In westlichen Industrie- ländern leiden etwa 15 bis 20 Prozent der Bevölkerung unter typischen Beschwer- den eines Reizdarm-Syndroms mit abdominellen Schmerzen und Stuhlgangunregelmäßig- keiten. Frauen sind häufi- ger betroffen als Männer.
Das Reizdarm-Syndrom ge- hört ebenso wie die nicht- ulzeröse Dyspepsie, bei der rezidivierende Oberbauchbe- schwerden im Vordergrund stehen, zu den funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen.
Eine klare Trennung ist jedoch kaum möglich, da die Symptomatik bei ein- und demselben Patienten breit überlappt. Wahrschein- lich handelt es sich nicht um zwei unterschiedliche Syn- drome, sondern um zwei ver- schiedene Ausdrucksformen eines einzigen Syndroms, er- klärte Dr. Gerald J. Holt- mann (Universität Essen) auf dem Internistenkongress in Wiesbaden.
Bestimmte Besonderhei- ten lassen sich bei Patienten mit Reizdarm-Syndrom nach- weisen: Die viszerale Nozi- zeption ist verstärkt, das heißt, die Schmerzschwelle erniedrigt. Dies ergaben Ex- perimente mit rektaler Bal- londistension: Reizdarm-Pa- tienten verspürten schon bei viel geringerer Ausdehnung des Ballons Schmerzen im Darm als Gesunde. Die Ursa- che dafür scheint zu sein, dass die antinozizeptive Funktion des Vagus gestört ist.
Ein weiterer Faktor, der die intestinale Schmerzemp- findung dauerhaft verändern kann, sind Entzündungen zum Beispiel durch Helico- bacter pylori. Bei Patienten, die vor allem unter Diarrhö leiden, steigt postprandial die Serotonin-Freisetzung. Auch dies scheint mit den Beschwer- den in Zusammenhang zu ste-
hen. Schließlich wirken Moti- litätsstörungen und psycholo- gische Faktoren an der Patho- genese mit.
Vorrangige therapeutische Maßnahme ist, den Patienten darüber aufzuklären, dass sei- ne Erkrankung harmlos ist.
Allerdings sollten wichtige organische Ursachen ausge- schlossen werden, um die Dia-
gnose mit ausreichender Si- cherheit zu stellen: Es genü- gen dazu Blutbild, BSG, Urin- status, Abdomensonographie und gegebenenfalls eine Ko- loskopie. Es ist davon abzu- raten, solche Untersuchungen mehrfach zu wiederholen.
Die symptomatische The- rapie richtet sich auf Schmer- zen und Stuhlkonsistenz. Wie Prof. Peter Layer vom Aka- demischen Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg er- gänzte, gibt es einige neue Therapieansätze: Man ver- sucht, die Schmerzperzeption über eine Modulation der sensorischen Opioid-Kappa- Neurotransmission zu beein-
flussen. In ersten Studien hat sich vor allem bei Patienten mit Diarrhö auch ein anderer neuer Weg als sehr erfolg- reich erwiesen: Mit dem se- lektiven Serotonin-3-Antago- nisten Alosetron (Glaxo Well- come) lassen sich Durchfälle und Schmerzen signifikant besser in den Griff bekommen als mit Placebo oder Spasmo- lytika, wie Layer berichtete.
Alosetron wurde in den USA – nach einem beschleu- nigten Zulassungsverfahren – im März als Lotronex® auf den Markt gebracht. Die deut- sche Zulassung wird für das nächste Frühjahr erwartet.
Dr. med. Angelika Bischoff
Epidemiologische Daten aus Familienstudien, Zwil- lingsforschung und HLA- Screening stützen das Kon- zept, dass die Schuppenflechte eine multifaktorielle, polyge-
netische Erkrankung ist. Dies gilt allerdings nach Prof. Enno Christophers (Kiel) nur für die frühe – im Mittel zwischen dem 16. bis 20. Lebensjahr ein- setzende – Form der Psoriasis;
nicht jedoch für die häufiger mit Einzelherden einherge- hende Form, die in der fünften bis sechsten Lebensdekade beginnt und als exogen be- dingt angesehen wird.
Die Erkenntnisse der mo- lekulargenetischen Forschung (siehe Kasten) leisten nach Christophers einen wesentli-
chen Beitrag zur Aufklärung der Ätiopathogenese der Pso- riasis und erschließen neue therapeutische Konzepte. Man könne jedoch nicht darauf hoffen, dass für die Schuppen-
flechte eine Gentherapie ent- wickelt werden wird.
Wie bei anderen immun- pathogenetisch bedingten Er- krankungen sind mikrobielle Triggerfaktoren an der Auslö- sung der Erkrankung beteiligt.
Als klassisches Beispiel führte Christophers den ersten Schub der Erkrankung bei Jugendli- chen nach Streptokokkenangi- na an, wobei das Exotoxin der A-Streptokokken als Superan- tigen auslösender Faktor ist.
Die Schuppenflechte ist ei- ne chronisch entzündliche Er-
krankung mit starker Reaktion der Keratinozyten und der Fol- ge der Hypertrophie der Epi- dermis und Hyperkeratose.
Hinter den Läsionen verbirgt sich eine komplexe immun- pathologische Störung. In den Hautläsionen finden sich akti- vierte T-Lymphozyten, vorwie- gend vom T-Helfer-1-(TH1-) Typ mit dem typischen Zy- tokin-Sekretionsmuster von proinflammatorischen Zytoki- nen Tumornekrosefaktor al- pha (TNF alpha), Interferon gamma (IFN gamma), Inter- leukin-2 (IL-2) und IL-8 bei ei- nem Mangel an inhibitorischen Zytokinen wie Interleukin-10 (IL-10). Keratinozyten setzen zahlreiche Mediatoren frei, die wiederum eine Aktivierung der T-Lymphozyten bewirken.
Im Gefäßbereich der Läsionen finden sich zahlreiche Mar- ker der endothelialen Aktivie- rung, einem Korrelat des Aus- wanderns von Entzündungs- zellen wie Granulozyten in das Gewebe, sowie Wachstums- faktoren.
In der Vergangenheit ent- wickelte Therapien für die Pso- riasis beruhten überwiegend auf der Erfahrung. Die auf immunpathologischen Kon- zepten beruhenden neuen A-1766 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 25, 23. Juni 2000
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Psoriasis-Therapie
Psorcutan ist ein Multitalent
Reizdarm-Syndrom
Harmlos, aber für Patienten störend
Typisches Bild einer Psoriasis vulgaris Foto: Prof. Stadler, Minden
Therapieansätze greifen an zahlreichen Stellen der T-Zell- Regulation an. Neben den un- spezifischen immunsuppressi- ven Medikamenten wie Ci- closporin A, Tacrolimus und Mycophenolat-Mofetil werden nach Prof. Thomas Luger (Münster) neue Medikamente mit gezielter Wirkung ent- wickelt. Die derzeit bei der rheumatoiden Arthritis ge- prüften Substanzen Rapamy- cin und Leflunomid werden in klinischen Studien auch bei Psoriasis eingesetzt. Als sehr vielversprechend bezeichnete Luger Ascomycinderivate, die ähnlich wie Tacrolimus zur Lokaltherapie des atopischen Ekzems angewendet werden.
Bei Psoriasis weisen er- ste Studienergebnisse auf gute Wirksamkeit einer systemi- schen Therapie mit Ascomy- cinen bei deutlich geringerer Toxizität als mit den bisher angewandten Immunsuppres- siva hin. Als Gegenspieler der proinflammatorischen Zyto- kine wurde das Suppressor- Zytokin IL-10 sowohl lokal als auch systemisch mit dem Ergebnis einer signifikanten Remission von Psoriasis-Lä- sionen eingesetzt.
Molekularbiologische Me- thoden ermöglichten neue spezifische immunsuppressi- ve Ansätze mit dem Ziel, die für die Immunpathogenese der Psoriasis verantwortlichen T-Zell-Populationen auszu- schalten. Eingesetzt werden derzeit monoklonale humani- sierte Antikörper oder Fu-
sionsproteine, die gegen spezi- fische Rezeptoren von T-Lym- phozyten gerichtet sind. Als weitere Strategien erwähnte Luger Leukotrien-Rezeptor- Antagonisten, Neuropeptide, antithyreoidale Thiourelyne- ne und Angiogenese-Antago- nisten.
Externe Therapie ausschöpfen
Die Standardtherapie der Schuppenflechte umfasst Me- dikation mit Externa, Be- strahlung und systemische Therapie mit Immunmodula- toren und Immunsuppressiva.
Prof. Wolfram Sterry (Berlin) fordert eine Betreuung der Psoriasispatienten durch ei- nen erfahrenen Dermatolo- gen, der das gesamte Spektrum der therapeutischen Möglich- keiten überblickt und in der Lage ist, eine auf die klinische und berufliche Situation des Patienten zugeschnittene The- rapie zu leiten.
Die Möglichkeiten der ex- ternen Therapie sollten so weit wie möglich ausgeschöpft werden. Cignolin hat wegen seiner hohen Wirksamkeit nach wie vor Bedeutung in der stationären Therapie der Psoriasis. Unter weitgehender Vermeidung der Hautverfär- bung und Verschmutzung der Wäsche können bei genauer Beachtung der Vorschriften mikroverkapselte Zuberei- tungen von Cignolin auch im häuslichen Bereich angewen- det werden.
Die Gruppe der Vitamin- D-Analoga besitzt nach Ster- ry hervorragende antipsoria- tische Wirkung; die Cigno- lin-Nebenwirkungen – wie Irritationen oder Hautver- schmutzungen – fehlen völlig.
Das Vitamin D3-Analogon Calcipotriol hat sich den Platz als Marktführer erobert, so Dr. Rolf-Peter Zaum- seil (Hamburg). Psorcutan® (Asche AG) liegt als Salbe, Creme und Lösung vor. Die Anwendung kann parallel mit topischen Kortikostero- iden erfolgen, wobei eine mindestens additive Wirkung erzielt wird und es nicht zur Hautatrophie kommt, wie bei alleiniger Kortikoidan- wendung.
Bei Patienten, die sich auch einer PUVA-Therapie unterziehen, sollte beachtet werden, dass die Anwendung von Psorcutan erst nach der Bestrahlung erfolgen sollte.
Die kumulative Strahlendosis kann bei gleichzeitiger An- wendung von Psorcutan deut- lich reduziert werden.
Dr. med. Elisabeth Gabler-Sandberger
A-1767 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 25, 23. Juni 2000
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Die wichtigsten mit Psoriasis assoziierten Genloci 6p, 17q, 4q und 1q wurden mit PSORS 1 bis 4 bezeichnet. Weitere Polymor- phismen fanden Christophers und Mitarbei- ter auf den Chromosomen 16 und 20. Als Forschungsschwerpunkt der letzten Jahre untersuchte das Team an der University of Michigan (Ann Arbor) die im Bereich des Histokompatibilitätskomplexes auf Chro- mosom 6 vermuteten genetischen Deter- minanten für die Disposition zur Psoriasis.
Sie fanden heraus, dass bei klinisch ähnli- chen Phänotypen der Psoriasis zwei ver- schiedene Konstellationen der Klasse I MHC Haplotypen vorlagen: Typ I ist eng mit
HLAA2cwB57 assoziiert, eine Überreprä- sentation von HLACw2 liegt bei Typ II vor.
Genetische Polymorphismen fanden sich auch im T-Zell-Rezeptor-Gen. Die Psoriasis arthropathica ist, wie M. Bechterew mit HLA-B27 assoziiert, die schwere pustulöse Form mit HLA-DQB12. Bei monozygoten Zwillingen besteht in 70 Prozent der Fälle eine Konkordanz hinsichtlich Erkrankung an Schuppenflechte. Bei Elternpaaren mit einem an Psoriasis erkrankten Partner be- steht für die Kinder ein Risiko von 30 Pro- zent, bei Erkrankung beider Eltern ein Risi- ko von 50 Prozent, ebenfalls an Psoriasis zu
erkranken. EGS
