Aus der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Carl-Friedrich-Flemming-Klinik, HELIOS Kliniken Schwerin
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Broocks und
aus der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. Fritz Hohagen
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Die Problematik sozialmedizinischer Begutachtung bei depressiven Erkrankungen durch Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Allgemeinmediziner – Reliabilität im Kontext der sozialen Sicherungssysteme
Inauguraldissertation zur
Erlangung der Doktorwürde der Universität zu Lübeck - Aus der Sektion Medizin -
vorgelegt von
Julian Robert Mario Henderson geb. Dickmann aus Göttingen
Lübeck 2018
1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Andreas Broocks 2. Berichterstatterin: Priv.-Doz. Dr. phil. Katja Götz
Tag der mündlichen Prüfung: 30.10.2018 Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 30.10.2018 -Promotionskommission der Sektion Medizin-
I
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung und Fragestellung ... 1
1.1 Bedeutung depressiver Störungen in der Sozialmedizin ... 1
1.2 Reliabilität der Diagnose Depression ... 5
1.3 Die Erfassung des Schweregrades einer Depression mithilfe psychometrischer Instrumente ... 8
1.4 Behandlung der Depression ... 12
1.5 Durch sozialmedizinische Begutachtung ausgelöste Lohnersatzleistungen ... 14
1.6 Sozialmedizinische Begutachtung bei Depression ... 17
1.7 Der Ablauf der Begutachtung in der Praxis ... 19
1.8 Die Position der Ärzte als Gutachter im System der Sozialversicherung ... 20
1.9 Erstellung eines ärztlichen Gutachtens nach den Richtlinien der Deutschen Rentenversicherung ... 22
1.10 Fragestellungen und Hypothesen ... 26
2. Material und Methoden ... 27
2.1 Studiendesign ... 27
2.2 Erste Untersuchung (Fachgutachter im Rentenverfahren) ... 27
2.2.1 Studienteilnehmer ... 27
2.2.2 Ablauf der Befragung ... 28
2.2.3 Kasuistik des fiktiven Falles ... 28
2.2.4 Bewertung des Falls nach den Kriterien der Rentenversicherung ... 30
2.2.5 Erhobene Daten ... 31
2.3 Zweite Untersuchung (Diagnosestellung und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit) ... 32
2.3.1 Studienteilnehmer ... 32
II
2.3.2 Ablauf ... 32
2.4 Statistik ... 35
3. Ergebnisse ... 37
3.1 Reliabilität der Diagnosefindung und sozialmedizinischer Beurteilung im Rahmen der Rentenbegutachtung (erste Untersuchung) ... 37
3.1.1 Charakteristika der Teilnehmer ... 37
3.1.2 Diagnosestellung ... 38
3.1.3 Sozialmedizinische Beurteilung ... 40
3.2 Reliabilität der Diagnosestellung und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit (zweite Untersuchung) ... 43
3.2.1 Hausärzte ... 43
3.2.2 Fachärzte ... 46
4. Diskussion ... 48
4.1 Fachärzte als Gutachter zur Frage der Erwerbsminderung im Rentenverfahren ... 48
4.2 Reliabilität der Diagnosestellung und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch Allgemeinärzte und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie ... 59
4.3 Limitationen ... 63
4.4 Ausblick ... 65
5. Zusammenfassung ... 67
6. Literaturverzeichnis ... 69
7. Anhänge ... 81
8. Danksagungen ... 104
9. Lebenslauf ... 105
10. Publikationen ... 106
III
Abkürzungsverzeichnis
AU Arbeitsunfähigkeit
AMDP Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie
BÄK Bundesärztekammer
BfA Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (ab 2005, Deutsche Rentenversicherung Bund, DRV)
BDI Beck-Depressions-Inventar BRD Bundesrepublik Deutschland
DALY Disability-adjusted life years (die behinderungsbereinigten Lebensjahre, ein Maß von Lebensqualität)
DMP Disease-Management-Programm DRV Deutsche Rentenversicherung Bund fMRT Funktionelle Magnetresonanztomographie
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss, das oberste
Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.
GOÄ Gebührenordnung für Ärzte
HAM-D Skala Hamilton Rating Scale for Depression, Hamilton-Depressions- Skala, Hilfsmittel zur Ermittlung der Schwere einer depressiven Störung
ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme)
MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen SGB Sozialgesetzbuch
SGG Sozialgerichtsgesetz
IV
Zur Vermeidung von Problemen bei der Flexion von Artikeln und Pronomen sowie zur Verbesserung der Lesbarkeit wird bei Sammelbezeichnungen und Berufsbezeichnungen (Patienten, Versicherte, Ärzte etc.) die grammatikalisch männliche Form benutzt und die Selbstverständlichkeit der Geschlechtergerechtigkeit vorausgesetzt.
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1. Einleitung und Fragestellung
1.1 Bedeutung depressiver Störungen in der Sozialmedizin
Psychische Erkrankungen sind von zunehmender Bedeutung für die Sozialmedizin.
Geschätzte 12 % der Weltbevölkerung und 20 % der Europäer leiden unter psychischen Störungen. Depressionen stehen an erster Stelle [1].
Bei einer in der Bundesrepublik Deutschland (BRD) 1998 durchgeführten Studie gaben 4,8 % der befragten Männer und 7,8 % der befragten Frauen zwischen 18 und 65 Jahren an, während der letzten vier Wochen an einer Depression gelitten zu haben. Die Inzidenz innerhalb eines Jahres betrug 15 % für Frauen und 8,1 % für Männer [2]. Die 12-Monats-Prävalenz irgendeiner affektiven Störung wurde mit 11,9 % angegeben; bei 8,3 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung wurde eine
„Major Depression“ (depressive Episode) diagnostiziert. Dies entsprach in der BRD vier Millionen Menschen, die in den Jahren 1998 und 1999 an einer depressiven Episode gelitten hatten [3]. Das Risiko einmal während des Lebens unter einer depressiven Episode zu leiden, beträgt nach einer Metaanalyse von 17 Studien aus der Europäischen Union ca. 20 % [4].
Depressionen sind keine Alterserkrankung wie Diabetes mellitus Typ II oder Niereninsuffizienz. Sie treffen viele junge Menschen im erwerbsfähigen Alter mit ähnlichen Altersmittelwerten für Männer (33 Jahre) und Frauen (32 Jahre) [5].
Ein Maßstab der mit Erkrankung einhergehenden Einschränkungen der Lebensqualität und Erwerbsfähigkeit, ist das Konzept der behinderungsbereinigten Lebensjahre (disability-adjusted life years, DALY). Nach Definition der WHO sind dies Jahre, die einem Menschen durch frühen Tod oder schwere Behinderung bei einer bestimmten Erkrankung verloren gehen. Für die Altersgruppe der 15- bis 44- Jährigen steht die Depression bei Frauen nach diesem Parameter an zweiter und bei Männern an dritter Stelle [6]. Ein Gipfel der Erstmanifestation im jungen Erwachsenenalter verursacht besonders viele verlorene Jahre.
Depressive Erkrankungen führen in Deutschland oft zu einer vorzeitigen Berentung.
Im Jahr 2007 wurden insgesamt 160 005 Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bewilligt, davon 53 887 (34 %) wegen psychischer Erkrankungen.
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18 678 Frühberentungen (6 741 Männer, 11 937 Frauen) erfolgten aufgrund affektiver Störungen. Das entsprach ca. 12 % der Frühberentungen aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit im Jahr 2007. Das mittlere Berentungsalter lag zwischen 50 und 54 Jahren. Knapp 30 % aller Frühberentungen wegen psychischer Erkrankung waren durch Depressionen bedingt. 39 % aller Frühberentungen bei Frauen erfolgten wegen psychischer Erkrankungen und lagen damit noch vor Erkrankungen des Bewegungsapparates (16 %) [7-9].
Von 1996 bis 2015 stieg der Anteil neu bewilligter Erwerbsminderungsrenten wegen psychischer Erkrankung von 20,1 % auf 42,9 % (Tabelle 1). Darunter war die Depression die häufigste Diagnose [10].
Jahr
Skelett/
Muskeln/
Bindegewebe
Herz/
Kreislauf- erkrankungen
Stoffwechsel/
Verdauung
Neubildungen („Krebs")
psychische Störungen
1996 27,6 17,6 4,9 10,8 20,1
2000 25,4 13,3 4,9 13,5 24,2
2010 14,7 10,0 3,9 13,3 39,3
2014 12,9 9,5 3,6 12,4 43,1
2015 12,3 9,3 3,6 12,9 42,9
Tabelle 1
Erwerbsminderungsrentenneuzugänge nach ausgewählten Diagnosehauptgruppen (Männer und Frauen, Anteile in Prozent, ohne Fälle mit nicht erfasster 1. Diagnose und ohne Renten für Bergleute wegen Vollendung des 50. Lebensjahres)
Nach: Deutsche Rentenversicherung, Statistikpublikationen: Erwerbsminderungsrenten im Zeitverlauf 2016, Seite 2.
Die Depression verursacht direkte und indirekte Kosten. Direkte Kosten sind ärztliche und psychologische Behandlungen (ambulant, stationär, Rehabilitation, Medikamente).
Indirekte Kosten liegen im Vergleich zu den direkten Kosten noch deutlich höher.
Sie setzen sich aus einer Minderung der Arbeitsleistung, Arbeitsunfähigkeit (AU), Frühberentungen und Leistungen erbracht durch pflegende Angehörige zusammen.
Verlorene Erwerbstätigkeitsjahre machen dies anschaulich. Zu den indirekten Kosten werden Verlust an Lebensqualität durch Schmerzen, psychisches Leiden und Ausschluss vom sozialen Leben gezählt, wobei diese „intangiblen Kosten“ nicht in einen Geldwert umgerechnet werden können.
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Im Jahr 2006 beliefen sich die direkten Kosten für die Behandlung aller psychischen Erkrankungen auf 26,65 Milliarden Euro. Durch Depression verursachte direkte Kosten stiegen von 3,9 Milliarden Euro (2002) auf 4,2 Milliarden (2004) und 4,6 Milliarden 2007 [11]). Die ESEMed-Studie bezifferte die jährlichen medizinischen Versorgungskosten bei Depression mit 1278 Euro pro Patient, wovon 53 % auf Krankenhausaufenthalte, 34 % auf ambulante Versorgung und 9 % auf Medikamentenverbrauch entfielen [12].
Indirekte Kosten beeinflusst der Arzt auch durch sozialmedizinische Gutachten. Er bestimmt z. B. durch die Attestierung von Arbeitsunfähigkeit die Dauer der Lohnfort- oder Krankengeldzahlung. Die sozialmedizinische Stellungnahme auf Anforderung des Rentenversicherungsträgers lenkt den Weg zu Rehabilitationsleistungen oder Frühberentung. Das durch die Rentenversicherung in Auftrag gegebene sozialmedizinische Gutachten hat entscheidenden Einfluss auf die Gewährung einer Erwerbsminderungsrente.
Es existieren verschiedene Modelle, mit deren Hilfe man versucht, solche indirekten Krankheitskosten zu berechnen. Weil hier bisher keine Einigung auf allgemein anerkannte Berechnungsformeln erzielt werden konnte, beschränken sich die meisten sozialmedizinischen Statistiken auf die Erfassung der direkten Erkrankungskosten. Die Ermittlung verlorener Erwerbstätigkeitsjahre ist dagegen einfacher und ein hilfreiches Konstrukt zur Beurteilung der ökonomischen Bedeutung von Depressionen [13].
Verlorene Erwerbstätigkeitsjahre setzen sich aus Zeiten der Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung zusammen. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen liegt immer eine ärztliche Diagnose zugrunde. Sie werden von den Krankenkassen flächendeckend und zeitnah erfasst. 2005 waren es in Deutschland 11 Millionen Arbeitsunfähigkeitstage allein bei der Behandlungsdiagnose Depression [14].
Arbeitsunfähigkeit während Rehabilitationsbehandlungen, sowie Arbeitsunfähigkeits- bzw. Dienstunfähigkeit bei Selbständigen und Beamten kann nur geschätzt werden. Nicht erfasst wurde kurzzeitige Arbeitsunfähigkeit unter drei Tagen, für die der Arbeitnehmer kein ärztliches Attest vorlegen muss. Diagnosen werden nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten (International Statistical Classification of Diseases, ICD) auf den Attesten dokumentiert und
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können Merkmalen wie Geschlecht, Alter oder Beruf zugeordnet werden. Nicht alle AU-Tage wurden durch die Krankenkassen erfasst, seitdem die Hartz-IV-Gesetze Meldungen über Arbeitsunfähigkeit bei Beziehern von Arbeitslosengeld II nicht mehr vorsahen. Auf Bundesebene stieg die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage wegen seelischer Erkrankungen ständig an. Dabei war die Prävalenz bei weiblichen Arbeitnehmern um zwei Drittel höher als bei Männern. Stärker betroffen als die Gesamtwirtschaft war dabei der Dienstleistungssektor [15].
Die gesetzlichen Krankenkassen werten regelmäßig die Daten der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ihrer Mitglieder aus. Die Techniker Krankenkasse publiziert jährlich ihren Gesundheitsreport. Auf 100 ganzjährig Versicherte entfielen 2008 137 Tage Arbeitsunfähigkeit bei psychischer Erkrankung. Dies war der höchste Stand seit Beginn der Auswertungen im Jahr 2000. Diagnosen wurden nach den ICD-Richtlinien kodiert. Durchschnittlich 48,8 Tage entfielen auf die Diagnose einer depressiven Episode (F32), 13,1 Tage auf die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung (F33) und 22,6 Tage auf Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43).
Besonders markant war die Diskrepanz zwischen 69 Fehltagen für Frauen und 35 Fehltagen für Männer bei der Diagnose depressive Episode [16].
Für Deutschland lagen noch keine umfassenden Berechnungen indirekter Krankheitskosten vor. Für 2007 gab das Statistische Bundesamt in seinem Jahrbuch 147 000 verlorene Erwerbstätigkeitsjahre durch Depression an. Das entsprach 3.5 % des gesamten Verlustes von Erwerbstätigenjahren. 22 % der durch psychische Erkrankungen verlorenen Jahre waren durch depressive Störungen bedingt [17]. Bei Renten wegen Erwerbsminderung stehen die affektiven Störungen und insbesondere die depressiven Störungen nach der Statistik der deutschen Rentenversicherung an erster Stelle [7].
5 1.2 Reliabilität der Diagnose Depression
Depression kann als Gemütszustand, als Symptom, als Syndrom oder als klinische Diagnose definiert werden. Eine solche klinische Diagnose ist in der Psychiatrie bis heute fast ausschließlich auf das gestützt, was der Erkrankte berichtet und was der Arzt erfragen und beobachten kann. Aktuell werden bildgebende sowie Laborverfahren in der klinischen Praxis nur zum Ausschluss anderer organischer Ursachen psychischer Symptome genutzt. Eine Bildgebung des Schädels z.B.
mittels Magnetresonanztomographie (MRT) oder Labortests der Schilddrüsenhormone sind für die diagnostische Abklärung einiger psychischer Störungen notwendig [18].
Es gibt Studien, die mittels funktioneller MRT spezielle Biomarker beschreiben, die bei Patienten mit einer Depression verändert sind [19-21]. Diese Informationen können Hinweise für ein Ansprechen auf eine bestimmte Therapieform geben.
Jedoch zeigen die verschiedenen Biomarker in vielen unterschiedlichen Bereichen des Gehirns auch die Komplexität einer psychischen Erkrankung auf neuronaler Ebene [22]. Dies sind Verfahren, die in den kommenden Jahren eine wichtigere Rolle in der Diagnostik und insbesondere der Subklassifikation der Depression spielen könnten [23]. Aktuell sind noch keine Labortests oder bildgebenden Verfahren, für den Haus- oder Facharzt in der Ambulanz verfügbar, die routinemäßig bei der Mehrzahl der Patienten zum Einsatz kommen könnten.
Für die Diagnosestellung psychischer Erkrankungen gibt es zum einen die Kriterien der ICD-10 und die in klinischen Studien oft genutzten Kriterien des DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Auflage bis 2013, aktuell 5. Auflage). Die affektiven Störungen werden im Kapitel F des ICD-10 aufgelistet.
Es gibt 36 verschiedenen Diagnosen unter sieben Kategorien:
F30.- Manische Episode F31.- Bipolar affektive Störung F32.- Depressive Episode
F33.- Rezidivierende depressive Störung F34.- Anhaltende affektive Störungen F38.- Andere affektive Störungen
F39.- Nicht näher bezeichnete affektive Störungen
6
Die Kriterien für eine Depression nach ICD-10 sind in Haupt- und Zusatzsymptome unterteilt. Abbildung 1 stellt den Algorithmus zur Diagnose einer depressiven Episode nach ICD-10 dar.
Abbildung 1
Diagnose depressiver Episoden nach ICD-10 Kriterien, aus: [24]
7
Nach diesen Kriterien kann der Schweregrad einer Depression beurteilt werden, der sich dann in der kodierten Diagnose nach ICD-10 widerspiegelt:
• F32.0 leichte depressive Episode
• F32.1 mittelgradige depressive Episode
• F32.2 schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
• F33.3 schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
Bei rezidivierend auftretenden Depressionen entsprechend die Diagnosen:
• F33.0 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
• F33.1 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
• F33.2 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
• F33.3 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen
Das Erkennen einer Depression sowie die daraus resultierende korrekte Diagnosestellung ist der erste Schritt in der Behandlung eines Patienten und ggf.
resultierender Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Eine solche Diagnosestellung sollte reliabel sein.
Die Reliabilität ist ein Begriff aus der Statistik und beschreibt die Genauigkeit oder Zuverlässigkeit einer Messung. Unter den gleichen Rahmenbedingungen eines Experimentes oder z. B. einer Diagnosestellung durch einen Arzt, soll es immer zu den gleichen Ergebnissen ohne zufällige Fehler kommen. Wenn ein Experiment erneut wiederholt wird und dasselbe Ergebnis erzielt wird, ist dies ein Hinweis auf ein reliables Ergebnis [vgl. 25].
Erster Ansprechpartner für die meisten Patienten in Deutschland ist der Allgemeinarzt. Deshalb ist es wichtig, dass Allgemeinärzte eine Depression „sicher“
diagnostizieren können. Wittchen et al. untersuchten in ihrer Studie „Depression 2000“ die diagnostische Sicherheit von Hausärzten. 50% konnten die korrekte Diagnose Depression im klinischen Alltag stellen und von ihren diagnostizierten Patienten wiederum die Hälfte einer spezifischen Behandlung zuführen.
8
22 % dieser Patienten stellten sie eine Überweisung zum Psychiater aus. In dieser Studie wurden Verbesserungsmöglichkeiten in der Diagnostik und möglicher Behandlungsoptionen aufgezeigt [26].
1.3 Die Erfassung des Schweregrades einer Depression mithilfe psychometrischer Instrumente
Die Trennschärfe der Kriterien für eine leichtgradige und mittelgradige depressive Episode in der ICD-10 ist nicht hoch. Trennendes Kriterium für die mittelgradige Episode im Gegensatz zur leichtgradigen ist die mangelnde Fähigkeit, die Anforderungen des Alltags bewältigen zu können. Bei einer leichtgradigen Episode ist der Patient „wahrscheinlich noch in der Lage, den meisten Aktivitäten im Alltag nachzugehen“ (ICD-10, [27]). Bei einer mittelgradigen Episode hat er „große Schwierigkeiten, den üblichen Aktivitäten weiter nachzugehen“. Die Beurteilerübereinstimmung (Interrater-Reliabilität) für eine solche Abgrenzung dürfte schwer herzustellen sein. Der letzte Satz des einleitenden Textes der ICD zu den diagnostischen Kriterien einer depressiven Episode betont die Notwendigkeit der Erfassung der Ausprägung jedes einzelnen typischen Symptoms und Zeichens einer Depression für die Einstufung des Schweregrades, gibt aber keine Anleitung, wie das geschehen sollte:
„F32.- Depressive Episode
Bei den typischen leichten (F32.0), mittelgradigen (F32.1) oder schweren (F32.2 und F32.3) Episoden leidet der betroffene Patient unter einer gedrückten Stimmung und einer Verminderung von Antrieb und Aktivität. Die Fähigkeit zu Freude, das Interesse und die Konzentration sind vermindert.
Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten.
Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit vermindert. Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Sogar bei der leichten Form kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor. Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann von so genannten "somatischen" Symptomen begleitet werden, wie Interessenverlust oder Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung,
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Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust. Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome ist eine depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer zu bezeichnen.“ [27]
Die Erfassung des Schweregrades einer Depression, wird für den Arzt zusätzlich erschwert, sobald sekundärer Krankheitsgewinn möglich wird.
Das Problem des sekundären Krankheitsgewinns ist jedem System inhärent, das Lohnersatzleistungen im Krankheitsfall vorsieht. Gerade bei psychischen Erkrankungen kann man Simulation und Aggravation der Versicherten schwer ausschließen. Simulation bedeutet „bewusstes, zweckgerichtetes Vortäuschen einer psychischen oder somatischen Störung“ [28]. Aggravation wird als „die bewusste, absichtlich verschlimmernde bzw. überhöhende Darstellung einer tatsächlich vorhandenen Störung zum Zweck der Erlangung von unmittelbaren (materiellen) Vorteilen“ definiert [29].
In einer Begutachtungssituation (z.B. ein Antrag auf eine Erwerbsminderungsrente aufgrund einer psychischen Erkrankung) ist der Anreiz einer Aggravation gegeben.
In der Literatur gibt es nur Schätzungen zur Prävalenz von Aggravation. Im sozialmedizinischen Begutachtungskontext wird die Prävalenz einer Aggravation auf 20 – 40 % geschätzt [29]. Diese Schätzung ist aber bei fehlenden empirischen Studien umstritten [28]. Insbesondere bei leicht- bis mittelgradigen Depressionen dürfte dies häufiger der Fall sein als bei schwergradigen, eventuell sogar psychotischen Krankheitsbildern.
Die klinische Forschung hat dieses Manko psychiatrischer Klassifikationssysteme erkannt und durch den Einsatz von Schätzskalen zu lösen versucht. Grundsätzlich stehen Selbstbeurteilungsskalen und Fremdbeurteilungsskalen zur Verfügung. Eine der am häufigsten verwandten Selbstbeurteilungsskalen ist das Beck-Depressions- Inventar [30]. Die Sensitivität und Spezifität der Selbstbeurteilungsskalen zur Erfassung des Schweregrades depressiver Syndrome ist hoch [31]. Der Einsatz von Selbstbeurteilungsskalen in einer Begutachtungssituation stößt allerdings an Grenzen [32], z.B. bei Aggravationsverhalten des Patienten.
Das Beck-Depressions-Inventar (BDI) in seiner 1996 revidierten Form (BDI-II) weist den 21 Aussagen jeweils vier Antwortmöglichkeiten zu, die in aufsteigender
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Reihenfolge von null bis drei einem jeweils höheren Schweregrad entsprechen, was in dieser klar strukturierten Form jedem auch noch so testpsychologisch naiven Probanden einsichtig sein dürfte [33]. Das BDI-II enthält keine Fragen, die versuchen, Plausibilität oder eine Tendenz der Bevorzugung der Antworten zu erkennen, die mit zwei oder drei gekennzeichnet sind. Fremdbeurteilungsskalen bieten hier den Vorteil, dass der Kliniker den durch die Exploration erhobenen psychopathologischen Befund sowie die besonderen Umstände einer Begutachtungssituation berücksichtigen kann und fremdanamnestische Informationen einbeziehen darf.
Im Hinblick auf die Validität gelten Fremdbeurteilungsskalen als überlegen.
Voraussetzung ist, dass der einschätzende Arzt oder Therapeut über eine langjährige Erfahrung mit der betreffenden Erkrankung verfügt und in der Anwendung des psychometrischen Instrumentes geschult ist. Ein Beispiel: ein sehr wehleidig veranlagter Patient mit einer leichten Depression würde in der BDI- Selbstbeurteilung extrem hohen Leidensdruck kodieren. Der erfahrene Beurteiler kann diese Selbsteinschätzung aber vor dem Hintergrund seiner fundierten Kenntnisse über verschiedene Schweregrade depressiver Erkrankungen abgleichen, sodass die kodierte Symptomatik einer leichten depressiven Phase entspricht. Dies bietet die Gelegenheit, Eigen- und Fremdbeurteilung miteinander in Beziehung zu setzen.
Die auch heute noch am häufigsten eingesetzte Fremdbeurteilungsskala ist die Hamilton-Skala (Hamilton Rating Scale for Depression, HAM-D) mit 17 Items [34, 35]. Sie wurde 1960 durch den britischen Psychiater Max Hamilton eingeführt und entwickelte sich zur Eichschätzskala für spätere Skalen. Vom National Institute of Mental Health (Bethesda, USA) wurde sie in die Batterie der Beurteilungsinstrumente aufgenommen, die der Evaluation pharmakologischer Therapien bei Depression dient. Sie ist das Standardmessinstrument in klinischen Zulassungsstudien, die von forschenden pharmazeutischen Unternehmen der amerikanischen Food and Drug Administration (Arzneimittelzulassungsbehörde der Vereinigten Staaten) vorgelegt werden müssen. Sie war ebenso primäres Messinstrument für den Ausgang der kollaborativen Vergleichsstudie Pharmakotherapie versus Psychotherapie in der Behandlung der Depression, die vom National Institute of Mental Health durchgeführt wurde. Die Probleme beim
11
Einsatz der HAM-D Skala bei Forschungsarbeiten haben Bagby und Mitarbeiter [36]
ausführlich diskutiert.
Hamilton legt in seinen eigenen Anleitungen zur Durchführung der Bewertung einige allgemeine Richtlinien fest. Für jedes Item soll Ausprägung und Häufigkeit eines Symptoms bewertet werden. Die Befragung sollte derzeitige und retrospektive Symptome für einen Zeitraum von zwei Wochen umfassen. Jedes Item sollte strikt separat bewertet werden, um den sogenannten Halo-Effekt zu vermeiden: Jemand der unter Item „Suizidalität“ hoch bewertet wurde, wird häufig automatisch auch im Hinblick auf das Item „depressive Stimmung“ hoch eingestuft, obgleich dies nicht immer der Fall sein muss. Der Untersucher darf kollaterale Informationen von Angehörigen und aus Krankenakten in die Bewertung einfließen lassen.
Neun Items werden durch eine 5-Punkte-Skala bewertet mit 0 Punkte = nicht vorhanden bis 4 Punkte = schwergradig. Sieben Items werden mit 0 – 2 Punkten bewertet. Die HAM-D Skala findet sich im Anhang dieser Arbeit.
Der Summenwert ergibt sich aus der Addition aller Punkte. Der Maximalwert beträgt in der HAM-D Skala mit 17 Items 51 Punkte. Zur Auswertung werden in der Literatur verschiedene Grenzwerte angegeben, die sich um jeweils einen Punkt unterscheiden. Tabelle 2 zeigt eine mögliche Einteilung der Schwere der Depression nach der aktuell gültigen S3 Leitlinie Unipolare Depression für Deutschland [37].
≤ 8 Punkte keine Depression bzw. klinisch unauffällig oder remittiert 9 – 16 Punkte leichtes depressives Syndrom
17 bis 24 Punkte mittelgradiges depressives Syndrom
≥ 25 Punkte schweres depressives Syndrom Tabelle 2
Cut-off Werte für die HAM-D Skala (17 Item Version)
Tabelle nach S3 Leitlinie Unipolare Depression, Version 5, 2015, S. 184
12 1.4 Behandlung der Depression
Nach der S3 Leitlinie Unipolare Depression [38] steht am Anfang einer Therapie der Depression das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten, in dem die allgemeinen Behandlungsziele dargelegt werden. Die Behandlungsoptionen sollten mit dem Patienten nach dem Prinzip der partizipierenden Entscheidungsfindung diskutiert werden. Akute Suizidalität, schwerwiegende psychosoziale Stressoren oder deutliche psychotische Symptome können eine notfallmäßige stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Fachklinik notwendig machen. Die Erfassung des Schweregrades der Depression ist für die Therapie und Verlaufskontrolle wichtig. Bei leichtgradiger Symptomatik kann dem Patienten eine aktiv abwartende Begleitung für einen Zeitraum von maximal 14 Tagen oder eine niederschwellige Intervention (z.B. Bibliotherapie, psychoedukativ-supportive Gespräche) angeboten werden. Bei anhaltender Symptomatik sowie als erster Schritt bei einer mittelgradigen Depression wird das Angebot von Psychotherapie oder Pharmakotherapie unter Beobachtung für 3 – 4 Wochen empfohlen. Bei einer schweren Depression wird eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie angeraten. Nach einem Monat sollte das Ansprechen auf die Therapie überprüft werden, um eine Besserung zu dokumentieren und die Therapie fortzusetzen oder eine Anpassung des Therapieregimes einzuleiten. Für die genauen Empfehlungen zur Auswahl der geeigneten Substanzklassen wird auf die aktuell gültige Leitlinie verwiesen [38].
Eine Pharmakotherapie sollte mindestens 4-9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus fortgesetzt werden. Nach zwei oder mehr depressiven Episoden wird zur medikamentösen und psychotherapeutischen Rezidivprophylaxe über zwei Jahre geraten.
Eine stationäre Behandlung wird bei akuter Suizidalität oder Fremdgefährdung sowie dem Risiko psychosozialer Isolation empfohlen. Unzureichende ambulante Behandlungsoptionen sowie die Gefahr der „Therapieresistenz“ bei einer chronischen Depression stellen ebenfalls eine Indikation für stationäre Behandlung dar.
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Die Indikation für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung ist laut Sozialgesetzbuch (SGB) neuntes Buch gegeben, wenn die
„ ( … ) Therapieziele zur Festigung von Behandlungserfolgen, der
Behandlung von Krankheitsfolgen, der Verbesserung des Umgangs mit der (chronischen bzw. chronifizierten) Erkrankung oder der Verbesserung oder Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit bestehen.“ [38]
Bei mittelschweren bis schweren depressiven Episoden ist die Arbeitsfähigkeit des Patienten in den meisten Fällen eingeschränkt, sodass die Attestierung von Arbeitsunfähigkeit durch den Hausarzt oder den behandelnden Psychiater erfolgt.
14
1.5 Durch sozialmedizinische Begutachtung ausgelöste Lohnersatzleistungen
Wie für alle Erkrankungen gilt auch für Depressionen, dass bei entsprechendem Schweregrad Arbeitsunfähigkeit durch den Arzt festgestellt werden muss, um Lohnersatzleistungen zu erhalten.
Laut Definition des G-BA liegt Arbeitsunfähigkeit vor,
„(…) wenn der Versicherte auf Grund von Krankheit seine zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn auf Grund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen.“
[Beschluss des G-BA vom 01.12.2013, §2 (1), Bundesanzeiger Nr. 61, S. 6501]
Durch eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung weist der Betroffene dies gegenüber Arbeitgeber und Krankenversicherung nach. Die rechtlichen Rahmenbedingungen sind in der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des G-BA [39]
veröffentlicht. Der Arzt nennt die Diagnose und die vermutliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Diese Bescheinigung muss spätestens am vierten Tag Arbeitgeber und Krankenkasse vorgelegt werden. Dadurch wird der Anspruch auf Lohnfortzahlung sichergestellt. Bei einer Krankheitsdauer von weniger als drei Tagen genügt die mündliche Mitteilung, allerdings kann der Arbeitgeber ein ärztliches Attest verlangen. Für gesetzlich Krankenversicherte existiert ein Formular mit drei Durchschlägen nach Muster 1a (siehe Anhang). Die Krankenkasse erhält das erste Blatt mit Nennung der Diagnose und der ICD- Kodierung. Das zweite Blatt ohne Nennung der Diagnose erhält der Arbeitgeber. Das dritte Blatt verbleibt in der Krankenakte des Arztes. Versicherte der privaten Krankenkassen erhalten ein formloses Attest mit Freitext. Die Entgeltfortzahlung wird durch das Entgeltfortzahlungsgesetz geregelt. Der Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den
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Arbeitgeber besteht für sechs Wochen. Daran anschließend erhalten gesetzlich Krankenversicherte ein Krankengeld in Höhe von 70% des letzten Bruttogehaltes, höchstens 90% des letzten Nettogehaltes und es besteht eine beitragsfreie Krankenversicherung. Die weiteren Anteile des Arbeitnehmers für die Sozialversicherungsbeiträge in die Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherungskassen müssen weitergezahlt werden (§§ 44 – 51 SGB V [40]).
Versicherte in einer privaten Krankenversicherung erhalten nur durch Abschluss einer Krankentagegeldversicherung nach sechs Wochen weitere Lohnersatzleistungen von ihrer privaten Versicherung bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit.
Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung wird maximal für 78 Wochen innerhalb von drei Jahren wegen derselben Erkrankung gezahlt. Danach wird der Versicherte „ausgesteuert“, d.h. er muss sich bei der Bundesagentur für Arbeit melden, um Arbeitslosengeld bei bestehender Arbeitsunfähigkeit zu erhalten, die allerdings durch die Bundesagentur für Arbeit anders definiert wird und sich nicht mehr auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bezieht.
Hier liegt Arbeitsunfähigkeit dann vor, wenn der Versicherte nicht dazu in der Lage ist, 15 Stunden pro Woche irgendeiner Art von Erwerbstätigkeit krankheitsbedingt nachzugehen [41]. Die Agentur für Arbeit zahlt Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit als Überbrückung bis zur Genesung oder Gewährung einer Rente oder Auslaufen des Anspruchs auf Arbeitslosengeld I. Den früher geltenden
„Berufsschutz“, der sich an der zuletzt ausgeübten Tätigkeit orientierte, gibt es in der gesetzlichen Sozialversicherung nicht mehr.
Nach Auslaufen des Arbeitslosengeldes bei Arbeitsunfähigkeit treten Ersatzleistungen in Form von Arbeitslosengeld II in Kraft, sofern keine Rente gewährt wurde.
Für Mitglieder der gesetzlichen Rentenversicherung ist der Anspruch auf eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit zum 01.01.2001 neu geregelt worden. Für den Arzt als Gutachter sind drei Formen der Rente von Bedeutung:
1. Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit für Versicherte mit Geburtsdatum vor dem 02.01.1961 nach § 240 SGB VI.
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2. Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung nach § 43 Abs. 1 SGB. VI, und 3. Rente wegen voller Erwerbsminderung nach § 43 Abs. 2 SGB VI.
Erwerbsminderungsrenten sind befristet. Lediglich bei eindeutig ungünstiger Prognose kann bereits initial eine unbefristete Rente bewilligt werden [42].
Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen sollen hier nicht angeführt werden, da diese von der Verwaltung geprüft werden und für den Gutachter nur von marginaler Bedeutung sind.
Nach § 43 SGB VI sind Versicherte vollständig erwerbsgemindert, wenn sie auf Grund von Krankheit oder Behinderung dauerhaft nicht mehr in der Lage sind, mindestens drei Stunden pro Tag zu arbeiten. Die Begutachtung muss den gesamten Arbeitsmarkt einbeziehen, d.h. alle denkbaren Tätigkeiten mit Ausnahme besonders seltener Berufe und sogenannter „Schonarbeitsplätze“. Ist das Leistungsvermögen auf unter 3 Stunden täglich abgesunken, so erhält der Versicherte eine volle Erwerbsminderungsrente.
Liegt ein Leistungsvermögen von 3 bis unter 6 Stunden täglich vor, so erhält der Versicherte eine Rente in Höhe der Hälfte der vollen Erwerbsminderungsrente, sofern er vor Antragsstellung Teilzeit gearbeitet hatte.
Keine Rente wird bei einem Leistungsvermögen ab sechs Stunden mehr gewährt, sofern der Gutachter nicht zusätzliche qualitative Einschränkung wie herabgesetzte Wegefähigkeit oder unübliche Pausen nennt [42].
Die Aussage „Rehabilitation vor Rente“ gilt noch immer. Meistens wird schon bei Bezug von Krankengeld nach Auslaufen der Lohnersatzleistung durch den Arbeitgeber vom MDK geprüft, ob man den Rentenversicherungsträger für die Kosten einer Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nehmen kann. Die Krankenkasse kann den Versicherten während der Zahlung von Krankengeld auffordern, einen Antrag auf Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei der Rentenversicherung zu stellen.
17
1.6 Sozialmedizinische Begutachtung bei Depression
Die sozialmedizinische Begutachtung ist der Schlüssel für die Zuteilung von Lohnersatzleistungen. Das SGB, Ausführungsvorschriften der Körperschaften des öffentlichen Rechtes und die Rechtsprechung der Sozialgerichte regeln ein komplexes System von Lohnersatzleistungen. Der vielleicht wichtigste Vorgang, nämlich die sozialmedizinische ärztliche Begutachtung, ist inhaltlich wenig reguliert.
Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) gibt im Abstand von Jahren regelmäßig das Glossar „Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung“ heraus [43]. Diese Arbeit bezieht sich auf die Auflage 2003.
Affektive Störungen werden im Kapitel 23.4.3 über vier Seiten diskutiert. Mit den depressiven Störungen befasst sich eine halbe Seite. Laut dieser Empfehlungen der DRV bedingt eine mittelgradig oder schwergradig ausgeprägte depressive Symptomatik regelmäßig Arbeitsunfähigkeit. Rezidivierende depressive Störungen und Dysthymie verursachen als chronische Erkrankungen eine langfristige Einschränkung der Leistungsfähigkeit insbesondere bei Komorbiditäten. Eine ungünstige Prognose ist bei mittelschwer bis schwer ausgeprägter Symptomatik, chronifiziertem Verlauf, erfolglosen Behandlungsversuchen in ambulanten und stationärem Rahmen und nach gescheiterten Rehabilitationsbehandlungen zu stellen.
2006 erschien die Leitlinie „Sozialmedizinische Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung“ [44]. Für die affektiven Störungen werden folgende Richtlinien in der Begutachtung vorgegeben:
• „Rezidivierende depressive Störungen können zwar ebenfalls zu wiederholter und z. T. längerer Arbeitsunfähigkeit führen, sie bedingen in der Regel aber keine erhebliche Gefährdung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben.
• Kommt es im Rahmen von unvollständigen Remissionen allerdings zu Residualzuständen z.B. mit hypomanischer Dauerverstimmung, Restdepressivität oder erhöhter emotionaler Labilität, ist eine Beeinträchtigung des qualitativen und/oder des quantitativen Leistungsvermögens zu prüfen. Dies gilt insbesondere auch für Krankheitsbilder mit häufigem und kurzfristigem Wechsel der Episoden
18
(rapid cyclers), bei denen aufgrund der fortdauernden Leistungseinschränkungen eine Berentung in Betracht zu ziehen ist.
• Die sozialmedizinische Beurteilung der anhaltenden affektiven Störungen muss ebenfalls die Neigung zur Chronifizierung in Rechnung stellen, so dass sich die Einschätzung des Leistungsvermögens im Einzelfall sehr schwierig gestalten kann.
• In der Regel sind die von einer Dysthymia betroffenen Patienten trotz monatelanger Depressivität und Müdigkeit in der Lage, die wesentlichen Anforderungen des täglichen Lebens unter Einschluss der Berufstätigkeit - allerdings oft auf eingeschränktem Niveau - zu bewältigen. Hier kann es zu qualitativen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit kommen.
Vorbestehende quantitative Einschränkungen manifestieren sich gelegentlich erst bei einem Wegfall bestehender Förderfaktoren in der beruflichen oder persönlichen Umgebung, so dass dann von einem aufgehobenen Leistungsvermögen auszugehen ist.“
[Leitlinie für die sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit psychischen Störungen, DRV, 2006, Kapitel 3.5, Affektive Störungen, S.
36f]
Die gesetzliche Krankenversicherung hatte 2003 durch den G-BA Richtlinien erarbeiten lassen [41], die in erster Linie den formalen Ablauf der Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit regeln, z.B. den Ersatz von Symptomen als Begründung der Arbeitsunfähigkeit durch eine Diagnose auf der ärztlichen Bescheinigung nach sieben Tagen oder den Wechsel von Mustervordruck 1 auf Mustervordruck 17 nach Ablauf der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Inhaltliche Vorgaben für die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit bei psychischen Erkrankungen wurden durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und die gesetzlichen Krankenkassen nur auf lokalen Foren diskutiert. Verbindliche Richtlinien existierten nicht.
19
1.7 Der Ablauf der Begutachtung in der Praxis
Der Versicherte meldet sich zunächst beim Arbeitgeber arbeitsunfähig. Meistens muss er innerhalb von drei Tagen die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1, siehe Anhang) eines Arztes vorlegen mit Durchschlag an die Krankenkasse. Der Arbeitgeber erfährt nur die festgelegte Dauer der Arbeitsunfähigkeit sowie den Namen und das Fachgebiet des behandelnden Arztes.
Vor Auslaufen der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber (nach sechs Wochen) wird der Versicherte von seiner Krankenkasse angeschrieben und der behandelnde Arzt wird um ein Kurzgutachten gebeten. Es wird das Formular der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach Muster 52 mit folgenden Fragen genutzt:
1. Wegen welcher Diagnose(n) (ICD-10) besteht die Arbeitsunfähigkeit?
2. Welche Tätigkeiten übte der Versicherte bis zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit aus?
3. Ist der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit absehbar?
4. Welche diagnostischen/therapeutischen Maßnahmen sind in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit auslösende(n) Diagnose(n) vorgesehen?
5. Weitere behandelnde Ärzte (Name und Anschrift des Arztes und Fachrichtung)?
6. Welche weiteren Maßnahmen sind angezeigt?
7. Gibt es bei der Überwindung der Arbeitsunfähigkeit andere Probleme?
8. Besteht oder droht eine Erwerbsminderung?
9. Sonstiges / Bemerkungen zum Gesundheitszustand
(Kassenärztliche Bundesvereinigung, Muster 52, siehe Anhang und [45]) Vor Ablauf der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber erfolgt in aller Regel eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Dieser entscheidet, ob Arbeitsunfähigkeit weiter besteht und Krankengeld gezahlt wird.
Gleichzeitig prüft der MDK die Notwendigkeit medizinischer Behandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen. Gegebenenfalls wird der Versicherte aufgefordert, einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente zu stellen. Vor Gewährung einer Rente sollten die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft worden sein.
20
1.8 Die Position der Ärzte als Gutachter im System der Sozialversicherung Die Berufsordnung für Ärzte steckt den Rahmen ab, in dem sich ein Gutachter bewegt. In der Leitlinie der Rentenversicherung „Hinweise zur Begutachtung“
werden Funktion und Pflichten des Gutachters im Verwaltungsverfahren beschrieben: An oberster Stelle wird Eigenverantwortlichkeit und das Nichtgebundensein an Weisungen betont [42]. Auch das Sozialgesetzbuch nimmt diesen Grundsatz auf:
„ (…) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. (…) “
[§ 275 Abs. 5 SGB V]
Dies bezieht sich konkret allerdings nur auf Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen im Begutachtungsverfahren der gesetzlichen Sozialversicherung.
Der Arzt muss ein Gutachten mit Sorgfalt und nach bestem Wissen erstellen und dies in einem angemessenen Zeitrahmen. In allen Zweifelsfällen soll er vor Entscheidungen stets Rücksprache mit dem Auftraggeber nehmen. Sein Fachwissen muss dem Begutachtungsgegenstand genügen. Das Gutachten muss ihn als gewissenhaft in der Anamneseerhebung und bei seinen Beobachtungen widerspiegeln. Der zu Begutachtende muss den Gutachter als vorurteilsfrei erleben.
Der Text des Gutachtens muss frei von herabwürdigenden Äußerungen sein. Der Versicherte hat nach § 25 SGB X das Recht auf volle Akteneinsicht. Meinung muss als solche gekennzeichnet sein und darf keine Zweifel an der Objektivität eines Gutachtens wecken [42].
Diese Vorgaben kennzeichnen die Bedeutung und den hohen Anspruch an die Objektivität sozialmedizinischer Gutachten, die über den Transfer von erheblichen Sozialleistungen entscheiden. Die Sozialversicherungen haben ein großes Interesse an einer sachgerechten Entscheidung, die frei sein muss von persönlichen Einstellungen eines Gutachters zu Fragen der Gerechtigkeit im deutschen sozialen Sicherungssystem.
21 Wie wird man Gutachter?
Jeder Arzt ist im Rahmen einer Behandlung zur kostenlosen Erstellung von Bescheinigungen und Attesten als Nebenleistung verpflichtet. Dazu gehört auch die Bescheinigung über das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit.
Für Fachärzte genügt eine formlose schriftliche Bewerbung um Aufnahme in den Kreis der Gutachter bei der Deutschen Rentenversicherung. Die Deutsche Rentenversicherung in Berlin entscheidet über die Aufnahme in den Kreis der freiberuflichen Gutachter und sendet Gutachtenaufträge per Post zu.
Wie werden Gutachter bezahlt?
Das Grundhonorar für ein Renten- oder Rehabilitationsgutachten betrug im Jahr 2006 132 €. Daneben konnten von einem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in begrenztem Maße Zusatzleistungen wie das Erheben einer biographischen Anamnese (59 €), ein EEG, eine Dopplersonographische Untersuchung oder EMG/NLG (35 €) abgerechnet werden. Die Schreibgebühr pro Seite betrug 3,50 €.
Portokosten wurden erstattet. Das durchschnittliche Honorar eines in großem Umfang tätigen Nervenarztes betrug pro Gutachten ca. 190 € (persönliche Mitteilung, Dr. med. Joachim Springub).
Sind die Gutachter unabhängig?
Versicherte dürfen ihren Gutachter in begrenztem Umfang wählen. Sie haben in Deutschland ein Recht auf freie Arztwahl, z.B. des Allgemeinarztes und des Facharztes, der Arbeitsunfähigkeit attestieren kann. Der Rentenversicherer gesteht den Versicherten ein Wahlrecht zu und nennt auf dem Anschreiben mit der Aufforderung, sich einer Begutachtung zu unterziehen, in der Regel die Namen von drei Gutachtern in der näheren Umgebung des Versicherten (persönliche Mitteilung, Dr. med. Joachim Springub). Der Ärztliche Dienst der Rentenversicherung prüft die erstellten Gutachten auf Plausibilität, insbesondere ob die beschriebene Schwere einer Erkrankung tatsächlich geminderte oder aufgehobene Erwerbsfähigkeit rechtfertigt.
22
1.9 Erstellung eines ärztlichen Gutachtens nach den Richtlinien der Deutschen Rentenversicherung
Das ärztliche Gutachten ist ein wichtiger Bestandteil des Entscheidungsprozesses des Rentenversicherungsträgers über die Gewährung einer Erwerbsminderungsrente. Zur erhöhten Transparenz und Vergleichbarkeit von sozialmedizinischen Gutachtern gibt es den Leitfaden „Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung – Hinweise zur Begutachtung“ [42]. Im Folgenden werden die wichtigsten inhaltlichen sowie formalen Kriterien für die Erststellung eines Gutachtens laut Leitfaden dargestellt:
Es soll ein schriftliches Gesamtgutachten erstellt werden bestehend aus:
• Anamnese
o Familien- und Eigenanamnese, jetzige Beschwerden, bislang durchgeführte Therapie und behandelnde Ärzte. Medizinische Unterlagen werden dem Gutachter vor Begutachtung zur Verfügung gestellt.
o Biographische Anamnese (bei psychiatrischen Gutachten) o Arbeits- und Sozialanamnese
• Untersuchungsbefunde (klinisch und medizinisch-technisch)
• Diagnosen (verschlüsselt nach ICD-10)
• Epikrise mit prognostischer Aussage zum weiteren Verlauf
• Sozialmedizinischer Leistungsbeurteilung.
Die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ist die zusammenfassende Beurteilung des Gutachters über die Fähigkeiten des Versicherten in Bezug auf die Anforderungen der zuletzt ausgeübten Tätigkeit sowie auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.. Diese Beurteilung erfolgt im Freitext des Gutachtens und in standardisierter Form auf einem Formular der Rentenversicherung, dem sogenannten Schlussblatt [42]. Hier werden die wichtigsten Daten des Gutachtens in standardisierter Form dargestellt. (Abbildungen 2a-c).
23 Abbildung 2a
Formblatt der Rentenversicherung. (Ärztliches Gutachten Schlussblatt 1) aus: [42]
24 Abbildung 2b
Formblatt der Rentenversicherung. (Ärztliches Gutachten Schlussblatt 1) aus: [42]
25 Abbildung 2c
Formblatt der Rentenversicherung. (Ärztliches Gutachten Schlussblatt 1) aus: [42]
26 1.10 Fragestellungen und Hypothesen
In einer Gruppe von 22 Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie/Nervenärzten sollte die Reliabilität der Diagnosestellung und Einschätzung der Erwerbsminderung untersucht werden. Dies erfolgte an einem fiktiven Fallbeispiel einer mittelschweren Depression.
Arbeitshypothese war, dass sich im Hinblick auf die Diagnostik und auf die Einschätzung der Erwerbsfähigkeit eine hohe Heterogenität zeigen könnte.
In einer zweiten Untersuchung wurde in zwei Gruppen von 188 Allgemeinärzten und 20 Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie anhand einer ähnlichen Kasuistik die Reliabilität der Diagnosestellung und der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit geprüft.
Für diese beiden Arztgruppen wurde ferner untersucht, ob der Einsatz einer standardisierten Fremdbeurteilungsskala zur Erfassung depressiver Symptome zu einer Verbesserung der Reliabilität führt.
27
2. Material und Methoden
12.1 Studiendesign
Es wurden zwei Untersuchungen durchgeführt. In der ersten Studie wurde die Reliabilität der Diagnosestellung und Einschätzung der Erwerbsminderung im Rahmen der sozialmedizinischen Begutachtung im Auftrag der Rentenversicherung durch Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie oder „Nervenärzten“
(Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie) getestet.
Die zweite Studie untersuchte die Reliabilität der Diagnosestellung und Beurteilung von Arbeitsfähigkeit bei Depression durch Hausärzte (Fachärzte für Allgemeinmedizin oder hausärztlich tätige Internisten).
Für diese Studie mittels Fragebogen ausgesandt an Kollegen mit Bezug auf einen fiktiven Fall war nach Anfrage bei der Ethikkommission der Ärztekammer Niedersachsen kein Antrag bzw. Votum der Ethikkommission erforderlich (persönlicher Schriftverkehr).
2.2 Erste Untersuchung (Fachgutachter im Rentenverfahren) 2.2.1 Studienteilnehmer
Ausgewählt wurden die Ärzte aus dem Arztverzeichnis der Bezirksstelle Oldenburg der Kassenärztlichen Vereinigung und der Ärztekammer Niedersachsen. Kriterium war, dass diese Ärzte regelmäßig für die Rentenversicherung als Gutachter tätig waren.
Nach dem Zufallsprinzip wurden insgesamt 30 Ärzte angeschrieben und gefragt, ob sie bereit wären, eine fiktive Versicherte der DRV (zum damaligen Zeitpunkt Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, BfA) auf Minderung der Erwerbstätigkeit hin zu begutachten (Anschreiben siehe Anhang).
1 Teile aus „Material und Methoden“ entspricht dem leicht abgewandelten Methodenteil aus Dickmann JR, Broocks A: Das psychiatrische Gutachten im Rentenverfahren – wie reliabel? Fortschr Neurol Psychiatr, 75, 397-401 (2007)
28 2.2.2 Ablauf der Befragung
Der Umschlag des Anschreibens enthielt die schriftlichen Unterlagen zur Begutachtung einer Patientin:
- Ausführliche psychiatrische Anamnese mit biographischer Anamnese - Neurologischer und psychiatrischer Befund
- Entlassungsdiagnosen der psychiatrisch – psychotherapeutischen Fachklinik (Auszug aus den Vorbefunden)
- Behandlungsdiagnosen des Hausarztes und Psychiaters
Ein Video auf DVD der Befragung der zu begutachtenden Versicherten lag bei. Das Video-Interview wurde nach den für Prüfärzte damals üblichen Anweisungen zur Befragung nach Hamilton erstellt und ermöglichte ein komplettes HAM-D Rating auf der 17-Item Skala. Die Versicherte wurde im Video-Interview durch eine Kollegin mit 15 Jahren Erfahrung als Psychotherapeutin gespielt.
Eine Schritt-für-Schritt Anleitung zum richtigen Ablauf der fiktiven Begutachtung war Teil des Anschreibens. Alle Dokumente inklusive eines Protokolls des Interviews auf der DVD finden sich im Anhang dieser Arbeit.
2.2.3 Kasuistik des fiktiven Falles Anamnese
Die 49 Jahre alte Sachbearbeiterin hatte erstmals 1977 wegen einer depressiven Episode stationäre und ambulante psychiatrische Behandlung in Anspruch nehmen müssen. Sie wurde seit dem Jahr 2000 ambulant wegen Fibromyalgie behandelt.
Zu manischer oder hypomanischer Symptomatik war es anamnestisch nie gekommen. Seit Frühjahr 2005 wurde ein hoher Alkoholkonsum von ca. 0,4 Liter Wein abends angegeben. Der Vater war alkoholkrank und unternahm einen Suizidversuch. Als vollschichtig beschäftigte Sachbearbeiterin eines großen Telekommunikationsunternehmens bestand seit zwei Jahren Arbeitsunfähigkeit.
Die Krankengeldzahlungen waren nach 18 Monaten ausgelaufen, und sie bezog ersatzweise Arbeitslosengeld. Arbeitsamt und Arbeitgeber rieten zur Stellung eines Rentenantrages. Während der zweijährigen Arbeitsunfähigkeit fand einmal pro
29
Monat ein Gespräch beim behandelnden Psychiater statt. Im Jahr 2004 wurde mit Trimipramin mediziert in rasch ansteigender Dosierung mit maximal 150 mg zur Nacht. Eine höhere Dosierung wurde nicht toleriert, und das Medikament musste wegen Störwirkungen nach acht Wochen abgesetzt werden. Parallel nahm sie 25 Stunden tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 50 Minuten pro Woche bis Ende 2004 in Anspruch. Sechs Wochen vor der Begutachtung begann ein zweiter medikamentöser Behandlungsversuch mit 40 mg Fluoxetin morgens, einer Dosierung, die ohne Störwirkungen toleriert wurde. Vom 02.03. bis 04.04.2004 fand eine stationäre medizinische Rehabilitation in einer psychosomatischen Fachklinik statt.
Die Entlassungsdiagnosen lauteten:
1. rezidivierende depressive Störung
- derzeit mittelgradig mit somatischen Symptomen 2. Anpassungsstörung
3. V.a. anhaltende somatoforme Schmerzstörung
Die Entlassung erfolgte als belastbar für halbschichtige Tätigkeit als Bürokraft und Sachbearbeiterin für weitere sechs Wochen. Danach sei vollschichtiges Leistungsvermögen zu erwarten.
Der körperliche Untersuchungsbefund war bis auf einen leicht erhöhten Blutdruck (RR 155/95 mmHg) und Puls 90/min unauffällig, ebenso die orientierende neurologische Untersuchung. 18 sogenannte „tender points“ waren nicht schmerzhaft.
Der psychiatrische Befund entsprach während Dauermedikation mit 40 mg Fluoxetin täglich einem mittel- bis schwergradigen depressiven Syndrom nach ICD- 10 Kriterien mit gedrückter Stimmung, vermindertem Antrieb und Aktivität, Verlust von Lebensfreude, Interessen und Konzentrationsfähigkeit, rascher Erschöpfbarkeit, ausgeprägten Schlafstörungen, Appetitmangel und Gewichtsverlust, leichter psychomotorischer Hemmung und polytopen körperlichen Schmerzen.
30
2.2.4 Bewertung des Falls nach den Kriterien der Rentenversicherung Das Video-Interview nach Vorgaben von Hamilton wurde von zwei im HAM-D Rating erfahrenen Psychiatern (A.B., U.D.) mit einem Gesamtpunktwert von 23 bzw. 25 Punkten (von 51 maximal möglichen Punkten) bewertet. Der Befund der dargestellten Patientin entsprach einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode. Zur Frage der Erwerbsfähigkeit wurden die Kriterien des Verbandes der Deutschen Rentenversicherungsträger eingearbeitet.
Nach den Kriterien des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger ist „die Wiederherstellung einer vollen beruflichen Leistungsfähigkeit kaum zu erwarten (...) wenn folgende Faktoren vorliegen:
- mittelschwer bis schwer ausgeprägte depressive Symptomatik - chronifizierter Verlauf
- erfolglose Behandlungsversuche im ambulanten und stationären Rahmen in unterschiedlichem therapeutischen Setting bei ausreichend langer und ausreichend hoher Dosierung der antidepressiven Medikation mit Wechsel des Medikamentes
- gescheiterte Rehabilitationsbehandlung“ [43].
Nach diesen Vorgaben wäre für die zu begutachtende Versicherte nicht mehr mit einer vollständigen Wiederherstellung ihrer Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben zu rechnen.
Die Krankengeschichte würde z.B. die formalen Kriterien für die Diagnose einer
„therapieresistenten Depression“ erfüllen. Kaschka und Jandl [46] haben die verschiedenen Definitionen für Therapieresistenz diskutiert, und unsere fiktive Patientin würde zumindest Stadium II der Stadieneinteilung von Thase und Rush [47] für Therapieresistenz erreichen. Schwer zu lösende psychosoziale Faktoren (unser Fall: anhaltende Probleme im Beruf) sind eine häufige Ursache für Therapieresistenz unter Antidepressivabehandlung [48].
31 2.2.5 Erhobene Daten
Die Studienteilnehmer erhielten folgende Dokumente zum Ausfüllen:
- Fragebogen zur Person des Studienteilnehmers - Dokumentation der gestellten Diagnose(n)
- Schlussblatt des ärztlichen Gutachtens der Rentenversicherung
Die Studienteilnehmer beantworteten nach Lektüre der Krankengeschichte und Betrachten des Videos die standardisierten Fragen der Deutschen Rentenversicherung durch Ankreuzen auf dem Schlussblatt des ärztlichen Gutachtens und stellten eine Diagnose (siehe Abbildung 2).
In Abbildung 3 werden die Fragen zur Beurteilung der quantitativen (zeitlichen) Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben der Rentenversicherung aufgeführt. Der Gutachter soll auch Stellung zum „positiven und negativen Leistungsbild“ der Versicherten nehmen. Dies bedeutet die Beschreibung von Fähigkeiten, „über die der Versicherte unter Berücksichtigung der festgestellten Funktionseinbußen im Hinblick auf die noch zumutbare körperliche Arbeitsschwere, die Arbeitshaltung und die Arbeitsorganisation noch verfügt (positives Leistungsbild) und welche krankheitsbedingt nicht mehr bestehen (negatives Leistungsbild)“ [42, S. 39]
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Beurteilung des zeitlichen Umfanges, in dem die letzte Berufliche Tätigkeit ausgeübt werden kann:
6 Stunden und mehr 3 bis unter 6 Stunden unter 3 Stunden Beurteilung des zeitlichen Umfanges, in dem eine Tätigkeit entsprechend dem positiven und negativen Leistungsbild ausgeübt werden kann:
6 Stunden und mehr 3 bis unter 6 Stunden unter 3 Stunden Abbildung 3
Auszug aus dem Ärztlichen Gutachten Schlussblatt Teil 1, Absatz A und B4 (BfA Version 2, 01/2004)
Die Diagnosen wurden als ICD-10-GM Ziffern genannt. Die Rücksendung der Studienunterlagen erfolgte anonym mit einem frankierten Rückumschlag an den Studienleiter. Jeder Teilnehmer erhielt 130 € Aufwandsentschädigung für diese Arbeit, was der von der Rentenversicherung gezahlten Gutachtergebühr entsprach.
Um die Anonymität zu gewährleisten, wurde die Liquidation separat verschickt.
32
2.3 Zweite Untersuchung (Diagnosestellung und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit)
2.3.1 Studienteilnehmer
Gruppe zwei bildeten 182 Hausärzte (Fachärzte für Allgemeinmedizin oder hausärztlich tätige Internisten), die sich bereit erklärten, im Rahmen von Wochenendfortbildungsveranstaltungen eine Patientin mit einer psychiatrischen Symptomatik zu diagnostizieren. Es handelte sich um eine fiktive Kasuistik. Die Wochenendveranstaltungen zum Thema „Diagnose und Therapie von Depressionen in der Allgemeinpraxis“ fand in den Jahren 2006 und 2007 insgesamt viermal mit 38, 49, 42 und 53 Teilnehmern statt. Die Teilnahme der Ärzte fand auf freiwilliger und unentgeltlicher Basis im Anschluss an die Fortbildungsveranstaltungen statt.
Die Zielgruppe einer weiteren Fortbildungsveranstaltung bildeten Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie / Nervenärzte. Bei dieser Veranstaltung waren 20 Ärzte anwesend (Gruppe drei).
2.3.2 Ablauf
Den Teilnehmern wurde die Patientin mit depressiver Symptomatik mittels mündlicher Präsentation vorgestellt. Der Ablauf ist in Abbildung 4 schematisch dargestellt. Es wurde die Kasuistik der Patientin mündlich und mit Hilfe einer Präsentation (Microsoft PowerPoint) standardisiert vorgetragen. Die Teilnehmer erhielten ein Handout mit den PowerPoint Folien der Anamnese.
Der fiktive Fall war mit der den Fachärzten vorgelegten Kasuistik weitgehend identisch bis auf eine Änderung entlang der diagnostischen Kriterien im ICD-10 für rezidivierende depressive Störung, derzeit schwergradige Episode ohne psychotische Symptome. Es bestand eine Therapieresistenz über 12 Monate. Diese Veränderungen sollten zur Vereinfachung der Diagnosestellung beitragen.
33
Ein 20-minütiges Video zeigte das psychiatrische Interview unter Berücksichtigung der ICD-10 Kriterien für depressive Störungen. Wie bei der Kasuistik im ersten Teil dieser Arbeit wurde die Patientin vor laufender Kamera durch eine Psychotherapeutin mit 15 Jahren Berufserfahrung in der Behandlung von Patienten gespielt.
Nach der Fallpräsentation wurden die Ärzte gebeten, eine Diagnose zu stellen und ggf. die Dauer vermuteter Arbeitsunfähigkeit anzugeben. Es wurde das Standardformular der gesetzlichen Krankenkassen für die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit (Muster 1a, siehe Anhang) genutzt.
Abbildung 4
Schematische Darstellung des Ablaufes der Untersuchung 5 Fortbildungsveranstaltungen
38
Allgemeinärzte Fachärzte
49 42 53 20
Anzahl der Teilnehmer pro Veranstaltung
182
1. Vorstellung der Anamnese & Videodemonstration 2. Dokumentation der Diagnose
3. Ggf. Ausstellung einer AU-Bescheinigung 4. Intervention: standardisiertes HAM-D Training
6. Dokumentation der HAM-D Punkte und der Diagnose 5. Erneute Videodemonstration mit HAM-D Skala
7. Ggf. Ausstellung einer AU-Bescheinigung
34
Aus sechs vorgegebenen ICD Diagnosen konnten eine oder mehrere ausgewählt werden:
▪ Anpassungsstörung/prolongierte depressive Reaktion (F43.21)
▪ Persönlichkeitsstörung, nicht näher spezifiziert (F60.9)
▪ depressive Episode, nicht näher spezifiziert (F32.9)
▪ rezidivierende depressive Störung, schwergradig ohne psychotische Symptome (F33.2)
▪ Angst und Depression, gemischt (F41.2)
▪ somatoforme Störung, nicht näher spezifiziert (F45)
Die Formulare wurden eingesammelt und die Teilnehmer erhielten eine standardisierte 20-minütige Kurzeinführung zum Einsatz der HAM-D Skala und Informationen zur Auswertung bei depressiver Symptomatik:
• leichtgradige Symptomatik < 17 Punkte
• mittelgradige Symptomatik 17 bis 24 Punkte
• schwergradige Symptomatik > 24 Punkte.
Dasselbe Video wurde erneut demonstriert und die Teilnehmer führten anschließend ein Rating nach der HAM-D Skala bei der Patientin durch. Die Punkte wurden von jedem Teilnehmer dokumentiert. Im Anschluss daran wurde erneut nach der Diagnose und ggf. der Dauer der vermuteten Arbeitsunfähigkeit gefragt.
35 2.4 Statistik
Für die Auswertung der Daten der Rentenbegutachtung bei den Fachärzten wurden alle Daten in eine Microsoft Excel Tabelle (Version: Office 2007) übertragen. Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik werden als kategoriale Variablen in absoluten und relativen Häufigkeiten wiedergegeben. Die kontinuierliche Variablen werden mit der Spannweite angegeben.
Die Auswertung der Daten der Befragung der Allgemein- und Fachärzte bezüglich der Arbeitsunfähigkeit und Diagnose erfolgte im ersten Schritt mit Microsoft Excel.
Erneut wurde die deskriptive Statistik wie im ersten Teil erstellt. Für die weitere statistische Berechnung wurden die Rohdaten mit der Software von SPSS (IBM SPSS Statistics 25, deutsche Version) importiert und analysiert. Die Auswahl der Testverfahren geschah nach Hedderich und Sachs [49].
Als statistischer Test zur Berechnung der Signifikanz der Unterschiede zwischen den Gruppen wurden die Voraussetzungen für den t-Test geprüft. Die Daten sind intervallskaliert und es erfolgte die Testung auf Normalverteilung (Shapiro-Wilk- Test). Dieser konnte zeigen, dass die Daten „Tage der attestierten Arbeitsunfähigkeit“ nicht normalverteilt sind (p < 0,001). Somit waren die Voraussetzungen für ein parametrisches Verfahren nicht erfüllt. Für die weiteren Berechnungen wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet als nichtparametrisches Äquivalent des t- Testes für unabhängige Stichproben bei nicht normalverteilten Daten oder der relativ kleinen Stichprobengröße (bei Berechnungen mit n < 30) in dieser Studie. Das Signifikanzniveau alpha (α) wurde mit α = 0,05 festgelegt. Zur weiteren Beurteilung des Ergebnisses wurde die Effektstärke nach dem Korrelationskoeffizienten r von Pearson folgendermaßen berechnet:
𝑟 = | 𝑧
√𝑛|
Die Beurteilung der Effektstärke erfolgte nach der Einteilung von Cohen [50]:
r = .10 schwacher Effekt r = .30 mittlerer Effekt r = .50 starker Effekt
36
Das Design der Studie mit einer einzigen Fallpräsentation war zur genaueren Quantifizierung der Übereinstimmung zwischen mehreren Beurteilern z.B. durch die Berechnung eines Korrelationskoeffizienten nicht geeignet [51].
Vor Beginn der Datenerhebung zur Planung dieser Studie erfolgte eine Statistik- Beratung durch Dr. phil. nat. Bernd Wolfgang Igl (Institut für Mathematik, Universität Lübeck). Die statistische Auswertung der Daten erfolgte durch Julian Henderson persönlich. Die einzelnen Protokolle der statistischen Berechnungen mit SPSS befinden sich im Anhang dieser Arbeit.
