Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Als Klimakterium bezeichnen wir die Lebensphase der Frau, in der so- wohl die generative als auch die en- dokrine Funktion der Ovarien all- mählich zum Erlöschen kommt. Die Involution der Ovarialfunktion be- ginnt in der Regel viele Jahre vor dem Zeitpunkt des endgültigen Si- stierens der Menstrualblutung.
Als erstes Anzeichen findet man bei vielen Frauen zwischen dem 35. und dem 45. Lebensjahr eine Insuffizienz der Corpus-luteum-Phase. Später kommt es dann zum Ausbleiben der Ovulation, wobei es allerdings auch nach mehrmonatiger Amenorrhöe gelegentlich noch zu spontanen Ovulationen kommen kann.
Sobald das Ovar nicht mehr ausrei- chend Östrogene produziert, um das Endometrium in das Stadium der vollen Proliferation zu bringen, bleibt die Menstruation aus. Die letz- te menstruelle Blutung wird als Me- nopause bezeichnet. Die vorange- henden zwei bis drei Jahre, in denen die Östrogenproduktion der Ovarien abnimmt, bezeichnet man als Prä- menopause. Die Postmenopause endet sechs bis acht Jahre nach der Menopause, wenn die Östrogenpro- duktion die niedrigen Werte des Se- niums erreicht hat.
Das Klimakterium umfaßt also den Zeitraum zwischen Prämenopause und Senium.
Von Climacterium praecox spricht man, wenn die Ovarialfunktion vor dem 40. Lebensjahr erlischt, von Cli- macterium tardum bei regelmäßigen Blutungen jenseits des 54. Lebens- jahres. Das Menopausenalter hat sich in den letzten Jahrhunderten, in gewisser Analogie zum Menarche- alter, erheblich verschoben. Wäh- rend die Menopause in Zentraleuro- pa im Jahre 1850 im Mittel im 45.
Lebensjahr eintrat, ist das heutige Durchschnittsalter 51,4 ± 3,8 Jahre.
Ursachen
Die eigentliche Ursache des Klimak- teriums ist ein Alterungsvorgang in den Ovarien, wobei es zu Sklerosie- rungsprozessen in den Blutgefäßen kommt, die viele Jahre früher auftre- ten als in anderen Organen. Der Be- stand an Primordialfollikeln nimmt während der Prämenopause schnell ab. Während die Ovarien eines sechs- bis neunjährigen Mädchens noch etwa 400 000 Primordialfollikel enthalten, hat sich deren Zahl bei der 40- bis 44jährigen Frau — vorwie- gend durch Atresie — auf etwa 8000 verringert.
Als Folge des Verlusts an Keimzellen und des umgebenden steroidhor- monbildenden Gewebes nimmt das Ovar beträchtlich an Größe ab.
Gleichzeitig nimmt der Anteil des Bindegewebes zu. Das Endgewicht
Während die Menopause ein fest definierter Begriff ist, der die letzte Menstruationsblu- tung bezeichnet, ist das Kli- makterium eine Zeitspanne im Leben der Frau, die sich über Jahre erstreckt. Es umfaßt den Zeitraum zwischen dem Ende der reproduktiven Phase und dem Beginn des Seniums. Die für diesen Lebensabschnitt ty- pischen Symptome werden unter dem Begriff des „Kli- makterischen Syndroms" zu- sammengefaßt. Hormonman- gel ist nicht die einzige Ursa- che des klimakterischen Syn- droms. Sozio-kulturelle Fak- toren spielen ebenso eine Rol- le wie die psychische Aus- gangssitutation. Vor einer hormonellen Substitutions- therapie sollte daher eine sorgfältige allgemeine und gy- näkologische Anamnese und Untersuchung durchgeführt werden, um eine einwandfreie Indikationsstellung zu ge- währleisten.
beträgt nur etwa ein Drittel des Höchstgewichts der Geschlechts- reife.
Der Zeitpunkt der Menopause wird weitgehend durch erbliche Faktoren bestimmt, doch spielen auch der Er- nährungszustand, gewisse milieu- bedingte Umstände und konsumie- rende Erkrankungen eine Rolle. Das Menarchealter, die Zahl der Schwangerschaften sowie die sexu- elle Aktivität haben keine Bedeu- tung.
Endokrine Folgen der ovariellen Involution
Mit der Rückbildung des Follikelap- parates der Ovarien geht eine Ver- minderung der Östrogenproduktion einher. Wenn die Östrogenausschei- dung im 24-Stunden-Harn 10 ptg un- terschreitet, reicht die Produktion der Ovarien nicht mehr aus, das En- dometrium voll proliferativ aufzu-
Das klimakterische Syndrom:
Pathogenese, Symptomatik und Diagnose
Rudolf Baumann und Hans-Dieter Taubert
Abteilung für gynäkologische Endokrinologie (Leiter: Professor Dr. med. Hans-Dieter Taubert), Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Geschäftsführender Direktor:
Professor Dr. med. Heinrich Schmidt-Matthiesen)
Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt am Main
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bauen. Als Folge bleiben die Blutun- gen nach einer Übergangsperiode schließlich ganz aus. Die betroffene Frau ist dann amenorrhoisch. Mit dem Absinkendes Östrogenspiegels im Serum kommt es auch zu einem Wegfall der Bremswirkung (negati- ves Feedback) auf das Hypothala- mus-Hypophysen-System: Die Frei- setzung von follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisie- rendem Hormon (LH) wird nicht mehr gehemmt, und die Serumspie- gel steigen auf ein Vielfaches der bisherigen Werte an.
Auch nach der Menopause werden im Körper der Frau noch Östrogene gebildet. Davon stammt jedoch nur ein geringer Teil direkt aus dem Ovar, der weitaus größere Anteil ent- steht durch periphere Umwandlung von Androstendion und Dehydroepi- androsteron in Östrogene.
Das Klimakterium der Frau ist also hormonell durch
~ einen mange I,
absoluten Östrogen-
~ ein relatives Überwiegen der An- drogene (Nebennierenrinde)
~ sowie einen reaktiven Anstieg der Gonadotropine (FSH, LH) charakterisiert. Klinische Bedeutung kommt dabei in erster Linie dem Östrogenmangel zu. Die erhöhte Gonadotropinfreisetzung hat für die Entstehung klimakterischer Be- schwerden keine Bedeutung.
Symptomatik
Der Abfall der Östrogenproduktion führt nicht nur zu Störungen der Menstrualfunktion und schließlich zu deren Erlöschen, sondern auch durch atrophische Erscheinungen an den Genitalien, der Haut und dem Skelettsystem zu einer Vielzahl funktioneller und organischer Be- schwerden. Eine weitere Folge der verminderten Östrogenbildung ist die Verschiebung der Reaktionslage des neurovegetativen Systems in sympathikotone Richtung.
Die zum Teil sehr unterschiedlichen Beschwerdebilder, die unter der Be-
zeichnung "klimakterisches Syn- drom" zusammengefaßt werden, treten bei etwa 25 Prozent aller Frauen (in Mitteleuropa) auf.
Als Kardinalsymptom des klimakteri- schen Syndroms gelten die typi- schen Hitzewallungen. Es handelt sich hierbei um vasomotorische Stö- rungen, die als aufsteigende Wär- mewellen empfunden werden ("flie- gende Hitze"). Ihre Dauer beträgt einige Sekunden bis wenige Minu- ten. Gleichzeitg kommt es in den meisten Fällen zu wellenförmigen Rötungen der Brust, der Oberarme, des Halses und des Gesichts. Nach dem Abklingen der Hitzewallungen treten bei vielen Frauen profuse Schweißausbrüche auf, die zum Teil mit einem Gefühl des Frösteins oder Frierens verbunden sind. Diese Schweißausbrüche können vor al- lem nachts ein Ausmaß erreichen, welches ein mehrfaches Wechseln der Bett- und Leibwäsche erforder- lich macht. Bei vielen Frauen sind die Wallungen mit Tachykardie, Ver- tigo und hypertonen Episoden ver- bunden.
Menstruationsstörungen
Die Menopause tritt meist nicht un- vermittelt ein, sondern nach einer sechs- bis zwölfmonatigen Über- gangsphase, die durch Hyper- und Oligomenorrhöe gekennzeichnet ist.
Intermenstruelle Blutungen und Me- norrhagien sind nicht häufig. Wenn das Endometrium jedoch infolge der dauernden Stimulation durch Östro- gene, die nicht mehr in monatlichen Abständen durch die transformatari- sche (und mitosehemmende) Wir- kung des Progesterons modifiziert wird, hyperplastisch wird, kann es zu verstärkten und unter Umständen profusen Blutungen kommen. Aty- pisch verlaufende Blutungen sollten bei der klimakterischen Frau eben- sowenig wie bei jüngeren bagatelli- siert werden. Eine sorgfältige gynä- kologische Untersuchung, die bei dem geringsten Zweifel durch eine fraktionierte Abrasio ergänzt werden sollte, ist unerläßlich, um eine orga- nische Blutungsursache, zum Bei- spiel ein Korpuskarzinom, auszu- schließen.
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Klimakterium
Organische Beschwerden
Der Östrogenmangel kann während der späteren Jahre des Klimakte- riums eine Reihe von organischen Beschwerden verursachen, die durchaus einer Behandlung be- dürfen.
Die Vaginalmukosa wird atrophisch, unelastisch und schlecht durchblu- tet. Damit wird sie gegenüber Trau- men weniger widerstandsfähig und wird leicht infiziert und entzündet.
Dies manifestiert sich klinisch unter den Symptomen eines anhaltenden Pruritus, Fluors und durch petechia- le Blutungen. Auch chronische Ure- thrazystitiden sind zum Teil durch Östrogenmangel bedingt.
Die atrophischen Erscheinungen im Genitalbereich haben häufig eine er- hebliche Dyspareunie zur Folge.
Viele Frauen klagen während des Klimakteriums über schmerzhafte Schwellungen der Mammae (Masto- dynie). Diese Beschwerden klingen nach der Menopause meist ab, wenn die Östrogenproduktion absinkt.
Etwa ein Drittel aller Frauen mit kli- makterischen Beschwerden leidet unter Kopfschmerzen. Es handelt sich dabei in der Regel nicht um migräneartige Schmerzen, sondern um solche, die vom Nacken aus in die Scheitelgegend ausstrahlen und beschrieben werden, als "ob sich ein festes Band um den Kopf be- fände".
Psychosoziale Beschwerden Viele Frauen klagen während des Klimakteriums über Nervosität, leichte Erregbarkeit, Schlaflosigkeit, depressive Verstimmungen sowie Stimmungsschwankungen. Das Ausmaß und die Häufigkeit dieser Beschwerden werden durch das so- ziale Milieu und die physische Kon- stitution der einzelnen Frau mitbe- stimmt. Es muß hier betont werden, daß emotionale und psychische Pro- bleme in den Wechseljahren nicht primär durch Östrogenmangel, son- dern durch eine ungenügende An- passung an eine andersartige und neue, oft als bedrohlich empfunde-
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ne Lebenssituation, verursacht wer- den. Frauen, die bereits in früheren Lebensphasen an Stimmungs- schwankungen und emotionaler In- stabilität litten, neigen mehr zur Ent- wicklung derartiger Beschwerden in den Wechseljahren als andere. Bei manchen Frauen kommt es zu einer deutlichen Verminderung der Libi- do, wohl als Folge einer unbewußten und uneingestandenen Furcht, in ih- rer weiblichen Rolle bedroht zu sein und an Attraktivität zu verlieren.
Hierbei spielen allerdings noch viele andere psychogene Ursachen eine Rolle.
Andererseits kann sich die Libido auch steigern, wenn die Gefahr ei- ner unerwünschten Schwanger- schaft nicht mehr besteht. Auch dies kann zu Eheproblemen führen, wenn die Libido des Mannes nicht im Einklang mit der der Ehefrau steht.
Diagnose und Differentialdiagnose Die Diagnose des klimakterischen Syndroms wird in erster Linie an Hand der typischen Symptomatik, die in einer bestimmten Altersgrup- pe auftritt, gestellt. Insofern stellt die Differentialdiagnose selten ein Pro- blem dar. Die Schwierigkeit liegt vielmehr darin, die vielen möglichen Faktoren, auch psychischer Art, in das Gesamtbild zu integrieren. Ge- fäßleiden, Hypertonie, Hyperthyreo- se, gelegentlich auch das Karzinoid und das Phäochromocytom können differentialdiagnostisch von Bedeu- tung sein.
Im Falle einer plötzlich auftretenden Amenorrhöe kann es vorkommen, daß sich die Frau schwanger glaubt.
Deshalb ist es in dieser Altersgruppe nicht ganz ungewöhnlich, eine Scheinschwangerschaft zu diagno- stizieren. Sie läßt sich jedoch mittels eines negativ ausfallenden immuno- chemischen Schwangerschaftstests und der gynäkologischen Untersu- chung schnell ausschließen. Bei zweifelhaftem Tastbefund (Uterus myomatosus!) sollte gegebenenfalls eine Ultraschalluntersuchung er- folgen.
Bei Menorrhagien und intermen- struellen Blutungen muß grundsätz- lich eine fraktionierte Abrasio durch- geführt werden. In der Praxis wird die Entscheidung oft schwerfallen, wie oft und in welchem Abstand eine Abrasio wiederholt werden soll, wenn erneut Blutungen auftreten.
Eine allgemeingültige Antwort kann hierauf nicht erteilt werden, doch sollte man sich von der Regel leiten lassen, stets dann zu abradieren, wenn die letzte Blutung sechs Mo- nate oder mehr zurücklag.
Postmenopausenblutungen können durch Traumen, petechiale Blutun- gen aus der Vaginalmukosa, Zervix- polypen, submuköse Myome, Gefäß- läsionen des Endometriums oder auch durch unsachgemäße Östro- genmedikation verursacht werden.
Es sei vermerkt, daß auch durch Di- gitalismedikation gelegentlich en- dometriale Blutungen ausgelöst werden können. In jedem Falle von Postmenopausenblutung sollte mit größter Sorgfalt ein maligner Prozeß ausgeschlossen werden, selbst wenn ein Kausalzusammenhang mit einer Ostrogeneinnahme wahr- scheinlich erscheint.
Bei der gynäkologischen Untersu- chung der postmenopausalen Frau ist ferner darauf zu achten, daß die Ovarien in der Regel nicht mehr zu tasten sind. Palpatorisch gut nach- weisbare Ovarien bei älteren Frauen sollten als tumorverdächtig angese- hen werden, bis das Gegenteil be- wiesen werde kann (gegebenenfalls durch Laparoskopie).
Laboratoriumsuntersuchungen Laboranalytische Untersuchungen werden bei über 40jährigen Frauen zur Erstellung der Diagnose des
„klimakterischen Syndroms" nur selten benötigt, sind aber bei ver- frühtem Eintritt der Menopause nützlich.
Im Klimakterium sinkt der karyopy- knotische Index unter 10 Prozent und der vaginalzytologische Ab- strich weist viele Parabasalzellen
auf. Im Abradat findet sich ein atro- phisches oder hyperplastisches En- dometri um.
Nach der Menopause führen Gesta- gene in der Regel zu keiner Blutung, der Gestagentest fällt also negativ aus. Die Gonadotropinausschei- dung im 24-Stunden-Harn steigt an, desgleichen der Serumspiegel des FSH und, in geringerem Ausmaß, der des LH. Die Bestimmung des FSH ist insofern als sinnvoll zu be- zeichnen, als eindeutig erhöhte Werte anzeigen, daß die Patientin nicht mehr schwanger werden kann und demnach keine Kontrazeptiva mehr benutzen muß. Zwischen dem Östrogenspiegel im Serum (Östra- diol) und der klinischen Symptoma- tik besteht kein eindeutiger Zusam- menhang. Aus diesem Grunde ist ei- ne Bestimmung des Serumöstra- diols im wesentlichen nur dann an- gebracht, wenn Verdacht auf einen pathologischen Prozeß, zum Bei- spiel einen östrogenproduzieren- den Granulosazelltumor des Ovars, besteht.
Literatur
Brandau, H.: Das klimakterische Syndrom und seine Behandlung, Abstr. Endocr. Gynaec. 8 (1977) 175-182 — Campbell, 5.: The Manage- ment of the Menopause and Post-Menopausal Years, The Proceedings of the International Symposium held in London 24-26 November 1975, Arranged by the Institute of Obstetrics and Gynaecology, The University of London, MTP Press Iimited, Lancaster (1976) — Jern, H.
Z.: Hormone therapy of the menopause and aging, Ch. C. Thomas Publ. (1973) Springfield, 111 — Lauritzen, C.: Grundlegende Daten über das Klimakterium und seine Beschwerden, Therapiewoche 45 (1974) 5161-5168 — Laurit- zen, C., Strecker, J. R.: Problems of the Climac- teric in Medical Practice, Europ. Press, Ghent, Belgien (1977) 65-91 — Prill, H. J., Lauritzen, C.:
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Practical problems of the climacteric syndro- me, Postgrad. Med. J. 52 Suppl. 6 (1976) 60-64
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Rudolf Baumann Abteilung für gynäkologische Endokrinologie
Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Johann-Wolfgang- Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7 6000 Frankfurt am Main
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