S
ind orale Antikoagulan- zien zur Thrombosere- zidivprophylaxe kontra- indiziert, so scheinen nieder- molekulare Heparine (LMW- Heparine) eine effektive The- rapiealternative zu sein, wie bei einem Satellitensymposi- um von Pharmacia & Upjohn im Rahmen der 43. Jahres- tagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostase- forschung in Mannheim be- richtet wurde.Nach Prof. Erhard Hiller (München) bestehen Kon- traindikationen gegen orale Antikoagulanzien unter an- derem, wenn tiefe Venen- thrombosen oder Lungen- embolien im Rahmen eines Tumorleidens mit hohem Blutungsrisiko auftreten, bei kurz zurückliegenden ZNS- Blutungen, der Cumarin-Ne- krose und fehlender Compli- ance der Patienten.
Rezidivprophylaxe Er faßte die Ergebnis- se der bisher vorliegenden vier direkten Vergleichsstudi- en zum Einsatz der LMW- Heparine versus Standard- medikation mit oralen An- tikoagulanzien zur Rezidiv- prophylaxe von Thromboem- bolien zusammen. Danach traten unter LMW-Heparin (Enoxaparin einmal 4 000 Anti-Xa-E., Nadroparin ein- mal 85 Anti-Xa/kg KG und Dalteparin einmal 5 000 Anti- Xa-E.) bei vier von 341 Patien- ten (1,2 Prozent) schwerwie- gende Blutungen auf, unter oralen Antikoagulanzien bei zwölf von 344 (3,5 Prozent) Patienten.
Die Häufigkeiten von Rezidivthromboembolien la- gen, abhängig von der ver- wendeten Dosierung, zwi- schen zwei und zehn Pro- zent und in den oralen Antikoagulanzien-Gruppen zwischen zwei und 7,4 Pro- zent. In zwei direkten Ver- gleichsstudien zur Langzeit- prophylaxe mit unfraktio- niertem Heparin (UFH) und LMW-Heparin habe sich ein erhöhtes Osteoporoserisiko bei UFH bestätigt: sechs von 40 Patienten, die zweimal
10 000 IE UFH über drei bis sechs Monate zur Throm- boserezidivprophylaxe erhal- ten hatten, erlitten eine Wirbelkörperfraktur. In der zweiten Studie kam es bei ei- ner von 55 schwangeren Pa- tientinnen unter UFH zu ei- ner osteoporotischen Frak- tur. Hiller plädierte daher dafür, UFH zur Langzeitan- wendung wegen des Osteo- poroserisikos nicht mehr ein- zusetzen.
Eine wichtige Kontraindi- kation für Cumarine stellt die Schwangerschaft wegen des teratogenen Risikos beson- ders im ersten Trimenon dar.
Wie Prof. Vijay Kakkar (Lon- don) ausführte, bergen Hepa- rine überdies keine Blutungs- gefahr für den Fetus, da sie nicht plazentagängig seien.
Wiederum bestehe bei den unfraktionierten Heparinen das Risiko einer Thrombozy- topenie II oder Osteoporose.
Nach bisherigen Erfahrun- gen seien diese Probleme mit niedermolekularen Hepari- nen auch bei Langzeitgabe
deutlich reduziert. Wenn ein hohes Thromboserisiko in der Schwangerschaft besteht, sprach er sich für eine früh- zeitige Prophylaxe aus, die möglichst im ersten Trimenon begonnen und – besonders nach einer Sectio – bis zu sechs Wochen nach der Geburt fort- geführt werden sollte.
Als Risikofaktoren führte er an: Alter über 35, Adiposi- tas, frühere Thromboemboli- en, Thrombophlebitis, Blut- hochdruck, künstliche Herz- klappen, angeborene Gerin- nungsstörungen (wie eine Re- sistenz gegen aktiviertes Pro- tein C), ein Mangel von Anti- thrombin III, Protein C und S sowie operative Eingriffe, Immobilisation und kürzlich durchgemachte Infektionen.
Kakkar forderte weitere klini- sche Studien zur Überprü- fung der LMW-Heparine für diese Indikation.
Prof. Franz Keller (Würz- burg) stellte eine jetzt begon- nene prospektive Multicen- terstudie vor, in welcher die Effektivität der Thrombose-
rezidivprophylaxe als Inter- vention in der Gravidität (EthIG-Studie) unter seiner Leitung überprüft wird. Sie basiere auf Erfahrungen der Würzburger Arbeitsgruppe sowie auf Literaturdaten über klinische Ergebnisse mit Dal- teparin bei bisher fast 700 Schwangeren.
Mit der Studie solle erst- mals eine systematische Ri- sikostratifizierung multizen- trisch an einer namhaften Patientenzahl vorgenommen werden, um danach eine ge- eignete Dosierung von Dalte- parin je nach Risikokonstel- lation zu wählen und die Sicherheit des jeweiligen Re- gimes in der Schwangerschaft zu bestätigen.
Spezifischer Gerinnungstest Auch Patienten mit künst- lichen Herzklappen und Ne- benwirkungen auf oralen Antikoagulanzien scheinen von LMW-Heparinen zur Prävention arterieller Em- bolien zu profitieren. Prof.
Job Harenberg (Mannheim) nannte Ergebnisse einer ei- genen prospektiven Studie bei 16 Patienten mit künst- lichem Herzklappenersatz, bei denen unter oralen Antikoagulanzien Blutungen aufgetreten waren – vor allem aus Ösophagusvarizen, ga- strointestinal und intrazere- bral. Sie erhielten zwischen einmal 50 bis 150 I.E. Anti- Faktor-Xa/kg KG/Tag Dalte- parin subkutan. Zur Labor- kontrolle wurde dabei der Heptest im Plasma und Voll- blut herangezogen – ein Ge- rinnungstest, der die Faktor- Xa-Inhibierung relativ spezi- fisch mißt.
Das NM-Heparin wurde für die Dauer von zwei Mo- naten bis zu 14 Jahren ver- abreicht. Mit den gewähl- ten Dosierungen seien keine thromboembolischen Ereig- nisse aufgetreten, sagte Ha- renberg, der kontrollierte, randomisierte klinische Stu- dien für erforderlich hält, um die guten Erfahrungen für diese Indikation zu bestäti- gen. Ingeborg Bördlein A-1729 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 25, 25. Juni 1999 (53)
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Thrombose- und Hämostaseforschung
Rolle der Heparine in Vergleichsstudien
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