Archiv "Die Diagnostik des Postcholezystektomie-Syndroms" (09.12.1983)

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Heft 49 vom 9. Dezember 1983

Funktionelle Oberbauchbe- sct\werden (Reizdarm, Reiz- magen) sind für die meisten, nach einer Cholezystekto- mie geklagten Beschwerden verantwortlich zu machen.

Die Erhebung einer subtilen Schmerzanamnese ist der wichtigste Schlüssel zur Ver- meidung postoperativer Be- schwerden, da bei der über- wiegenden Mehrzahl der Pa- tienten mit einem Postchole- zystektomie-Syndrom das präoperative Beschwerde- bild weiterbesteht. Trotz ver- besserter prä- und intraoperativer Diagnostik bzw. Ope- rationstechnik hat die Zahl der an diesem Syndrom leidenden Patienten offen- sichtlich nicht abgenommen, was darauf hinweist, daß die Differenzierung in typische Gallenblasenbe- schwerden und funktionelle Beschwerden von seiten des Magen-Darm-Traktes oft zu schwierig erscheint. Grund dafür mag auch die immer häufiger zu beobachtende Magen-Darm-Hysterie sein.

Mittels neuer diagnostischer Methoden können die organischen Ursachen des Post- cho lezystektom ie-Synd roms schneller erfaßt werden.

eile Medizin

Die Diagnostik des

Postcholezystektomie-Syndroms

Siegfried E. Miederer und Wolfgang Schepp

Aus der Medizinischen Poliklinik der Universität Bonn

(Direktor: Professor Dr. med. Friedrich Krück)

1. Einführung

Rezidivierende oder chronisch persistierende Beschwerden nach Gallenblasenentfernung wurden erstmals von Pribram 1934 (zitiert nach 6) unter dem Begriff „Post- cholezystektomie-Syndrom" zu- sammengefaßt. Als Ursachen wurden nur auf das pankreatikobiliäre System bezogene Störungen der Motorik und des Stoffwechsels angenommen. Mit der Zeit verwilder- te der Begriff zu einer Verlegen- heitsdiagnose für alle Beschwer- den nach Cholezystektomie, ohne auf einen direkten Bezug zu ach- ten. So heterogen wie der Be- griffsinhalt ist auch die ärztliche Meinung über dieses Syndrom.

Mallet-Guy (zitiert nach 3) charak- terisierte es noch im Jahre 1966 folgendermaßen: Das Postchole- zystektomie-Syndrom wird von dem Chirurgen nicht beachtet und abgelehnt, vom Internisten aner- kannt, vom Praktiker bekämpft und vom Patienten mit Enttäu- schung erlebt.

Wesentliche Teile dieser Einstel- lung haben sich heute gewandelt.

Der Chirurg kennt sehr wohl das Syndrom und die rein operativen Ursachen und weist auf die Be- deutung der intraoperativen Dia- gnostik hin. Der Internist hat seine anerkennende Warte verlassen und kann die postoperativen Ursa-

chen klar aufdecken, versucht diese aber besser noch durch eine geeignete präoperative Diagnostik zu verhindern.

2. Symptomatik

Die beim Postcholezystektomie- Syndrom auftretenden Symptome zeigt die Tabelle 1. Die prozentua- len Schwankungen erklären sich durch die Heterogenität des Pa- tientengutes und die unterschied- liche Beurteilung der Beschwer- den durch den Arzt. Sehr oft werden leichte dyspeptische Be- schwerden wie Druck, Völlegefühl und gewisse Nahrungsmittelun- verträglichkeiten, seltener stärke- re Dauerschmerzen, Koliken, Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht und Fieber als Folgen angegeben.

Nach Tondelli (12) ist es sinnvoll, eine Einteilung in leichte und schwere Symptome vorzunehmen.

Diese Einteilung ist unabhängig davon,' ob diese Symptome trotz ' oder wegen der Operation vor-

kommen oder ob sie postoperativ persistieren, rezidivieren oder neu auftreten.

2.1. leichte Symptome

2.1.1. Dazu gehören Dyspepsie, postprandiales Druckgefühl im Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 49 vom 9. Dezember 1983 27

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Postcholezystektomie-Syndrom

Oberbauch, Speiseunverträglich- keiten, Obstipation und Diarrhoe, ferner

2.1.2. ein leichter Oberbauch- schmerz.

2.2. Schwere Symptome

2.2.1. Ausgeprägter Oberbauch- schmerz jeglichen Charakters.

2.2.2. Typische Gallenkoliken, Cholangitis, Ikterus, Gallenfistel.

, 3. Häufigkeit des Vorkommens Gemäß· der diffusen Symptomatik schwanken die Angaben über die Häufigkeit des Postcholezystekto- mie-Syndroms stark und sind davon abhängig, ob die statistischen Erhebungen von chirurgischer oder internistischer Seite durch- geführt wurden. Die optimistische Aussage von Hüdepohl (5), daß sich durch die verfeinerte Opera- tionstechnik, die strengere Indika- tionsstellung zur Operation und vor allem die Einführung der intraoperativen Cholangiographie und Manometrie die postoperati-( ven Beschwerden von 20 bis 50 Prozent auf 5 bis 20 Prozent hät- ten senken lassen, scheint sich an- hand der neueren Literatur nicht zu bewahrheiten. Bodevall (1967)

·gibt eine Häufigkeit von 40 Prp- zent·(35 Prozent leicJ:ite und 5 Pro- zent starke Beschwerden), Stefa- nini (1974) eine von 31 Prozent (27 Prozent leichte und 4 Prozent starke Beschwerden) und Hess (1977) von 26 Prozent ohne weitere. Diffe-

renzierung an (zitiert nach 12).

Demnach äußert heute etwa jeder 3. Patient nach Cholezystektomie Beschwerden, die jedoch nur bei jedem 7. Patienten schwerer Art sind.

4. Ursachen

Je ausgeprägter und spezifischer die Beschwerden sind, desto häu- figer können organische Befunde nachgewiesen werden. Zu dieser Erkenntnis hat insbeson9ere

Postcholezvstektomie- Syndrom:

Mythos oder Realität?

Wolfgang Rösch

Kaum ein medizinischer Termi- nus ist so umstritten wie der Be- griff des Postcholezystektomie-

·Syndroms, reicht doch die Palet- te der diesem „Krankheitsbild"

zugrundeliegenden Beschwer- den von einfachen.Befindungs- störungen bis zu lebensbedrohli- chen Komplikationen. Ursprüng- lich reserviert für fanktio'nelle Störungen infolge Verlusts der Gallenblase wird der Begriff des Postcholezystektomie-Syndroms heute bei allen Symptomen ver- wandt, die nach einer operativen Entfernung der Gallenblase be- obachtet werden. Angaben über die Häufigkeit des Syndroms schwanken zwischen 26 Prozent · und 40 Prozent, wobei allerdings einschränkend gesagt werden muß, daß organisch biliäre Ursa- chen nur in 4,5 Prozent bis 9 Pro- zent gefund~n werden.

\

Stirnemann und Mitarbeiter ha-

ben 1983 in 6, 12, 24 und 48 mo- natigem Intervall 346 chole- zystektomierte Patienten mittels objektiver Kriterien (Visick) und Selbstbeurteilung durch den Pa- tienteti nachuntersucht, wobei über 80 Prozent der Patienten mit dem Operationsergebnis zufrie- de11 waren. Nur bei 1 Prozent fan- den· sich Beschwerden mit organischer Ursache, in 15 bis 20 Pro- zent handelte es sich um leichte, sogenannte funktionelle Be- schwerden (postprandiale Ver- dauungsstörungen, Schmerzen im Oberbauch), die vermehrt von Frauen mit jahrelangen präope- rativen Beschwerden und häufi- gen Schmerzanfällen geklagt wurden.

Nachdem über zwei Drittel aller Patienten, die wegen gastrointe- stinaler Symptome den Arzt auf- suchen, an funktionellen Verdau- ungsbeschwerden leiden (Krag, 1982), nimmt es nicht Wunder, daß viele dieser Beschwerden nach einer wegen einer zufällig anläßlich einer sonographischen Untersuchung des Oberbauchs entdeckten Cholelithiasis durch- geführten Operation persistieren.

Auf der anderen Seite ist es ver- ständlich, daß jeder bei einem Patienten mit funktionellen Be- schwerden zu erhebende organische Befund zur Hoffnung verlei- tet, den Patienten durch eine Operation beschwerdefrei zu be- kommen.

Während der Begriff der Gallen- gangsdyskinesie bzw. hypo- und hypermotiler Funktionsstörun- gen von Gallengang und Gallen- blase weitgehend verlassen wurde, spielt die Papillenstenose trotz aller Problematik hinsichtlich organischer und funktionel- ler Veränderungen in diesem Be- reich zumindest in einigen Klini- ken noch eine nicht zu unter- schätzende Rolle. Glaubt man den Untersuchungen von Mättig, so sind 95 Prozent aller intraoperativ festgestellten Papillensteno- sen nach Sanierung des Steinlei- dens reversibel; eine primäre Sphinkterotomie ist deshalb unter dem Aspekt einer Prophylaxe postoperativer Beschwerden nur selten indiziert. ·

Inwieweit die Existenzeinesjux- tapapillären Duodenaldivertikels, das mit zunehmendem Lebensal- ter immer häufiger gefunden wird, für postoperative Be- schwerden verantwortlich zu machen ist, muß derzeit noch offen- gelassen werden, zumal eine operative Abtragung mit einem nicht unerheblichen Operations- risiko verbunden ist. Neuere en- • doskopische Studien zeigen jedoch zweifelsfrei, daß ein nicht

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selten rezidivierendes Steinlei- den, nicht jedoch Pankreaser- krankungen, bei Patientenmitei- nem peripapillären Duodenaldi- vertikel signifikant häufiger festgestellt werden kann.

Bakteriologische Untersuchun- gen machen es wahrscheinlich, daß es aus dem mit Nahrungsre- sten gefüllten Divertikel zu einer Keimaszension über die Vater- sehe Ampulle kommt.

Für den praktisch tätigen Kolle- gen ist es natürlich besonders wichtig, bei welchen Symptomen eines sogenannten Postchole- zystektomie-Syndroms er eine in- vasive Diagnostik, z. B. die von Miederer in dieser Ausgabe des

DEUT\SCHEN ÄRZTEBLATTES

vorgeschlagene endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreati- kographie (ERCP) durchführen lassen soll.

Analysiert man ein größeres Krankengut mit organischen Gal- lengangsveränderu ngen, insbesondere Rezidivsteinen im Chole- dochus, so zeigt sich, daß die Anamnese mit rezidivierenden Fieberschüben, Koliken und Ikte- rus in 92,3 Prozent eine positive Aussage hinsichtlich einer Chole- docholithiasis zuläßt, während eine Erhöhung der Cholestaseen- zyme nur in 80 Prozent wegwei- send ist.

Bei der Fragestellung einer organischen biliären Ursache ent- täuscht im übrigen die ~ussage- kraft der intravenösen Cholan- giographie, so daß im Zweifelsfall auf die retrograde oder perkuta- ne Darstellung der Gallenwege zurückgegriffen werden muß.

Mit der Vorhersage, daß ein Pa- tient durch eine Cholezystekto- mie beschwerdefrei werde, sollte der behandelnde Arzt sehr zu- rückhaltend sein. Berücksichtigt man die hohe lnzidenz an Gallen-

steinen, die heute ja zunehmend als „Zufallsbefund" anläßlich einer Oberbauchsonographie dia- gnostiziert werden, so sollte die Indikation zur Cholezystektomie nur bei eindeutig auf die Gallen- blase zu beziehenden Sympto- men gestellt werden.

Bei der Häufigkeit postoperativer Beschwerden nach Cholezystek- tomie, die im übrigen sogar jah- reszeitlichen Schwankungen, wahrscheinlich in Abhängigkeit von der Ernährung unterliegt, sollte man funktionelle und organische Ursachen streng zu tren- nen versuchen.

Der Begriff des Postcholezystek- tomie-Syndroms ist bequem, nützt jedoch weder dem Patien- ten noch dem diagnostizierenden oder.therapierenden Arzt.

Eine subtile präoperative Diagno- stik hilft sicherlich, postoperative Beschwerden, die nur zu einem verschwindend kleinen Teil auf operationstaktische Fehler zu- rückzuführen sind, weitgehend zu vermeiden.

Literatur

(1) Krag, E.: Non-ulcerdyspepsia:

epidemiological data, in A. Walan: Non- ulcer dyspepsia, Halmstad (1982)-(2) Mät- tig, H.: Papille Vateri, Normale und pathologische Funktion, Barth, Leipzig (19TT)-(3) Stirnemann, H.; Aebersold, P.;

Bader, M.; Biaggi,J.; Bühler, U.; Nuss- berger, P.; Wyler, A.: Was bestimmt die Prognose nach Cholezystektomie: Ana- mnese,.Operationsbefunde, postoperative Komplikationen?, Schweiz. med. Wschr.

113 (1983) 448-453-(4) Albrecht, 1.: Wann ist beim Postcholezystektomie-Syndrom eine retrograde Cholangio-pancreatico- graphle (ERCP) indiziert? Inauguraldisser- tation Erlangen (1982)

Professor Dr. med.

Wolfgang Rösch Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest der Stiftung Hospital zum Heiligen Geist Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt 90

die endoskopische retrograde Pankreatiko-Cholangiographie (ERCP) beigetragen. Bei 209 kon- sekutiv untersuchten cholezystektomierten Patienten mit Koliken und/oder Cholestase zeigte diese Untersuchung zu 87 Prozent organische Veränderungen (Tabelle 2). Bei den leichten Symptomen, wie postprandiales Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen, Spei- seunverträglichkeit und wechseln- des Stuhlverhalten, treten organische extrabiliäre Erkrankungen, wie Ulcera duodeni sive ventriculi, Refluxösophagitis, Hiatushernie und Kolondivertikulose, in den Vordergrund. Oft lassen sich hierbei jedoch keine organischen Veränderungen nachweisen, so daß funktionelle Magen-Darm-Be- schwerden, wie Reizkolon oder Reizmagen, angenommen werden müssen. In diesem Zusammen- hang sei auf das gehäufte Vor- kommen von Cholelithiasis, Hia- tushernie und Kolondivertikulose (Saintsche Trias) in Bevölkerungs- schichten hingewiesen, die sich faserarm ernähren. Es ist sehr wahrscheinlich, daß ein großer Teil der funktionellen Beschwer- den schon vor der Gallenblasen- entfernung vorhanden war und durch die Cholezystektomie natur- gemäß nicht oder nur geringfügig gebessert werden konnte (,,trotz-

Cholezystektomie-Syndrom'').

Diese Feststellung wird bei einem Teil der Patienten dadurch er- schwert, daß nach· Gallenblasen- entfernung, wie nach einer ,,Scheinoperation", die Beschwer- den vorübergehend für mehrere Monate verschwinden oder deut- lich zurückgehen können.

In Anlehnung an Blum (2) bietet sich eine Klassifikation des Post- choleiystektomie-Syndroms nach den Ursachen wie folgt an:

O

Organische Gallenwegsverän- derungen mit pathogenetischer Bedeutung: z. B. Choledocholi- thiasis, benigne Gallengangsstrik- tur, Papillenstenose.

8

Organische Gallenwegsverän- derungen mit fraglicher pathoge- Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 49 vom 9. Dezember 1983 29

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

,Abbildung 1: Bild einer schwach (links) und stark (rechts) ausgeprägten Papillenstenose des Pankreasganges mit der Symptoma- tik einer rezidivierenden akuten Pankreatitis bei zwei ein Jahr zuvor cholezystektomierten Patienten

netischer Bedeutung: z.B. langer Zystikusstumpf, Amputationsneu- rinom im Zystikusstumpf.

O

Organische Veränderungen des Pankreasganges (meist vor der Operation nicht erkannt): zum Beispiel chronische, rezidivierende Pankreatitis, Papillenstenose (rezidivierende akute Pankrea- titis?).

O ·

.Organische Veränderungen

des papillennahen Duodenums:

z. B. Duodenaldivertikel, Mißbil- dungen (Choledochozelen, innere Duodenaldivertikel).

C, Auf die Operation direkt zu- rückzuführende extrabiliäre Fol- gen: _z.B. Verwachsungen, Nar- benhernien. \

9

Extra-pankreatikobiliäre organische Veränderungen des Ga- strointestinaltraktes, die

a) statistisch gekoppelt vorkom- men: z.B. axiale Hiatushernie, Po- lypen, Divertikel des Dickdarms; b) zufällige Zweiterkrankungen sind: Ulcera ventriculi oder duodeni.

O

Ohne nachweisbare organische Veränderungen: z. B. gestörte Fett- resorption, Kolonreizung durch Gallensalze, verstärkten Nüchtern- gallefluß, Stoffwechselstörungen der Leber, Papillendyskinesien.-

Auch Operationsbedingte psychi- sche Reaktionen können verursa-

chend sein. ·-

Reizkolon, Reizmagen.

Ein großer Teil der Ursachen ist mit Sicherheit schon vor der Cho- lezystektomie vorhanden und wurde entweder bei der präoperativen Diagnostik nicht erkannt oder bei der intraoperat-iven Diagnostik übersehen. Wegen z. Z. noch nicht vollständig geklärter pathogno- (

monischer Bedeutung und diagnostischer Probleme soll auf einige Punkte g&sondert einge- gangen werden. \

.4.1. Papillenstenose

Diese gutartige Erkrankung der Papilla Vateri kommt zu etwa 90 Prozent gleichzeitig mit Choledo- chuskonkrementen vor. Bezogen auf alle'Cholezystektomien variiert die ange9ebene Häufigkeit zwi- schen O und 40 Prozent. Tondelli gibt nach konsequenter intraoperativer Druck- und Flußmessung, kombiniert mit Cholezystokinin- Test, eine Häufigkeit von etwa 5 Prozent an. Die exakte Diagnose basiert auf einer meßtechnisch ob-

jektivierbaren Verzögerung des

Abflusses von Galle·und-Pankreas- saft und auf einer klinischen Sym- ptomatik, die leichte bis schwere Oberbauchbeschwerden mit Cho- lestase, Cholangitis und Pankrea-

titis umfaßt. Ätiologisch wird zwischen einer sekundär narbigen Stenosierung der Papille, die wahrscheinlich durQh Verletzun- gen bei mehrmaligem Steinab- gang entsteht, und einer primären Stenosierung, die durch eine Ade- nomatosis hervorgerufen wird, un- terschieden.

Die Papillenstenose kann Gallen- und Pankreasgangsystem isoliert, aber auch kombiniert treffen.

Hierbei -wird in der Regel bei der Besprechung des Postcholezyst- ektomie-Syndroms die den Abfluß des Pankreassaftes behindernde Papillenstenose stiefmütterlich abgehandelt.

Da Druck- und Flußmessungen aus diesem Bereich bisher nicht etabliert sind, kann nur die Weite des Pankreasganges · und seine Konfiguration im Zusammenhang mit dem klinischen Bild bewertet werden.

Typisch sind Beschwerden und Laborchemie wie bei einer rezidivierenden akuten Pankreatitis in Verbindung mit einem durch ERCP gewonnenen Pankreatiko- gramm, das ein insgesamt dilatier- tes Gangsystem mit Konturunre- gelmäßigkeiten von Haupt- und Nebengängen aufweist, aber keine Stenosierungen zeigt. Der größte Gangdurchmesser wird im Pan- kreaskopfbereich erreicht, die Sei- 30 Heft 49 vom 9. Dezember 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A

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tenäste sind breit ausgezogen und verjüngen sich von der Mün- dungsstelle zur Drüsenperipherie hin. Die Abflußzeit des Kontrast- mittels ist länger als 10 Minuten.

Die exokrine Funktion ist über viele Jahre normal (Abbildung 1 ).

Eine isolierte Abflußstörung des Gall'engangs kommt nach unseren Untersuchungen genauso häufig vor wie die des Pankreasgangs, meist sind jedoch beide Gang- systeme betroffen.

Von 302 cholezystektomierten· Pa- tienten mit ERCP-definierter Papil- lenstenose gaben 50 Prozent an, daß die Beschwerden nach der Operafion nicht zurückgegangen oder innerhalb eines Jahres erneut aufgetreten seien (4). · Es wurde angenommen, daß bei diesen Patienten die Stenosen schon präoperativ vorhanden wa-

ren und demnach die Diagnostik vor oder während der Operation nicht ausreichend gewesen sein dürfte. Diät oder Alkohol- und Ni- kotinkonsum hatten nach dieser Befragung auf die Ausbildung einer Papillenstenose keinen Ein- fluß. Die nach Diät lebenden Pa- tienten gaben sogar häufiger Be- schwerden an.

4.2. langer Zystikusstumpf Die Bedeutung des Zystikus- stumpfes als Ursache für Be- schwerden nach Cholezystekto- mie ist unklar. Die mei~ten Patien- ten mit langem Zystikusstumpf haben nach Entfernung der Gallen- blase keinerlei Beschwerden.

Liegt zusätzlich eine -papillenstenose vor, so ist die Aufdehnung des langen Zystikusstumpfes bis zum „Gallenblasenregenerat"

durchaus denkbar.

leichte bis starke kolikartige Schmerzen 70-75%

Fettintoleranz _l 70-75%

Blähungen, Völlegefühl ^, 5CH30%

Obstipation-Diarrhoe {auch im Wf!chsel) 40-50%

Andere Speiseintoleranzen {Eier,(Kuchen, Kohl) 3o-40%

.

Schmerzausstrahlung in Rücken und Bauch \ 20-30%

Gewichtsabnahme 10-20%

~ubfebrile Temperaturen 10-20%

Subikterus-lkterulJuckreiz 0-10%

Tabelle 1: Symptomatik bei Postcholezystektomie-Synd~om

Verdacht auf Papillenstenose

..

29%

Zeichen der Pankreatitis 19%

Gallengangskonkremente 15%

Blindsacksyndrom 11%

Gallengangsstenose 7%

lntrahepatische Cholestase ^, 5%

Varia {Papillenkarzinom, Caroli-Syndrom, Choledochozele u. a.) 14%

Tabelle 2: Ergebnisse der ERCP bei 209 cholezystektomierten Patienten mit Koliken und/oder Cholestase. Eine Aussage war in 80 Prozent der Untersuchungen möglich.

Bei 87 Prozent der Patienten lagen_.,pathologische Befunde vor

4.3. Papillennahe Veränderungen des Duodenums

Juxtapapilläre Duodenaldivertikel sind insbesondere bei älteren Pa- tienten nicht selten und führen u. U. zu passagerer Behinderung des Galleabflusses mit Ausbildung einer Cholezystolithiasis. Werden sie prä- oder intraoperativ nicht erkannt, so können sie weiter An- laß für Beschwerden sein. Sehr selten treten Mißbildungen im papillennahen Duodenum auf (9), die durch . mangelhafte Vakuolisie- rung des embryonalen Duode- nums zustande kommen (inneres Duodenaldivertikel, Choledocho- zele) und ebenfalls den Galleab- fluß behindern (Abbildung 2).

4.4. Postcholezystektomie- Syndrom ohne

organisch erkennbare Ursachen Diese die ursprüngliche Definition des Postcholezystektomie-Syn- droms umfassende Patienten- gruppe hat selten schwere Be- schwerden. Da ursächliche Nach- weismethoden fehlen, kann die Er- klärung nur spekulativ sein. Be- troffen sind meist weibliche Pa- tienten, die vor der Gallenblasen- entfernung eine relativ unspezifi- sche, langjährige Beschwerdeana-

·mnese angeben. Besonders häu-

fig liegt laut Operationsbericht die Entfernung einer steinfreien Gal- lenblase vor. Ob metabolische Störungen nach Cholezystektomie dieses Beschwerdebild hervorru- fen können, ist bisher nicht ge- klärt. Nachfolgende Möglichkeiten werden diskutiert:

Da das Gallenblasenres_ervoir fehlt, kommt ein ständiger Galle- fluß mit konstanter Gallensalzkon- zentration zustande. Diese Gallen- salzkonzentration ist in der interdigestiven Phase höher und in der digestiven Phase niedriger als bei Gallenblasenträgern. Ein Krank- heitswert dieser Regelstörungen liegt aber nur dann vor, wenn in der digestiven Phase die für die Mizellierung notwendige Gallen- 32 Heft 49 vom 9. Dezember 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ·

Abbildung 2: Darstellung einer Choledochozele im Doppelkontrast (links) und nach Aufspritzen durch Kontrastmittel über ein Duddenoskop (rechts) bei einem sechs Monate zuvor cholezystektomierten Patienten

salzkonzentration unter 4 mmol/1 absinkt oder in der interdigestiven Phase die Transportkapazität für Gallensalze im terminalen Ileum (mit nachfolgender Reizung des D_ickdarms durch die nicht resor- bierten Gallensalze) überschritten wird. Dies ist jedoch nicht der Fal!/

Die Lithogenität der Galle ist nac~

Cholezystektomie vermindert.

Da die galleapleitenden Wege keine Eigenmotorik aufweisen, kön- nen Dyskinesien nur im Bereich der Papille auftrete.n. Berücksich- tigt man jedoch die Schwierigkei- ten allein bei der Definition der organischen Papillenstenose, so ist es nicht verwunderlich, daß den Dyskinesien der Papille ka1;1m fun- damentelle Kenntnisse zugrunde liegen. Ein Krankheitswert wird deshalb bisher abgelehnt.

Reizkolon und Reizmagen kommen häufiger bei psychisch labi- len Patienten vor. Ein Gallenbla- senleiden kann diese Situation verstärken. Naturgemäß verbes- sern sich die Symptome postoperativ für eine ·unbestimmte Zeit und treten dann in gleicher Weise wieder auf. Eine gründlich erhobe- ne Anamnese kann zur Kli;ifUng

beitragen. Dem praktisch tätigen Gastroenterologen, der seine Pa- tienten über lange Zeit kennt, fällt es allerdings schwer, diese Be- schwerden dem Postcholezyst- _ektomie-Syndrom zuzuordnen.

Der'n Patienten sollte, falls man sich zur Gallenblasenoperation entschließt, gesagt werden, daß dadurch nur Gin Teil der Be- schwerden beh'oben werden kann.

5. Diagnostisches Vorgehen Treten Oberbauchbeschwerden nach Gallenblasenentfernung auf, so ist nao'h Art und ~sstrahlung der Schmerzen zu fragen. Typisch sind tlumpfe Druckschmerzen im rechten, Hypochondrium, die sich kolikartig verstärken können und eine Ausstrahlungstendenz in die rechte Schultergegend und das Epigastrium aufweisen. Eine Ab- hängigkeit von fettreicher Nah- rung ist oft feststellbar. Schmer- zen im Epigastrium oder unterhalb des linken Rippenbogens mit Aus- strahlung in die· Rückengegend sind ebenfalls möglich, weisen aber mehr auf Duodenum, Magen, Bauchspeicheldrüse und Querko- lon hin. Wichtig ist es zu erfahren,

ob die Schmerzen schon lange Zeit vor der Gallenblasenentfer- nung in wechselnder Intensität vorhanden waren, ob sie nach der Gallenblasenentfernung vorüber- gehend vollständig weggingen oder ob es neue, bisher nicht gekannte Schmerzen sind. Die Anga- ben können Hinweise dafür geben, daß es sich z. B. um funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen, um eine präexistente Pankreatitis oder um eine erst nach der Gallen- blasenentfernung hinzugetretene Läsion handelt. Wichtig ist es, die präoperativen Untersuchungsbe- funde und die daraus resultieren- de Operationsindikation zu erfahren· und den Operationsbericht einzusehen. Während die Entfer- nung einer steinfreien kontrak- tionsfähigen Gallenblase eher auf präexistente und Jetzt erneut auf- tretende funktionelle Beschwer- den hinweist, kann der Opera- tionsbericht über Schwierigkeiten bei der Operation und Ergebnisse der intraoperativen Untersuchun- gen Aufschluß geben.

Welcher diagnostische Weg ein- geschlagen wird und ob dieser rein ambulant begangen werden kann; hängt im wesentlichen von dem Vorliegen einer Cholestase ab. Bei Bilirubinwerten über 3 mg% und erhöhten Temperaturen

·ist eine stationäre Aufnahme an- . gebracht. Bei allen anderen Pa- tienten können die in dem Fluß- schema, Tabelle 3, angegebenen Untersuchungen mit Ausnahme der perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTC) ambulant durchgeführt werden. Schlüssel- untersuchungen sind die i. v.

Cholangiographie und ERCP.

Bei Patienten ohne Cholestase und mit intakter Papille bringt die i. v. Cholangiographie in Verbin- dung mit Tomographie und Zono- graphie zu über 90 Prozent aussa- gekräftige Befunde. Bei leichter Cholestase bis 3 mg% oder alleini- ger Erhöhung der alkalischen Phosphatase kann die lnfusions- Cholangiographie hilfreich sein.

Kommt keine oder nur eine gerin- ge und damit schlecht beurteilba-

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Diagnostisches Vorgehen bei

Postcholezystektomie-Syndrom und Auswahl möglicher Diagnosen

Oberbauchbeschwerden nach Cholezystektomie

mit Cholestase ohne Cholestase

ERCP :;;:= PTC ^14---^{- --} ^{- -- ~}negativ, schlechte, pathologische Darstellung

pat alogisch ~

intrahepatische Cholestase

normal

langer Zystikusstumpf ösophago-Gastro- Doppelkontrast Duodenoskopie ~ fraktionierte MDP Gai lengangsstriktu r

Juxtapapilläres Duodenaldivertikel Fehlbildungen:

Choledochuszyste Caroli-Syndrom Pancreas divisum

Inneres Duodenaldivertikel Choledochozele ·

Papi l lenstenose:

Gai lengang/Pan kreasgang Pankreatitis .

Papillentumoren Konkremente

Kolonoskopie Kolon

pathologisch

extrabiliäre Erkrankungen: z. B. Ulcus duodeni

Kolondivertikel

funktionelle

Magen-Darm-Beschwerden Postcholezystektomiesyndrom ohne organischen

Befund oder:

Nephrolithiasis rechts Pyelonephritis rechts Basare Pneumonie rechts Lungenembolie

Pleuritis d iaph rag matica Stenokardien

Spondylosis deformans Porphyrie

Tabelle 3: Diagnostisches Vorgehen bei Postcholezystektomie-Syndrom und Auswahl möglicher Diagnosen

Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Hett 49 vom 9. Dezember 1983 39

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

re Kontrastierung der Gallenwege zustande oder ergibt sich ein pa- thologischer Befund, so ist die ERCP oder PTC anzuschließen.

Welche Methode bevorzugt wird, hängt von der Erfahrung des durchführenden Arztes und der sonographisch bzw. i. v. cholan- giographisch nachgewiesenen Weite der intrahepatischen Gal- lengänge ab. Sind diese nicht er- weitert, so ist der Erfolg einer PTC eingeschränkt. Liegt eine höher- gradige Cholestase vor, so ist eine der beiden Untersuchungen direkt indiziert. Nach unseren poliklini- schen Erfahrungen hat hierbei die ERCP den Vorteil, daß sie ambulant durchgeführt werden kann. Bei über 2000 seit 1971 ambulant durchgeführten ERCPs traten keine schwerwiegenden Komplikatio- nen auf. Die hä'ufigste Komplika- tion war zu 1,5 Prozent eine leichte Pankreasreizung, die etwa 5 bis 8 Stunden nach der ERCP auftrat und zu einer 2- bis 3tägigen statio- nären Aufnahme führte. Wurden jedoch vollständige Abflußbehin- derungen im Gallengang (impak- tierte Konkremente, fadenfö.rmige 'Stenosen) oder Zysten im Pankre-

asgang festgestellt, so erfolgte d ~- rekt nach der Untersuchung d\e stationäre Aufnahme zur Überwtll- chung (7, 8, 11 ).

Vorbeugende Maßnahmen Die präoperative \Diagnostik hat die Aufgabe festzustellen, ob die von dem Patienten geklagten Be- schwerden einzig und allein von einer Cholezystolithiasis herrüh- ren· oder ob zusätzlfche: organische Veränderungen im pankreati- kobiliären System vorliegen. Je länger eine zu starken Beschwer- den führende Cholezystolithiasis vorliegt, desto häufiger ist z. B. mit einer Papillitis stenosans oder einer Pankreatitis zu rechnen. Be- fürworter der frühen Indikation zur Cholezystektomie weisen immer wieder darauf hin.

Auf der anderen Seite ist bekannt, daß bei langjährigen unspezifi- schen Beschwerden und gTeich-

zeitiger Cholezystolithiasis eine Cholezystektömie . selten Be- schwerdefreiheit herbeiführt. Da erfahrungsgemäß diese Patienten an dem Postcholezystektomie- Syndrom den größten Anteil tra- gen, lehnt Slum die obligatorische Cholezystektomie bei Cholelithia- sis ab. Bei atypischen Symptomen sollten Operationskosten, Opera- tionsmorbidität,. Operationsmorta- lität und Postcholezystektomie- Syndrom in der operierten Gruppe gegen fortbestehende atypische Beschwerden, neuauftretende typische Beschwerden und Kompli- kationen der Cholezystolithiasis in der nicht operierten Gruppe abge- wogen werden. Z. Z. besteht nur Klarheit darüber, daß Patienten ohne jegliche Beschwerden, bei denen rein zufällig ·,durcti eine Sonographie Gallenblasensteine festgestellt worden sind, nicht operiert werden sollten.

► Welche präoperativen Untersu- ch.ungen sind notwendig?

Wurde durch Sonographie oder orale Cholez¼stographie bei typi- schen Beschwerden die Indikation -·zur Operation gestellt, so ist eine ösoph_ago-Gastro-Duodenoskopie oder Doppelkontrastdarstellung des Magens und der C-Schlinge des Duodenums sowie eine i. v.

Cholangiogra~hie indiziert.

Ob schon in diesem Diagnosesta- dium die i. v. Cholangiographie durch eine ERCP ersetzt werden soll, ist zu diskutieren. Die ERCP hat den Vorteil, daß Magen, Bul- bus duotleni, Duodenum, die Pa- pilla Vateri und deren Umgebung und 'in der Regel der Ductus Wir- sungiahus mit beurteilt werden können. Die früher kaum gekannte Diagnose des Pankreas divisum mit häufig vorkommenden ent- zündlichen Veränderungen der Hauptanlage bei chronisch rezidivierenden Beschwerden kann dadurch häufiger gestellt werden. Voraussetzung tür dieses Vorge- hen ist jedoch das optimale Be- herrschen der Untersuchungsme- thode. Bei vorliegender Cholesta- se wird die ERCP immer bevorzugt werden.

Wie ausgedehnt die präoperative Diagnostik sein sollte, wird letzt- endlich aber auch davon abhän-

gen, welcher Aufwand bei der in-

traoperativen Diagnostik betrie- ben wird. Tondelli fordert zum Ausschluß von Gallengangskon- krementen und Obstruktionen der Papilla Vateri obligatorisch eine

O

druckkontrollierte Cholangio- graphie (Röntgenbilder und Bild- wandler),

f) Druck-und Flußmessung, f) einen Cholezystokinin-Test zum Ausschluß eines Papillen- spasmus.

Insbesondere die beiden letzten Untersuchungen sind notwendig, um mit ausreichender Sicherheit die Diagnose einer Papillensteno- se zu stellen, deren Häufigkeit unter diesen harten Kriterien auf 5 Prozent aller Cholezystektomien abfällt. Bei dieser gründlichen intraoperativen Technik kann man sich das präoperative i. v. Chol- angiogramm sparen.

Resiimee:

Mittels neuer diagnostischer Me- thoden können die organischen

· Ursachen des Postcholezystekto- mie-Syndroms schneller und ein- facher erfaßt werden. Nach wie vor werden jedoch bei einem großen Teil der Patienten nicht direkt dia- gnostizierbare funktionelle Stö- rungen angenomm·en, die im Ge- gensatz zu der ursprünglichen Be- deutung des Postcholezystekto- mie-Syndroms eher durch Reizko- lon und Reizmagen zu erklären sind. Die in den letzten Jahren of- fensichtlich immer häufiger auf- tretende Magen-Darm-Hysterie hat, dazu geführt, daß tr.otz ver- besserter prä- und intraoperativer Diagnosemöglichkeiten und ope- rativer Techniken die Zahl der unter diesem Syndrom leidenden Pa- tienten nicht abgenommen hat.

Das weist darauf hin, daß die Diffe- renzierung in typische Gallenbla- senbeschwerden und funktionelle

(9)

Beschwerden von seiten des Ma- gen-Darm-Traktes zu schwierig erscheint oder nicht konsequent durchgeführt wird. Die Erhebung einer gründlichen Schmerzana- mnese ist hierzu der wichtigste Schlüssel.

Herrn Professor Dr. K. Elster, Bayreuth,• zum 65. Geburtstag ge- widmet.

Literatur

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in: Postoperative Syndrome, Siewert, J. R., Blum, A. L., Springer (1980) 315

Anschrift für die Verfasser:

Profe'ssor Dr. med.

Siegfried E. Miederer Medizinische

Universitäts-Poliklinik Wilhelmstraße 35-37 5300 Bonn 1

Zervixkarzinom:

Erhöhtes Risiko durch Rauchen

Während ein Zusammenhang zwi- schen Rauchen und Bronchialkar- zinom sowie Urothelkarzinomen bereits gesichert ist, wurde dieser Zusammenhang jetzt auch für das Zervixkarzinom nachgewiesen.

Die Autoren befragten Frauen einer Dysplasie-Ambulanz und ver- glichen die Antworten (374 Frau- en) mit denen einer genau defi- nierten Kontrollgruppe (288 Frauen).

Das Risiko für ein Carcinoma in situ der Zervix war für Raucherin- nen insgesamt 3,6fach höher als für Nichtraucherinnen.

Die verschiedenen Dysplasiegra- de wurden ebenfalls bei Rauche- rinnen häufiger angetroffen.

Sowohl beim Ca in situ als auch bei den Dysplasien bestand eine eindeutige Korrelation zwischen Risiko und Ausmaß des Zigaret- tenkonsums, angegeben in Päck- chenjahren (Anzahl der Jahre, in denen täglich 1 Päckchen (20 Zi- garetten] geraucht wurde).

Nach 12 Päckchenjahren lag das Risiko für ein Ca in situ um den Faktor 13 höher als bei den Nicht- raucherinnen.

Für Frauen, welche bereits im frü- heren Teenageralter anfingen zu rauchen, ist das Risiko offenbar besonders groß.

Damit haben sich die Ergebnisse anderer Studien,. die vorher ähn- liches gefunden hatten, bestätigt.

Ungeklärt bleibt allerdings, ob Zi- garettenrauch in diesem Zusam- menhang als ein selbständiges Karzino·gen oder als Kokarzino-

gen wirkt. hrm

Trevathan, E., et al.: Cigarette Smoking and Dysplasia and Carcinoma In Situ of the Uterine Cervix, JAMA 250 (1983) 499--502, Family Planning Evaluation Division, Centers for Dis- ease Control, Atlanta, GA 30333 (Dr. Layde).

Warum

nehmen Gesunde Antazida?

27 Prozent der erwachsenen Be- völkerung Amerikas nehmen mehr als 2mal im Monat Antazida ein, 4 Prozent sind für den Kon- sum von 75 Prozent aller herge- stellten Antazidamengen verantwortlich, indem sie mehr als 6 Ein- zeldosen pro Woche verbrau- chen.

In einer Analyse der Beobach- tung, warum so viele offenbar Ge- sunde Antazidatabletten zu sich nehmen, kommen die Autoren aus Hauston zu dem Schluß, daß 95 Prozent der Tabletteneinnah- men wegen einer Refluxsympto- matik erfolgten.

In einer Studie an 33 Personen, die bereits über 20 Jahre lang zwi- schen 2-und 6mal pro Tag Antazi- da schluckten, konnten sie nachweisen, daß die Probanden, von ganz wenigen Ausnahmen abge- sehen, sicher zwischen einer Ant- azidumtablette mit 14 mval Neu- tralisationskapazität und einem Placebo unterscheiden konnten.

21 der 33 Probanden zeigten einen positiven Bernsteintest bei Perfu- sion der Speiseröhre mit n/10 Salz- säure, 13 zeigten endoskopisch eine Refluxösophagitis.

.Die regelmäßige Einnahme von Antazida bei Erwachsenen scheint somit weniger Ausdruck einer funktionellen Erkrankung als vielmehr Selbstmedikation einer Refluxkrankheit der Speise- röhre zu sein.

Antazida eignen sich offenbar hervorragend für eine symptoma- tische Behandlung, wobei die Anamnese auf die zugrundelie- gende .Speiseröhrenerkrankung

hinweist. W

.Graham. D. Y.; Smith, J. L.; Patterson. D. J.:

Why do apparently healthy people use antacid tablets?, Am. J. Gastroent. 78 (1983) 257-260, Digestive Disease Section, Houston Veterans Administration Medical Center and Baylor Col- lege of Medicine, Houston, Texas

Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 49 vom 9. Dezember 1983 43