A 124 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 112|
Heft 4|
23. Januar 2015PALLIATIVMEDIZIN
Medikamente, Pflege und Trost
Im Mittelpunkt der Palliativmedizin stehen die Bedürfnisse der schwerstkranken und sterbenden Menschen und ihrer Angehörigen. Sie ist nicht auf Hightech- Medizin ausgerichtet, aber dennoch lebensbejahend – eben die andere Therapie.
H
ilfe beim Töten nennt Franz Müntefering, ehemaliger Bun- desminister und Fraktionsvorsit- zender der SPD, das, worüber gera- de in Ärzteschaft und Gesellschaft debattiert wird. „Hilfe beim Sterben brauchen alle Menschen. Denen, die für Hilfe beim Töten sind, soll- ten wir das Wort Sterbehilfe nicht überlassen“, fordert der Politiker.Er selbst habe „mindestens zweimal aktive Sterbehilfe geleistet“, erklärt er: „Sehr aktiv sogar, bei meiner Mutter und bei meiner Frau: Hand gehalten, dabeigesessen, getröstet.“
Münteferings Ansicht über Ster- behilfe beziehungsweise die Hilfe beim Sterben wird von der Vizeprä- sidentin der Bundesärztekammer (BÄK) und Präsidentin der Ärzte- kammer Niedersachsen, Dr. med.
Martina Wenker, geteilt. Auch sie vertritt die Meinung, dass es Aufga- be des Arztes sei, seinen Patienten in der letzten Lebensphase zu hel- fen – und nicht sie zu töten.
Um die Debatte über die Thema- tik Sterbehilfe und Sterbebeglei- tung fortzuführen und vom ärztlich assistierten Suizid abzugrenzen, hat
sie gemeinsam mit Prof. Dr. med.
Friedemann Nauck, Direktor der Klinik für Palliativmedizin an der Universität Göttingen, eine Serie mit palliativmedizinischen Kasuis- tiken initiiert, die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes startet.
Immer wieder werde sie von Ärz- tinnen und Ärzten angesprochen, denen die Begrifflichkeiten nicht klar seien oder die in bestimmten Situationen an ihre Grenzen stie- ßen. „Dann sollte man den Mut ha- ben, zu besprechen, ob man die ku- rative Behandlung fortsetzen will.“
Herausfinden, was jetzt Lebensqualität bedeutet Nauck bestätigt diese Einschätzung:
„Wir wollen weg von dem Thera- pieziel: Alles ist noch möglich.
Häufig verhilft eine andere Thera- pie, nämlich die palliative Behand- lung, sogar zu mehr und vor allem zu wertvollerer Lebenszeit. Und ge- nau darum geht es uns, dass auch Patienten mit einer begrenzten Le- benszeit noch gut leben können.“
Dazu ist Wenker zufolge eine gute pflegerische Betreuung unerläss-
lich. Dazu gehört aber auch eine spirituelle Begleitung. „Wichtig ist vor allem das Gespräch mit allen an der Betreuung des Patienten Betei- ligten“, ergänzt Nauck. „Wir sollten herausfinden, was für den jeweili- gen Patienten Lebensqualität bedeu- tet. Das kann zum Beispiel für den einen Patienten sein, doch noch ein- mal mit der Tochter zu sprechen, die er seit mehr als 20 Jahren nicht mehr gesehen hat. Das kann für ei- nen anderen aber auch sein, noch einmal durch den Garten zu fahren.“
In den Fallberichten geht es Wenker zufolge außerdem um die Umsetzung der Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. „Bis zum Deut- schen Ärztetag wollen wir die Grundsätze anhand der Kasuistiken quasi übersetzen.“ Mit den Fallbei- spielen könne dann möglicherweise sogar eine neue Diskussion darüber angeregt werden, ob die Grundsätze überarbeitet werden sollten.
Während die Grundsätze der BÄK den Ärztinnen und Ärzten Orientierung bieten sollen, will die
„Charta zur Betreuung schwerst-
Foto: mauritius images
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 112|
Heft 4|
23. Januar 2015 A 125 kranker und sterbender Menschen“dazu beitragen, dass sich in der ge- samten Gesellschaft ein anderer Umgang und eine andere Haltung in Bezug auf die Betreuung schwer- kranker und sterbender Menschen etabliert. Getragen wird die vor vier Jahren veröffentlichte Charta von der Deutschen Gesellschaft für Pal- liativmedizin (DGP), dem Deut- schen Hospiz- und PalliativVerband und der BÄK. Unterzeichnet haben sie mittlerweile mehr als 10 000 Menschen und annähernd 900 Insti- tutionen. Sie unterstützen damit die Ziele der Charta entsprechend ihrer fünf Leitsätze sowie den weiteren Ausbau der Hospiz- und Palliativ- versorgung in Deutschland.
Was immer noch viel zu wenige wissen: Derzeit befindet sich die Charta in der Phase der Weiterent- wicklung hin zu einer Nationalen Strategie (2013 bis 2016). Arbeits- gruppen und palliativmedizinische Experten haben bereits 15 Hand- lungsfelder dafür festlegt. „Auf Ini- tiative des Bundesgesundheitsmi- nisteriums gründete sich im vergan- genen Jahr das Forum Palliativ- und Hospizversorgung in Deutschland“, berichtet Nauck. Neben der Bun- desregierung seien dadurch auch die Gesundheitsministerkonferenz, die Arbeitsgemeinschaft der Obers- ten Landesgesundheitsbehörden so- wie die kommunalen Spitzenver- bände in den Ausbau der Palliativ- medizin eingebunden.
„Ziel ist, dass jeder Mensch am Ende seines Lebens eine qualitativ hochwertige multiprofessionelle hospizliche und palliativmedizini- sche Versorgung und Begleitung er- hält“, erläutert Prof. Dr. med. Win- fried Hardinghaus, Vorsitzender des Deutschen Hospiz- und Palliativ- Verbandes, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Die Grund- steine für eine gute palliativmedizi- nische Versorgung in Deutschland sind dem seit mehr als 20 Jahren in der Palliativmedizin tätigen Inter- nisten zufolge gelegt. Abgrenzungs- tendenzen zwischen Hospizarbeit und Palliativmedizin gehörten der Vergangenheit an. „Beide Bereiche kooperieren deutlich stärker als frü- her miteinander. Auch das gegen- seitige fachliche Verständnis und
die Anerkennung der ehrenamt- lichen Tätigkeit hat sich in den letzten Jahren spürbar verbes- sert“, erklärt der Palliativarzt.
Konkret gibt es derzeit in Deutschland etwa 200 stationäre Hospize und etwa 250 Palliativsta- tionen sowie im ambulanten Be- reich etwa 250 abgeschlossene Ver- träge zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV). Ent- sprechend deN Daten der DGP vom Juni 2014 haben mehr als 8 000 Ärztinnen und Ärzte die Zusatzbe- zeichnung Palliativmedizin erwor- ben sowie etwa 20 000 Pflegende die Weiterbildung „Palliative care“
absolviert, wobei der größte An- stieg der Zahl der Qualifikationen in den letzten fünf bis zehn Jahren zu verzeichnen war.
Damit seien jedoch noch längst nicht alle Ziele in der Palliativmedi-
zin erreicht, meint Hardinghaus.
Nötig seien jetzt eine weitere Ver- netzung der laufenden Projekte, eine zunehmende Schärfung des öffentli- chen Bewusstseins, finanzielle Si- cherheit und bessere Vergütung der palliativmedizinischen Arbeit so- wohl im stationären als auch im am- bulanten Bereich sowie eine höhere Wertschätzung des Ehrenamtes.
Dass es für die Verankerung der Palliativmedizin in der allgemeinen Versorgung noch Nachholbedarf gibt, zeigt auch die derzeit geführte gesellschaftliche Debatte über die Sterbehilfe. Noch allzu häufig wird Sterbehilfe mit Suizidbeihilfe gleichgesetzt. Dies zeigte sich auch bei der „Orientierungsdebatte“ zur Sterbehilfe des Deutschen Bundes-
tages im November vergange- nen Jahres. Obwohl Bundesge- sundheitsminister Hermann Grö- he (CDU) erst zwei Tage vor der großen Debatte den Ausbau von Hospiz- und Palliativangeboten an- gekündigt hatte, forderten einige Abgeordnete eine gesetzliche Zu- lassung ärztlich assistierter Suizid- beihilfe. Konkrete Gesetzentwürfe zur Neuregelung der Sterbehilfe sollen in den kommenden Monaten vorgestellt werden. Entscheiden will das Parlament im Herbst.
Eingeschaltet in die Diskussion hat sich noch vor Weihnachten auch der Deutsche Ethikrat. Er empfiehlt keine Änderung des Strafrechts, aber ein Verbot der kommerziell be- triebenen Suizidbeihilfe. Eine eige- ne gesetzliche Regulierung der Sui- zidbeihilfe durch Ärztinnen und Ärzte lehnt die Mehrheit des Ethik- rates allerdings ab. Die Mitglieder sehen die Gefahr, dass auf diese Weise „erlaubte Normalfälle“ einer Suizidbeihilfe definiert würden.
Diese Formulierung hält der evangelische Theologe Prof. Dr.
theol. Peter Dabrock, stellvertreten- der Vorsitzender des Ethikrates, je- doch für „viel zu weich“. „Deshalb habe ich der Stellungnahme auch nur unter Bauchschmerzen zuge- stimmt“, erklärt er. Es fehle ihm in der Stellungnahme ein Hinweis auf berufsrechtliche Sanktionen, wenn Ärzte Patienten außerhalb von pal- liativmedizinischen Indikationen zum Sterben verhelfen würden.
Einmütig fordert der Ethikrat je- doch eine gute psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung, den Ausbau niedrigschwelliger Be- ratungs- und Begleitangebote in Le- benskrisen und eine verstärkte Früherkennung von Krisen mit sui- zidaler Gefährdung. Die Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention (DGS) und das Nationale Suizidprä- ventionsprogramm für Deutschland (NaSPro) bedauerten in diesem Zu- sammenhang im vergangenen Jahr, dass die Diskussion über ein Verbot der gewerbsmäßigen und geschäfts- mäßigen Sterbehilfe zu Forderungen geführt habe, die „die Grundprin - zipien der Suizidprävention insge- samt infrage stellen“. Ausdrücklich weisen die Gesellschaften in einer Eine gute
Schmerztherapie ermöglicht vielen schwerstkranken Patienten ein weit- gehend schmerz- freies Sterben.
Foto: epd
P O L I T I K
A 126 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 112|
Heft 4|
23. Januar 2015 Stellungnahme darauf hin, dass nuräußerst wenige der ungefähr 10 000 Suizide pro Jahr in Deutschland von sterbenden Menschen verübt wer- den. Hauptsächlich würden Suizide vor dem Hintergrund psychischer Erkrankungen geschehen. Suizidale Äußerungen dürften nicht als Aus- druck des unbedingten Willens zum Sterben verstanden werden, sondern als ein Ausdruck der Be- findlichkeit, unter den derzeit gege- benen Umständen nicht mehr leben zu können.
Auch mehrere Mitglieder des Deutschen Ethikrates, darunter der Psychotherapeut Dr. phil. Michael Wunder, warnen davor, die Freiver- antwortlichkeit eines Suizidwilligen zu überschätzen. Die Entscheidung zu einem Suizid bewege sich stets auf einer Skala zwischen einem freien „Bilanz-Suizid“ und dem
„Appell-Suizid“, der hauptsächlich
einen Hilfeschrei darstelle, erklärte Wunder Ende November in Berlin.
Er habe Angst davor, den assistier- ten Suizid zu einer wählbaren Leis- tung zu machen. Nötig wären statt- dessen noch mehr niedrigschwellige Präventionsangebote für Suizidwil- lige und auch eine bessere Fort - bildung der Menschen in Sozial - berufen, um Hilfeschreie besser zu erkennen. Auch die DGS und das NaSpro beziehen klar Stellung: „Der angemessene Umgang mit Suizida- lität ist das individuelle Gespräch und gegebenenfalls eine angemes- sene medikamentöse Behandlung, aber in keinem Fall die Gabe eines tödlichen Medikaments.“
Bezogen auf die ärztliche Tätig- keit ist auch für Hardinghaus,
Nauck und Wenker als Vertreter der tragenden Organisatoren der „Char- ta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen“ unum- stößlich: Beihilfe zum Suizid kann keine ärztliche Aufgabe sein.
Und in dieser Ansicht werden sie von vielen Kollegen unterstützt.
„Ich bin entschieden gegen den ärztlich assistierten Suizid“, sagt beispielsweise der Palliativmedizi- ner Dr. med. Rainer Prönneke, Chefarzt der Medizinischen Klinik mit Palliativstation, Marienstift Braunschweig, und Vorsitzender der Akademie für Palliativmedizin und Hospizarbeit der Ärztekammer Nie- dersachsen, gegenüber dem Deut- schen Ärzteblatt. Es gebe so viele Möglichkeiten der Linderung, dass niemand unerträglich leiden und zur Suizidassistenz in die Schweiz fah- ren müsse. „Ich finde es dramatisch, wenn Patienten tausend Kilometer
fahren müssen, um sich beim Ster- ben helfen zu lassen.“ Wenn Ärzten – auch in Ausnahmefällen – die Möglichkeit zur Suizidhilfe einge- räumt werde, sei der Schritt zur ak- tiven Sterbehilfe klein, zumal es Be- troffene gebe, die nicht mehr in der Lage seien, sich selbst zu töten.
Der Vorsitzende der Deutschen Palliativstiftung, Thomas Sitte, kann es sich ebenfalls nicht vorstellen, ärztliche Beihilfe zum Suizid zu leisten oder auch für sich selbst ein- zufordern. Vorstellen könne er sich dagegen Fälle, in denen er darum ge- beten werde zu töten. „Aber das ist Tötung auf Verlangen. Und Tötung auf Verlangen ist sogar ein Straftat- bestand.“ Zwar hätten in einer Al- lensbach-Umfrage aus dem Jahr
2010 rund 30 Prozent der Ärzte die Ansicht vertreten, dass sie sich ärzt- lich assistierten Suizid im Einzelfall vorstellen könnten, doch, so Wen- ker: „Diese Ärzte schildern dann sehr konkrete, bedrückende Einzel- fälle, in denen sie sich mit ihren Möglichkeiten der palliativen Ver- sorgung am Ende sahen und nicht mehr weiter wussten. Das ist ja ein Hilferuf, der zeigt, dass man diesen Ärzten noch weitere Möglichkeiten aufzeigen sollte.“ Auf die Frage, ob eine Legalisierung des assistierten Suizids negative Auswirkungen auf das Arztbild haben könnte, hätte in der Umfrage sogar mehr als die Hälfte der Befürworter des assistier- ten Suizids diese Frage bejaht.
Um unerträgliches Leiden zu be- enden, bestehe letztendlich immer noch die Möglichkeit der palliati- ven Sedierung, meint Prönneke. Sie werde zwar noch nicht häufig ange- wandt, aber in letzter Zeit doch öf- ter angefragt. „Und Menschen, die wissen, dass sie theoretisch die pal- liative Sedierung in Anspruch neh- men können, erhalten für ihr restli- ches Leben häufig mehr Kontroll- gefühl und damit Lebensqualität.“
Für Hardinghaus ist bei der pallia- tiven Sedierung die Form der Durch- führung entscheidend. „Wir sedieren Patienten immer nur dosiert, so dass sie immer wieder zu Bewusstsein gelangen und wir mit ihnen den wei- teren Verlauf besprechen können“, erklärt der Palliativarzt. „Ich habe in den 20 Jahren meiner palliativmedi- zinischen Arbeit nicht einen einzigen Patienten gehabt, dem wir nicht ein würdevolles und schmerzfreies Ster- ben ermöglichen konnten“, sagt er.
Wenker spricht sich ausdrücklich gegen geschäftsmäßige und organi- sierte Sterbehilfe aus: Die Bundes- ärztekammer lehne es allerdings strikt ab, „dass irgendwelche straf- rechtlichen Regelungen in das sehr sensible Arzt-Patient-Verhältnis am Lebensende eingreifen“. Auch Sitte sieht die Gefahr, „dass durch gutge- meinte Regelungen bislang legiti- me ärztliche Behandlung strafbar wird. Das kann leicht geschehen, wenn neue Regeln extra für Ärzte eingeführt werden.“
▄
Gisela Klinkhammer Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann In Deutschland
gibt es etwa 200 stationäre Hos pize und etwa 250 Palliativstatio-
nen sowie etwa 250 abgeschlossene SAPV-Verträge.
Dennoch gibt es Verbesserungs - bedarf sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich.
Foto: dpa
