Zu Hauners Übersichtsartikel gibt es erheblichen Modifikations- und Erklärungbedarf. Es ist sicher richtig, daß bei Übergewicht, und zwar schon ab zehn Prozent über Nor- mal, das Risiko, an einer der vier Vari- anten des metabolischen Syndroms zu erkranken, statistisch (hoch)signifi- kant ansteigt.
Warum ist das so? Schon bei Hip- pokrates lesen wir, daß man unter den klassischen „diaita“ sowohl die richti- ge Form der Ernährung (cave: Über- gewicht) als auch die ausreichende körperliche Bewegung (Sport) zu ver- stehen hat. Kommt es nun im Rah- men stark eingeschränkter motori- scher Aktivitäten zur sogenannten Down-Regulation der Insulinrezep- toren der Muskulatur, steigen die Blutglukose- und -insulinspiegel an;
die Folgen: verstärkte Lipidneogene- se aus Kohlenhydraten.
Damit kommt eine unheilvolle Kaskade von Stoffwechselentglei- sungen in Gang; denn wenn die da- durch vermehrt gebildeten Rem- nants (VLDL und LDL) auf ein Zu- viel an freien Radikalen treffen und oxidiert werden, sind arterioskleroti- sche Plaques und damit Lumenein- engungen, mithin ein erhöhter Blut- druck und Arteriosklerose, zwangs- läufig die Folgen. Das Ende dieses fatalen Ablaufs markiert eine de- kompensierte Inselzellfunktion des Pankreas: ein manifester Diabetes mellitus!
All das ist sämtlich „hausge- macht“ und vermeidbar und führte mit Beginn des wachsenden Wohl- standes, gegen Ende des Zweiten Weltkrieges, zu einer geradezu seu- chenartigen Ausbreitung in den west- lichen Ländern. Hauners lapidare Empfehlung am Schluß zur „Ge- wichtsabnahme“ bei Adipositas ist im Lichte modernster Adipositasfor-
schung nun gänzlich der falsche Weg, mündet sie doch direkt in den äußerst gefährlichen Jo-Jo-Effekt und am En- de ins metabolische Syndrom. Wie man seit den bahnbrechenden For- schungsarbeiten der New Yorker Gruppe um Friedman weiß, wird der gesamte Fettmetabolismus von einer zentralen Schalteinheit, dem Adi- postaten, gesteuert.
Er erhält seine Impulse über die in den Adipozyten gespeicherten spe- zifischen Gewebshormone, den Lep-
tinen. Nach Art eines Feed-back-Me- chanismus wird ständig Soll und Ist miteinander verglichen. Genetisch fi- xiert ist dies im ob-Gen, lokalisiert auf dem Chromosom 6.
In krassem Widerspruch zu Hau- ners Behauptung, bei einem Großteil der Adipösen herrsche eine rezessiv- genetische Disposition vor, stehen die Ergebnisse von Friedman et al. (1, 2), wonach nur bei etwa der Hälfte der extrem Adipösen eine genetische Prä- disposition nachweisbar ist (ungefähr bei sechs bis acht Prozent). Bei dem überwiegend großen Rest kann und muß aktiv präventiv oder kurativ ein- gegriffen werden!
Kommt es nun im Rahmen einer Diät zu einer reduzierten Kalorien- respektive Aminosäurenaufnahme, reagiert die Schilddrüse stereotyp mit einer metabolischen Hypothyreose (Hibernation, vita minima), das heißt verminderten Thermogenese. Dieses im menschlichen Genom über Jahr- millionen der Phylo- und Ontogenese fest verankerte Regulativ hat in Zei- ten des Hungers, der Not, der Kriege und Seuchen durch starkes Drosseln des Grundumsatzes die Überlebens-
zeiten verlängert und letztlich die Gattung Homo bis heute am Leben erhalten – jede moderne Diät ist da- her zwangsläufig mit diesem „hiber- nativen Fluch“ belastet! Unter diesen äußerst ungünstigen Grundvorausset- zungen kann nun kein gewissenhafter Arzt reinen Gewissens zu kalorienre- duzierter Mischkost, beziehungsweise Umstellung der Ernährung, wie man immer wieder gebetsmühlenartig hört, raten. Damit treibt man die Menschen geradewegs irreversibel in die Sackgasse der Jo-Jo-Diät und nach mehreren solcher unsinnigen
„Diäten“ in den Finalzustand des me- tabolischen Syndroms.
Durch eigene Forschungsarbei- ten ist es mir nun gelungen, durch ei- ne höchst wirksame spezifisch-dyna- mische Aminosäuren-Enzympräpa- ration die T4/T3-Neogenese auf der ersten Stufe zu steigern, den Adi- postaten zu tonisieren und vor allem die durch falsche Diäten induzierte und extrem gesundheitsschädliche, ja lebensgefährliche, streßvermittel- te, aminoplastische Glukoneogenese und deren gefährlichen Eiweißkata- bolismus zu vermeiden und auf die- se Weise massiv ausschließlich die Fettdepots zu entspeichern und zu verbrennen. Eine ausführliche Stu- die zu diesem Thema habe ich publi- ziert (3).
Literatur
1. Friedman JM, Leibel RL, Bahary N: Gene- tic analysis of complex disorders. Molecular mapping of obesity genes in mice and hu- mans. Ann N Y Acad Sci 1991; 630:
100–115.
2. Halaas JL, Gajiwala KS, Friedman JM:
Weight reducing effects of the plasma pro- tein encoded by the obese gene. Science 1995; 269: 543–546.
3. Markert DF: Steigerung des Grundumsat- zes durch Stimulation der T4/T3-Neogenese vermittels einer spezifisch-dynamisch wirk- samen Aminosäuren-Enzym-Präparation.
Biol Med 1996; 2: 75–78.
Dr. med. Dieter Markert Cronstettenstraße 74 60322 Frankfurt am Main
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M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 18, 2. Mai 1997 (47)
Gesundheitsrisiken von Übergewicht
und Gewichtszunahme
Falscher Ansatz
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Hans Hauner in Heft 51-52/1996
Der Artikel gibt mir Gelegen- heit, die verwendeten Titelbegriffe
„Übergewicht und Gewichtszunah- me“ auf die hochinteressanten Aus- führungen von Mühlhauser und Ber- ger zur Problematik der Surrogat- Marker und Surrogat-Trugschlüsse anzuwenden.
Adipositas ist ein Teilsymptom des metabolischen Syndroms und kann meines Erachtens bei Zivilisa- tionskrankheiten nicht als eigen- ständiges Ziel einer überzeugenden Intervention betrachtet und behan- delt werden.
Eine vorzügliche (weil operatio- nal und interdisziplinär begründete sowie tatsächlich sanogenetisch und nicht nur pathogenetisch unterlegte) Darstellung einer ärztlichen Interven- tion des metabolischen Syndroms fin- det sich bei Meißner-Pöthig/Michalak (1): Vitalität und ärztliche Interventi- on. Die Autoren arbeiten schlüssig heraus, daß eine Korrektur der evolu- tionsbiologisch relevanten Fehlbean- spruchungsfaktoren des Biosystems, und nicht der Einsatz von „Symptom- killern“ bei Surrogat-Markern, Ziel der Prävention und Rehabilitation von Zivilisationskrankheiten sein kann.
Literatur
1. Meißner-Pöthig D, Michalak U: Vitalität und ärztliche Intervention. Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1996; 48–54.
2. Mühlhauser I, Berger M: Surrogat-Marker:
Trugschlüsse. Dt Ärztebl 1996; 93: A- 3280–3283 [Heft 49].
Dr. med. Brigitte Westerhoff Klemensstraße 8
54292 Trier-Ruwer
Zum Beitrag von Dr. Markert
Herr Kollege Markert spricht in seinem Schreiben Aspekte an, die nicht im Zentrum dieses Beitrages standen. In der gebotenen Kürze neh- me ich aber gern dazu Stellung.
Die Fettsäuresynthese aus Koh- lenhydraten ist beim Menschen prak- tisch bedeutungslos. Sie kommt erst
bei extrem hohen Kohlenhydrat- mengen (zirka 500 g/Tag) in Gang, so daß sie bei der Entstehung der Adi- positas keine Rolle spielt. Eine Insu- linresistenz geht aber mit einer Störung des Abbaus triglyzeridrei- cher Lipoproteine in Folge vermin- derter Synthese und Aktivität der Li- poproteinlipase einerseits sowie ei- ner gesteigerten Sekretion in der Le- ber synthetisierter very low density lipoprotein-(VLDL)-Partikel ande- rerseits einher (1). Bei adipositasbe- dingter Insulinresistenz und Dyslipo- proteinämie kommt es keineswegs zwangläufig zur Manifestation eines Typ-II-Diabetes. Bei den meisten adipösen Menschen kann die Insulin- resistenz dauerhaft durch eine ge- steigerte Insulinsekretion kompen- siert werden.
Zum Diabetes kommt es nur dann, wenn zusätzlich ein Defekt der pankreatischen Inselzellfunktion vor- liegt (2).
Selbstverständlich ist und bleibt die Gewichtsreduktion die sinnvoll- ste und wirksamste, weil an der Pa- thogenese orientierte Therapie me- tabolischer Begleiterkrankungen.
Nur wenn dabei falsche Therapie- konzepte angewandt werden, wie Kurzzeitdiäten jeglicher Richtung und Couleur, ist fast regelhaft mit ei- nem Jo-Jo-Effekt zu rechnen. Die moderne Adipositastherapie setzt daher auf langfristige Behandlungs- und Betreuungskonzepte (3).
Schließlich käme niemand auf die Idee, bei einem Hypertoniker nach erfolgreicher medikamentöser Blutdrucksenkung die Behandlung zu beenden und den Patienten für geheilt zu erklären.
Welche Bedeutung das kürzlich entdecke Fettzellhormon Leptin in der Pathogenese der Adipositas spielt, ist derzeit völlig unklar. Es ist nicht einmal bekannt, ob Leptin beim Menschen tatsächlich als Sattheits- faktor wirkt.
Adipöse Menschen haben zwar massiv erhöhte Leptin-Konzentratio- nen, ernähren sich aber gleichzeitig überkalorisch, so daß man derzeit eher aus Verlegenheit als aus wissen- schaftlicher Evidenz eine Leptinresi- stenz vermutet. Im Gegensatz zu den Tiermodellen konnten beim Men- schen bisher keine Hinweise für ge-
netische Defekte des Leptin- oder Leptinrezeptorgens gefunden wer- den. Derzeit wird in mehreren Studi- en überprüft, inwieweit eine Leptin- gabe bei der menschlichen Adiposi- tas einen therapeutischen Nutzen be- sitzt.
Leptin ist aber mit Sicherheit nicht der einzige Faktor, der für die Energiebilanz und damit die Redukti- on des Körpergewichtes verantwort- lich ist. Die mögliche Beteiligung Dutzender sogenannter Kandidaten- gene wird derzeit untersucht, ohne daß die bisherigen molekulargeneti- schen Analysen fündig werden konn- ten.
Die Ergebnisse von Zwillings-, Familien- und Adoptionsstudien las- sen aber keinen Zweifel am polyge- netischen Hintergrund der Adiposi- tas.
Die verminderte Synthese biolo- gisch aktiver Schilddrüsenhormone unter einer hypokalorischen Kost ist ein physiologisch sinnvoller, die Ge- wichtsreduktion begrenzender An- passungsmechanismus, der die Stoff- wechselraten vermindert und damit den Energieverbrauch drosselt. Daß das empfohlene einfache Amino- säuregemisch diese äußerst potenten Adaptationsmechanismen zur Stabili- sierung des Körpergewichtes außer Kraft setzen kann, erscheint aller- dings recht zweifelhaft.
Wichtig ist, daß bei stark hypoka- lorischen Diäten die Eiweißversor- gung sichergestellt ist, um (neben an- deren Gründen) den Verlust an kör- pereigenem Protein möglichst gering zu halten und damit die Senkung des Grundumsatzes zu begrenzen. Der thermogenetische Effekt von Eiweiß ist jedoch bei normaler Proteinzufuhr (15 Prozent der Gesamtkalorien) für die Gesamtenergiebilanz nahezu be- deutungslos.
Ansonsten ist grundsätzlich von therapeutischen Ansätzen zur Steige- rung der Schilddrüsenfunktion (bei- spielsweise jodhaltige Schlankheits- mittel, Schilddrüsenhormone) drin- gend abzuraten, da das Risiko für kar- diale Komplikationen im Einzelfall unkalkulierbar ansteigt und der damit verbundene Gewichtsverlust zu ei- nem ungünstig hohen Teil auf eine Steigerung der Proteolyse zurückzu- führen ist.
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M E D I Z I N DISKUSSION
(48) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 18, 2. Mai 1997
Adipositas als Teilsymptom
Schlußwort
Zur Zuschrift von Dr. Westerhoff
Frau Dr. Westerhoff bewertet in ihrem Schreiben die Adipositas als ei- nen Surrogat-Marker. Dies entspricht der weit verbreiteten Unterschätzung des Gesundheitsproblems Adipositas.
Betroffene Menschen leiden sehr häufig unter erheblichen somatischen und oft auch psychischen Beschwer- den. Dieser Leidensdruck darf nicht ignoriert werden. Daneben steht außer Frage, daß mit steigendem Übergewicht zunehmend häufig Be- gleiterkrankungen auftreten. Selbst- verständlich reicht die Messung des Körpergewichtes nicht zur Abschät- zung des Gesundheitsrisikos überge- wichtiger Menschen aus, sondern
muß durch weitere Gesichtspunkte ergänzt werden (3, 4). Es ist somit im- mer eine individuelle Abschätzung des Gesundheitsrisikos nötig.
Die besondere Bedeutung der Adipositas im Kontext des metaboli- schen Syndroms läßt sich ganz einfach daran erkennen, daß die übrigen Kom- ponenten in der Regel erst in Gegen- wart von Übergewicht manifest wer- den und durch eine Gewichtssenkung wesentlich gebessert werden können.
Anliegen meines Beitrags war, darauf hinzuweisen, daß es sich bei der Adi- positas – unabhängig von ihrer Ätio- logie – um eine chronische Gesund- heitsstörung handelt, die mit einem hohen Morbiditätsrisiko einhergeht und ein langfristiges Behandlungs- und Betreuungskonzept erfordert.
Literatur
1. Hauner H: Pathophysiologische Grundla- gen der Insulinresistenz. In: Diehm C, Schettler G (Hrsg): Das metabolische Syn- drom. Medikon Verlag München, 1995;
15–25.
2. Polonsky KS, Sturis J, Bell G: Non-insulin- dependent Diabetes mellitus – a genetically programmed failure of the beta cell to com- pensate for insulin resistance. N Engl J Med 1996; 334: 777–783.
3. Hauner H: Strategie der Adipositasthera- pie. Der Internist 1997; im Druck.
4. Hauner H: Abschätzung des Gesundheitsri- sikos übergewichtiger Personen. Med Welt 1992; 43: 278–282.
Prof. Dr. med. Hans Hauner Klinische Abteilung
Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
Auf’m Hennekamp 65 40225 Düsseldorf
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M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 18, 2. Mai 1997 (49) Der Mißbrauch von Testosteron
als Anabolikum ist bei Athleten und im Rahmen des Bodybuilding sicher- lich weit verbreitet. Die seitens der Sportler gewünschten Effekte dieser Substanz in bezug auf eine Steigerung der Muskelkraft und Muskelmasse wurden bislang jedoch wissenschaft- lich nicht eindeutig bewiesen. Auf- grund ihres nicht überzeugenden Stu- diendesigns sind die Ergebnisse der publizierten Untersuchungen un- schlüssig.
Eine amerikanische Arbeits- gruppe untersuchte in einer rando- misierten Studie den Einfluß von Testosteron sowie sportlichem Trai- ning auf die Muskelkraft und die Muskelmasse. Hierzu wurden 43 Männer im Alter zwischen 19 und 40 Jahren jeweils einer von vier Grup- pen zugeteilt. Zwei Gruppen absol- vierten an drei Wochentagen ein standardisiertes Training. Über den Zeitraum von zehn Wochen wurde hierbei den Probanden der ersten Gruppe wöchentlich 600 mg Testo- steron und den Probanden der zwei- ten Gruppe ein Plazebo intramus- kulär injiziert. Die beiden übrigen Gruppen wurden keinem Training unterzogen. Diesen Probanden wur- de ebenfalls über den gleichen Zeit- raum entweder ein Plazebo oder Testosteron injiziert. Alle Proban-
den ernährten sich nach einem stan- dardisierten Plan.
Vor und nach der Behandlungs- periode wurden von jedem Proban- den das Körpergewicht ohne Fettge- webeanteil bestimmt, die Muskel- fläche des Musculus quadriceps femo- ris und des Musculus triceps brachii mit Hilfe der Magnetresonanztomo- grafie errechnet sowie die Muskel- kraft der Arme und Beine gemessen.
Der Vergleich der beiden untrai- nierten Gruppen zeigte unter dem Einfluß von Testosteron eine Zunah- me der Muskulatur der Arme und Beine. Die durchschnittliche Diffe- renz der berechneten Muskelflächen vor und nach Behandlung betrug für den Musculus triceps brachii in der Plazebogruppe 81 mm2 und in der
Testosterongruppe 424 mm2. Für den Musculus quadriceps femoris betrug die durchschnitliche Differenz in der Plazebogruppe 131 mm2 und in der Testosterongruppe 607 mm2. Auch die Muskelkraft der Extremitäten wurde durch die Behandlung mit Te- stosteron bei den untrainierten Pro- banden gesteigert.
Durch die Kombination von re- gelmäßigem Training und der Gabe von Testosteron wurden die deutlich- sten Resultate erzielt. Die Erhöhung des Körpergewichtes ohne Fettgewe- beanteil war in dieser Gruppe mit durchschnittlich 6,1 kg wesentlich aus- geprägter als bei untrainierten Pro- banden. Die Zunahme der Muskula- tur betrug für den Musculus triceps brachii durchschnittlich 501 mm2und für den Musculus quadriceps femoris durchschnittlich 1 174 mm2. Auch die Steigerung der Muskelkraft der Extremitäten war wesentlich deutlicher ausgeprägt als bei untrai- nierten Probanden. In keiner der vier Gruppen wurden während der Studie psychische Veränderungen festge-
stellt. mll
Bhasin S et al.: The effects of supraphy- siologic doses of testosterone on muscle size and strength in normal men. N Engl J Med 1996; 335: 1–7.
Dr. Bhasin, Division of Endocinology, Metabolism and Molecular Medicine, Charles R. Drew University of Medicine and Science, 1621 E. 120thSt., MP #2, Los Angeles, CA 90059, USA.
Gesteigerte Muskelkraft durch Testosteron
Normierende Texte
Normierende Texte (Empfehlun- gen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrage der Herausgeber oder gemeinsam mit diesen erar- beitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.
