DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Terbinafin (Lamisil®) ist ein neues orales Antimykoti- kum aus der Wirkstoff-Klasse der Allylamine. Allylamin- Antimykotika, die im Mittel- punkt eines von Sandoz ver- anstalteten Symposiums An- fang März in Würzburg stan- den, werden speziell zur The- rapie von Dermatomykosen eingesetzt.
Während die Muttersub- stanz Naftifin (Exoderil®) nur topisch anwendbar ist, steht mit Terbinafin jetzt erstmals ein Allylamin-Antimykoti- kum sowohl zur topischen als auch zur oralen Applikation zur Verfügung.
Mit dieser Neuentwick- lung — so hieß es in Würzburg
— wurde darauf abgezielt, die erforderliche Therapiedauer bei Mykosen zu verkürzen und durch eine verbesserte Compliance letztlich die the- rapeutische Effizienz zu er- höhen. Sowohl oral als auch topisch wird Terbinafin nur einmal täglich angewendet.
Besonders hervorzuheben sind die verbesserten thera- peutischen Möglichkeiten bei Nagelmykosen: Bei den bis- her besonders schwer thera- pierbaren Fußnagelmykosen lassen sich mit Terbinafin (täglich 250 mg oral) bei einer vergleichsweise kurzen The- rapiedauer von zwölf Wochen Heilungsraten von siebzig bis achtzig Prozent erzielen. Und bei Fingernagelmykosen hält Dr. M. Bräutigam, Sandoz Nürnberg, aufgrund der vor- liegenden Studienergebnisse eine Therapiedauer von sechs Wochen für ausreichend — hier werden Heilungsraten von neunzig bis einhundert Prozent erreicht. Wie Bräuti- gam unterstrich, besteht der Fortschritt darin, daß mit Terbinafin in einem hohen Prozentsatz der Fälle und in relativ kurzer Zeit eine myko- logische Heilung herbeige- führt werden kann; bis dann danach ein gesunder Nagel
nachgewachsen ist — die klini- sche Ausheilung also —, brau- che naturgemäß gleich viel Zeit wie bisher unter her- kömmlicher Therapie.
Dr. N. Ryder, Sandoz-For- schungsinstitut Wien, erläu- terte in Würzburg den Wirk- mechanismus der Allylamine, die bei der Mehrzahl der Dermatomykosen fungizid, bei Candida albicans dagegen primär fungistatisch wirken:
Allylamine hemmen das En- zym Squalen-Epoxidase und blockieren so die Biosynthese von Ergosterol, einer essenti- ellen Komponente der Zell- membran von Pilzen. Der entscheidende Unterschied.
zu Azol-Antimykotika, wel- che die Ergosterol-Biosynthe- se an einer späteren Stelle in- hibieren und „nur" fungista- tisch wirken, wird darin gese- hen, daß unter Allylaminen hohe Konzentrationen von Squalenen akkumulieren, de- nen ein zytotoxischer Effekt zugeschrieben wird. Daß bei Candidosen auch Allylamine nur fungistatisch wirken, könnte laut Ryder damit zu- sammenhängen, daß diese Pilze gut an anaerobe Bedin- gungen und damit physiolo- gisch an hohe Squalen-Kon- zentrationen adaptiert sind.
Überraschend, so Ryder, sei auch für die Sandoz-For- scher die hohe Spezifität der Allylamin-Antimykotika für die Squalen-Epoxidase der Pilze gewesen; zu dem analo- gen Enzym des Menschen be- sitzen diese Wirkstoffe eine um mehrere Zehnerpotenzen schwächere Affinität. Und be- züglich der Therapiesicher- heit günstig zu bewerten ist auch, daß die Squalen-Epoxi- dase nicht zum Cytochrom-P- 450-System gehört und die Allylamine daher nicht mit anderen Enzymen dieses Sy- stems interferieren.
Dies ist ein weiterer Un- terschied zu den Azol-Anti- mykotika — ein klinisch rele-
vanter Unterschied, wie Dr.
D. Nashan, Universitätsklinik Münster, mit einer eigenen Studie belegen konnte. Ver- glichen wurde bei jungen ge- sunden Männern plazebo- kontrolliert und doppelblind der Einfluß von Ketokonazol und Terbinafin auf die Hypo- physen-Testes-Achse. Dabei fand sich unter dem Azol ei- ne deutliche Reduktion der Testosteron-Plasmaspiegel bei gleichzeitigem Anstieg der 17-Hydroxyprogesteron- Werte. Unter Terbinafin da- gegen wurden bei keinem der gemessenen Hormone Ver- änderungen festgestellt. Die Azol-Effekte können laut Frau Nashan zu Gynäkoma- stie, Potenzstörungen und
Der sogenannten Hyper- filtrationstheorie zufolge soll die Pathogenese der Glome- rulosklerose bei diabetischer Nephropathie auf einer Zu- nahme von intraglomerulä- rem Druck und Fluß beru- hen, die über Hyperfiltration und Proteinurie letztlich zur Zerstörung der Glomeruli und zur Niereninsuffizienz führt. Allerdings wird diese Theorie zunehmend in Frage gestellt, da sich eine Glome- rulosklerose auch bei unver- ändertem renalen Fluß ent- wickeln kann und auch eine deutliche Anhebung des in- traglomerulären Drucks nicht zur Glomerulosklerose füh- ren muß. Hingegen scheint zwischen einer initialen Glo- merulumhypertrophie und der Entwicklung einer Glo- merulosklerose eine sehr viel engere Korrelation zu beste- hen, so H. Haller, Berlin, an- läßlich eines vom Unterneh- men Bayropharm, Leverku- sen, unterstützten Symposi- ums im Rahmen der 14. Ta- gung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blut- drucks in Ulm.
Beispielsweise geht der Glomerulosklerose im Rah- men von Diabetes mellitus ei- ne massive Hypertrophie der
Fertilitätsstörungen führen, wobei neuere Azole zwar bes- ser verträglich seien, nicht aber die hormonelle Neutrali- tät des Allylamins erreichen.
Aufmerksam beobachtet wer- den sollte das allergene Po- tential der Allylamine und speziell der neuen Substanz Terbinafin, sagte die Leiterin des Würzburger Symposiums, Prof. Dr. I. Tausch, Hautkli- nik der Charit, Berlin, in ih- rem Resum6e. Nach Einfüh- rung von Naftifin war der — allerdings zwischenzeitlich nicht erhärtete — Verdacht ei- ner eventuell erhöhten aller- genen Potenz dieses Allyl- amins gegenüber anderen to- pischen Antimykotika ent- standen. Ulrike Viegener
Glomeruli voraus. Als Ursa- che der Hypertrophie werden Wachstumshormone disku- tiert, die nach Endothelschä- digung in der Niere aus Thrombozyten oder Makro- phagen freigesetzt werden.
Aus der Hyperfiltrations- theorie wurde das therapeuti- sche Konzept abgeleitet:
Über eine Reduktion des in- traglomerulären Drucks will man Proteinurie bzw. Pro- gression der Niereninsuffi- zienz günstig beeinflussen.
Den ACE-Hemmern wurde ein spezifischer nierenprotek- tiver Effekt zugeschrieben, der auf einer solchen Druck- reduktion beruhen soll. Bis- her allerdings steht der klini- sche Nachweis noch aus, daß die ACE-Hemmer die Pro- gression z. B. der diabeti- schen Nephropathie günsti- ger beeinflussen als andere An tihypertonika.
Nach Ansicht von K. Thu- rau, München, kann ein the- rapeutisches Konzept, das sich ausschließlich auf die Reduktion von intraglomeru- lärem Druck und Fluß be- schränkt, auf lange Sicht nicht greifen. Diese mechani- schen Veränderungen schei- nen lediglich Begleiterschei- nungen anderer Phänomene Orales Allylamin-Antimvkotikum Terbinafin
Verbesserte Therapiemöglichkeiten bei Nagelmykosen
Hyperültrationstheorie
der Proteinurie in Frage gestellt
A-1394 (100) Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991
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glomerulären Basalmembran zu erhöhten Proteindurchläs- sigkeiten führen. Wahr- scheinlich spielen sich die entscheidenden Veränderun- gen an der glomerulären Ba- salmembran ab. Einige Sub- stanzen — so konnte experi- mentell gezeigt werden — sind
Depressive Störungen ge- hören zu den häufigsten psy- chischen Erkrankungen. Oft verbergen sie sich hinter kör- perlichen Symptomen wie Kopf- und Rückenschmerzen, Atem-, Herzbeschwerden und Schlafstörungen. Die Diagnose einer leichten oder mittelschweren Depression ist nicht einfach zu stellen.
Sind die somatischen Be- schwerden funktioneller oder organischer Natur? Sind auf- grund der persönlichen, fami- liären und sozialen Anamne- se psychische Konflikte wahr- scheinlich? Findet sich bei ge- zielter Exploration eine de- pressive Hintergrundsympto- matik? Diese groborientie- renden Fragen können durch Checklisten oder Standard- Interviews ergänzt werden.
Ein heißes Eisen bleibt für den behandelnden Arzt dann immer noch die Frage: Wie sag' ich's meinem Patienten?
Wenn man die somatische Ebene verläßt, so Dr. Günter Gerhardt, niedergelassener Arzt in Wendelsheim, sollte man einige Spielregeln be- achten: Zeit haben, den Pa- tienten beobachten, zwischen den „Zeilen" hören, ihn aus- sprechen lassen und sich vor allem mit gutgemeinten Rat- schlägen zurückhalten.
Eine antidepressive Be- gleittherapie ist oft unum- gänglich, weil sie rasch stim- mungsaufhellend wirkt, Span- nungen und Angst löst und körperliche Mißempfindun- gen nimmt. Sehr häufig wird aber in eine Symptombe- handlung ausgewichen, weil bei einer kausalen antide-
in der Lage, die Durchlässig- keit der Basalmembran über einen bislang unbekannten Mechanismus zu vermindern, z. B. Ca.-Antagonisten, ACE- Hemmer, Heparinsulfat, Di- pyridamol und Diuretika, aber auch eine salzarme Er- nährung.
Dr. Günter Springer
pressiven Therapie die Ne- benwirkungen gefürchtet werden. In der Praxis, erläu- terte Prof. Dr. Ingo Füsgen, Velbert, wird die Verordnung von Tranquilizern, Sedativa, Hypnotika und Neuroleptika
„unproblematischer" einge- schätzt als diejenige eines tri- zyklischen Antidepressivums oder MAO-Hemmers. Be- reits nach ein oder zwei Ta- gen sind die Symptome Schlafstörungen beziehungs- weise vegetative Dystonie ge- lindert, und der Patient muß nicht wie bei einer antide- pressiven Therapie zwei bis drei Wochen auf die Wirkung warten. Hier allerdings sieht Füsgen dringenden Aufklä- rungsbedarf, da die neueren Antidepressiva eine relativ nebenwirkungsarme Thera- pie ermöglichen.
Auf einem vom Phar- maunternehmen Thiemann Arzneimittel, Waltrop, initi- ierten Fachpresse-Workshop Anfang März in Bonn wurde das tetrazyklische Antide- pressivum Mianserin vorge- stellt, das von Thiemann seit Mitte Januar unter dem Wa- renzeichen Prisma® in Deutschland vertrieben wird.
Mianserin wird von Organon seit 1975 international als Tolvin® angeboten. Dieses bereits bewährte Antidepres- sivum wirkt anxiolytisch und schlaffördernd und besitzt kaum anticholinerge oder kardiotoxische Nebenwirkun- gen. Die im Initialstadium der Therapie gefürchtete Sui- zidgefährdung wird als nied- rig eingestuft.
Dr. med. C. Herberhold Tetrazyklisches Antidepressivum Mianserin
Therapie mit wenig Nebenwirkungen
Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991 (101) A-1395
