Weltweit haben etwa 15 Prozent der

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eltweit haben etwa 15 Prozent der Bevölkerung keinen Zugang zur Hilfsmittelversorgung oder werden nicht ausreichend versorgt. Dies entspricht etwa zwei Milliarden Menschen. „Das ist eine riesen Herausforderung“, erklärt Klaus-Jürgen Lotz, Präsident des Bun- desinnungsverbandes für Orthopädie- Technik anlässlich der Eröffnung der OT- World 2016 am 3. Mai in Leipzig. „Um Lösungen für den Zugang und die ent- sprechende Versorgungsqualität zu entwickeln, müssen Experten aus aller Welt zusammenkommen und sich austau- schen. Technische Orthopädie heißt part- nerschaftlicher, interdisziplinärer Aus- tausch“, betonte Lotz. Er kritisierte angesichts von 300 Versorgungsverträ- gen die ausufernde Bürokratie und for- derte, dass die Bürger selbst mehr Ent- scheidungsspielraum im Rahmen einer Qualitätsversorgung bekommen sollten.

Dazu gehörten auch wirtschaftliche Auf- zahlungen. Schlecht weg kamen bei ihm auch die Ausschreibungen für Hilfsmittel.

Die Zeche zahle hier der Versicherte. Er rügte aber auch Branchenunternehmen, die Dumpingpreise anbieten. Korrektur- bedarf sieht Lotz auch bei der Präqualifi- zierung mit Qualitätskontrollen und beim Hilfsmittelverzeichnis, das hinsichtlich der Produkt- und Versorgungsqualitäten komplett erneuert gehöre.

Während er externe Hilfsmittelberater ablehnte, befürwortete er das neue Anti - korruptionsgesetz. Schlussendlich for- derte Lotz mehr Transparenz und eine stärkere Einbindung der Leistungserbrin- ger und der Industrie bei der Erarbeitung neuer definierter Versorgungspfade. „Wir haben einen rasant wachsenden Markt“, so Lotz, „sollten aber den Patienten nicht vergessen“, mahnte er zum Schluss an.

Podiumsdiskussion zu Hilfsmitteln

Dass auch die Hilfsmittelversorgung in einem entwickelten Industrieland wie Deutschland eine Herausforderung bleibt, zeigte sich in Leipzig an vielen Stellen. Wie ein roter Faden zog sich dabei die Kritik am aktuellen Zustand des Hilfsmittelverzeichnisses durch die Ver- anstaltung. Sowohl Vertreter der Verbän- de aus dem Hilfsmittelbereich und der In- dustrie waren sich einig, dass es bezüglich der gelisteten Produkte, seiner Struktur und der Beschreibung der Leis - tungen nicht mehr aktuell ist und somit auch die Patienten nicht mehr nach dem aktuellen Stand der Technik versorgt werden können. Dass diese Botschaft in- zwischen auch bei der Politik angekom- men ist, zeigte sich in einer Podiumsdis- kussion zur Hilfsmittelversorgung, an der als Vertreter der Orthopädieschuhtechnik auch ZVOS-Präsident Werner Dierolf teil- nahm. In der von BIV-OT-Präsident Klaus Lotz moderierten Diskussion erklärte Die- trich Monstadt, Mitglied des Gesund- heitsausschusses des Bundestages, dass das Hilfsmittelverzeichnis dringend mo- dernisiert werden müsse. Auch Andreas Brandhorst, als Referatsleiter im Gesund- heitsministerium unter anderem zustän- dig für die Hilfsmittel, erklärte, dass das Hilfsmittelverzeichnis in vielen Bereichen nicht mehr dem aktuellen Stand entspricht. Eine ständige Fortschreibung des Verzeichnisses sei notwendig, so Brand- horst, und künftig sollen nach dem Willen des Minis teriums auch die Leis - tungserbringer vorhersehbarer in die Fortschreibung eingebunden werden.

Schwerpunkt Fußgesundheit

Erneut gehörte die Orthopädieschuh - technik zu den wichtigsten Schwerpunk- ten der internationalen Fachmesse und des Weltkongresses. Neben Versorgungs- konzepten rund um den gesunden Fuß bot die Veranstaltung einen Blick in be- T A G U N G E N

Zeichen für mehr Versorgungsqualität

Kongresspräsident Prof. Dr. Frank Braatz zeigte sich sehr zufrieden mit der OTWorld 2016.

„Insbesondere die Ausrichtung des Kongresses am Alltag der Versorgung und der Schwerpunkt auf der Interdisziplinarität nach dem Motto ‘Aus dem Fach für das Fach’ hat sich sehr bewährt.“

Neben den klassischen Schwerpunkten der Orthetik und Prothetik seien die neu angebotenen Werkstattgespräche, Kurse und das Offene Forum sehr gut besucht und von den Kongressteil- nehmern sehr gut angenommen worden.

VONWOLFGANGBEST UNDTHOMASSCHMIDT

Mit 21 300 Besuchern (2014: 20 400 Besu- cher) an den vier Messe- und Kongresstagen vom 3. bis 6. Mai konnte die OTWorld die Besucherzahl gegenüber der letzten Veran- staltung steigern. Aus 86 Ländern kamen die Gäste auf das Leipziger Messegelände, um sich über die Entwicklungen und Innovatio- nen der Hilfsmittelversorgung zu informieren sowie über die Versorgungsqualität zu dis- kutieren. 37 Prozent der Besucher kamen aus dem Ausland.

Der – nach Veranstalterangaben – weltweit größte Branchentreff für die Orthopädie- und Rehatechnik bot mit 542 Ausstellern und 330 Referenten aus der ganzen Welt

einen umfassenden Überblick über die Pro- thetik, Orthetik, Technische Rehabilitation und den Fachhandel der Zukunft. Auch die Orthopädieschuhtechnik war bei den Kon- gressthemen und bei den Ausstellern gut vertreten.

Die nächste OTWorld wird vom 8. bis 11. Mai 2018 in Leipzig veranstaltet. Den Vorsitz des Programmkomitees wird Prof. Dr. Volker Bühren, Chefarzt Unfallchirurgie &Sportor- thopädie am Klinikum Garmisch-Partenkir- chen und Ärztlicher Direktor für Rekonstruk- tive Unfallchirurgie und Orthopädie an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau, übernehmen.

Besucherrekord in Leipzig

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nachbarte Disziplinen sowie neueste Ent- wicklungen der Hilfsmittelversorgung.

Die Orthopädieschuhtechnik wartete dabei mit einem eigenständigen Vortrags- programm auf. Im Forum „Der gesunde Fuß“ wurden täglich Themen wie Druck- messtechnik, Werkstattgestaltung, Ar- beitssicherheit oder rechtliche Rahmen- bedingungen und praktische Tipps zum Sicherheitsschuh besprochen. Auch Techniken und Möglichkeiten der podo- logischen Patientenversorgung standen im Fokus. Unter Federführung der Lan- desverbände Sachsen und Sachsen- Anhalt des Deutschen Verbandes für Po- dologie (ZFD) e. V. wurde ein an spruchs - volles Fortbildungsprogramm zu den Themen Diabetes und Hygiene angebo- ten, die auch mit Weiterbildungspunk- ten zertifiziert waren.

3D-Druck kommt

Naturgemäß lag der Schwerpunkt der Aussteller auf der Orthopädie- und Reha- technik. Aber auch zahlreiche Aussteller aus dem Bereich der Orthopädieschuh-

technik präsentierten ihre Neuheiten. Er- staunlich war dabei, wie oft man im 3D- Druck hergestellte Einlagen an den Stän- den finden konnte. Die eingesetzten Drucktechniken waren unterschiedlich, ebenso wie die Meinungen darüber, wie schnell Einlagen in diesem Verfahren praktisch und vor allem ökonomisch her- gestellt werden können. Im Hochpreis- segment kann man sich Einlagen schon

drucken lassen. Wie schnell sie den Weg in die allgemeine Versorgung finden, hängt unter anderem von der Weiterent- wicklung der Technik ab. Mancher sieht die Technik schon heute als kommende materialsparende Alternative zum Fräsen von Einlagen. Der Ausgangspunkt ist ja praktisch derselbe: eine Datei mit dem digitalen Abbild der Einlagenform. ❚

IVO begrüßt neues Mitglied

Ein neues Mitglied und Erfolge in der Zu- sammenarbeit mit anderen Verbänden konnte der Internationale Verband der Orthopädieschuhtechniker (IVO) anläss- lich seiner Delegiertenversammlung am 6. Mai in Leipzig verzeichnen.

Die Delegierten haben bei der Versamm- lung in Leipzig ein neues Mitglied in den Kreis des IVO aufgenommen. Dejan Taˇsner führt einen Betrieb mit Orthopädietech- nik und Orthopädieschuhtechnik in Mari- bor in Slowenien. Er hatte sich um die Aufnahme in den IVO beworben, mit dem Ziel, in seinem Land einen Verband auf- zubauen, der alle Betriebe, die orthopä- dieschuhtechnische Leistungen anbieten, vereint.

Der IVO wird zum ISPO-Weltkongress vom 8. bis 11. Mai 2017 in Südafrika Themen rund um die Versorgung des Fußes beisteuern. Das vereinbarten Serge Mathis, Präsident des IVO, und Rajiv Singh Hanspal, Präsident der ISPO, bei einem Gespräch am Rande der OTWorld in Leipzig. Über die Zusammen-

arbeit beim Kongress, so Serge Mathis, sollen künftig auch die Kontakte zur ISPO vertieft werden.

Einen Erfolg konnte der IVO in der Zu- sammenarbeit mit der Weltgesundheits- organisation (WHO) verbuchen. Zu Be- ginn dieses Jahres hatte der IVO alle Mitglieder aufgefordert, sich an einer Umfrage der WHO zu Hilfsmitteln zu be- teiligen. Bei einer Sitzung der WHO ver- trat dann Prof. Klaas Postema aus den Niederlanden die Interessen der Ortho-

pädieschuhtechnik, als es darum ging, orthopädieschuhtechnische Hilfsmittel in die Liste der wichtigsten Hilfsmittel zu bringen. Diese Liste der WHO, die im Mai verabschiedet werden sollte, bildet unter anderem eine weltweite Leitlinie, welche Hilfsmittel bevorzugt von den Kranken- versicherungen erstattet werden sollen.

Für die internationale Weiterentwick- lung der Orthopädieschuhtechnik spielt diese Liste deshalb eine wichtige Rolle. ❚ Der IVO tagte in Leipzig (v. l.): Katharina Körbes (IVO-Generalsekretärin), Lian Veldhuizen (Niederlande), Jonathan Strauss (Kanada), Edi Herbst (Japan), Oliver Dieckmann (ZVOS), Serge Mathis (Frankreich, IVO-Präsident), Franz Gerlinger (Österreich), Koenraad Vansteen- wegen (Belgien), Olaf Toornend (Portugal), Rob Verwaard (Niederlande), Beat Amann (Schweiz), Hiraku Endoh (Japan), Dejan Tasner (Slowenien).

Deutliche Kritik am Hilfsmittelverzeichnis wurde in der gesundheitspolitischen Podiumsdiskus- sion geäußert. Auch von Seiten der Politik wurde vehement eine Modernisierung und aktuellere Fortschreibung gefordert. (V. l.): Klaus-Jürgen Lotz (BIV-OT), Andreas Brandhorst (BMG), Wer- ner Dierolf (ZVOS), Anja Schmitz (Spektrum K), Dr. Axel Friehoff (Egroh), Ben Bake (Sanitäts- haus Aktuell), Dietrich Monstadt (MdB). (Foto: Seitz/MTD)

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kann mit dem Klumpfuß verwechselt werden und umgekehrt. Da der Sichelfuß aber eher eine Knickfußferse aufweist und Sprung- und Fersenbein in der nor- malen bis leicht vergrößerten Aufsprei- zung zueinander stehen, also keine Hohl - fußkomponente und Innendrehung des Vorfußes vorliegt, sollte die Unterschei- dung gut möglich sein.

Auch hier ist die frühzeitige Therapie der Schlüssel zum Erfolg. Operationsbe- dürftige Befunde ergeben sich eigentlich nur, wenn eine früheste Schienenbe- handlung verschlafen wird. Dann können knöcherne Umstellungsoperationen im Bereich der Mittelfußknochen oder des mittleren Keilbeins notwendig werden, achsengerechte Verhältnisse wieder her- zustellen.

Der Schlüssel für eine erfolgreiche Sichelfußbehandlung liegt in dem frühen Behandlungsbeginn und in der An fer - tigung von kleinen Redressionsunter- schenkelschienchen, die als Zweidrittel- schienchen von der Unter schenkelrück- seite kommend den Fuß nach dem Prin- zip der Dreipunktfixation fassen und re- dressieren (Abb. 4). Zu diesem Zweck wird im Bereich des Würfelbeins der äußere und fußsohlenwärtige Anteil der Schiene etwas ausgespart. So kann mit einem elastischen Klettzügel die Fuß - wurzel nach medial bewegt werden,

während der erste Mittelfußknochen und die Ferse von der Innenseite her ihr Widerlager finden. Auch hier müssen die Schienchen in den ersten Lebenswochen dem Wachstum und der verbesserten Stellung des Fußes zügig angepasst werden, damit diese Fehlhaltung folgenlos ausheilt.

Deformitäten

Bei den Deformitäten des Fußes handelt es sich um strukturelle Abweichungen von der Norm, die durch eine reine kon- servative Behandlung allein nicht zur Ausheilung gebracht werden können.

Verwachsene Zehen (Syndaktylien) Bei den Verwachsenen Zehen (Abb. 5) hat der natürliche Trennungsprozess im Bereich der Fußknospe während der Embryonalentwicklung nicht oder nur unvollständig stattgefunden. Daraus können sowohl Verwachsungen der Haut zweier oder mehrerer Zehen, bei der die Durchblutung im Verwachsungsbereich noch separat erhalten sein kann, resul- tieren, als auch knöcherne Verwachsun- gen, bei denen die Gefäßversorgung im Verwachsungsbereich nur einmal oder gar nicht angelegt ist.Der Apertfuß (Abb.

6) stellt eine Extremvariante dieses Krankheitsbildes dar und ist mit Ver- wachsungen an den Händen sowie bis-

weilen auch des Gesichtsschädels und der Wirbelsäule verbunden.

Generell besteht aus biomechani- scher Sicht kaum eine Indikation für eine Therapie von Syndaktylien. Dennoch entscheiden sich die meisten Eltern wegen des Wunsches nach Normalität für eine Trennungsoperation, die wegen der Größenverhältnisse gut etwa ein Jahr vor der Einschulung durchgeführt werden kann.

Liegt im Verwachsungsbereich für je- den Zeh eine separate Gefäßversorgung vor, sind die Erfolgsaussichten gut: Mit plastischen Hautverschiebungen, die auch die Bildung einer Kommissur be- achten sollten, werden regelmäßig kos- metisch und funktionell gute Ergebnisse erzielt. Liegt im Verwachsungbereich jedoch nur eine oder keine Gefäßversor- gung vor, kann ein gutes Ergebnis meist nur über einen Zwischenschritt sicher erreicht werden. Falls eine knöcherne Verwachsung besteht, wird diese zu - nächst aufgetrennt und jeder Zeh mit einem Draht in Längsrichtung fixiert. Ein Distraktor zwischen den Drähten lässt dann den Abstand zwischen den ge- trennten Zehen anwachsen und bildet so Haut und Unterhautgewebe für die plastische Deckung im Zwischenzeh - bereich.

M E D I Z I N & T E C H N I K

4a Schema der Behandlung mit einer Sichelfußschiene nach dem Dreipunktprinzip.

4c Klinisches Erscheinungsbild eines Sichelfußes nach der Be- handlung.

4b Klinisches Erscheinungsbild eines Sichelfußes vor der Be- handlung.

5 Häutige partielle Syndaktylie im Bereich der Grundglieder.

6a Klinisches Erscheinungsbild eines Apertfußes.

6b Radiologische Darstellung eines Apert- fußes in der Ansicht von kopfwärts.

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Zu viele Zehen (Polidaktylien) Liegen zu viele Zehen (Abb. 7) vor, sind auch meist die Mittelfußknochen über- zählig. Genau wie bei der Syndaktylie stellt das meist biomechanisch keine Therapieindikation dar und es macht keinen Sinn, die Eltern frühzeitig zu einer Operation zu drängen. Wegen der Ver- breiterung des Fußes und der Erfahrungen, die die Eltern im Umgang mit anderen Mitmenschen wegen der Überzähligkeit der Zehen und Mittelfußknochen haben, entscheiden sich die meisten vor der Ein- schulung für eine Operation. Dabei muss der Operateur festlegen, welcher Strahl (Zeh mit Mittelfußknochen) entfernt werden soll. In einigen Fällen kann es er- forderlich sein, auch einen kleinen Keil aus der Fußwurzel zu entfernen, falls die zusätzliche Anlage bis in diesen Bereich hereinreicht. Im Allgemeinen ist dies der kleinere Zeh oder Mittelfuß im Vergleich zu den benachbarten Strukturen (Abb. 8).

Zu wenige Zehen

(Fehlanlage des Wadenbeines oder des Schienbeines, Spaltfuß)

Bei Skelettanomalien wie bei der mangelhaften Anlage oder des kompletten Fehlens des Wadenbeins (Fibuladysplasie oder -aplasie) oder Schienbeins (Tibia- dysplasie oder –aplasie) werden regel- mäßig Anlagedefekte des Fußes beob- achtet (Abb. 9). Dabei kann die mangelhafte Anlage des Wadenbeins als Entwicklungshemmung des äußeren An- teils der embryonalen „Beinknospe“ und die mangelhafte Anlage des Schienbeins als Entwicklungshemmung des inneren (medialen) Anteils betrachtet werden. Es handelt sich hier um schwere Fehlbildun- gen, die die gesamte Statik des Beins be- einträchtigen. Diese Krankheitsbilder und deren Behandlung werden in folgenden Ausgaben detailliert dargestellt.

Der Spaltfuß (Abb. 10) ist ebenfalls eine Hemmungsfehlbildung, bei der zen- trale Anteile des Fußskelettes fehlen. Da

die Führung und Stabilisation der Groß- zehe und Kleinzehe fehlen, kommt es bei dieser seltenen Deformität zu Achsab- weichung in Richtung auf die Mitte des Fußes. Die Behandlung erfolgt überwie- gend konservativ schuhtechnisch durch handwerklich gefertigte Einlagen, die die fehlenden Elemente des Fußes ausfüllen und dem Fuß gegebenenfalls auch in Kombination mit orthopädi- schem Schuhwerk Stabilität geben.

Verwachsung der Fußwurzelknochen (Coalitiones)

Verwachsungen der Fußwurzelknochen zeigen sich in einer gestörten Beweglich- keit des kindlichen Fußes. Eine geneti- sche Störung der embryonalen Entwick- lung der Keimblätter in der achten Embryonalwoche wird als Ursache ver- mutet. Dabei kommen auf etwa 10 000 Geburten vier Kinder mit solchen Ver- wachsungen. Die tatsächliche Anzahl dürfte wesentlich höher liegen, da nicht alle diese Verwachsungen aufgedeckt werden. Die häufigsten sind die zwischen Fersenbein und Kahnbein (Abb. 11) und zwischen Fersenbein und Sprungbein (Abb. 12). Aber auch andere Verwachsun- gen sind möglich.

Die „Brückenbildung“ kann bindege- webig, knorpelig oder knöchern vorlie- gen. Wenn Brückenbildungen zwischen der inneren und äußeren Fußsäule vor- handen sind, kommt es regelmäßig zu Achsabweichungen und Bewegungsein- schränkungen.

Die beiden häufigsten Verwachsun- gen führen zu einer Aufhebung der Be- weglichkeit im unteren Sprunggelenk und zu einer Knickfußposition, die sich im Zehenspitzenstand nicht aufrichtet.

Naturgemäß ist die Einwärtsdrehung und Auswärtsdrehung deutlich einge- schränkt. Röntgenbilder sind bei dem noch nicht vollständig verknöcherten Fußskelett nicht immer richtungswei- send, so dass bei vorliegendem Verdacht eine Schnittbildgebung (Kernspin oder Computertomogram) zur Diagnose und Therapieplanung notwendig ist.

Liegt eine Brückenbildung vom äuße- ren Anteil des Kahnbeins zum vorderen Anteil des Fersenbeins vor, bewirkt diese

„Klammer“ um den Sprungbeinkopf eine gestörte Achsentwicklung mit Absprei- zung (Abduktion) des Vorfußes und der Fußwurzel. Der Sprungbeinkopf wird an der Innenseite zunehmen prominent und die Kinder beklagen sich beim Laufen auf 7 Radiologische Darstellung einer Po-

lidaktylie vor der operativen Korrektur in der Ansicht von kopfwärts.

8 Radiologische Darstellung eines Po- lidaktylie nach der operativen Korrek- tur (Resektion des Strahls IV b) in der Ansicht von kopfwärts.

9a Klinische Darstellung der mangelhaften Ausbildung des Fußes bei Tibiaaplasie.

9b Radiologi- sche Darstellung der mangelhaften Ausbildung des Fußes bei Tibiaaplasie.

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unebenen Grund wegen der schlechten Anpassungsfähigkeit des Fußes an un- ebenes Gelände.

Die Trennung dieser Knochen ist eine erfolgversprechende Operation, sofern sie so früh durchgeführt wird, dass noch reichlich Entwicklungspotenzial besteht, damit sich ein bewegliches unteres Sprunggelenk entwickeln kann. Idealer- weise wird diese Operation vor der Ein- schulung durchgeführt. Ist jedoch die Verknöcherung des kindlichen Fußske- lettes weitgehend abgeschlossen führt diese Trennungsoperation meist zu mehr Beschwerden, da sich das untere Sprunggelenk bis zur Trennung nie wirk- lich bewegen konnte. In diesen Fällen ist dann meist eine Versteifungsoperation vor und unter dem Sprungbein erforder- lich (Triplearthrodese).

Eine Brückenbildung zwischen Sprung- und Fersenbein findet meist am Sustentaculum tali statt und sie behin- dert ebenfalls die Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk. Eine frühzeitige Trennungsoperation sollte nur von einem sehr erfahrenen Kinderorthopäden rechtzeitig durchgeführt werden, wenn nicht mehr als 30 Prozent der Gelenk- fläche unter dem Sprungbein betroffen ist, da aus der Operation sonst kein funk- tionierendes, bewegliches Sprunggelenk resultiert. Auch in diesem Fall kann eine Versteifungsoperation im späteren Alter bei Beschwerden notwendig werden, wenn Einlagen zur Unterstützung des Fußgewölbes und Schuhzurichtungen wie Sohlenversteifungen und Abrollhilfen nicht zu befriedigenden Ergebnissen führen.

Der Klumpfuß

Der Klumpfuß ist eine altbekannte Fuß- deformität, die schon von Hippokrates vor fast 2500 Jahren exakt beschrieben wurde. Es besteht eine Kombination von Spitzfuß, O-Position des Rückfußes (Rückfußvarus), Anspreizstellung und In- nendrehung des Vorfußes (Vorfußadduc- tus und -supinatus) sowie einer Hohlfuß- komponente (Cavus) (Abb. 13). Die Häufigkeit wird mit 1:1000 angegeben und stellt eine der häufigsten Fußdefor- mitäten dar. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen und es besteht eine Ver- bindung zur Hüftdysplasie, sodass bei einem diagnostizierten Klumpfuß auch immer sehr sorgfältig nach den Hüften geschaut werden muss, um eine Dyspla- sie nicht zu übersehen. Neben den echten,

angeborenen Klumpfüßen, denen eine strukturelle Bindegewebserkrankung zu Grunde liegt, sind die leichteren Formen meist Fehlhaltungen, die am Ende der Schwangerschaft entstehen.

Bei den echten, angeborenen Klump - füßen liegt ein krankhaftes Bindegewebe vor, welches weniger elastische Fasern aufweist und quasi eine Wachstums- bremse vorwiegend an der Innenseite des unteren Sprunggelenkes und im Ansatzbereich der hinteren Schienbein- sehne darstellt. Überwiegend der hintere Schienenbeimuskel und die Waden- muskeln sind kontrakt und führen so zu der typischen Gestalt des Klumpfußes.

Da der hintere Schienbeinmuskel an der Innenseite des Kahnbeins ansetzt, wird diese schon während des embryonalen Wachstums an der Innenseite des Sprungbeinkopfes in Richtung Innen- knöchel gezogen. Da das Kahnbein mit der Fußwurzel fest verbunden ist, folgt die Fußwurzel mit dem Vorfuß dieser Be- wegung. Gleichzeitig zieht die kontrakte Wadenmuskulatur (typische schmale Klumpfußwade) das hintere Fersenbein nach kopfwärts, sodass die Spitzfußposi- tion resultiert. Da beide Bewegungen zusammen stattfinden, kann dies als eine Bewegung des Fußes unter dem Sprung- bein angesehen werden. Die retrograd wirkende Kraft des Kahnbeins auf das Sprungbein führt dazu, dass der Sprung- beinkopf nach außen (lateral) gedrängt wird, sodass es zu einer Parallelisierung der Achsen von Sprung- und Fersenbein kommt. Wegen der fehlenden elastischen Bindegewebsfasern im Kapselbe- reich kommt es in diesen Positionen zu mehr oder weniger kontrakten Defor- mitäten. Zusätzlich werden auch knöcherne Fehlbildungen als Ursache des Klumpfußes diskutiert, die aber im We- sentlichen Folge der durch die Weichtei- le hervorgerufenen gestörten Entwick- lungsmöglichkeit sein dürften.

Die Behandlung des Klumpfußes hat sich in den letzten zwanzig Jahren dra- matisch verändert. Bis in die späten neunziger Jahre wurde noch die Redres- sion nach Imhäuser gelehrt, die Aus- druck einer nicht verstandenen Biome- chanik des Klumpfußes war. Daraus resultierten überwiegend unvollständig korrigierte Klumpfüße, die dann im Alter von zirka einem halben Jahr noch um- fangreich operiert werden mussten. Ne- ben dem sogenannten dorsomedialen Release, welches eine Z-fömige Achil-

10 Klinische Darstellung eines schweren Spalt- fußes.

11a Schematische Darstellung der Ver- wachsung zwischen Kahnbein und Fer- senbein.

12 Computertomographische Darstellung der Verwachsung von Sprungbein und Fer- senbein an typischer Stelle im Bereich des Sustentaculum tali.

11b Schematische Darstellung der zunehmenden Vorfußab - spreizung durch die Spangenbil- dung der Verwachsung zwischen Kahnbein und Fersenbein

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lessehnenverlängerung, die Verlänge- rung der hinteren Schienbeinsehne mit Entflechtung (Auftrennung) ihres An- satzbereiches und Aufschneiden der Kapselstrukturen des hinteren oberen und unteren Sprunggelenkes und des Kahnbeinsprungbeingelenkes beinhalte- te, wurden auch noch umfangreichere Maßnahmen durch geführt, die auch den äußeren Kapsel bereich des unteren Sprunggelenkes und des Fersenbeinwür- felbeingelenkes adressieren und bisweilen auch die Beugesehnen des Fußes verlängerten. All diese Maßnahmen hin- terließen natürlich große Narben und führten nicht immer zu kompletten Kor- rekturen und freier Beweglichkeit des kindlichen Fußes.

Deswegen waren bisweilen Folgeein- griffe, wie Sehnentransfers, Knochen- durchtrennungen mit und ohne Verstei- fungen ebenso wie umfangreiche Schuh- und Schienenversorgungen notwendig.

Mit Ponseti kam die Wende. Der ame- rikanische Kinderorthopäde mit italieni- schen Wurzeln hatte eine andere Repo- sitionsmethode propagiert, die sich an der Entwicklung des kindlichen Fußes zum Klumpfuß und seiner Biomechanik orientiert. Wurden bei der Imhäuser - methode die Fußwurzelgelenke und das untere Sprunggelenk in eine Position gebracht, in der sich die Gelenke gegensei- tig blockierten, ging Ponseti einen anderen Weg.

Er versuchte erst gar nicht den frus - tranen Weg, das Kahnbein über den Sprungbeinkopf zu bewegen, was die kontrakten Strukturen auch nicht zulassen, sondern führte das Kahnbein unter Belas- sung der Spitzfußposition unter dem Sprungbeinkopf nach außen. Dabei folgen die Fußwurzel und der Vorfuß dem Kahn- bein und die einzelnen Komponenten des Klumpfußes lösen sich durch mehrere wöchentlich durchgeführte Gipsredres - sionsbehandlungen nach und nach auf.

Lediglich die verkürzte Wadenmusku- latur und die Spitzfußkomponente kann so nicht in allen Fällen korrigiert werden.

Deswegen gehört die Durchtrennung der Achillessehne durch eine winzige Stich - inzision (Abb. 14) in lokaler Betäubung und eine anschließende Gipsbehandlung zu dem Behandlungskonzept nach Pon- seti. Wegen der kontrakten Strukturen im Ansatzbereich der hinteren Schien- beinsehne ging Ponseti noch einen Schritt weiter und brachte den Fuß in eine Abspreizposition (Abduktion) von bis zu 70 Grad. Diese Abspreizung wird nach Abschluss der Gipsbehandlung im vierten Lebensmonat durch eine soge- nannte Denis-Browne-Schiene ersetzt (Abb. 15). Diese besteht aus einer ein- stellbaren Fußfassung hinsichtlich Fußhebung und -abspreizung und einer Schiene, die beide Fußfassungen verbin- det. Diese wird für zirca drei weitere Monate ganztägig getragen und dann für weitere drei Jahre nur nachts.

Der korrigierte Klumpfuß nach der Ponseti-Methode erscheint im Alter zwischen drei und fünf Jahren meist etwas flach und abgespreizt. Wegen der beste- henden kontrakten Bindegewegsfasern ist diese „Überkorrektur“ aber erforder- lich, damit langfristig ein gutes funktio- nelles Ergebnis resultiert (Abb. 16).

Der echte angeborene Schaukelfuß

Der Schaukelfuß, auch Talus verticalis, persischer Schlappenfuß, Tintenlöscher- fuß oder angeborener Plattfuß genannt, ist nahezu die umgekehrte Deformität im Vergleich zu Klumpfuß. Er fällt schon di- rekt nach der Geburt durch sein konvexes Fußgewölbe auf (Abb. 17), welches sich der manuellen Redression weitgehend entzieht.

Durch eine Mangelanlage im Bereich des Pfannenbandes und bisweilen eine unvollständige Anlage im Bereich des Sustentaculum tali kann durch den Mus- kelzug des vorderen Schienbeinmuskels und die Wadenmuskulatur der Vorfuß und das Fersenbein kopfwärts gezogen werden, sodass sich der Kopf des Sprungbeins zwischen Kahnbein und Fersenbein drängt. Dabei verändert sich die Achse des Sprungbeins dergestalt, dass sie sich zur Verlängerung der Schienbeinlängsachse ausrichtet (Abb.

17). Das Kahnbein, welches im Bereich des Sprungbeinnackens positioniert ist, klemmt so das Sprungbein ein und eine 13a Klinische Darstellung des

Klump fußes von vorn.

13b Klinische Darstellung des Klumpfußes von innenseitig.

14 Percutane Durchtrennung der Achillessehne zur Korrektur des Spitzfußes.

15 Denis-Browne-Schiene zur Abspreizbehandlung beider Füße nach Klumpfußkorrektur.

16a Korrekturergebnis des Fußes von Abb. 13 (freie Fußsenkung).

16b Korrekturergebnis des Fußes von Abb. 13 (nahezu freie Fußhebung).

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Reposition ist dann per Definitionen nicht möglich.

Die gutartige Variante, der reponier- bare Schaukelfuß wird in der Fachwelt Talus obliquus genannt und ist sehr wohl einer Redressionsbehandlung zugäng- lich. Dieses kann durch eine Röntgenauf- nahme in maximaler Spitzfußhaltung dargestellt werden (Abb. 18). Während der echte angeborene Schaukelfuß das Sprungbein nicht freigibt, schiebt sich das Kahnbein des reponierbaren Schau- kelfußes wieder vor den Sprungbeinkopf.

Wird der echte Schaukelfuß jedoch nach der Geburt nicht mit einer Gipsre- dression behandelt, bildet sich das Voll- bild mit Kontrakturen (Verspannungen) nahezu aller Muskeln aus. Der hintere Schienbeinmuskel wird ebenso wie der kurze Wadenbeinmuskel zu einem Fußheber und beide Sehnen können in ihrem Verlauf vor die Sprunggelenksgabel geraten. Auch die Groß- und Langzehen- strecker können kokontrakt werden und verursachen zusammen mit der ver- mehrten Anspannung der Zehenbeuger schwerste Krallenzehendeformitäten.

Diese Kokontrakturen können durch eine Gipsredressionsbehandlung nach der Ge- burt gut kontrolliert werden.

Die operative Behandlung ist in allen Fällen des echten und in den meisten Fällen des reponierbaren Schaukelfußes notwendig. Beim reponierbaren Schau- kelfuß muss meistens nur das Sprung- beinkahnbeingelenk operiert werden.

Dabei wird dieses Gelenk reponiert und gegebenenfalls das Pfannenband gerafft und die Achillessehne verlängert. Die Re- position wird mit einem Kirschnerdraht, der zur Längsachse des Sprungbeins durch das Kahnbein am Vorfußrücken ausgeleitet wird, und einem Oberschen- kelgips gehalten. Nach sechs Wochen Gipsbehandlung kann auf Unterschen- kelnachtschienchen übergegangen werden. Je nach Befund können handwerklich gefertigte Einlagen und Stabil - schuhe mit Abrollsohle notwendig werden. Meistens lässt sich die gutartige Va- riante jedoch mit Konfektionsschuhwerk versorgen.

Die operative Versorgung des echten Schaukelfußes ist umfangreicher, da alle kontrakten und kokontrakten Strukturen angegangen werden müssen. Das bedeu- tet, dass das Sprungbein auf der hinteren, inneren und vorderen – manchmal auch auf der äußeren – Seite des oberen und unteren Sprunggelenkes gelöst werden

muss, um es aus seiner Zwangslage be- freien und reponieren zu können. Das stellt jedoch auch immer das Risiko der Durchblutungsstörung dar, da das Sprungbein sowieso schon nur spärlich im Bereich des Sprungbeinnackens und im Bereich der Höhle zwischen Sprungbein und Fersenbein durchblutet wird. Daher muss vom Operateur sehr vorsichtig vor- gegangen werden.

Vor der erfolgreichen Reposition muss noch die Achillessehne verlängert werden. Nach der Reposition des Sprung- beinkopfes erfolgt wieder die Fixation mit einem Kirschnerdraht durch das Kahnbein. Dann kann das Pfannenband gerafft werden und die vorübergehend abgelösten Ansätze der beiden Schien- beinsehnen werden zur Verstärkung unter das Pfannenband genäht.

Die Nachbehandlung ist ähnlich wie beim reponierbaren Schaukelfuß. Da diese Variante aber auch häufig mit neuro- logischen Erkrankungen wie der infanti- len Cerebralparese (kindliche Form der Spastik) oder der Spina bifida (angeborener offener Rücken mit Lähmungen) oder der Arthrogryposis multiplex congenita (generalisierte angeborene Gelenksteif-

heitserkrankung) einhergeht, richtet sich die Art der notwendigen orthopädie- technischen Versorgung nach dem indi- viduellen Verlauf. Meist sind jedoch Unterschenkelorthesen als Schienen- schellen- oder -hülsenapparate in Walk- ledertechnik und Hessingschuh erfor - derlich, damit sich die passiven Haltestrukturen nach und nach stabili- sieren können. Schrittweise kann die Orthetik dann mit zunehmender Reife vorsichtig reduziert werden.

Anmerkung

Die hier dargestellten kindlichen Fußde- formitäten stellen eine kleine Auswahl dar, da in der Maiausgabe der „Ortho - pädieschuhtechnik“ bereits ein aus - führlicher Bericht über den Plattfuß ge- druckt wurde. Artikel über den Spitzfuß, den Hohlfuß, Fersenerkrankungen, den Gigantis mus des Fußes und kindliche Zehendeformitäten sollen folgen. ❚

Anschrift des Verfassers Dr. Ludwig Schwering

Ärztlicher Leiter der Technischen Orthopädie Mathias-Spital Rheine

Frankenburgstraße 3 48143 Rheine

17a Klinische Darstellung eines Schaukel- fußes von seitlich mit Hammerzehe.

17b Radiologische Darstellung der vertikalen Ausrich- tung des Sprungbeins beim echten angeborenen Schau- kelfuß.

18a Radiologische Darstellung eines reponierbaren Schaukelfußes (Talus obliquus) von seitlich.

18b Reposition des Sprung- beinkahnbein gelenkes des Fußes von 18a in der Spitz- fußaufnahme.