Archiv "Kassenärztliche Versorgung: Mehr Spielraum für die Hausärzte" (05.09.1991)

Kassenärztliche Versorgung

Mehr Spielraum für die Hausärzte

In

der Wertschätzrmg der Bevölkenmg rangieren sie ganz weit oben. Keine Frage: Die Hausärzte genießen hohes Ansehen rmd Vertrauen. Auch Gesrmdheitspolitiker verweisen immer wieder auf ihre zentrale Funktion innerhalb der ambulanten Versorgrmg, ja

für

das gesamte Gesrmdheitswesen. Gemessen an diesen Werturteilen müßte die Welt der Hausärzte eigentlich in Ordnrmg sein. Doch die Realität sieht anders aus.

In

dem folgenden Beitrag setzt sich Dr. Ul- rich Oesingmann, der Erste Vorsitzende der Kassenärztlichen Brm- desvereinigrmg, kritisch mit dieser Diskrepanz auseinander. Sein Plädoyer: Mehr Spielraum

für

die hausärztliche Versorgrmg.

D

ie Entwicklung gibt Anlaß zur Sorge: Seit Jahren nimmt die Zahl der spezia- lisierten Gebietsärzte sehr viel stärker zu als die der Allgemein- ärzte und Praktischen Ärzte. Das Verhältnis zwischen hausärztlich tä- tigen Ärzten, ins~esondere Allge- mein-/Praktischen Arzten, und Fach- ärzten hat sich in den letzten zwanzig Jahren deutlich zugunsten der Fachärzte verschoben, ja nahezu umgekehrt. Mittlerweile stellen die Fachärzte fast 60 Prozent aller Kas- sen-Nertragsärzte, während der Anteil der Allgemein-/Praktiker in- zwischen unter 42 Prozent liegt.

1974 waren es immerhin noch 51 Prozent gewesen.

Der Hausarzt scheint bei ange- henden Medizinern nicht sonderlich hoch im Kurs zu stehen. Am Aufga- benspektrum kann es kaum liegen, denn das ist gerade in der heutigen Zeit und erst recht in naher Zukunft eine ärztliche Herausforderung er- sten Ranges. Der "Generalist" muß vieles können, von ihm wird unter anderem erwartet:

~ Eine umfassende, kontinu- ierliche Betreuung des Patienten in Diagnostik und Therapie,

~ die fachübergreifende Beur- teilung verschiedenster Krankheits- bilder,

~ die Kenntnis der psychoso- zialen Lebensumstände seiner Pa- tienten,

~ die Bereitschaft, jederzeit für seine Patienten da zu sein -nicht zu- letzt durch Hausbesuche.

Ärzte, die diesen Anforderun- gen genügen wollen, müssen in ganz

Ulrich Oesingmarm

besonderer Weise qualifiziert sein.

Der heutige Hausarzt muß mit dem Fortschritt des medizinischen Wis- sens und der Medizintechnik Schritt halten. Nur so kann er seine Koordi- nationsfunktion im Zusammenspiel von Patient, Hausarzt, Facharzt und Krankenhaus erfüllen. Der Hausarzt hat also in der Tat die Schlüsselstel- lung im gesamten Gesundheitswesen - eine Stellung, die ihm großen Ein- satz, Umsicht und ein beträchtliches Arbeitspensum abverlangt.

Nach der neuesten Kostenstruk- turanalyse des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln, vom Juni 1991 arbeiten die Allgemein-/Praktischen Ärzte im Durchschnitt 56,7 Stunden pro Wo- che. Kinderärzte kommen auf 55,1 Stunden, die Internisten auf 56,9 Stunden. Für Hausbesuche investie-

ren die Allgemein-/Praktischen Ärz- te immerhin 13 Stunden pro Woche, wobei es kaum eine Rolle spielt, ob die Praxis in der Stadt oder auf dem Land angesiedelt ist.

Durchschnittliche Arbeitszeiten sagen indessen nichts über die Ver- teilung der Arbeitsstunden. Über die eigentlichen Sprechstunden hinaus werden Hausärzte an Sonn- und Fei- ertagen ebenso in Anspruch genom- men: immer dann, wenn ein Patient der ärztlichen Hilfe bedarf, auch nachts. Ganz allgemein gilt für den Hausarzt: Er ist ständig im Dienst, 24 Stunden rund um die Uhr.

~

Diskrepanz zwischen Anforderungen

und Honorierung

Die ZI-Studie zeigt indessen ei- ne arge Diskrepanz zwischen Aufga- benstellung und Honorierung der Hausärzte auf. Dies hat nichts mit

"Futterneid" gegenüber anderen Kollegen, den gleichfalls hart arbei- tenden Fachärzten zu tun, möchte ich ausdrücklich hinzufügen.

Sinkende Realeinkommen bei steigenden Betriebsausgaben haben alle Arztgruppen zu beklagen. Der Trend ist seit Jahren ungebrochen:

Während in anderen Leistungsberei- chen, etwa im Arzneimittelbereich oder im Krankenhaus, notwendige Kosten wie Tarifanhebungen und Preissteigerungen, vor allem auch die Sicherung notwendiger Investi- tionen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung geltend ge- macht werden können, laufen dem niedergelassenen Arzt, der als Frei- berufler hierfür selbst Sorge zu tra- gen hat, die Betriebskosten weiter davon, werden die ohnehin niedrigen Einnahmezuwächse durch die Aus- gabensteigerungennahezu völlig auf- gezehrt.

So stieg das verbleibende Ein- kommen vor Steuern, aus dem die niedergelassenen Ärzte als Freibe- rufler auch noch ihre Altersvorsorge und sonstige Eigenvorsorge selbst zu

bestreiten haben,

^im

Untersuchungs-

zeitraum nominal nur noch um 0,2 Prozent pro Jahr an. Obwohl im sel- ben Zeitraum die Inflationsrate ver- gleichsweise moderat ausfiel (0,9 Dt. Ärztebl. 88, Heft 36, 5. September 1991 (25) A-2873

Prozent), resultierte daraus für den Kassen-N ertragsarzt ein weiteres Absinken des realen Einkommens- niveaus. Zwar erzielten die Ärzte in dieser Zeit insgesamt 4 Prozent mehr Geamteinnahmen, das ist jährlich ein Plus von 1,3 Prozent.

Dem stand aber gleichzeitig ein neuerlicher Anstieg des Betriebsko- stenanteils von 54,1 Prozent auf 55,6 ProLent um insgesamt 2,7 Pro- zent gegenüber. Neuere Prognosen gehen inzwischen von einer Inflati- onsrate von 4 bis 4,5 Prozent für 1991 aus.

In anderen Worten: Beim ein- zelnen Kassenarzt kommt immer we- niger an. Was er einzeln leistet, wird ihm durch die überwiegend "gedek- kelte" Vergütung nicht angemessen honoriert. Mehr noch: die steigen- den Kosten für qualifiziertes Praxis- personal, hochwertiges Gerät, für Qualitätssicherung und medizini- schen Fortschritt zahlen die Kassen- ärzte aus der eigenen Tasche, weil die Krankenkassen nicht bereit sind, durch die AusdeckeJung der ein- schlägigen Gebührenordnungsposi- tionen zusätzliche Mittel für die Fi- nanzierung des Fortschritts, der al- lein den Patienten zugute kommt, in dem erforderlichen Umfang zur Ver- fügung zu stellen.

Zurück zu den Hausärzten. Sie sind von dieser Entwicklung in be- sonderem Maße betroffen. Nach der ZI-Analyse sind die zu versteuern- den Einkommen der Allgemein-/

Praktischen Ärzte in den letzten Jah- ren weiter gesunken. Inzwischen liegt das durchschnittliche Einkommen vor Steuern bei nicht einmal mehr 143 000 DM (Jahresbrutto). Dies entspricht nach Abzug der Vorsorge- leistungen-auf die Situation von an- gestellten Arbeitnehmern umgerech- net - einem monatlichen Bruttoein- kommen von rund 8000 DM.

Oie Kostenstrukturanalyse de Zentralinstituts macht deutlich: Seit längerem schon hin~en die Allge- mein-/Praktischen Arzte in ihrer Einnahmeentwicklung deutlich hin- ter der Gesamtentwicklung der übri- gen Kassenärzte hinterher. Hinzu kommt: Die durchschnittliche Ko- stensteigerung fiel .. bei den Allge- mein-/Praktischen ArLten höher aw;, womit die schwache Einnahmeent-

wiekJung kaum mehr als ein Verlust- ausgleich war.

e

^{Es sei} nochmals betont: Ver- gleiche zwischen Hausärzten und Fachär.lten bedeuten nicht .,Futter- neid" gegenüber besser verdienen- den Kollegen. Aber die Gegenüber- stellung erhellt sehr eindrucksvoll die ausgesprochen schwierige wirt- schaftliche Situation in der hausärzt· Iichen Versorgung. Oie Relation zwischen Aufgabe, Verantwortung und Honorierung kann so nicht stim- men!

~ Erster Lösungsansatz:

Weiterentwicklung des Bewertungsmaßstabes

Leider haben wir mit der Re- form des Einheitlichen Bewertungs- maßstabes (EBM) die angestrebte Verbesserung der Situation noch nicht erreicht. Ein zentrales Anlie- gen der EBM-Reform war die Stär- kung der hausärztlichen Versorgung durch einen differenzierten Grund- leistungskatalog. Es sind jedoch Fehlentwicklungen dadurch einge- treten, daß Grundleistungen des hausärztlichen Leistungsspektrums durch eine zwar buchstabengetreue, aber dem Sinn der Leistungslegende nicht entsprechende Auslegung von anderen Arztgruppen relativ häufi-

Zweiter Lösungsansatz:

Leistungskomplexe bei Einzelleistungsvergütung

Die Hausärzte haben spezifische Aufgaben. Daran und auch an dem unverzichtbaren medizinisch-techni- schen Leistungsspektrum muß sich eine angemessene Vergütung orien- tieren. Und gcnau da liegen die Schwierigkeiten: Oie umfa~scndc

hausärztliche Verantwortung ist ein ganzheitlicher Behandlungsauftrag.

..,.. Hausärztliche Verantwor- tung beinhaltet zum Beispiel die Zu- sammenführung, Bewertung und Aufbewahrung aller wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Be- richte, einschließlich der von ande- ren Kollegen erhobenen Befunde. A-2874 (26) Ot. Arztebl. 88. Heft 36. 5. September llJlJI

gcr abgerechnet wurden, als von den Hausärzten, für die sie gedacht sind.

Wir sind fest entschlossen, in den jetzt anstehenden Honorarver- handlungen mit den Krankenka~~cn

den eingeschlagenen Weg zur l..:.in- zelleistungsvergütung erfolgreich zu Ende zu gehen. Damit sind zwei we- sentliche Dinge verbunden:

0

^die Weiterentwicklung des EBM mit gleichzeitiger Straffung und Vereinfachung;

f) wir müssen uns darüber hin- aus unserer besonderen Verantwor- tung bei der Veranlassung von soge- nannten Drittleistungen - Kranken- hauscinweisungen, Arzneimittel- und Heil- und Hilfsmittelverord- nung, AU-Schreibung - noch mehr als bisher bewußt sein. Beides tan- giert in besonderer Weise auch die hau ärztliche Versorgung.

Das Leistungsverzeichni des EBM darf zum Schutz vor Miß- brauch nicht noch stärker differen- ziert werden. Insbesondere darf der EBM nicht mit immer mehr neucn Abrechnungs- und Ausschlußbestim- mungen überfrachtet werden. Im Gegenteil, eine stärkere Konzentra- tion inhaltlich zusammengehörender Leistungen bietet sich an. Damit er- übrigt sich auch der Ballast an Ab- rechnungsbestimmungen, dann wird es insgesamt einfacher.

..,.. Hausärztliche Verantwor- tung beinhaltet die Integration nicht- ärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnah- men sowie die Beurteilung und Be- gleitung de Patienten in seiner Le- bensführung.

..,.. Ganzheitliche Behandlung umfaßt schließlich die Einleitung und Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen, Ge- sundheitsführung und Krankheits- verhütung, individuelle Hilfen zum Abbau ge undheilsschädigender Verhaltensweisen, Krankheitsfrüh- erkennung, frühzeitiges Erfassen von Hinweisen auf drohende Behinde- rungen, Aufzeigen von Strategien zur Krankheitsbewältigung.

Das sind Leistung bestandteilc, die nicht in einzelnen Gebührenposi-

tionen erfaßt werden können, son- dern wegen ihres den einzelnen Be- handlungsfall übergreifenden Cha- rakters in eine „Hausarzt-Grundver- gütung" zusammengefaßt werden sollten. Nur auf den ersten Blick mag dies als Widerspruch zur der von uns angestrebten Einzelleistungsvergü- tung erscheinen. Tatsächlich aber basiert eine hausärztliche Grundver- gütung, sofern sie in sinnvoller Weise zusammengehörende Leistungs- schritte bündelt, auf der angemesse- nen Bewertung und Vergütung jeder einzelnen Leistung. Die so gefunde- ne Bewertung muß natürlich nach dem klassischen Prinzip der Einzel- leistungsvergütung weiterentwickelt werden. Insofern wäre diese Hono- rierung der Leistungskomplexe nichts anderes als eine Einzellei- stungsvergütung größerer Einheiten.

Daneben wird es nach wie vor haus- ärztliche Leistungen geben, die wei- terhin als separate Leistungen zu be- trachten und zu honorieren sind.

Dritter Lösungsansatz:

Neue hausärztliche Auf- gaben durch die Pflege Wenn nun wieder Stimmen laut werden sollten, die an Sparzwänge oder an angeblich noch nicht ausge- schöpfte Wirtschaftlichkeitsreserven erinnern, dann ist wirklich „Vogel Strauß" am Werk. Denn gute und leistungsstarke Versorgung zu er- warten und zugleich den Kopf in den Sand zu stecken, wenn es um die Be- reitstellung der notwendigen finan- ziellen Mittel geht, ist „Tischlein- Deck-Dich-Mentalität" mit den Ärz- ten als Bedienungspersonal.

Konkret: Wir alle wissen, daß in absehbarer Zeit noch größere Her- ausforderungen auf die ambulante Versorgung zukommen werden. Die Stichworte lauten: veränderte Le- bensbedingungen, veränderte Pa- tientenbedürfnisse, Überalterung der Bevölkerung — vor allem Pflege- bedürftigkeit und geriatrische Ver- sorgung. Die Politik erkennt einen derart großen Leistungsbedarf, daß sie eine eigenständige Pflegeversi- cherung für unverzichtbar hält. In diesem Zusammenhang ist die Fest- stellung interessant, daß derselbe

Bundesarbeitsminister, der sein Ge- sundheits-Reformgesetz und auch den darin enthaltenen Grundsatz der Beitragssatzstabilität mit nicht mehr zu verkraftenden Lohnneben- kosten begründet hatte, nun plötz- lich die Beiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern für eine Pflegever- sicherung — umgerechnet auf „Lohn- stückkosten" — nicht mehr als gravie- rende Belastung für Arbeitsmarkt und Wirtschaft wertet.

Aus ökonomischer Sicht kann Norbert Blüm hier durchaus zuge- stimmt werden. Schon beim Gesund- heits-Reformgesetz war das Lohnne- benkosten-Argument mehr als frag- würdig. Konsequent zu Ende ge- dacht, muß die Forderung an Mini- ster Blüm und seine jetzt für die GKV zuständige Kollegin Gerda Hasselfeldt lauten: Notwendige Lei- stungen müssen angemessen finan- ziert und honoriert werden. Die Kas- senärzteschaft ist ohne Ausnahme für eine vernünftige Lösung der Pfle- geproblematik. Sie ist auch bereit, nach Kräften mitzuarbeiten.

Dies betrifft in erster Linie den Hausarzt. Wer sonst soll auf ärztli- cher Seite den politischen und ge- sellschaftlichen Anspruch „soviel ambulante, soviel häusliche Pflege wie möglich" verwirklichen? Der Hausarzt als erster Ansprechpartner wird behandeln, begleiten und bera- ten. Das sind wesentliche Leistun- gen, die den Arzt fordern, für die aber auch die notwendigen Mittel zur Verfügung gestellt werden müs- sen. Ärztliches Engagement kann auf Dauer nicht von der Substanz le- ben. An unserer Forderung, ärztli- che Leistungen wieder nach der ein- zig angemessenen Vergütungsform zu honorieren, führt kein Weg vor- bei. Die Einzelleistungsvergütung muß kommen, wenn die ambulante Versorgung auch in einigen Jahren noch die Leistungsfähigkeit aufbrin- gen soll, die ihr schon jetzt, aber ver- stärkt noch in der Zukunft abver- langt wird.

Anschrift des Verfassers

Dr. med. Ulrich Oesingmann Erster Vorsitzender der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Straße 3

5000 Köln 41

Memorandum gegen die neue Lebensunwert-Diskussion:

„Bioethik setzt Menschenrechte außer Kraft"

Vor dem „bioethischen" Stand- punkt des Australiers Peter Singer, der zwischen „lebenswertem" und

„lebensunwertem" Leben unter- scheidet, warnt der Arbeitskreis zur Erforschung der „Euthanasie"-Ge- schichte in einem „Memorandum ge- gen die neue Lebensunwert-Diskus- sion ", das unter anderem von Ärz- ten, Theologen und Historikern un- terzeichnet wurde. Die Verfasser der Schrift, Dr. Michael Wunder und In- grid Genkel (beide Hamburg), wol- len der „Bioethik" die Menschen- rechtstradition und damit ein bewah- renswertes Menschenbild entgegen- setzen. Helga Kuhse, eine Mitarbei- terin Singers hatte den „bioethi- schen" Standpunkt im Deutschen Ärzteblatt (16/1990) vorgestellt. Die- ser Artikel hatte eine heftige Leser- diskussion ausgelöst (DA 37 und 38/1990), in der vor allem die Begrif- fe „lebenswert" und „lebensunwert"

auf Kritik stießen.

Die Verquickung von Selbst- und Fremdbestimmung finde sich, so das Memorandum, schon 1920 bei dem Strafrechtler Karl Binding und dem Neuropsychiater Alfred E. Ho- che in ihrer heute wieder verbreite- ten Schrift „Die Freigabe der Ver- nichtung lebensunwerten Lebens — ihr Maß und ihre Form". Binding und Hoche hätten darin die rechtlich erlaubte Tötung für Schwerkranke mit „Wunsch nach Erlösung", für Bewußtlose und „unheilbar Blödsin- nige" befürwortet (vgl. die Serie Me- dizin im Nationalsozialismus, DA 17/1988 ff. — Besonders Rolf Winau:

Die Freigabe der Vernichtung „le- bensunwerten"

Lebens, DA 7/1989).

In den meisten Bundesstaaten der USA, in denen es zu Teil-Legali- sierungen gekommen sei (Living- will-Gesetze), werde die vorgeschrie- Dt. Ärztebl. 88, Heft 36, 5. September 1991 (29) A-2877