvoll- ste und am häufigsten angewendete Lokaltherapeutikum mit wenigen, durchaus in Kauf zu nehmenden, nicht systemischen Nebenwirkun- gen. Es wirkt antiproliferativ, seine dermatitische Wirkung ist nicht un- bedingt notwendige therapeutische Komponente (14). Wegen wäsche- und umgebungsverfärbender Oxida- tionsprodukte ist zeit- und pflege- aufwendige stationäre Behandlung erforderlich. Im Gesicht, an der Schleimhaut und in intertriginösen Bezirken soll Dithranol vermieden werden. Hier gilt als Therapie der Wahl lokale Kortikosteroidanwen- dung, ebenso im Bereich des be- haarten Kopfes nach Keratolyse (Sa- lizylsäure, Schwefel) in auswasch- barer Salbengrundlage (Polyäthy- lenglykol, zum Beispiel Lygal®-Kopf- salbe (6, 15, 17, 18).
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Abbildung 5 (oben): Isomorpher Reizeffekt nach Vakzination am Oberarm
Abbildung 6 (rechts): Psoriatische Erythrodermie
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Die Kortikosteroidexterna werden in fluorierter Form angewendet und wirken antiproliferativ und antiphlo- gistisch. Die Medikation stellt eine elegante ambulante Behandlungs- methode dar. Wenn erforderlich, ist Wirkungsverstärkung durch Okklu- sivverband möglich. Lokale Neben- wirkungen sind vor allem Begünsti- gung von Mykosen und bakteriellen Infektionen sowie bei Langzeitan- wendung Kortisonatrophie. Eine umschriebene Atrophie kann nach intrafokaler Applikation von Kristall- suspensionen auftreten. In Abhän- gigkeit von Wirkstoffkonzentration, behandelter Fläche und Dauer kann gelegentlich eine unerwünschte sy- stemische Nebenwirkung eintreten (2, 6, 15, 17, 18).
Systemische Behandlung
Glukokortikosteroide werden zur wirkungsvollen systemischen Be- handlung bei besonderen Indikatio- nen wie erythrodermischen, exsuda- tiv-pustu lösen und arthritischen
Formen verwendet. Bei Eintritt der Remission erfolgt allmählich Dosis- abbau bis zu einer Erhaltungsdosis über Wochen und Monate. Die Ta- gesmenge wird gemäß endogenem zirkadianem Rhythmus als Einzeldo- sis frühmorgens verabfolgt, zuletzt ist ein Übergang auf 48-Stunden-In- tervalle möglich. Grundsätzlich ist die Gefahr schwerer therapieresi-
stenter Rezidive vor allem bei zu ra- schem Absetzen gegeben. Allgemei- ne Nebenwirkungen der Glukokorti- kosteroide sind zu beachten (6, 15, 17, 18).
ACTH (Synacthen®-Depot) ist ein wirksames Mittel durch Stimulie- rung körpereigener Glukokortiko- steroidsekretion und spezifischer Angriffspunkte in der Peripherie an dem bei der Pathogenese der Pso- riasis offenbar beteiligten (3-Rezep- toren-System. Die Indikation ent- spricht derjenigen bei Glukokortiko- steroiden, wobei auch hier allgemei- ne Nebenwirkungen zu beachten sind. Bei Absetzen der Therapie fin- det sich keine negative Wirkung auf das Hypothalamus-Hypophysen-Ne- bennierenrinden-System und kein Kortisonentzugssyndrom. Die Streß- fähigkeit des Psoriatikers bleibt weitgehend erhalten, was wegen der Provozierbarkeit der Krankheit wichtig erscheint (12, 13).
Zytostatika bieten eine gleichfalls wirksame Behandlungsmöglichkeit, zum Beispiel mit Methotrexat, vor allem bei Berücksichtigung der Pro- liferationskinetik der Psoriasis. Ihr Einsatz sollte nur unter strenger In- dikationsstellung bei schwerer, aus- gedehnter und therapierefraktärer Psoriasis erfolgen. Dabei ist Lang- zeit- und Dauertherapie mit geringer Dosis unter regelmäßiger Laborato- riumskontrolle erforderlich. Rezidi-
ve sind bei Therapieabbruch die Re- gel. Vor Behandlungsbeginn sollte die Organbelastbarkeit (zum Bei- spiel Knochenmark, Leber, Niere) untersucht werden. Als Nebenwir- kungen sind Knochenmarkschädi- gung, Schleimhautulzera, Schwä- chung der Immunabwehr, Haaraus- fall, Spermiogenesehemmung, tera- togene Wirkung (cave: Schwanger- schaft!), Leberschädigung und Er- höhung der Tumorerwartung zu be- achten (2, 6, 7, 16, 17, 18).
Phototherapie
In. zunehmendem Maße werden bei der Behandlung ultraviolette Strah- len eingesetzt. Auch hier ist das Wir- kungsprinzip die Proliferationshem- mung in Höhe der epidermokutanen Grenzzone. Dabei ist zu beachten, daß jede langdauernde UV-Strah- len-Therapie zur aktinischen Schä- digung der Haut mit ihren Spätfol- gen (Atrophien, Präkanzerosen, Neoplasien) führen kann.
Weiter kann bei Überdosierung oder infolge erhöhter Lichtempfindlich- keit im Schub durch Irritation ein Köbner-Phänomen ausgelöst wer- den. Von Vorteil ist natürliches Son- nenlicht, gegebenenfalls in Kombi- nation mit einer „Klimatherapie".
Dabei sind zu lange Expositionsdau- er und die nicht jederzeit gegebene Verfügbarkeit nachteilig.
Abbildung 7 (links): Psoriasis pustulosa
Abbildung 8 (oben): Nagelpsoriasis
Die Kombination von Sensibilisato- ren und Quecksilber-Hochdruck- strahlern wie Teerbad + UV (Goek- kerman-Methode), Teerbad + UV + Dithranol (Ingram-Methode) oder Teerbad + UV + Kortikosteroidex- terna + Dithranol (Farber-Methode) ist außerordentlich wirksam. Diese Behandlungen sollten zur sachge- rechten Applikation der Externa, we- gen des lästigen Teergeruchs und zur Kontrolle der Strahlenexposition nur stationär durchgeführt werden (15, 117, 9, 18).
Besonders erwähnt werden soll hier die sogenannte Photochemothera- pie (PUVA = Psoralen + UVA). Sie ist eine Kombination externer oder interner Applikation von Photosen- sibilisatoren (Psoralene, zum Bei- spiel 8-Methoxypsoralen) mit Black- light = langwelliges UVA. Im Gegen- satz zu den vorgenannten Behand- lungsmethoden ist sie auch ambu- lant durchführbar. Allerdings ist sie nicht für alle Erscheinungsformen geeignet. Sie scheint dem Wunsch nach einer sauberen Psorasisbe- handlung am ehesten nahezukom- men, weil sie die Wäsche nicht verschmutzt.
Interne Psoralenapplikation ruft eine gleichmäßige Bräunung hervor, bei externer Anwendung sind Dys- chromien möglich. Die Indikation ist vorläufig auf schwere Krankheitsfäl- le zu beschränken. Vorher sind in- ternistische, augenärztliche sowie klinisch-chemische Untersuchung zur Erfassung von Kontraindikatio- nen notwendig. Ob Psoralene kan- zerogen oder mutagen wirken kön- nen, ist noch nicht geklärt. Unter dem Einfluß der systemischen The- rapie können belästigende Allge- meinerscheinungen auftreten. Bei täglicher Bestrahlung kommt es nach etwa drei Wochen, bei zweimal wöchentlicher Bestrahlung entspre- chend später, zur Erscheinungsfrei- heit oder Remission. Zur Erhaltung des Therapieerfolges ist eine pro- longierte Intervallbehandlung ange- zeigt. Dabei ist eine Spontanremis- sion oder ein Übergang in das laten- te Stadium schwer zu erfassen (11, 1, 4, 5, 8).
Als neueste Entwicklung auf diesem Gebiet und zur Vermeidung einer Photosensibilisierung bietet sich die selektive UV-Phototherapie (SUP) an. Es handelt sich um eine Selek-
tion des UV-Spektrums aus dem UVA/UVB-Bereich mit entsprechend hoher Energie. Daraus resultieren kürzere Bestrahlungszeiten. Auch hier ist die Erfassung von Spontan- remissionen bei Intervallbehandlung erschwert (9).
Wie aus dem Vorangehenden er- sichtlich, existiert bis heute eine op- timale Behandlung der Psoriasis nicht, insbesondere keine begreif- licherweise so oft von den Patienten erhoffte „saubere" nebenwirkungs- freie innerliche Behandlung. Nach wie vor bedarf die klinisch manifeste Schuppenflechte der schulgerech- ten Lokalbehandlung. Sie führt, ge- gebenenfalls in Kombination mit den aufgezeigten internen Maßnah- men, zur Beherrschung des Krank- heitsschubes. Realisiert man aber die multifaktoriellen Bedingungen zur Manifestation der Psoriasis in ih- rer ganzen Tragweite, so wird auch der erfahrene Therapeut hinsichtlich der prognostischen Beurteilung der Erhaltungsdauer eines Therapieer- folges zurückhaltend sein.
Entgegen den so oft durch die Laienpresse geschürten falschen
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Bei der Behandlung der chronisch stabilen Angina pectoris besteht heute neben der medikamentösen Langzeittherapie noch die Alternati- ve eines koronarchirurgischen Ein- griffs (aortokoronarer Bypass). Die bislang vorliegenden Ergebnisse er- laubten noch keine eindeutige Beur- teilung der Wertigkeit dieses Ein- griffs im Vergleich zur medikamen- tösen Therapie.
Durch Langzeitstudien der VA Co- operative Group for the Study of Surgery for Coronary Arterial Occlu- sive Disease ist es jetzt möglich, zu dieser Frage Stellung zu nehmen. In einer ersten Veröffentlichung (1) konnte diese Gruppe zeigen, daß die Überlebenszeit von Patienten mit schwersten Koronarveränderungen (linke Stammstenose) durch einen aortokoronaren Bypass deutlich ver- längert wurde.
In zwei weiteren Arbeiten (2, 3) wird
— unter Ausklammerung der Ergeb- nisse bei Patienten mit linker Stammstenose — über den Verlauf bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris berichtet. Alle Pa- tienten wurden vor der Zuteilung zu einer Therapiegruppe koronaran- giographiert. Erfüllten die Patienten die vorher festgelegten Kriterien in bezug auf den Zustand der Koronar- arterien und der Ventrikelfunktion, so wurden sie in die Studie aufge- nommen und randomisiert der me- dikamentösen oder chirurgischen Gruppe zugeteilt. Die rein medika- mentöse Behandlung bestand in der Gabe von Nitraten, Betablockern oder Antiarrhythmika. Bei den Pa- tienten in der chirurgisch behandel- ten Gruppe wurde ein aortokorona-
rer Bypass durchgeführt.
Insgesamt erfüllten 596 Patienten die geforderten Kriterien, davon wurden 310 Patienten medikamen- tös behandelt, 286 Patienten wurden operiert. Nach 24 beziehungsweise 36 Monaten wurden die Todesfälle in beiden Gruppen verglichen.
Verständlicherweise lag die Mortali- tät in der operierten Gruppe in den ersten postoperativen Wochen am höchsten, bis zum 30. postoperati- ven Tag betrug die Mortalität 5,1 Prozent, sie war deutlich abhängig vom Grad der Vorschädigung (keine postoperativen Todesfälle bei Befall eines Gefäßes, 7,3 Prozent Todesfäl- le bei Befall von drei Koronarien).
Eine Überprüfung der Patienten nach 36 Monaten ergab jedoch kei- nen Unterschied zwischen den bei- den Gruppen. Die Überlebensrate betrug in der medikamentös behan- delten Gruppe 87 Prozent, sie unter- schied sich damit nicht signifikant von der Überlebensrate in der chir- urgisch behandelten Gruppe (88 Prozent). Auch die Aufschlüsselung in Untergruppen mit verschiedenar- tigen Kombinationen von angiogra- phischen Veränderungen und Stö- rungen der Ventrikelfunktion ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen der medikamentös behan- delten und der koronarchirurgisch versorgten Gruppe.
Zusammenfassend fanden die Auto- ren bei Gegenüberstellung der me- dikamentösen beziehungsweise chirurgischen Therapie der korona- ren Herzkrankheit zumindest inner- halb der ersten 36 Monate keinen Unterschied in der Überlebenszeit.
Als Ausnahme muß jedoch die Grup- pe jener koronaren Herzpatienten angesehen werden, welche isolierte linke Stammstenosen haben. Diese Patienten profitieren offensichtlich ganz eindeutig von einer Opera- tion. WIE
(1) Takaro, T., Hultgren, H. N., Lipton, M. J., et al.: The VA Cooperative Randomized Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Dis- ease. II. Subgroup with significant left main lesions. Circulation 54: Suppl. 3 (1976) III- 107 — III- 117,
(2) Murphy, M. L., Hultgren, H. N., Detre, K., et al.:Treatment of Chronic Stable Angina. A Pre- liminary Report of Survival Data of the Ran- domized Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med. 297 (1977), 621-627 (3) Detre, K., Murphy, M. L., Hultgren, H.: Effect of Coronary Bypass Surgery an Longevity in High and Low Risk Patients. Report from the V. A. Cooperative Coronary Surgery Study;
Lancet II (1977), 1243-1245
Erwartungen fällt hier dem Arzt bei Führung seiner Patienten eine wich- tige Aufklärungsarbeit zu. Denn le- diglich bei etwa 10 Prozent der Be- handelten stellt sich eine langfristi- ge bis dauernde Erscheinungsfrei- heit ein, während 90 Prozent Rezidi- ve erleiden, davon etwa 70 Prozent innerhalb der ersten drei Monate oh- ne Berücksichtigung der jeweils durchgeführten Therapie (15). Die regelmäßig auftretenden Rezidive lassen sich entweder durch das Per- sistieren der psoriatischen Extra- kutanmanifestationen verstehen, die möglicherweise entscheidend sind für das Wiederaufflammen der pso- riasistypischen Stoffwechselstörung auch an der Haut, oder aber durch fortdauerndes Einwirken der größ- tenteils nicht immer bekannten Um- weltfaktoren. Bei den sogenannten
„Dauerheilungen" ist zu diskutieren, ob sich der Behandlungserfolg viel- leicht nach Wegfall des gegebenen- falls auch unbekannt gebliebenen Umweltfaktors einstellt und somit die Genodermatose als latente Pso- riasis phänomenologisch nicht mehr in Erscheinung tritt.
Literatur
(1) Born, W., Kalkhoff, K. W.: Ambulante Be- handlung schwerer Psoriasis mit Meladinine und Blacklight, Dtsch. Ärztebl. 73 (1976) 2361-2368 — (2) Braun-Falco, 0.: Zur Praxis der Psoriasis-Behandlung, Dtsch. med. Wschr. 90 (1965) 1995-1998 — (3) Hoede, N., Morsches, B., Holzmann, H.: Psoriasis — eine Allgemeiner- krankung, Internist 15 (1974) 186-191 — (4) Hof- mann, Cornelia, Plewig, G., Braun-Falco, 0.:
Klinische Erfahrungen mit der 8-Methoxypso- ralen-UVA-Therapie (Photochemotherapie) bei Psoriasis, Hautarzt 27 (1976) 588-594 — (5) Jung, E. G., (Hrsg.): Photochemotherapie, Grundlage, Technik und Nebenwirkungen, Schattauer: Stuttgart — New York (1976) — (6) Korting, G. W.: Therapie der Hautkrankheiten, Schattauer: Stuttgart — New York (1974) — (7) Rassner, G.: Praktische Aspekte der zytostati- schen Behandlung der Psoriasis, Hautkr. 51 (1976) 499-506 — (8) Steigleder, G. K., Orfanos, C. E.: Praktische Gesichtspunkte bei der am- bulanten Behandlung der Psoriasis vulgaris, Fortsch. prakt. Dermat. Venerol. 8 (1976) 333-341 — (9) Tronnier, H., Heidbüchel, H.: Zur Therapie der Psoriasis vulgaris mit ultraviolet- ten Strahlen, Z. Hautkr. 51 (1976) 405-424 — (10) Wollf, K.: Photochemotherapie, Fortschr.
prakt. Dermat. Venerol. 8 (1976) 343-348
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Hans Holzmann Dr. med. Nikolaus Hoede
Universitätshautklinik Langenbeckstraße 1 6500 Mainz
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Psoriasis
