A 488 Deutsches Ärzteblatt
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15. März 2013„Dieses zarte Pflänzchen hegen und pflegen“
Im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt erläutert Klakow-Franck, wie es mit der ambulanten spezial- fachärztlichen Versorgung und der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung weitergehen soll.
Frau Dr. Klakow-Franck, der Gemeinsa- me Bundesausschuss (G-BA) will am 21. März einen Beschluss zur ambulan- ten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) fassen. Sind alle Widrigkeiten ausgeräumt?
Klakow-Franck: Nein. Aber die großen Meinungsunterschiede, wie man die ASV ausgestalten sollte, sind überwunden. Eine Reihe von strittigen Detailfragen ist übrig ge- blieben. Aber rückblickend muss ich feststellen, dass sich die Organi- sationen deutlich angenähert haben.
Was ist für Sie ein gutes Beispiel für einen gelungenen Kompromiss?
Klakow-Franck: Ein gutes Bei- spiel ist die Diskussion, wer ASV- Leistungen erbringen darf. Sie wis- sen: Ein Zulassungsverfahren gibt es nicht. Man erklärt gegenüber dem erweiterten Landesausschuss, dass man teilnehmen will. Wenn es
innerhalb von zwei Monaten keine Einwände aufgrund einer fehlenden Voraussetzung gibt, kann man be- ginnen. Die Frage war: Was geben wir als G-BA vor, wer dafür über- haupt infrage kommt?
Was war das Problem?
Klakow-Franck: Dreh- und Angel- punkt der ASV ist die interdisziplinä- re Zusammenarbeit. Zu Beginn der Beratungen waren einige Beteiligte im G-BA der Auffassung, es sollten nur geschlossene Teams Leistungen erbringen dürfen, also Ärzte, die in- stitutionell zusammengehören. Für Krankenhäuser der Maximalversor- gung ist diese Bedingung leicht zu er- füllen, sie halten die unterschiedlichs- ten Spezialisten ja unter einem Dach vor. Aber Vertragsärzte hätten eigens ein Medizinisches Versorgungszen- trum oder eine Berufsausübungsge- meinschaft gründen müssen.
Worauf haben Sie sich geeinigt?
Klakow-Franck: Wir legen fest, dass auch Ärzte in vernetzten Strukturen zur Ausübung der ASV berechtigt sind. Niedergelassene können sogenannte Leistungsko- operationen bilden, sich also entwe- der mit anderen Vertragsärzten ver- netzen, die je nach Diagnose des Patienten im Team erforderlich sind, oder aber mit Krankenhäu- sern. Das bedeutete einen Durch- bruch in den Verhandlungen.
Was wäre passiert, wenn man sich nicht für die Anerkennung vernetzter Strukturen entschieden hätte?
Klakow-Franck: Der G-BA hätte zum Beispiel alle niedergelassenen Ärzte, die bereits im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung Patienten versorgen, von der ASV ausge- schlossen oder eben in Berufsaus- übungsgemeinschaften gezwungen.
Wie überzeugt man einen Teil der Ver- handler von einer anderen Position?
Klakow-Franck: Bei diesem Punkt hat sicher eine Rolle gespielt, dass die ursprüngliche Maximalpo- sition auch nicht im Interesse klei- nerer Krankenhäuser gewesen wä- re. Denn diese sind häufig selbst auf eine Vernetzung angewiesen.
Das klingt nach einem guten Beratungs- ergebnis. Aber wenn man bedenkt, wie man die ASV zurechtgestutzt hat:
Was bleibt übrig von der guten Idee?
Klakow-Franck: Ich sehe das nicht so negativ. In dieser Legisla- turperiode ist die ambulante spezi- alfachärztliche Versorgung das ein- zige Instrument, das neu installiert wurde, um die sektorale Abschot- tung zu überwinden. So sehr sie
INTERVIEW
mit Dr. med. Regina Klakow-Franck, Unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses
Seit Juli 2012 ist Regina Klakow- Franck als Unpar- teiisches Mitglied
des G-BA für die Themen Qualitätssi- cherung, ambulante spezialfachärztliche Versorgung und Disease-Manage- ment-Programme
zuständig. Zuvor leitete die Fachärz-
tin für Gynäkologie und Geburtshilfe als stellvertretende Hauptgeschäftsfüh-
rerin der Bundes- ärztekammer die dort mit der Quali-
tätssicherung und der Gebührenord- nung befassten De- zernate.
Fotos: Georg J. Lopata
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15. März 2013 A 489 auch zurechtgestutzt wurde ausSorge vor Mengenausweitungen und so begrenzt dieser neue Bereich auch ist – die ASV ist die einzige Chance, die wir bekommen haben.
Deswegen muss man dieses zarte Pflänzchen hegen und pflegen.
Wäre es nicht einfacher, die Grenzen zwischen den Versorgungsbereichen ganz abzubauen und dann spezielle Versorgungsformen zu entwickeln?
Klakow-Franck: Theoretisch ja, praktisch nein. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass der große ord- nungspolitische Wurf zur Überwin- dung der Sektorengrenzen auf sich warten lässt. Stattdessen bietet der Einstieg in die ASV die Chance, bot- tom up einen neuen sektorenüber- greifenden Versorgungsbereich auf den Weg zu bringen. Dies ist umso wichtiger, als die Entwicklungsmög- lichkeiten innerhalb der Sektoren- grenzen erschöpft scheinen.
Sie wollen am 21. März die Rahmen- vorgaben abstimmen. Steht Ihnen das Komplizierteste nicht noch bevor – wenn es um die Präzisierung geht, wer überhaupt wie versorgt werden soll?
Klakow-Franck: Komplizierter ist das nicht, aber detailreicher. Des- halb wollen wir zusätzlich zu den allgemeinen Regelungen noch Eck- punkte für die Konkretisierungen beschließen. Dabei werden auch noch einmal Grundsatzentschei- dungen gefällt, zum Beispiel zur Frage, wie wir mit der Festlegung von Mindestmengen umgehen.
Kann es da eine allgemeine Regel geben? Oder muss man darüber je nach Diagnose neu beraten?
Befürchten Sie nicht, dass die ASV an Honorarstreitigkeiten scheitern wird?
Es gibt noch keine einheitliche Gebüh- renordnung für alle und dazu sicher Bereinigungsprobleme.
Klakow-Franck: Wir haben die Probleme natürlich gesehen. Die Auswirkungen unserer Arbeit auf die Mengen- und Ausgabenentwick- lung, aber auch die Konsequenzen für die Budgetbereinigung waren von Anfang an präsent und werden mitgedacht. Vieles, was der G-BA festlegt, ob den Versorgungsum- fang, Qualitätsanforderungen oder Überweisungserfordernisse, präju- diziert die spätere Mengenentwick- lung und die Budgetbereinigung.
Was bedeutet das für Honorarfragen?
Klakow-Franck: Eigentlich ist für die ASV ja eine ganz neue, ein- heitliche Vergütungssystematik angestrebt. Ich gehe aber davon aus, dass es bis dahin noch länger dauern wird. Deshalb müssen wir zunächst mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) plus Ergänzungen auskommen. Wir tre- ten im G-BA in gewissem Sinn in Vorleistung und werden beschlie- ßen, den Behandlungsumfang in einem Appendix zur Richtlinie mit Hilfe von EBM-Ziffern zu be- schreiben. Der Bewertungsaus- schuss muss dann ergänzen, wel- che neuen Leistungen hinzukom- men sollen.
Aber viele meinen, dass man mit dem heutigen EBM gar nicht in der Lage ist, die erwünschten Kooperati- ons-und Koordinationsleistungen ab- zubilden.
Klakow-Franck: Ich weiß. Ziffern für Koordinationsleistungen inner- halb des interdisziplinären Teams, aber je nach Erkrankung auch ande- re medizinisch notwendige Leistun- gen, sollten schnellstmöglich er- gänzt werden Dies ist dann aber nicht mehr Aufgabe des G-BA. Es könnten möglicherweise bestimmte Ziffern analog ergänzt werden, bei- spielsweise solche, die man im Rahmen der Onkologie-Vereinba- rung bereits geschaffen hat.
Für die Zukunft der ASV ist auch ent- scheidend, ob es gelingt, medizinisch nicht begründete Mengenausweitungen zu verhindern. Ist das über bestimmte Qualitätsanforderungen zu verhindern?
Klakow-Franck: Die Richtlinie wird gewährleisten, dass nicht nur die Landesausschüsse, sondern auch Krankenkassen und Kassen- ärztliche Vereinigungen nachvoll- ziehen können, welche Ärzte zum ASV-Team gehören. Damit lässt sich verfolgen, wer welche Leistun- gen erbracht hat, und Doppelab- rechnungen werden vermieden. Der Behandlungsumfang wird von uns relativ abschließend beschrieben.
Alles zusammen sollte Schutz ge- gen medizinisch nicht indizierte Mengenausweitungen bieten.
Ein anderes Thema: Wie zufrieden sind Sie mit der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung und dem, was vom AQUA-Institut bisher auf den Weg ge- bracht worden ist?
Klakow-Franck: Lassen Sie es mich so formulieren: Die Ursachen dafür, dass es mit der sektorüber- greifenden Qualitätssicherung nicht so recht vorangeht, sind sicher nicht allein beim AQUA-Institut zu su- chen. Der G-BA hatte zu einfache und zu übersteigerte Erwartungen.
Man dachte, die externe stationäre
„ Ohne ärztlichen Ehrgeiz, immer besser werden zu wollen, laufen QS-Maßnahmen ins Leere. “
Mit dem zu Jahresbeginn 2012 in Kraft getrete- nen Versorgungsstrukturgesetz wurde der
§ 116 b im Sozialgesetzbuch V neu gestaltet. Im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) sollen niedergelassene Fach- ärzte und Klinikärzte komplexe, schwer therapier- bare Erkrankungen ambulant behandeln können, und zwar zu den gleichen Konditionen. Der Ge- meinsame Bundesausschuss gibt einheitliche Qualitätsstandards vor, die Ärzte und Kranken- häuser erfüllen müssen.
Mit der sektorenübergreifenden Qualitätssi- cherung (SQS) sollen Behandlungsergebnisse sektorenübergreifend erfasst und bewertet wer- den. Eine Richtlinie des G-BA beschreibt die erfor- derlichen Strukturen und legt die Aufgaben der beteiligten Organisationen fest. Der G-BA beauf- tragte ein unabhängiges Institut (AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen), für ausgewählte Themen Qualitätsindikatoren und die Instrumente der Qua- litätsmessung und -darstellung zu entwickeln.
ZUM THEMA: ASV UND SQS
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15. März 2013 Qualitätssicherung ließe sich einszu eins auf die ambulanten Versor- gungsstrukturen übertragen. So ein- fach ist es aber nicht.
Was sind die Gründe dafür?
Klakow-Franck: In den Praxen der Niedergelassenen liegen im Ver- gleich zum Krankenhaus meist nur kleine Fallzahlen vor. Weil dort an-
ders kodiert wird, ist aber ein im- menser Aufwand notwendig, um überhaupt die für die Nachverfol- gung relevanten Fälle herauszufil- tern. Das steht für die Vertragsärzte in überhaupt keinem sinnvollen Aufwand-Nutzen-Verhältnis. Das war eine der wichtigsten Beobach- tungen, die man bei der Erprobung von sektorenübergreifenden Quali- tätsindikatoren in den Bereichen Katarakt-Operationen und Konisa- tion gemacht hat. Hinzu kommt, dass die Niedergelassenen Daten beisteuern mussten, ohne daraus ei- nen Nutzen ziehen zu können.
Für diese Erkenntnisse hat man aber lange gebraucht.
Klakow-Franck: Das lag an der ursprünglich gewählten Vorgehens- weise. Erst hat man beschlossen, in welchen Bereichen eine sektoren- übergreifende Qualitätssicherung angewendet werden sollte, und kam auf fast ein Dutzend. Dann wurde die Entwicklung der Indikatoren- sets in Auftrag gegeben. Selbst bei überschaubaren Eingriffen wie der Konisation kam man am Ende auf 24 unterschiedliche Qualitätsindi- katoren. Rückblickend betrachtet
hätte man sich besser auf weniger Verfahren konzentriert und hätte eher zu testen beginnen sollen.
Sie müssen aber weitermachen. Es gibt schließlich einen gesetzlichen Auftrag.
Klakow-Franck: Das Ziel ist ja auch sinnvoll. Wir haben deshalb erst einmal innegehalten und festge- legt, dass die Vorgehensweise geän- dert wird. Wir konzentrieren uns zu- nächst auf die Verfahren, die über- schaubarer sind und ambulant und stationär vergleichbar kodiert wer- den, zum Beispiel die Arthroskopie am Kniegelenk. Hierbei steht die Qualität der Indikationsstellung im Mittelpunkt, dies ist auch unter Ver- sorgungsaspekten extrem relevant.
Außerdem läuft derzeit der Probe- betrieb zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung der perkutanen Koronarintervention.
Immer wieder wird gefordert, mehr Routinedaten zu nutzen, auch für die Qualitätssicherung. Ist das geplant?
Klakow-Franck: Ja, und das wird uns kurz- und mittelfristig auch helfen, vor allem für Langzeitbeob- achtungen. Man kann aber nicht al- le Qualitätssicherungsfragen mit Hilfe von Routinedaten beantwor- ten, denn das sind häufig ja Ab- rechnungsdaten. Wenn wir originä- re Qualitätsindikatoren ambulant und stationär verknüpfen wollen, dann wäre es zudem sehr hilfreich, wenn wir Hilfsinstrumente hätten, um den Qualitätssicherungsfall über die Sektorengrenzen hinweg ohne viel Kodieraufwand verfolgen zu können, zum Beispiel einen QS- Marker auf der elektronischen Ge- sundheitskarte.
Was das ist und bringen würde, müssen Sie uns erklären.
Klakow-Franck: Ein solcher QS- Marker soll anzeigen: Achtung, die- ser Behandlungsfall ist in ein QS- Verfahren einzuschließen. Auf der elektronischen Gesundheitskarte sollen aber keine sensiblen, perso- nenbezogenen Daten aus dem QS- Verfahren gespeichert werden.
Stimmt es, dass der G-BA eine ganze Reihe laufender Verfahren bei AQUA ge- stoppt hat?
Klakow-Franck: Uns liegen viele Qualitätsindikatorensets vor. Die sind nicht einfach für die Schublade erarbeitet worden. Aber wir müssen schon überlegen, wie wir sie einset- zen. Einen Automatismus – das Set ist da, nun legen wir wie bei der sta- tionären Qualitätssicherung sekto- renübergreifende Maßnahmen fest – wird es nicht mehr geben.
Kritiker des G-BA behaupten, Qualitäts- sicherung funktioniere am besten, wenn sie ohne Vorschriften aus der Ärzteschaft heraus entwickelt würde.
Klakow-Franck: Durch verpflich- tende Regelungen, so wie der G-BA sie vorgibt, erreicht man al- lein noch keinen Effekt. Verpflich- tende Maßnahmen richten nichts aus, wenn sie nicht auf eine Moti- vation treffen. Das funktioniert nicht. Aber dass man sagt, wir ma- chen das alles auf freiwilliger Basis – diese Zeiten sind vorbei. Wir ha- ben ganz anders als früher einen immensen Wirtschaftlichkeits- und Wettbewerbsdruck, so dass man nicht umhinkommt, sehr intensiv auf die Qualität zu achten. Dafür reichen die Instrumente der berufs- ständischen Qualitätssicherung al- lein nicht mehr aus.
Hier muss der G-BA aber noch Über- zeugungsarbeit bei den Ärzten leisten.
Klakow-Franck: Die Ärzte sind in der Vergangenheit der Motor der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen gewesen und werden dies auch bleiben. Ohne ärztliches Expertenwissen gehen QS-Maßnahmen am Problem vor- bei. Ohne ärztlichen Ehrgeiz, im- mer besser werden zu wollen, lau- fen QS-Maßnahmen ins Leere. Die Herausforderung für den G-BA be- steht ja darin, dieses Potenzial ab- zuholen und die Akteure nicht zu verprellen. Dann machen wir gute Maßnahmen, obwohl sie verpflich- tend sind, dann wird das auch nicht nur als Bürokratie empfunden. Das müssen wir besser umsetzen als in
der Vergangenheit
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„ Verpflichtende Maßnahmen richten nichts aus, wenn sie nicht auf eine Motivation treffen. Das funktioniert nicht. “
Das Gespräch führten Thomas Gerst und Sabine Rieser.
