D
ie gebräuchlichste und praktischste Einteilung der Urtikaria, auch als Nesselsucht bekannt, ge- schieht anhand der Krankheitsdauer: Die akute Urtika- ria (AU) heilt innerhalb von sechs Wochen ab und wird so von der chronischen Urtikaria (CU) abgegrenzt, bei der die Beschwerden länger, häufig viele Jahre und mit- unter jahrzehntelang rezidivierend oder anhaltend auf- treten (1, 2).Das Verhältnis der Häufigkeit von chronischer Urti- karia zu akuter Urtikaria beträgt etwa 1 : 10–100. Bei bei- den Formen der „spontanen“ Urtikaria treten die typi- schen Beschwerden (juckende Quaddeln und/oder An- gioödeme) unberechenbar, meist schubweise auf.
In der Regel ist weder für den Patienten noch für den behandelnden Arzt auf den ersten Blick nachvollziehbar, wodurch, wie und wann urtikarielle Beschwerdeschübe ausgelöst werden. Im Gegensatz zu dieser „spontanen“
Urtikaria wissen die meisten Patienten mit anderen Urtikariaformen, zum Beispiel mit physikalischer Urtika- ria, wodurch ihre Beschwerden ausgelöst werden bei- spielsweise durch Kälte, Reibung oder Sonnenlicht (Kas- ten 1). Sie können sie deshalb auch gezielt vermeiden.
Das Verhältnis der Häufigkeit dieser induzierbaren Urti- kariaformen zur spontanen Urtikaria wird auf 1 : 2–3 ge- schätzt.
Der Artikel soll dem Leser insbesondere folgende Aspekte der Urtikaria vor Augen führen:
Die Bedeutung der gezielten Anamnese für die Dif- ferenzierung einer physikalischen oder anderen Ur- tikariaform von der „spontanen“ Urtikaria Die systematische ätiologische Abklärung einer
Urtikaria zunächst unklarer Genese
Die Prinzipien der ursachenorientierten und der symptomatischen Therapie.
Die Autoren stützen sich dazu auf eine selektive Literaturrecherche, eigene Forschungsergebnisse und Quellen, die ihnen aus ihrer klinischen und wissenschaft- lichen Beschäftigung mit dem Thema bekannt sind, so- wie auf von ihnen mitverfasste Leitlinien (11, 20).
Urtikaria
Die akute Urtikaria heilt innerhalb von sechs Wochen ab und wird so von der chronischen Urtikaria abgegrenzt, bei der die Beschwerden länger, häufig jahrzehntelang rezidivierend oder anhaltend auftreten.
Urtikaria – gezielte Anamnese und ursachenorientierte Therapie
Marcus Maurer, Jürgen Grabbe
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Das Auftreten juckender Quaddeln ist das Leit- symptom einer ganzen Gruppe von Erkrankungen, die un- ter dem Begriff Urtikaria zusammengefasst werden. Die häufigste Art von Urtikaria ist die, bei der Quaddeln schein- bar spontan auftreten.
Methode: Selektive Literaturübersicht unter Berücksichti- gung aktueller Leitlinien.
Ergebnisse: Dem Verlauf nach werden zwei Formen der
„spontanen“ Urtikaria unterschieden: Akute und chroni- sche Urtikaria. Obwohl dem pathognomonischen Be- schwerdebild (Juckreiz, Quaddeln, Angioödeme) einheitlich die Aktivierung von Haut-Mastzellen und Ausschüttung von Histamin und anderen Entzündungsmediatoren zugrunde liegt, besteht eine große Vielfalt in der Ätiologie: In unge- fähr der Hälfte aller Fälle einer akuten Urtikaria bleibt die Ursache unklar, während bei der deutlich selteneren chro- nischen Urtikaria überwiegend autoreaktive Mechanismen, chronische Infekte oder Unverträglichkeiten gegen Nah- rungsmittelzusatzstoffe verantwortlich sind. Gelingt keine Therapie oder Elimination der Auslöser, ist zu einer symp- tomatischen Therapie mit nicht sedierenden Antihistamini- ka zu raten.
Diskussion: Anders als bei der spontan abheilenden und symptomatisch zu behandelnden akuten Urtikaria, kann bei der chronischen Form – nach erfolgreicher ätiologi- scher Abklärung – kurativ therapiert werden.
Dtsch Arztebl 2008; 107(25): 458–66 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0458 Schlüsselwörter: Akute Urtikaria, chronische Urtikaria, Quaddel, Mastzelle, Antihistaminika
Urtikaria-Sprechstunde, Allergie-Centrum-Charité, Klinik für Dermatologie, Ve- nerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med.
Maurer
Akute und chronische Urtikaria – Klinisches Bild und Pathogenese
Typisch für das Beschwerdebild der akuten Urtikaria und der chronischen Urtikaria sind heftig juckende Quaddeln (Abbildung 1, 2), die an allen Körperarealen auftreten kön- nen und bei einem Teil der Patienten mit Angioödemen einhergehen (Abbildung 3). Quaddeln und Juckreiz wer- den durch subepidermal gelegene Mastzellen hervorgeru- fen, die nach ihrer Aktivierung degranulieren und hierbei Histamin und andere Entzündungsmediatoren ausschüt- ten. Hierdurch kommt es zunächst durch die Weitstellung der Hautgefäße zu einer vermehrten Durchblutung der Haut und somit zu Rötungen, der eine Erhöhung der Ge- fäßdurchlässigkeit folgt. Dies führt zu einem intrakutanen Ödem, den Quaddeln. Außerdem werden Hautnerven ak- tiviert, es entsteht Juckreiz. Die Hautnerven setzen am Ort der Quaddelbildung weitere Entzündungsmediatoren wie Neuropeptide frei. Dies führt zur Rötung der Haut in der Umgebung der Quaddel, dem sogenannten Reflex- erythem (Abbildung 1). Sowohl bei der akuten Urtikaria als auch bei der chronischen Urtikaria bilden sich diese Hautsymptome meist innerhalb weniger Stunden zurück, spätestens jedoch nach 24 Stunden. Bleiben einzelne Quaddeln länger als 24 Stunden bestehen (einfacher Test:
Quaddelrand anzeichnen), so ist differenzialdiagnostisch eine Urtikariavaskulitis zu erwägen und durch eine histo- logische Untersuchung auszuschließen. Bei einigen Urti- kariapatienten treten in Assoziation mit Hautsymptomen auch systemische Beschwerden wie Kopf- und Gelenk- schmerzen oder gastrointestinale Symptome auf. Dies ist durch die systemischen Effekte der von Hautmastzellen freigesetzten Entzündungsmediatoren, vor allem Hista- min und/oder durch die Aktivierung und Degranulation extrakutaner Mastzell-Populationen zu erklären (3).
Akute Urtikaria – Ursachen, Diagnostik und Therapie
Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens eine akute Urtikaria zu entwickeln, beträgt zwischen 10 und 25 Prozent (4). Die akute Urtikaria ist damit eine der häufigs- ten Erkrankungen überhaupt. In den meisten Fällen kommt es nach anfänglich starken plötzlichen Beschwer- den innerhalb weniger Tage bis Wochen zu einer Besse- rung der Symptomatik. Aufgrund dieses Verlaufsmusters wird die akute Urtikaria von den meisten Patienten als
„Attacke“ oder als „Anfall“ gesehen und in der Regel auf ein unmittelbar vorausgehendes Ereignis zurückgeführt, beispielsweise eine Stresssituation oder ein nicht alltägli- ches Gericht oder Getränk. Tatsächlich spielen solche
Auslöser aber in der Mehrzahl der akute Urtikaria-Fälle keine Rolle (5): Die häufigsten Ursachen der akute Urti- karia im Erwachsenenalter sind vielmehr akute Infekte (etwa 40 Prozent) und Unverträglichkeiten gegen Medi- kamente (etwa 10 Prozent). Nur im Kindesalter sind ne- ben Infekten (bis zu 80 Prozent) auch Allergien gegen Nahrungsmittel, beispielsweise Kuhmilch, zahlenmäßig bedeutsamer (6, 7).
Aufgrund der kurzen Dauer und des selbst limitieren- den Verlaufs einer einmaligen akuten Urtikaria (Remissi- on nach spätestens sechs Wochen) ist eine aufwändige Ur- sachensuche bei betroffenen Patienten nicht sinnvoll (8).
Insbesondere soll auf die Bestimmung laborchemischer Parameter und auf allergologische Tests verzichtet wer- den. Eine Ausnahme zu dieser Regel stellen schwere Fälle der akuten Urtikaria dar, bei denen die Anamnese eine Typ-I-Allergie als Ursache der akuten Urtikaria vermuten lässt. Hier sind ein Prick-Test und gegebenenfalls eine Be- stimmung des spezifischen IgE zur Identifikation des ver- antwortlichen Allergens sinnvoll, sodass dieses in Zukunft gemieden werden kann. Hauptziel der Betreuung von Pa- tienten mit akuter Urtikaria ist vielmehr das vollständige Unterdrücken der klinischen Symptome (2). Die Behand- lung richtet sich deshalb nach der Ausprägung, der Stärke und der Dauer der Beschwerden und ist deren Verlauf an- zupassen (Grafik). Gegeben werden hierbei vor allem mo-
Klinisches Bild
Typisch für das Beschwerdebild der akuten Urtikaria und der chronischen Urtikaria sind heftig juckende Quaddeln, die an allen Körperarealen auftreten können und bei einem Teil der Patienten mit Angioödemen einhergehen.
Erkrankungshäufigkeit
Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens eine akute Urtikaria zu entwickeln, beträgt zwischen 10 und 25 Prozent. Sie ist damit eine der häufigs- ten Erkrankungen überhaupt.
KASTEN 1
Klassifikation der Urtikaria
„„SSppoonnttaannee““ UUrrttiikkaarriiaa akute Urtikaria chronische Urtikaria PPhhyyssiikkaalliisscchhee UUrrttiikkaarriiaa
Urticaria factitia Kälteurtikaria Lichturtikaria Druckurtikaria Vibrationsurtikaria Wärmeurtikaria AAnnddeerree UUrrttiikkaarriiaaffoorrmmeenn
anstrengungsinduzierte Urtikaria /Anaphylaxie cholinergische Urtikaria
Kontakturtikaria aquagene Urtikaria
derne nicht sedierende Antihistaminika oder Glucocorti- coide (beide systemisch), bei Bedarf auch kombiniert.
Meistens tritt eine akute Urtikaria einmalig auf und geht nicht in eine chronische Urtikaria über (9, 10). Allerdings schwanken die Angaben hierzu in der Literatur erheblich (von weniger als 1 Prozent bis 30 Prozent).
Chronische Urtikaria
– die Ursachen und mögliche Auslöser
„Chronisch“ bezeichnet bei der Urtikaria zunächst einmal nur eine Erkrankungsdauer von mehr als sechs Wochen.
Entsprechend der aktuellen Leitlinien wird der Begriff
„chronische Urtikaria“ (CU) auf die scheinbar spontanen Erscheinungen beschränkt, und dient zur Abgrenzung von den physikalischen und anderen Urtikariaformen (Kasten 1) (11).
Die Angaben zur Prävalenz der CU variieren stark. Mo- derate Schätzungen aus dem deutschen Sprachraum lie- gen bei 1 bis 2 Prozent (12). Dies entspricht einer Zahl von knapp über einer Million Patienten mit CU in Deutsch- land. Frauen erkranken etwa doppelt so häufig an CU wie Männer, beide meistens in der vierten bis sechsten Le- bensdekade.
Beschwerden aufgrund einer CU können kontinuier- lich oder fast täglich auftreten (chronisch kontinuierlich) oder in Form von Schüben, die durch manchmal wochen- lange erscheinungsfreie Episoden getrennt sind (chro- nisch rezidivierend oder intermittierend). Bei einer durch- schnittlichen Erkrankungsdauer von vier Jahren variiert die individuelle Dauer der Erkrankung zwischen 0 bis 40 Jahre (13). Anderen Quellen zufolge sind zehn Jahre nach Diagnosestellung noch über 50 Prozent der Patienten mit CU betroffen (14).
Anders als bei der akuten Urtikaria ist deshalb in der Betreuung von Patienten mit CU ein kausaler und kura- tiver Therapieansatz zu verfolgen, insbesondere wenn die Erkrankung schwer verläuft oder bereits lange be- steht (2). Dieses Vorgehen setzt eine erfolgreiche Identi- fikation der zugrunde liegenden Ursachen voraus. Diese sind zahlreich und vielfältig und werden vier Gruppen zugeordnet (Tabelle 1):
Autoreaktive CU Infekt-CU Intoleranz-CU CU anderer Ursache.
Bei gründlicher Ursachensuche kann bei bis zu 80 Prozent der Patienten eine autoreaktive, Infekt- oder Intoleranz-CU diagnostiziert werden; die drei Ursachen sind ungefähr gleich häufig (2).
Definition der chronischen Urtikaria
„Chronisch“ bezeichnet bei der Urtikaria nur eine Erkrankungsdauer von mehr als sechs Wochen.
Der Begriff „chronische Urtikaria“ wird auf die scheinbar spontanen Erscheinungen beschränkt.
Therapie bei chronischer Urtikaria
Bei der Betreuung von Patienten mit chronischer Urtikaria ist ein kausaler und kurativer Therapie- ansatz zu verfolgen, wenn die chronische Urtika- ria schwer verläuft oder bereits lange besteht.
Abbildung 1:Quaddeln mit Reflexerythem bei chronischer Urtikaria
Abbildung 2:
Ausgedehnte Quad- delbildung bei chro- nischer Urtikaria
Autoreaktive Urtikaria
Die Form der autoreaktiven Urtikaria beruht auf dem Vorhandensein von im Blut zirkulierenden Mastzell-ak- tivierenden Substanzen (15). Zumindest bei einem Teil der Patienten, scheinen diese Autoantikörper gegen den IgE-Rezeptor FcERI oder gegen Immunglobulin E ge- richtet zu sein.
Der Verdacht auf eine autoreaktive CU lässt sich mithilfe des autologen Serumtests (ASST) einfach er- härten: Dazu wird aus frisch entnommenem Vollblut Serum gewonnen und intrakutan injiziert (50 µL, vo- larer Unterarm). Als Kontrollen werden physiologi- sche Kochsalz- und Histaminlösung mitgetestet. Die Ablesung des autologen Serumtests erfolgt nach 15 und 30 Minuten.
Die Testreaktion wird als positiv gewertet, wenn der Durchmesser der seruminduzierten Quaddel mehr als 2 Millimeter beträgt beziehungsweise den der Kochsalz- quaddel – falls eine solche entsteht – um mehr als 2 mm übertrifft. Es zeigen auch Patienten eine solche Reakti- on, bei denen die genannten Autoantikörper nicht nach- zuweisen sind, sodass weitere, bislang nicht identifi- zierte Serumfaktoren vorliegen müssen.
Patienten mit autoreaktiver CU weisen – verglichen mit anderen Formen der CU – oft eine hohe Urtikaria- Aktivität auf. Dennoch sind die Symptome mit einer ausreichend dosierten symptomatischen Behandlung in der Regel gut zu kontrollieren.
Autoreaktive chronische Urtikaria Patienten mit autoreaktiver CU weisen – verglichen mit anderen Formen der CU – oft eine hohe Urtikaria-Aktivität auf.
Nachweis der autoreaktiven Urtikaria Der Verdacht auf eine autoreaktive chronische Ur- tikaria lässt sich mithilfe des autologen Serum- tests einfach erhärten.
KASTEN 2
Basisprogramm zur Diagnostik der chronischen Urtikaria
A Annaammnneessee
Beginn der Erkrankung
(Veränderung der Lebensumstände?) Häufigkeit, Dauer, Ausprägung, Lokalisation von
Quaddeln und Juckreiz
Abhängigkeit der Beschwerden von Tageszeit, Wochentag (Wochenende?), Jahreszeit (Urlaub?), Menstruationszyklus
vergesellschaftete Angioödeme, systemische Beschwerden (Kopf/Gelenkschmerz, Magen/Darm- Beschwerden u. a.)
Familienanamnese bezüglich Urtikaria und Atopie bekannte Allergien, Unverträglichkeiten, Infektionen,
innere Erkrankungen oder andere mögliche Ursachen bekannte Auslöser von urtikariellen Beschwerden
(physikalische Reize, Anstrengung, Stress, Nahrungs- mittel, Medikamente)
Einnahme von Medikamenten Beruf und Freizeitaktivitäten Beeinträchtigung der Lebensqualität Ansprechen auf Therapie
K
Köörrppeerrlliicchhee UUnntteerrssuucchhuunngg uunndd LLaabboorr körperliche Untersuchung
(auch auf Dermografismus achten!) objektivieren der urtikariellen Beschwerden
(eventuell Foto)
zum Auschluss einer autoreaktiven CU:
autologer Serumtest (wenn positiv: gegebenenfalls Serum auf Anti-IgE und Anti-FcRI untersuchen), antinukleäre AAK, Schilddrüsen-AAK
zum Ausschluss einer Infekt-CU: Differenzialblutbild in- klusive BSG oder CRP, Helicobactertest (Atemtest oder AG-Nachweis), AST, Hepatitisserologie, Stuhl auf Parasi- ten und Hefen, HNO- und zahnärztliche Untersuchung zum Ausschluss einer Intoleranz-CU: pseudoallergen-
und histaminarme Diät über drei bis vier Wochen zum Ausschluss einer CU anderer Genese: Gesamt-IgE
CU; chronische Urtikaria; AAK, Autoantikörper; AST, Antistreptolysinbe- stimmung; CRP, C-reaktives Protein
Abbildung 3:Angioödem der linken Hand bei chronischer Urtikaria
Infekturtikaria
Dass eine CU in Folge chronischer Entzündungssreak- tionen und insbesondere chronisch infektiöser Prozesse auftreten kann, ist seit langem bekannt (16). Bedeutsam scheinen vor allem Infektionen des Magen-Darmtraktes durch Helicobacter pylori sowie bakterielle Infektionen des Nasopharynx zu sein (rezidivierende Sinusitiden und Tonsillitiden). Auch entzündliche Prozesse im Zahnwurzelbereich sind als potenziell ursächliche Foci anzusehen. Pathogene Darmkeime und Parasiten sind in Deutschland eine vergleichsweise seltene Ursache der CU.
Die Bedeutung der intestinalen Candidose wird kon- trovers diskutiert. Bei starker Besiedlung oder bei gleichzeitigem Vorliegen einer Typ-I-Sensibilisierung gegen Candida albicans (Empfehlungsgrad D) emp- fiehlt sich die Eradikation. Die Diagnose „Infekt-CU“
sollte erst dann gestellt werden, wenn sich nach Sanie- rung/Eradikation eines Infektes zeitnah eine vollständi- ge Remission oder zumindest eine deutliche und anhal- tende Besserung der CU einstellt.
Intoleranz-Urtikaria
CU-Patienten haben häufig den Verdacht, dass ihre urti- kariellen Beschwerden mit der Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel in Verbindung stehen. Dies kann auf ei- ne Intoleranz-CU hinweisen. Dabei handelt es sich nicht um eine IgE-vermittelte Typ-I-Reaktion auf Nahrungs- mittel, sondern um eine dosisabhängige und meist zeit- verzögerte (4 bis 12 Stunden) pseudoallergische Reakti- on auf Farb-, Konservierungs- oder Aromastoffe (17).
Die Diagnose der Intoleranz-CU wird gestellt, wenn nach einer mindestens dreiwöchigen konse-
quent durchgeführten pseudoallergenarmen Diät die urtikariellen Beschwerden – dokumentiert in ei- nem Urtikariatagebuch – um mindestens die Hälfte gebessert sind
nach der Provokationstestung mit Nahrungsmittel- zusatzstoffen (per pseudoallergenreicher Kost für 2 bis 4 Tage) eine Zunahme der Beschwerden zu be- obachten ist.
Bei fehlendem Ansprechen der Diät ist zunächst an Diätfehler zu denken. Hauttestungen und Laborunter- suchungen sind diagnostisch wertlos.
CU anderer Genese
Bei insgesamt etwa 10 Prozent der Patienten liegen an- dere und deutlich seltenere Ursachen vor, zum Beispiel eine allgemein in ihrer Häufigkeit weit überschätzte al- lergische Urtikaria (17), eine CU als hormonabhängiges Geschehen oder als Paraneoplasie. Nur bei einer Min- derheit der Patienten, dies sind in Urtikariaspezialzen- tren weniger als 10 Prozent, kann keine Ursache gefun- den werden. Man spricht dann von einer CU unbekann- ter Ursache.
Unabhängig von ihrer eigentlichen Ursache können urtikarielle Beschwerden durch eine Vielzahl von un- spezifischen Faktoren exazerbiert oder verstärkt wer- den, beispielsweise Stress, körperliche Anstrengung, scharfe oder heiße Gerichte oder Getränke, grippale In- fekte, Alkohol, ASS und andere nichtsteroidale Anti- phlogistika sowie ACE-Hemmer.
Mögliche Ursachen der Infekturtikaria:
Infektionen des Magen-Darmtraktes durch Helicobacter pylori
Bakterielle Infektionen des Nasopharynx Entzündliche Prozesse im Zahnwurzelbereich
Chronische Urtikaria anderer Genese:
Häufig überschätzt: allergische Urtikaria Chronische Urtikaria als hormonabhängiges Geschehen
Chronische Urtikaria als Paraneoplasie
*1Potenziell relevante Mechanismen: a) wirtvermittelt (z. B. Komplementfaktoren), b) Erreger/Wirt Interaktion (z. B. Immunkomplexe, IgE-Antikörper gegen Erreger), c) erregervermittelt (z. B. Toxine); *2Potenziell relevante Mechanismen: Neuropeptide oder Komplementfaktoren bei pseudoallergenvermittelter Steigerung der Mastzell-Reagibilität. CU, chronische Urtikaria;
i. d. R., in der Regel; Tabelle basiert auf eigenen Angaben.
TABELLE
Einteilung der chronischen Urtikaria – Ursachen, Auslöser, Mastzell-aktivierende Faktoren
Autoreaktive CU Infekt-CU Intoleranz-CU CU anderer Ursache CU unbekannter Ursache Verantwortliche Ursache Autoreaktivität chronischer Infekt Intoleranz verschiedene nicht bekannt
Auslöser (spezifisch) nicht bekannt nicht bekannt Nahrungsmittel, verschiedene nicht bekannt Medikamente (i. d. R. nicht
bekannt)
Mastzell-aktivierender zirkulierender nicht bekannt*1 nicht bekannt*2 verschiedene nicht bekannt
Faktor Mastzellaktivator (i. d. R. nicht
bekannt)
Chronische Urtikaria – Diagnostik und Therapie
Für die Diagnostik und Therapie einer chronischen Urti- karia kommt der ausführlichen und detaillierten Anamne- se besondere Bedeutung zu. Die zu berücksichtigenden Aspekte sind in Kasten 2 aufgeführt. Die Verwendung von Fragebögen (abzurufen unter www.urtikaria.net) kann hierbei ein hilfreiches Instrument darstellen. Die Patienten sollten darüber hinaus ein Urtikaria-Tagebuch (ebenfalls unter www.urtikaria.net abrufbar) führen, in dem die Stärke der urtikariellen Beschwerden (Quaddeln, Juckreiz, Angioödeme, extrakutane Symptome) sowie deren Assoziation mit Nahrungsaufnahme und anderen Aktivitäten (zum Beispiel Sport, Stress) und auch die Einnahme aller Medikamente über mehrere Wochen dokumentiert werden.
Die körperliche Untersuchung von CU-Patienten um- fasst das Objektivieren der Beschwerden und die Testung auf urtikariellen Dermografismus, das heißt eine Reaktion der Haut auf Bestreichen mit einem harten Gegenstand, die bei Patienten mit Urtikaria factiata als strichförmige Quaddelbildung auftritt. Ersteres ist angesichts der Flüchtigkeit der Symptome oft nur durch eine detaillierte Beschreibung oder mithilfe einer Fotodokumentation durch den Patienten selbst möglich. Eine orientierende Laboranalyse und die gezielte Suche nach Indizien einer autoreaktiven CU, einer Infekt-CU und einer Intoleranz- CU stellt eine sinnvolle Ergänzung zum diagnostischen Basisprogramm dar (Kasten 2). Sollten sich hierbei Hin- weise auf das Vorliegen einer dieser CU-Formen ergeben, kann zur weiteren Abklärung die Zusammenarbeit mit ei- nem spezialisierten Dermatologen/Allergologen oder ei- nem Urtikaria-Zentrum sinnvoll sein.
Akute und chronische Urtikaria – Therapie
Beseitigung von Ursachen, Auslösern undaggravierenden Faktoren
Die Beseitigung von Ursachen, Auslösern und aggravie- renden Faktoren ist grundsätzlich bei CU-Patienten die Therapie der Wahl. Die Patienten sollten auf die unspe- zifischen Faktoren, die zu einer Aggravierung einer CU führen können, hingewiesen werden, damit sie solche meiden oder gelegentliche Schübe der Erkrankung er- klären können.
Das wichtigste Ziel der dargestellten diagnostischen Maßnahmen ist es jedoch, die eigentlichen Ursachen zu identifizieren, wobei erst das Sistieren der Urtikaria nach deren Eliminierung ihre individuelle ätiologische Bedeutung abschätzen lässt. Dies gilt besonders für
chronische Infektionen. In der Literatur unterschiedlich angegebene Ansprechraten der Urtikaria auf die Eradi- kation von Infekten führen auch heute noch zu divergie- renden Einschätzungen ihrer Relevanz für die Erkran- kung: Zumindest für die Eradikation von Helicobacter pylori ist ein positiver Effekt anzunehmen (Empfeh- lungsgrad C) (18). Wie auch bei Infektionen mit anderen Erregern (Streptokokken, Straphylokokken und Yersini- en) verschwindet die Urtikaria aber meist erst mit einer Tendenz von einigen Wochen nach antibiotischer Thera- pie (16).
Deutlich schwerer ist eine ursächliche Therapie bei Patienten mit autoreaktiver CU. Lassen sich Autoanti- körper gegen den IgE-Rezeptor nachweisen, die jedoch nicht nur als Epiphänomen anzusehen sind und ist eine konventionelle Therapie nicht wirksam, können im- munsuppressive Maßnahmen erfolgreich sein: Positive Berichte liegen für Ciclosporin A (Empfehlungsgrad C), die Plasmapherese und die hochdosierte Gabe von Im- munglobulinen vor (Empfehlungsgrad D).
Körperliche Untersuchung bei CU
Die körperliche Untersuchung von Patienten mit chronischer Urtikaria umfasst das Objektivieren der Beschwerden und die Testung auf urtikariel- len Dermografismus.
Therapie der Wahl
Die Beseitigung von Ursachen, Auslösern und aggravierenden Faktoren ist grundsätzlich bei Patienten mit chronischer Urtikaria die Therapie der Wahl.
Algorithmus der Behandlung der akuten Urtikaria
+, erfolgreich; –, nicht erfolgreich; *1nicht sedierendes Antihistami- nikum, eventuell hoch dosiert; *2unter Umständen. initial i. v. unter kurzstationärer Überwachung, ambulant zum Beispiel nicht sedieren- des Antihistaminikum (1–3 × täglich für vier Wochen) eventuell in Kombination mit einem Glucocorticoid (zum Beispiel Prednisolon 0,5–1mg/kg KG 1-0-0 für drei Wochen bei 50-prozentiger Reduktion der Dosis nach jeweils 3 Tagen), *3bei schweren Verläufen: nach Übergang in chronische Urtikaria Ursachensuche erwägen (Grafik beruht auf eigenen Angaben)
GRAFIK
Bei Intoleranz-CU-Patienten führt eine pseudoaller- genarme Diät in der Regel zum kompletten Sistieren be- ziehungsweise einem weitgehenden Rückgang der Krankheitsaktivität (Empfehlungsgrad B). Anders als im Falle einer IgE-abhängigen Urtikaria tritt eine Besse- rung bei der Intoleranz-CU nach Meiden von Pseudoal- lergenen meist nicht vor Ablauf von 10 bis 14 Tagen ein.
Deshalb empfiehlt sich zur Verbesserung der Compli- ance die überlappende Weiterführung einer symptoma- tischen Therapie für etwa zehn Tage und die Beobach- tung der Krankheitsaktivität für weitere zehn Tage unter dieser Diät nach Absetzen der symptomatischen Be- handlung. Lässt sich durch eine anschließende orale Provokationstestung zur Verifizierung ein bestimmtes Nahrungsmitteladditivum als Auslöser identifizieren, besteht die Chance zu einer gezielten Meidung. Im an- deren Fall wird die Fortführung der Diät bei sukzessiver Umstellung auf Vollkost, mithilfe einer Aufbaukost, für drei bis sechs Monate empfohlen.
Mastzellgerichtete Therapie
Die klinisch wichtigsten Medikamente zur Unter- drückung der Mastzellfunktion sind Glucocorticoide.
Ihre kurzfristige Anwendung bei akuter Urtikaria (bei- spielsweise bei Erwachsenen: 50 mg Prednisolon für drei bis fünf Tage) ist mindestens so effektiv wie die von Antihistaminika (Empfehlungsgrad D). Da wirksame Dosen bei einer Dauertherapie aber mit ernsten Neben- wirkungen einhergehen, sollte ihre Anwendung bei chronischer Urtikaria, wenn irgend möglich, umgangen werden. Ähnliches gilt auch für das ebenfalls direkt Mastzell-inhibierende Ciclosporin A (Empfehlungsgrad D). Cromoglykate werden für eine systemische Wir- kung nicht ausreichend resorbiert und sind bei Haut- mastzellen generell ohne Aktivität. Ob die in vitro be- schriebene Wirkung mancher Antihistaminika auf die Mastzelldegranulation eine klinische Relevanz hat, ist für die Urtikaria bislang nicht nachgewiesen worden.
Insgesamt spielt also eine Mastzell-Inhibition zur Be- handlung der chronischen Urtikaria in der klinischen Praxis bisher keine wesentliche Rolle.
Therapie am Zielorgan
Dies ist die Domäne der Antihistaminika und die bislang einzigen klinischen Studien mit einem Evidenzlevel von 1++ (Empfehlungsgrad A) liegen für die neueren, nicht sedierenden Antihistaminika vor (17). Dazu zählen (in Deutschland zugelassen): Azelastin, Cetirizin, Deslo- ratadin, Ebastin, Fexofenadin, Levocetirizin, Loratadin
und Mizolastin. Sie haben gegenüber den älteren sedie- renden Antihistaminika wie Clemastin und Dimetinden den Vorteil, dass sie eine relativ lange Wirkung von 24 oder mehr Stunden aufweisen. Aufgrund ihrer schwächeren Lipophilie sind zentrale Nebenwirkungen wie Müdigkeit selten. Da Patienten mit einer klinisch ausgeprägten Urtikaria oft nicht auf die zugelassenen Dosierungen ansprechen, empfehlen aktuelle Leitlinien eine Erhöhung bis auf das Vierfache der zugelassenen Tagesdosis (Empfehlungsgrad D) (11). In Anbetracht der großen therapeutischen Breite der neuen Antihista- minika ist dies im Allgemeinen auch unproblematisch.
Bei einigen Präparaten sind jedoch Einschränkungen bei Leber- oder Niereninsuffizienz und bei der gleich- zeitigen Gabe anderer Medikamente zu beachten.
Außerdem ist zu bedenken, dass einige sogenannte
„nicht sedierende“ Antihistaminika bei hoher Dosierung durchaus klinisch relevante sedierende Effekte aufwei- sen können.
Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Marcus Maurer ist als Berater für Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Schering-Plough und Uriach Pharma tätig und hat Honorare für Vorträge von Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH und Schering-Plough erhalten. Marcus Maurer führt Studien und grundlagenwissenschaftliche Forschungsprojekte durch, die von Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH, Schering-Plough, UCB und Uriach Pharma unterstützt werden.
Prof. Dr. med. Jürgen Grabbe ist als Berater für Novartis Pharma GmbH tätig und hat Honorare für Vorträge von essex pharma GmbH erhalten. Er führt Stu- dien durch, die von Novartis Pharma GmbH und Schering-Plough finanziert werden.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 1. 2008, revidierte Fassung angenommen: 30. 4. 2008
LITERATUR
1. Joint Task Force on Practice Parameters: The diagnosis and mana- gement of urticaria: a practice parameter. Part II: chronic urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85:
532–44.
2. Maurer M, Siebenhaar F, Syska W, Magerl M: Ätiopathogenese der akuten und der chronischen Urtikaria. Allergo J 2006; 15:
199–204.
3. Maintz L, Bieber T, Novak N: Die verschiedenen Gesichter der Hista- minintoleranz: Konsequenzen für die Praxis. Dtsch Arztebl 2006;
103(51–52): A 3477–83.
4. Champion RH, Roberts SOB, Carpenter, RG, Riger JH: Urticaria and angioedema: a review of 554 patients. Br J Dermatol 1969; 81:
588–97.
5. Zuberbier T, Iffländer J, Semmler C, Czarnetzki BM: Acute urticaria – clinical aspects and therapeutical responsiveness. Acta Derm Vene- reol 1996; 76: 295–97.
6. Legrain V, Taieb A, Sage T, Maleville J: Urticaria in infants: a study of forty patients. Pediatr Dermatol 1990; 7: 101–7.
Therapie von Intoleranz-CU-Patienten Bei Intoleranz-CU-Patienten führt eine pseudo- allergenarme Diät in der Regel zum kompletten Sistieren beziehungsweise einem weitgehenden Rückgang der Krankheitsaktivität
Pharmakotherapie
Da Patienten mit einer klinisch ausgeprägten Urti-
karia oft nicht auf die zugelassenen Dosierungen
von Antihistaminika ansprechen, empfehlen aktu-
elle Leitlinien eine Erhöhung bis auf das Vierfache
der zugelassenen Tagesdosis.
7. Mortureux P, Leaute-Labreze C, Legrain-Lifermann V, Lamireau T, Sarlangue J, Taieb A: Acute urticaria in infancy and early childhood: a prospective study. Arch Dermatol 1998; 134: 319–23.
8. Zuberbier T, Aberer W, Grabbe J, Hartmann K, Merk H, Ollert M, Ru- eff F, Wedi B, Wenning J: Diagnostik und Therapie der Urtikaria.
JDDG 2003; 8: 655–64.
9. Zuberbier T: Urticaria. Allergy 2003; 58: 1224–34.
10. Haas N, Birkle-Berlinger W, Henz BM: Prognosis of acute urticaria in children. Acta Derm Venereol 2005; 85: 74–5.
11. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C et al.: EAACI/GA²LEN guideline: Defi- nition, classification, and diagnosis of urticaria. Allergy 2006; 61:
316–20.
12. Paul E, Greilich KD: Zur Epidemiologie der Urtikariaerkrankungen.
Hautarzt 1991; 42: 366–75.
13. Quaranta JH, Rohr AS, Rachelefsky GS et al.: The natural history and response to therapy of chronic urticaria and angioedema. Ann Aller- gy 1989; 62: 421–4.
14. van der Valk PG, Moret G, Kiemeney LA: The natural history of chro- nic urticaria and angioedema in patients visiting a tertiary referral centre. Br J Dermatol 2002; 146: 110–3.
15. Maurer M, Metz M, Magerl M, Siebenhaar F, Staubach P: Autoreac- tive urticaria and autoimmune urticaria. Hautarzt 2004; 55: 350–6.
16. Wedi B, Raap U, Kapp A: Chronic urticaria and infections. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 387–96.
17. Maurer M, Metz M, Magerl M, Siebenhaar F, Staubach P: Relevance of food allergies and intolerance reactions as causes of urticaria.
Hautarzt 2003; 54: 138–43.
18. Federman DG, Kirsner RS, Moriarty JP, Concato J: The effect of anti- biotic therapy for patients infected with Helicobacter pylori who have chronic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 861–4.
19. Wedi B, Kapp A: Evidence-based therapy of chronic urticaria. J Dtsch Dermatol Ges. 2007; 5:146–57.
20. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et al.: EAACI/GA²LEN guideline: Management of urticaria. Allergy 2006; 61: 321–31.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Marcus Maurer
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité - Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin E-Mail: marcus.maurer@charite.de
SUMMARY U
Urrttiiccaarriiaa:: IIttss HHiissttoorryy--BBaasseedd DDiiaaggnnoossiiss aanndd EEttiioollooggiiccaallllyy O
Orriieenntteedd TTrreeaattmmeenntt
Introduction: The term „urticaria“ refers to any of a group of distinct skin conditions that are characterized by itchy, wheal-and-flare skin reactions (hives). In spontaneous urticaria, the most common type, the hives seem to arise without provocation. Methods: Selective review of the literature, including current guidelines. Results: Spontaneous urticaria is divided into acute (lasting less than six weeks) and chronic types. The patho- gnomonic itching, hives, and angioedema arise by the same mechanism – cutaneous mast cell activation and release of histamin and other me- diators of inflammation – in both acute and chronic urticaria, but these two disorders have different etiological profiles. The underlying cause of
acute urticaria cannot be identified in about half of all cases. Chronic ur- ticaria, which is much rarer, is usually caused by autoreactivity, chronic infection, or intolerance to food additives. If the condition persists after the underlying cause has been treated or eliminated, non-sedating anti- histamines are the agents of first choice for symptomatic treatment. Dis- cussion: Unlike acute urticaria, which is self-limited and should be trea- ted symptomatically, chronic urticaria should be treated by the identifi- cation and elimination of underlying causes, which is usually curative.
Dtsch Arztebl 2008; 105(25): 458–66 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0458 Key words: acute urticaria, chronic urticaria, hives, mast cells, antihista- mines
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die er- worbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter www.aerzteblatt.de/cme muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
W
Wiicchhttiiggeerr HHiinnwweeiiss
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme.
Einsendeschluss ist der 1. August 2008.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 33/2008 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Asthma bronchiale – Diagnostik und Therapie im Erwachsenenalter“ (Heft 21/2008) kann noch bis zum 4. Juli 2008 bearbeitet werden.
Für Heft 28–29/2008 ist das Thema „Schmerztherapie bei Kindern“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 17/2008:
Gross S, Neubauer B: Epilepsie im Kindes- und Jugendalter 1d, 2c, 3b, 4e, 5d, 6a, 7b, 8d, 9c, 10e
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
@
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort
Frage Nr. 7
Welche Ursache liegt den Symptomen der Urtikaria (Quaddeln, Juckreiz, Angioödeme) zugrunde?
a) Eine Rekrutierung von Neutrophilen b) Ein Spasmus der Gefäße
c) Eine erhöhte Durchlässigkeit der Epidermis d) Eine Aktivierung von Mastzellen
e) Ein Verlust an Kollagen.
Frage Nr. 8
Für welche Pharmaka bei akuter oder chronischer Urtikaria existieren Studien, die deren Wirksamkeit mit dem Evidenzgrad A belegen?
a) Intravenöse Breitbandantibiotika b) Nicht sedierende Antihistaminika c) Orale Anticholinergika
d) Nichtsteroidale Antiphlogistika e) Intravenöses Amitriptylin.
Frage Nr. 9
Ein 35jähriger Patient kommt mit plötzlich aufgetretenen Quaddeln in Ihre Praxis. Er berichtet, dass er diese
Beschwerden vor einem halben Jahr schon mal gehabt hätte.
Er hätte den Verdacht auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit, denn beide Male hätte er vorher ein bestimmtes Fertiggericht gegessen. In diesem sei ein Konservierungsstoff enthalten, den er für den Auslöser halte.
Wann und wie können Sie die Diagnose der Intoleranz-CU stellen?
a) Nach einer mindestens dreiwöchigen konsequent durchge- führten pseudoallergenarmen Diät, wenn sich die Beschwerden (dokumentiert) um mindestens die Hälfte verbessert haben.
b) Sechs Stunden nach Durchführung des Prick-Tests wird festge- stellt, ob es zu einer Hautreaktion gekommen ist.
Zur Größenmessung der entstandenen Quaddeln stehen ver- schiedene Schablonen zur Verfügung.
c) Nach Auswertung der Laborparameter des Blutes.
Nachweis ist eine Erhöhung der Leukozytenzahl, des C-reaktiven Proteins (CRP) sowie der Alanin-Aminotransferase (ALAT).
d) Nach zwei Behandlungen mit der Bioresonanztherapie nach Mo- ra. Diese ist eine wissenschaftlich nachgewiesene Methode zum Nachweis von Nahrungsmittelunverträglichkeiten, speziell bei Konservierungsstoffen.
e) Nach einer sechswöchigen Sanierung des Darmes und bei gleichzeitiger Eradikation einer nachgewiesenen Helico- bacter-pylori-Infektion.
Frage Nr. 10
Welcher der genannten Faktoren führt häufig zu einer Exazer- bation einer chronischen Urtikaria?
a) Acetylsalicylsäure b) Koffein
c) Zitrusfrüchte d) Gluten Frage Nr. 1
Welches Beschwerdemuster ist typisch für eine chronische Urtikaria?
a) Sie tritt spontan auf.
b) Sie wird durch physikalische Reize ausgelöst.
c) Sie tritt nachts auf.
d) Sie tritt an einer bestimmten Körperregion auf.
e) Sie wird durch Prodromi (Aura) angekündigt.
Frage Nr. 2
Was ist häufig Ursache der chronischen Urtikaria?
a) Vitaminmangel b) Adipositas c) Rauchen d) Autoreaktivität e) mangelnde Bewegung
Frage Nr. 3
Eine Patientin kommt in ihre Praxis und berichtet über einen Hautausschlag mit Quaddeln, der urplötzlich aufgetreten sei.
Welche der folgenden Fragen ist zielführend für die Abgrenzung einer chronischen Urtikaria von einer Urtikariavaskulitis?
a) Wo treten die Quaddeln auf?
b) Jucken die Quaddeln?
c) Welche Farbe haben die Quaddeln?
d) Wie lange bleiben die Quaddeln bestehen?
e) Wie viele Quaddeln treten täglich auf?
Frage Nr. 4
Welche Erkrankung gehört zur Gruppe der physikalischen Urtikaria?
a) Urticaria factitia b) Urticaria gangraenosa c) Urticaria pigmentosa d) Urticaria vasculitis e) Urticaria cholinergica.
Frage Nr. 5
Wie verläuft die akute Urtikaria beim Erwachsenen?
a) Sie persistiert über mehrere Jahre.
b) Sie tritt in rezidivierenden Schüben auf.
c) Sie dauert meist nur wenige Tage bis Wochen.
d) Sie korreliert mit Nahrungsmittelallergien.
e) Sie tritt erstmalig nach dem 60. Lebensjahr auf.
Frage Nr. 6
Die Beschwerden von Urtikariapatienten sind nicht bei allen Patienten auf die Haut beschränkt.
Welche Beschwerden gehören zu den häufigeren extrakutanen Symptomen?
a) Neurologische Ausfälle b) Gastrointestinale Beschwerden c) Dysurie
d) Singultus
