DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Politik
Nach mehr als zweijähriger Anwendungs- praxis haben die privat liquidierenden Ärzte sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor festgestellt, daß die pessimistischen Prognosen, die vor der Umstellung auf die neue Gebührenord- nung von seiten der Ärzteschaft einhellig gestellt wurden, eingetreten sind: Die seit 1. Januar 1983 geltende amtliche Gebüh-
renordnung für Ärzte (GOÄ '82) hat insbe- sondere im Krankenhausbereich (Chef- und Belegärzte) zu erheblichen Einkom- menseinbußen geführt. Daß Ärzte einiger Fachgebiete keine finanziellen Nachteile erlitten haben, kann nicht darüber hin- wegtäuschen oder gar „wettmachen", daß andere Fachgebiete erhebliche Umsatz- und Einnahmeeinbußen erlitten haben.
D
ie Bundesärztekammer, der Verband der leitenden Krankenhausärzte, der Hart- mannbund, der Verband der nie- dergelassenen Ärzte, der Beleg- arzt-Bundesverband sowie die einschlägigen fachärztlichen Berufsverbände haben eine durchweg negative „Bilanz" ge- zogen: Im Hinblick auf den vom Bundesrat erbetenen Erfah- rungsbericht, der von der Bun- desregierung vorgelegt werden muß, fordert die Ärzteschaft ei- ne zielgerechte und rasche Überarbeitung der GOÄ '82, zu- mal die inzwischen erfolgten (zweimaligen) Änderungen der GOÄ weitere Eingriffe in das Li- quidationsrecht leitender Kran- kenhausärzte und verschlech- terte Bedingungen für die be- legärztlich tätigen Ärzte er- brachten. Immerhin sind von den restriktiven Vorschriften an- nähernd 8000 Ärzte unmittelbar betroffen. Entgegen der festen Zusicherung des Verordnungs- gebers ist die 82er Revision der amtlichen GOA weder kosten- noch umsatzneutral.Namentlich die Harmonisierung der GOÄ mit den einschlägigen pflegesatzrechtlichen Vorschrif- ten ist nicht sachgerecht durch- dacht worden, kommentiert die Bundesärztekammer, in dem vom Präsidenten der Bundes- ärztekammer, Dr. Karsten Vil-
Gebührenordnung für Ärzte
Negativ-Bilanz:
Zu bürokratisch, nivellierender Trend zur
Einheitsgebühr
mar, am 28. März 1985 dem Bun- desarbeitsministerium über- sandten Erfahrungsbericht. Die zum 1. Januar 1985 geltende Ho- norarminderungspflicht für li- quidationsberechtigte Kranken- hausärzte gegenüber stationä- ren Wahlleistungspatienten in Höhe von 15 Prozent der Gebüh- ren führt zu einer weiteren Ab- senkung des Vergütungsauf- kommens, obwohl die Bewer- tungen für krankenhaustypische Leistungen die Krankenhausko- sten nicht berücksichtigen. Da- durch werden die seit Inkrafttre- ten der GOÄ '82 festgestellten negativen Auswirkungen weiter verschärft. Sie resultieren vor al-
lem aus der unreflektierten Übernahme des „Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die kassenärztlichen Leistungen"
(EBM) in den Privatbehand- lungssektor.
Auch die Übernahme der hierzu gehörenden Abrechnungsbe- stimmungen stößt auf berechtig- te Kritik (z. B. der Umfang von Höchstwertbegrenzungen bei Laborleistungen). Insbesondere wird aber bemängelt, daß die krankenhaustypischen Leistun- gen, also Leistungen, die in der ambulanten ärztlichen Praxis weniger häufig erbracht werden als in der stationären privatärzt- lichen Behandlung, stark unter- bewertet worden sind. Infolge der in vielen Fällen willkürlichen Abgrenzung und Zuordnung von überwiegend medizinisch-tech- nischen ärztlichen Leistungen zu einem „kleinen Gebühren-
rahmen" sowie durch die Hand- habung der neuen Begrün- dungsschwelle sind Ungerech- tigkeiten in der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen entstanden.
Gravierende Einkommensein- bußen haben vor allem jene Arztgruppen zu verzeichnen, in deren Abteilung infolge des in- dividuellen Leistungsspektrums nur jeweils ein kleiner Aus- schnitt aus dem Gebührenver- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 17 vom 24. April 1985 (17) 1229
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
GOÄ '82: Negativ-Bilanz
zeichnis berechnet werden kann. So hat die Einführung ei- ner Komplexgebühr für die ln-
tensivmedizin jene Fächer und
Ärzte in überdurchschnittlicher Weise beeinträchtigt, die statio- när in ihr tätig sind. Folglich ist das Gebührenaufkommen in diesem Leistungsbereich we- sentlich stärker gesunken als bei Leistungen des "großen"
Gebührenrahmens.
Hinzu kommen auch die höhe- ren Einnahmeneinbußen bei denjenigen Arztgruppen, die ganz oder überwiegend medizi- nisch-technische ärztliche Lei- stungen erbringen und abrech- nen. Insbesondere am Kranken- haus sind hierdurch erhebliche
Einkommensverschiebungen eingetreten, die in der auch von seiten der Ärzteschaft befürwor- teten Höherbewertung rein ärzt- licher Leistungen im Verhältnis zu ärztlichen Sachleistungen keine ausreichende sachliche
Begründung finden.
Kritisiert wird von der Ärzte- schaft ohnehin die teilweise will- kürliche Unterscheidung der ärztlichen Leistungen in rein ärztlich-persönliche und in überwiegend ärztlich-techni- sche. Zudem ist zu beklagen, daß viele Gebühren in der amt- lichen Gebührenordnung nicht relationsgerecht eingeordnet sind. So beschweren sich bei- spielsweise stationär tätige Ärz- te über eine Unterbewertung der Visitgebü h r. Sie erreichen nicht einmal den Wert einer Be- ratungsgebühr als Mindestsatz, weisen aber auch keine Abstu- fungen nach den Erschwernis- graden auf, wie etwa Beratungs- und Besuchsgebühren. Gefor- dert wird, die Visitgebühr mit gestufter Bewertung an zu he- ben.
Als das Arzt-Patienten-Verhält- nis belastend wird der unange- messene ins Perfektionistische ausartende Verwaltungsauf- wand bei der Erstellung der Ho- norarrechnung kritisiert. Im sta-
tionären Sektor erreichten die einzelnen Liquidationen zum Teil den Umfang von "Broschü- ren", ein Verwaltungsaufwand, mit dem die Ärzte die Kostenträ- ger und Versicherungen sub- ventionieren müssen, kritisiert der Chefarztverband.
Tendenz zur Gleichschaltung verstärkt,
Vertragsfreiheit eingeschränkt Noch schwerer wiegt im ge- sundheits- und ordnungspoliti- schen Kontext die Feststellung, daß die neue Gebührenordnung die Tendenz zur Einheitsge- bühr, zur Gleichschaltung pri- vatversicherter und sozialversi- cherter Patienten und damit zur Einheitsversicherung fördert.
Dies resultiert vor allem aus dem eingeengten Gebührenrahmen und der erstmals eingeführten Begründungsschwelle inner- halb dieses Gebührenrahmens.
Die von der Bundesärztekam- mer vorausgesagte Abrech- nungsmodalität, nämlich das Einpendeln der Arztliquidation auf die jeweiligen Schwellen- werte, kann nicht den Ärzten vorgeworfen werden. Denn je- des Überschreiten des Schwel- lenwertes erfordert einen er- heblichen bürokratischen Mehr- aufwand, ohne daß dies die Bei- hilfestellen und die Privatasse- kuranz entsprechend anerken- nen.
Auch "abweichende Honorar- vereinbarungen" (Abdingun- gen) führen immer wieder zu Auseinandersetzungen zwi- schen Arzt und Patient. Die ein- schränkenden Vorschriften zur Honorarbemessung (§ 5 Absatz 2 GOÄ) im Zusammenhang mit der Begründungsgrenze und mit der restriktiven Erstattungs- praxis vieler Kostenträger ha- ben es vielen Ärzten verleidet, den Gebührenrahmen in jedem Fall individuell auf den Einzelfall anzuwenden.
1230 (18) Heft 17 vom 24. Aoril 1985 82. Jahroano Ausoabe A
..,.. Die Bundesärztekammer kommentiert: "Wenn für den Arzt die Möglichkeit, im einzel- nen Behandlungsfall ein höhe- res Honorar innerhalb des Ge- bührenrahmens zu berechnen, derart erschwert wird, ist es nicht verwunderlich, daß er sei- ne Liquidation insgesamt auf den Schwellenwert einstellt, um damit einen Ausgleich zu erzie- len. ln dem Maße, in dem der Arzt daran gehindert wird, den oberen Teil des Gebührenrah- mens in Anspruch zu nehmen, wird er seine Leistungen auch nicht im unteren Teil des Ge- bührenrahmens liquidieren, sondern generell den Schwel- lenwert berechnen. Diese Ent- wicklung ist zwar bedauerlich, aber durch die Gestaltung der GOÄ vorprogrammiert."
Die Akzeptanz der GOÄ ist bei den Ärzten zusätzlich negativ dadurch beeinflußt worden, daß der Gesetzgeber in verfassungs- rechtlich bedenklicher Weise die Vertragsfreiheit beim Ab- schluß von Honorarvereinbarun- gen beseitigt hat. lnfolge zusätz- licher Regulative, die im wesent- lichen von Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsrichtlinien aus dem Bereich der gesetzli- chen Krankenversicherung und dem amtlichen Kostendämp- fungsbegehren geprägt sind, wird der Gebührenrahmen für die ärztlichen Vergütungen
weitgehend standardisiert und
nivelliert. Leistungsfeindlich und qualitätsmindernd wirken generell die Höchstwertbegren- zungen, die restriktiv ausgeleg- te Begründungspflicht, die er- schwerten Möglichkeiten zur Abdingung, die Einteilung in
"kleinen" und "großen" Gebüh- renrahmen sowie der bürokrati- sche Aufwand.
Inzwischen ist die Zahl der ab-
weichenden Vereinbarungen
deutlich zurückgegangen; dabei liegt erfahrungsgemäß dieser Anteil bei stationären Leistun- gen höher als bei ambulanten Leistungen. Nach wie vor erga-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
GOÄ '82: Negativ-Bilanz
ben sich erhebliche Schwierig- keiten in der Abrechnung ärzt- licher Leistungen aufgrund sol- cher Vereinbarungen daraus, daß nach den Beihilferichtlinien der behördlichen Beihilfestellen im Falle der Abdingung nur ein Betrag bis zum Schwellenwert als beihilfefähig anerkannt wird.
Dies hat zur Verärgerung der Pa- tienten und zu Auseinanderset- zungen mit den liquidierenden Ärzten geführt, zumal den Pa- tienten erstmals auch durch die private Krankenversicherung ein nicht abgedeckter zusätz- licher Selbstbehalt auferlegt wird. Diese Schwierigkeiten sind jedoch nicht der GOA anzu- lasten, sondern vielmehr den unter dem Kostendämpfungs- diktat neugefaßten Beihilfericht- linien.
Einer amtlichen Gebührenord- nung als Gebührentaxe muß die Möglichkeit einer abweichen- den Honorarvereinbarung im- manent bleiben. Solange kran- kenhaustypische Leistungen in der GOÄ weitgehend unterbe- wertet sind, kann den Kranken- hausärzten nicht das Recht be- stritten werden, auch in Zukunft über den Weg von Ab- dingungsvereinbarungen eine angemessene, leistungsbezoge- ne Honorierung der jeweiligen Leistungen zu erreichen.
Infolge der stärker reglementier- ten und plafondierten Vergü- tungsmöglichkeiten der Ärzte und der restriktiv gehandhabten Erstattungspraxis durch die Ko- stenträger sind die privaten Krankenversicherer sowie die Beihilfestellen die ausschließ- lichen „Gewinner" der neuen GOÄ. Daß die Neustrukturierung und Umbewertung nicht kosten- und umsatzneutral vonstatten ging, beweisen die nachweis- lichen Betriebsüberschüsse der privaten Krankenversicherung.
Deren Ausgaben sind im Start- jahr (1983) sowohl im ambulan- ten als auch im stationären Sek- tor merklich gesunken, obwohl allein von 1982 bis 1983 der Be-
stand an Versicherten sowohl in der Voll- als auch in der Zusatz- versicherung zugenommen hat.
Immerhin erzielen nach aktuel- len statistischen Erhebungen die niedergelassenen Ärzte im Durchschnitt zehn Prozent ihres Umsatzes aus privatärztlicher Behandlung, die liquidationsbe- rechtigten Krankenhausärzte sogar 70 bis 80 Prozent ihrer Bruttoeinnahmen.
Die ärztliche Liquidation wird dadurch noch erschwert, daß im Gegensatz zu früheren Gebüh- renregelungen die neue amt- liche GOÄ mit Ausnahme der
„örtlichen Verhältnisse" nur noch leistungsbezogene Bewer- tungskriterien enthält. Die Fol- gen einer Unterbewertung ärzt- licher Leistungen in der GOA können daher nicht durch Über- schreiten des Schwellenwertes ausgeglichen werden. In sol- chen Fällen verbleibt daher dem Arzt nur die Möglichkeit, eine abweichende Honorarvereinba- rung zu treffen. Die Regelung in
§ 2 GOÄ zwingt zudem den Arzt dazu, eine abweichende Hono- rarvereinbarung bereits zu ei- nem Zeitpunkt abzuschließen, zu dem ihm Einzelheiten des Behandlungsfalles noch nicht exakt bekannt sind. Dadurch kommt es zu Vereinbarungen, die sich aus nachträglicher Sicht oft erübrigen.
Leistungsverzeichnis und Punktwert
überprüfen und anpassen!
II> Konkret fordert die Bundes- ärztekammer, das Leistungsver- zeichnis zur GOÄ baldmöglichst zu überprüfen und den Punkt- wert aufgrund der inzwischen eingetretenen Preis- und Ko- stenentwicklung anzuheben.
Der jetzige Punktwert der GOÄ von zehn Pfennigen liegt unter dem Durchschnittswert der ge- setzlichen Krankenversicherung (GKV) von elf Pfennigen. Es be- steht keinesfalls eine Identität zwischen dem Einfachsatz der
GOÄ und der Vergütung der
GKV, wie sie offenbar vom GOA- Referat des Bundesarbeitsmini- steriums unterstellt wird.
Erschwerend kommt hinzu, daß der Punktwert seit 1. Januar 1983 unverändert geblieben ist und nur im Zuge einer Rechtsverordnung geändert werden kann. Daraus folgert die Ärzteschaft, daß die neue GOÄ ebenso wie die Vorgänger-GOÄ von 1965 „zu einem unflexiblen Gebührenwerk erstarren könn- te", falls die laufende Überprü- fung und Anpassung nicht der gemeinsamen Selbstverwaltung (ähnlich wie im Bereich der GKV) überantwortet wird.
Entgegen der restriktiven Inter- pretation der Beihilfestellen und der PKV muß besonders Wert darauf gelegt werden, daß ne- ben dem Zeitaufwand und der Schwierigkeit der Leistung auch maßgeblich das eigenständige Bewertungskriterium „Umstän- de der Leistungserbringung"
berücksichtigt wird. Eine beson- dere gebührenwerterhöhende Leistungsmodalität stellen zum Beispiel ambulant durchgeführ- te Operationen dar, die eine Krankenhauseinweisung ent- behrlich machen, ferner solche Leistungen, die bei einer Not- fallbehandlung, bei Nacht, an Wochenenden und an Feierta- gen erbracht werden. Keines- falls sollte der Operateur, der ei- ne Notoperation nachts vorneh- men muß, schlechter gestellt werden als ein Hausarzt, der nachts zu einem Hausbesuch gerufen wird. Begründung: Der Verordnungsgeber habe die im EBM enthaltene Zuschlagsrege- lungen für bestimmte ambulan- te Operationen deshalb nicht in die GOÄ aufgenommen, weil — nach amtlicher Version — beson- dere Umstände, die bei solchen Operationen auftreten, über den Gebührenrahmen zu erfassen sind. Dann aber, so kommentiert die Bundesärztekammer, ist es nicht sachgerecht, das Über- schreiten des Schwellenwertes
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 17 vom 24. April 1985 (19) 1231
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
GOÄ '82: Negativ-Bilanz DER KOMMENTAR
bei ambulanten Operationen ge- nerell abzulehnen. Ein maßgeb- liches Indiz dafür, daß ambulan- te Operationen höher zu bewer- ten sind, ist auch die im kassen- ärztlichen Bereich seit mehr als vier Jahren geltende Zuschlags- regelung, die im Privatliquida- tionsbereich ebenfalls gelten, aber den Gebührenrahmen be- rücksichtigen müßte.
I> Wegen der Einengung des Gebührenrahmens sehen sich immer mehr Ärzte veranlaßt, häufiger Einmalartikel und son- stige Materialen neben den an- satzfähigen Gebühren im Wege des Auslagenersatzes geson- dert zu berechnen.
I> Aufgrund zahlreicher Einga- ben der ärztlichen Berufsver- bände und Fachgesellschaften plädiert die Bundesärztekam- mer dafür, die Leistungsstruktur im Zuge der Weiterentwicklung des Leistungsverzeichnisses der GOÄ laufend anzupassen.
Eine Anpassung lediglich durch Rechtsverordnung wirke sich auch hier nachhaltig aus, da über die Möglichkeit der Ana- logbewertung derartige struktu- relle Veränderungen nicht voll berücksichtigt werden können.
Eine punktuelle Überprüfung von Vorschriften des Allgemei- nen Teils und des Leistungsver- zeichnisses ist im Hinblick auf die Wegegeld- und Reisekosten- entschädigung (§§ 8 und 9 GOÄ) dringend notwendig.
I> Zu überprüfen sind schließ- lich auch die Gebühren für die Erstellung von Gutachten, da sie bisher den Zeitfaktor nicht be- rücksichtigen.
> Die Leistungskomplexgebühr im Rahmen der Intensivtherapie in den Positionen 440 und 442 ist sachlich ungerechtfertigt, da die interne Aufteilung der Pauschsätze auf die beteiligten Ärzte zu wirtschaftlich untragba-
ren Ergebnissen führt.
Dr. rer. pol. Harald Clade
Krankenhauspatienten
Strenge Regeln für die
Aufklärung vor ärztlichen Eingriffen
Im Sommer 1980 billigte der Vor- stand der Deutschen Kranken- hausgesellschaft das Muster einer
„Dienstanweisung" für Kranken- hausärzte über die Aufklärung und Einwilligung der Patienten vor ärztlichen Eingriffen.
Dieses Muster einer „Dienstan- weisung" schlug die Deutsche Krankenhausgesellschaft den ihr angeschlossenen Krankenhaus- trägern zur Übernahme vor. Sei- tens der Bundesärztekammer stieß dieses Muster seinerzeit auf erhebliche Kritik, da die Deutsche Krankenhausgesellschaft es ein- seitig ohne vorherige Abstim- mung mit der Ärzteschaft heraus- gegeben hatte. Auf der Grundlage der Stellungnahmen ihrer Kran- kenhausgremien und ihres Aus- schusses für medizinisch-juristi- sche Grundsatzfragen erhob die Bundesärztekammer erhebliche sachliche Bedenken gegen diese Dienstanweisung.
Wichtigster Kritikpunkt war, daß unter Beachtung der von der Rechtsprechung aufgestellten Grundsätze der Inhalt eines Auf- klärungsgesprächs den Ärzten nicht in einer Dienstanweisung vorgegeben werden kann. Viel- mehr ist das ärztliche Aufklä- rungsgespräch untrennbarer Be- standteil ärztlichen Handelns, worin jedoch der Arzt nicht nur nach Maßgabe heute üblicher Chefarztverträge, sondern auch nach Maßgabe der Bundesärz- teordnung weisungsunabhängig und nur seinem ärztlichen Gewis- sen und dem geltenden Recht un- terworfen ist. Folglich muß es als Eingriff in die fachliche Entschei- dungsfreiheit des Arztes angese-
hen werden, wenn ihm Kranken- hausträger im Wege einer Dienst- anweisung Vorschriften für die in- haltliche Ausgestaltung des Auf- klärungsgesprächs machen.
Vor dem Hintergrund dieser Kritik und der mit dem Muster in der Vergangenheit gemachten Erfah- rungen haben Ende 1982 die Deutsche Krankenhausgesell- schaft und die Bundesärztekam- mer Gespräche mit dem Ziel auf- genommen, die Dienstanweisung in eine Hilfestellung für den Arzt bei der Führung des Aufklärungs- gesprächs in Form von Hinweisen zur Rechtsprechung über die Auf- klärung und Einwilligung der Pa- tienten vor ärztlichen Eingriffen umzugestalten. Neben notwendi- gen organisatorischen Regelun- gen hinsichtlich der Verantwor- tung für die Aufklärung im Kran- kenhaus sollte eine solche Hilfe- stellung nach Auffassung der Bundesärztekammer dem Arzt insbesondere ermöglichen, das Aufklärungsgespräch mit dem Pa- tienten nach Maßgabe der ein- schlägigen Rechtsprechung zu führen. Nach dem Entwurf ist der ärztliche Leiter dem Kranken- hausträger gegenüber verpflich- tet, im Zusammenhang mit allen leitenden Abteilungsärzten und den Belegärzten sicherzustellen, daß über die Aufklärungsoblie- genheiten umfassend und schrift- lich informiert wird.
Nach Vorberatungen durch ihre Fachgremien haben der Vorstand der Deutschen Krankenhausge- sellschaft am 29. Oktober 1984 so- wie der Vorstand der Bundesärz- tekammer am 12. Oktober 1984 die „Empfehlungen für Richtli- nien zur Aufklärung der Kranken- hauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen" gebilligt.
Sie sind nebst einem gemeinsam vom Präsidenten der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Prälat Buchholz, und dem Präsidenten der Bundesärztekammer, Dr. Vil- mar, verfaßten und unterzeichne- ten Vorwort im Bekanntma- chungsteil dieses Heftes abge- druckt. Dr. H.-J. Maas, BÄK 1232 (20) Heft 17 vom 24. April 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
