Z
wischen 1998 bis Ende 2000 ist die Zahl der Begutachtungsaufträge in der sozialen Pflegeversicherung, die der Medizinische Dienst der Kran- kenversicherung (MDK) durchführte, mit jährlich etwa 1,45 Millionen Aufträ- gen nahezu unverändert geblieben.Dies berichten der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkas- sen e.V. (MDS), Essen, die die Pflege- begutachtung im Bereich der gesetzlich Versicherten durchführen, und Me- dicproof Gesellschaft für medizinische Gutachten GmbH, Köln, eine Einrich- tung zur Pflegebegutachtung
im Sektor der privaten Pfle- gepflichtversicherung. Die Ergebnisse im Einzelnen:
Im Bereich der gesetzli- chen Versicherung ging das Auftragsvolumen in den letz- ten drei Jahren um 30 000 Fälle zurück, wohingegen die Aufträge im stationären Bereich (Pflegeheime) um 10 000 Fälle zunahmen. Bei Begutachtungen für die mit dem novellierten Sozialge- setzbuch XI Mitte 1996 einge- führte Leistungsart „Pflege in vollstationären Einrichtun-
gen der Behindertenhilfe“ (§ 43 a SGB XI) spielt das Auftragsvolumen des MDK von rund 9 000 Anträgen im Jahr 2000 im Vergleich zur Routinebegut- achtung eine nur untergeordnete Rolle.
In der privaten Pflegeversicherung gingen im Jahr 2000 gegenüber 1999 die von den Pflegeversicherungen erteilten Aufträge zur Prüfung von Leistungsvor- aussetzungen um nahezu 4 000 zurück.
Zusammen mit den aus 1999 noch nicht bearbeiteten Aufträgen belief sich die Zahl der erledigten Gutachtenaufträge auf rund 120 300. Davon waren 114 135 gutachterlich bearbeitet worden. Bewil- ligt wurden 95 726 Anträge, was einem Anteil von fast 84 Prozent entspricht.
Dabei wurden in der privaten Pflegever- sicherung 41,7 Prozent in die Pflegestufe I eingeordnet, 41 Prozent in die Pflege- stufe II und 17,5 in die Stufe III. 9,6 Pro- zent wurden abgelehnt. 6,6 Prozent hat- ten sich auf sonstige Weise erledigt.
In 2000 gingen bei den Medizini- schen Diensten 1,423 Millionen Anträ- ge ein. Davon entfielen 1,1 Millionen (77,4 Prozent) auf die ambulante Pfle- ge, 312 341 Anträge auf den stationären Bereich (21,9 Prozent) und 9 135 An- träge auf Leistungen nach § 43 a SGB 11 (0,6 Prozent).
Wie bisher werden im Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung mehr Anträge auf höhere Einstufung als im Bereich der sozialen Pflegeversiche- rung bewilligt. Medicproof begründet dies damit, dass privat versicherte Pati- enten sich erst im fortgeschrittenen Sta- dium der Pflegebedürftigkeit für eine stationäre Pflege entscheiden.
Inzwischen hat sich die Zahl der Fol- geaufträge (Wiederholungsbegutach- tung aufgrund gesetzlicher Vorschrif- ten; Einsprüche von Begutachtenden und der Versicherungen) erhöht, und zwar auf etwa 545 000 Anträge. Die Zahl der Widerspruchsgutachten sank um 13 000 (13,3 Prozent) auf 83 000
Aufträge im Jahr 2000. Trotz zuneh- mender Zahl der Folgeaufträge domi- nieren mit mehr als der Hälfte aller Be- gutachtungsaufträge die Erstaufträge.
Folgeaufträge sind mit fast 40 Prozent vertreten, wohingegen Widersprüche mit sechs Prozent eine vergleichsweise geringe Rolle beim Auftragsaufkom- men des MDK spielen. Im Bereich der ambulanten Pflege sank die Zahl der Erstaufträge zwischen 1998 und 2000 um rund fünf Prozent. Die Folgeaufträ- gen nahmen um vier Prozent zu.
Der relativ starke Rückgang der Erstaufträge im stationären Bereich in- terpretiert der MDS als eine Folge der restriktiven Praxis von Alten- und Pfle- geheimen, die verstärkt nur noch Versi- cherte mit einem Leistungsbescheid der gesetzlichen Pflegekasse aufnehmen.
Dies wird auch durch den sinkenden Anteil von begutachteten Erstantrag- stellern mit der Begutachtungsempfeh- lung „nicht erheblich pflegebedürftig“
im stationären Bereich der Pflege untermauert.
Medicproof meldet, dass die Gruppe der Hochbetag- ten (über 80 Jahre) allein 51 Prozent der Erstbegutach- tungen repräsentiert. Der Anteil der weiblich über 80- jährigen Antragsteller liegt bei 32,5 Prozent, der Anteil der männlichen Antragstel- ler in der Hochbetagten-Al- tersstufe liegt bei 18,5 Pro- zent. Die Medicproof-Ein- stufungsergebnisse der Erst- begutachtungen im Jahr 2000:
Ambulant – nicht pflege- bedürftig: 22,8 Prozent, Stufe I: 49 Pro- zent, Stufe II: 22,9 Prozent und Stufe III: 5,3 Prozent.
Stationär – nicht pflegebedürftig:
10,4 Prozent, Stufe I: 33,3 Prozent, Stu- fe II: 41,1 Prozent und Stufe III: 15,2 Prozent.
85 Prozent der vom MDK durchge- führten Begutachtungen und körperli- chen Untersuchungen werden regel- mäßig in der Privatwohnung des zu Be- gutachtenden vorgenommen. Bei 15 Prozent der Fälle wurde die Begutach- tung aufgrund der Aktenlage vorge- nommen, also ohne besondere körper- liche Untersuchung des Probanden. Im stationären Bereich wurden 65 Prozent P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 7½½½½15. Februar 2002 AA399
Pflegeversicherung
Immer mehr Folgegutachten
Medizinischer Dienst der
Krankenkassen mit unverändertem Auftragsvolumen
Qualifikation der ärztlichen Mitarbeiter Grafik
Quelle: Medicproof GmbH, Köln; 2001
der Antragsteller in Alten- oder Pflege- heimen untersucht und begutachtet.
Bei 67 Prozent der Begutachtung von Erstantragstellern auf ambulante Leistungen kommt der MDK zum Er- gebnis, dass die Voraussetzungen für ei- ne Leistungsgewährung zutreffen. In 33 Prozent der Fälle war das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit (noch) nicht ausrei- chend, um Leistungen beanspruchen zu können. In rund 44 Prozent der Fälle wurde die Pflegestufe I, in 18 Prozent der Antragsfälle die Stufe II und in fünf Prozent aller Erstbegutachtungen Stufe III empfohlen und bewilligt.
Bei den gutachtlichen Empfehlungen zur stationären Erstbegutachtung kamen die Gutachter in 80 Prozent aller Begut- achtungen zum Schluss, dass die Voraus- setzungen für eine stationäre Pflegebe- dürftigkeit vorliegen. Bei 42 Prozent der Fälle wurde Stufe I, in 32,6 Prozent Stufe II und in fast acht Prozent Stufe III emp- fohlen. 17 Prozent der Fälle wurden als nicht erheblich pflegebedürftig beurteilt.
Mithin liegen im Vergleich stationärer Bereich zum ambulanten Sektor im sta- tionären Bereich weitaus häufiger die Voraussetzungen für eine begründete Pflegebedürftigkeit vor. Auch der Grad der Pflegebedürftigkeit ist im stationären Bereich vergleichsweise höher.
Eine Prognose über die Entwicklung der Zahl der Leistungsempfänger und Ausgaben: Die Zahl der Leistungsemp- fänger dürfte sich von 2,07 Millionen im Jahr 2010 auf 2,14 Millionen im Jahr 2020, auf 2,66 Millionen im Jahr 2030 und 2,93 Millionen im Jahr 2040 er- höhen. Entsprechend dürften sich die Ausgaben der Pflegekassen überpro- portional erhöhen. Im Jahr 1999 gaben die Kassen bei 1,8 Millionen Leistungs- empfängern rund 30,4 Milliarden DM (15,5 A) aus (gesetzliche und private Pflegepflichtversicherung). Im Durch- schnitt entfielen auf jeden Leistungs- empfänger je Jahr Ausgaben in Höhe von 17 919 DM (9 162 A). Geht man von dieser Größe aus und setzt diese in Relation zur Zahl der zu erwartenden Leistungsempfänger in den Jahren 2010 bis 2040, ergibt sich folgendes Bild:
2010: + 16,6 Prozent (Gesamtausgaben:
18,2 Milliarden A); 2030: +49,7 Prozent (Ausgaben: 23,3 Milliarden A) und im Jahr 2040: +46,5 Prozent (Ausgaben:
25,7 Milliarden A). Dr. rer. pol. Harald Clade
P O L I T I K
A
A400 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 7½½½½15. Februar 2002
D
ie Einführung diagnoseorientier- ter Fallpauschalen auf der Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs) ab 2003/2004 stellt die deut- sche Krankenhauswirtschaft vor neue Herausforderungen. Der bereits seit geraumer Zeit anhaltende Trend zur Konzentration, zur Fusion und Ko- operation sowie zur Privatisierung bis- her öffentlich-rechtlicher Kranken- häuser wird sich verstärken. Das Krankenhausmanagement ist gut be- raten, sich intensiv und rechtzeitig auf die neuen ordnungspolitischen Rah- menbedingungen nach Maßgabe des Fallpauschalengesetzes einzustellen, um sowohl die Betriebsführung als auch die tradierten Kostenstrukturen auf die veränderte Situation anzupas- sen.Die Ende vergangenen Jahres vom Beratungsinstitut Sal. Oppenheim Re- search GmbH, Köln, veröffentlichte Studie zur Analyse und Prognose des Krankenhausmarktes prophezeit, dass sich der Anteil der von privaten Kran- kenhausträgern betriebenen Klinikbet-
ten von derzeit sieben Prozent (rund 40 000 von insgesamt 571 000 Klinik- betten) auf 45 Prozent in den nächsten zehn bis zwanzig Jahren erhöhen wird.
Zugleich dürften die heute schon ex- pandierenden Klinikketten privater Träger und die börsennotierten Kran- kenhauskonzerne weiter an Boden ge- winnen.
Investitionsstau enorm
Die Prognostiker des Instituts des Köl- ner Privatbankhauses Sal. Oppenheim begründen ihre Visionen damit, dass die öffentlich-rechtlichen Krankenhäu- ser unter dem wachsenden Kosten- druck kaum in der Lage sein werden, kurz- und mittelfristig effizienzsteigern- de Investitionen zu tätigen, vor allem wegen der rückläufigen Förderung durch die Länder und der im Betriebs- kostenbereich geltenden knappen Bud- gets. Der Abbau des von den Kölner Branchenanalysten auf rund 30 Milliar- den Ageschätzten Investitionsstaus im Klinikbereich und eine rasche Anpassung der Kostenstrukturen seien aber die entscheiden- den Voraussetzungen dafür, um sich rechtzei- tig auf die veränderten rechtlichen Rahmenbe- dingungen und die ver- schärfte Wettbewerbs- situation einzustellen.
Private Krankenhaus- träger könnten dabei flexibler reagieren und zusätzliche Investitio- nen tätigen. Öffentliche Investitionsmittel stün- den – wenn überhaupt – erst nach zehn bis fünf-
Grafik 1
Krankenhaus Träger im Jahr 1998
Gemeinnützige Träger 38%
Private Träger 7%
Öffentliche Träger 55%
Quelle: Oppenheim Research
Krankenhäuser
Privatisierungswelle prognostiziert
Krankenhauswirtschaft vor neuen Herausforderungen
Grafik 1
Krankenhausträger im Jahr 1998
zehnjähriger Verzögerung zur Verfü- gung.
Aufgrund der ungünstigen Konstel- lationen für öffentlich-rechtliche Kran- kenhäuser wird es in diesem Segment zu Desinvestitionen und zu Unterfinan- zierungen kommen. Diese Kranken- hausträger sind aufgrund der abneh- menden Attraktivität und Ak-
zeptanz am Markt von einer sinkenden Kapazitätsausla- stung mit abnehmenden Erlö- sen besonders betroffen.
Die Deutsche Kranken- hausgesellschaft e.V. (DKG), Düsseldorf/Berlin, hofft, dass rund 60 Prozent der 2 242 bun- desdeutschen Krankenhäuser (amtliche Statistik des Jahres 2000) von der im Fallpauscha- lengesetz verankerten Mög- lichkeit Gebrauch macht, um bereits zum 1. Januar 2003 das Pauschalentgeltsystem auf freiwilliger Basis einzuführen, um ein Jahr länger die gesetz- lich garantierte Budgetneutra- lität zu nutzen. Die Entschei- dung für die Optionsregelung hat auch den Vorteil, dass die Krankenhäuser für nicht er-
brachte Leistungen höhere Entgelte er- halten. Der Mindererlösausgleich wird von 60 auf 95 Prozent steigen. Dadurch soll ein Anreiz geschaffen werden, das neue Entgeltsystem möglichst zeitnah zu implementieren und zu erproben.
Der bundeseinheitliche Basisfallwert dürfte erst zu einem späteren Zeitpunkt als gesetzlich vorgesehen zum Zuge kommen. Bis dahin werden die Entgel- te in den einzelnen Regionen und Bun- desländern noch unterschiedlich sein, erwartet das Institut.
Wettbewerbshemmnis:
Dualistik
Als ein Wettbewerbshemmnis und eine Verzerrung der gegliederten Kranken- hauswirtschaft zulasten der freige- meinnützigen und privaten Klinikträ- ger erachtet das Institut die geltende, seit den letzten Jahren stark abge- schwächte dualistische Finanzierung.
Die Umstellung der Dualistik auf Fi- nanzierungsmonistik, das heißt, die Fi-
nanzierung der Investitions- und lau- fenden Betriebsausgaben aus einer Hand zulasten der Kostenträger, sei spätestens ab dem Routinelauf des Fall- pauschalenentgeltsystems – also ab dem 1. Januar 2007 – erforderlich, ein Essential, das bereits seit langem vor al- lem vom Bundesverband Deutscher
Privatkrankenanstalten e.V. (BDPK), Berlin, im Gleichklang mit den markt- führenden börsennotierten Klinikkon- zernen favorisiert wird.
Das Kostenmanagement und neue Formen der Betriebsführung seien entscheidend dafür, dass sich die Kran- kenhausträger unter veränderten Rah- menbedingungen am Markt behaup- ten können. Private Klinikträger hät- ten trotz des hohen Reglementierungs- grades des Akutkliniksektors bessere Chancen als ihre Konkurrenten aus dem kommunalen Bereich. Die EBIT- Rendite (Ergebnis des Klinikunter- nehmens vorZinsen und Steuern) be- trage im Bereich der Klinikträger bis zu 20 Prozent.
Eines der wichtigsten Unterneh- mensziele ist die Realisierung einer op- timalen Betriebsgröße (bis zu 500 Bet- ten). Verstärkte Kooperationen und Vernetzungen sind ebenfalls dringend erforderlich. Rund 85 bis 90 Prozent Kapazitätsauslastung verhülfen zu ei- nem Betriebskosten-Optimum – mit ei- ner relativ bis zu zehn Prozentpunkten
reichenden Streubreite je nach Fachge- biet.
Der Veräußerungsdruck auf öffent- lich-rechtliche Klinikträger dürfte noch weiter zunehmen. Gewinner werden private Klinikübernehmer sein, die den notwendigen Kapitalbedarf über den Kapitalmarkt refinanzieren werden können. Vor allem private Kli- nikketten werden im Akutkli- nikensektor weiter expandie- ren. Allerdings dürfte sich das Preisniveau für Übernahmen erhöhen, prognostiziert das In- stitut.
Ähnlich wie eine Markt- prognose der Frankfurter Un- ternehmensberatung Arthur Andersen (vom November 1999) und die Branchenanaly- se von Hartmut Schmidt „Ge- sundheitsreport“ (Ausgabe Januar 2002) rechnet auch Oppenheim Research damit, dass der Trend zu integrieren- den Komplettangeboten zu- nehmen wird. Bereits jetzt gibt es private Krankenhaus- träger, die ihr Komplettange- bot von akutmedizinischen Leistungen, ambulanten Lei- stungen, Rehabilitation und Pflege ständig erweitern.
Akutsektor relativ stabil
Als wachstums- und renditebeständig wird der Akutkliniksektor bezeichnet – ganz im Gegensatz zum Bereich Reha- bilitation und Anschlussrehabilitation, der sich zumindest in den Jahren 1996 bis 1998 als krisenanfällig erwies, als der Gesetzgeber mit Kostendämpfungs- maßnahmen Einbrüche von bis zu 30 Prozent auf dem Rehabilitationsmarkt bewirkt hat. Möglicherweise werden die Kostenträger (insbesondere die ge- setzlichen Krankenkassen) zunehmend Verträge mit „Komplettanbietern“ täti- gen. Die Gutachter von Sal. Oppen- heim Research plädieren für vermehrte Kooperationsabkommen mit Akut- krankenhäusern, um auch das politi- sche Risiko im Bereich der Rehabilita- tionseinrichtungen und den damit ko- operierenden Akutkliniken zu mini- mieren. Dr. rer. pol. Harald Clade P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 7½½½½15. Februar 2002 AA401
Grafik 2
Krankenhaus Träger im Jahr 2010-2020
Gemeinnützige Träger 38%
Private Träger 20%
Öffentliche Träger 45%
Quelle: Oppenheim Research
Grafik 2
Die Analysten von Sal. Oppenheim erwarten, dass der Anteil privater Krankenhausträger von sieben Prozent im Jahr 2000 auf 45 Prozent in 2010 bis 2020 steigen wird.
Krankenhausträger im Jahr 2010 – 2020
