achdem der Stellenwert der Hepatitis-B-Impfung im Säug- lings- und Adoleszentenalter erkannt und durch Aufnahme in den Impfkalender als strategisch unver- zichtbar dokumentiert ist, wird jetzt die Einführung einer Hepatitis-A- Routineimpfung im Kindesalter dis- kutiert – zumal ein kombinierter He- patitis-A-/-B-Impfstoff verfügbar ist.
Dabei stellt sich die Frage, warum alle Kinder geimpft werden sollten, ob- wohl die Hepatitis A – zumindest im Vorschulalter – meist milde und ohne klinisch faßbare Krankheitszeichen verläuft.
Impfbefürworter argumentieren, daß infizierte Kinder, gerade durch das Fehlen typischer Symptome, eine wichtige Rolle als Multiplikatoren des hauptsächlich fäkal-oral übertrage- nen Hepatitis-A-Virus (HAV) spielen und ein hohes Infektionsrisiko für ih- re Umgebung darstellen. „Die Kinder infizieren sich während ihrer ersten Auslandsreise – wobei das wohlge- merkt nicht auf die Tropen be- schränkt ist, sondern schon in Südspa- nien, Griechenland oder in der Türkei passieren kann. Nach ihrer Rückkehr verbreiten sie das Virus in Kindergär- ten, Schulen, innerhalb der Familie und stecken so die Erwachsenen an“, umschreibt Prof. Wolfgang Jilg (Re- gensburg) die Situation.
Häufig unausweichliche Folge ist eine epidemische Krankheitsausbrei- tung. Problematisch ist dies für Er- wachsene, die in bis zu 80 Prozent der Fälle klinisch manifest erkranken, da mit einem deutlich schwereren Ver- lauf der Hepatitis A gerechnet wer- den muß. Wurde die Hepatitis A noch vor kurzem als typische, im Ausland erworbene und nach Deutschland ein-
geschleppte Reisekrankheit einge- stuft, so zwingen laut Jilg die jeweils nach Ferienende beobachteten ein- heimischen Ausbrüche zum Umden- ken: Immerhin müssen nach Mittei- lung des Robert Koch-Institutes in- zwischen etwa 35 bis 50 Prozent der jährlich für Deutschland angenomme- nen 50 000 Neuinfektionen als indi-
rekte, durch Indexpatienten verur- sachte Sekundär- oder Tertiärinfek- tionen im Inland angesehen werden.
Kontakterkrankungen
Typisches Beispiel ist der vom Robert Koch-Institut veröffentlichte Fall eines fünfjährigen Jungen, der in- fiziert von einer Auslandsreise zurück- kehrte und innerhalb von zweieinhalb Monaten 14 Kontakterkrankungen in einer Kleinstadt Sachsen-Anhalts aus- löste, von denen zwölf kritisch verlie- fen. Das Kind, das sich drei Wochen in Pakistan aufgehalten hatte, litt nach
seiner Rückkehr lediglich an leichten rezidivierenden Durchfällen, wies je- doch keinen Ikterus auf, so daß an He- patitis zunächst nicht gedacht worden war.
Grund genug, sich auch bei der Hepatitis A für eine generelle Imp- fung aller Kinder einzusetzen, die aus epidemiologischer Sicht unbedingt zu befürworten ist, wie Kinderarzt Prof.
Burghard Stück (Berlin) erklärt.
Bleibt die Frage, wann und in welchem Alter? Als Säugling, idealerweise zu- sammen mit der Hepatitis-B-Impfung, oder im Alter von zehn, zwölf Jahren?
Und dann gekoppelt mit einer Auffri- schung gegen Polio, Diphtherie und Tetanus, was Stück für die sinnvollere Alternative hält – vorausgesetzt, der schulärztliche Dienst ist entsprechend einsetzbar?
Noch scheiden sich an diesen Fra- gen die Geister, was nicht zuletzt auch durch ungelöste Kostenregulierung bedingt ist. Keinen Zwei- fel gibt es für Dr. Michael Zinke, Arzt für Kinder- und Jugendmedizin in Hamburg, daß der kom- binierten A-/B-Impfung im Säuglings- und Ju- gendlichenalter impfstra- tegische Relevanz zu- kommt: Erstens biete sich mit der gut verträgli- chen Kombination die ideale Möglichkeit, Kin- der frühzeitig gegen zwei der häufigsten Infekti- onskrankheiten zu schüt- zen und dabei die Zahl der Injektionen gering zu halten. Zweitens bestün- de eine wesentliche Option der Imp- fung im Kollektivschutz. Und schließ- lich sei die gleichzeitige Immunisie- rung gegen Hepatitis A und B auch ökonomisch empfehlenswert.
Die Krankenkassen in Baden- Württemberg haben sich bereits für ein gemeinsames Vorgehen gegen Hepati- tis A und B entschieden und erstatten die Kombinationsimpfung für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebens- jahr; vier weitere Bundesländer – Bay- ern, Hessen, Mecklenburg-Vorpom- mern und das Saarland – sind mit einer Teilerstattung (B-Komponente) nach- gezogen. Die Diskussion bleibt in Be- wegung. Marianne E. Tippmann A-672 (24) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 11, 19. März 1999
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Hepatitis A und B
Kombinierter Impfschutz für Kinder empfehlenswert
Infektionen, die Kinder und Jugendliche während
Auslandsreisen erwerben, können nach der Rückkehr zu epidemischen Krankheitsausbreitungen führen.
N
Hepatitis-A-Infektionen verlaufen bei Säuglingen und Kindern meist mil- de und ohne klinisch faßbare Krankheitszeichen. Foto: SmithKline Beecham
ie Therapie der Herzinsuffizi- enz ist in Bewegung geraten.
Zwei auf der Jahrestagung der American Heart Associa- tion in Dallas vorgestellte Studien be- stätigen, daß Betablocker zumindest bei ausgewählten Patienten mit mit- telschwer ausgeprägter Herzinsuffizi- enz die Sterblichkeit verringern. Eine weitere Studie deutet ein „Come- back“ des Aldosteronantagonisten Spironolacton an.
Über 30 Jahre nach der Zulas- sung der Substanz belegt die RALES-Studie nun, daß der Wirk- stoff schwer Herzinsuffizienten et- was Zeit verschaffen kann. Etwa 800 Patienten (NHYA-Klasse III–IV) hatten Spironolacton (12 bis 50 Milli- gramm täglich) zusätzlich zur Stan- dardtherapie mit ACE-Hemmern und Diuretika eingenommen. Nach zwei Jahren waren 34 Prozent dieser Patienten gestorben, in der etwa gleich großen Plazebo-Gruppe hin- gegen 44 Prozent.
In den beiden Betablocker-Studi- en lag die Sterberate selbst in den Pla- zebo-Gruppen wesentlich niedriger.
In CIBIS-II (2 467 Patienten) lag die Mortalität nach 18 Monaten unter Bisoprolol (bis zu 10 Milligramm täg- lich, langsam hochtitriert) bei 11,8 Prozent, unter Plazebo bei 17,3 Pro- zent. Eine vergleichbare Wirkung auf die Sterberate hatte auch die Thera- pie mit Metropolol CR/XL in der MERIT-HF-Studie: Unter der Thera- pie mit dem Betablocker (bis zu 200 Milligramm täglich, langsam hochti- triert) starben sieben Prozent von et- wa 2 000 Patienten, in der Plazebo- gruppe waren es zehn Prozent.
Beide Studien waren vorzeitig abgebrochen worden, weil die Thera- pie mit den älteren, hochselektiven Beta-1-Antagonisten besser ab- schnitt, als die Forscher abgeschätzt hatten. Die Ergebnisse von CIBIS-2 sind mittlerweile im Lancet (1999;
353: 9–13) publiziert. In einem Kom- mentar fordert Harlan Krumholz von der Yale Universität New Haven (USA) nun die zügige Umsetzung der Studienergebnisse in die Praxis:
„Empfehlungen müßten geändert werden.“ Das bedeutet für viele Ärz- te eine Kehrtwende: Bislang galt Herzinsuffizienz praktisch als Kon- traindikation für Betablocker.
Mit Spannung wird erwartet, wie die Angiotensin-II-Rezeptor-Antago- nisten (AT1-Antagonisten) in der The- rapie der Herzinsuffizienz abschnei- den werden. Hoffnung hatte unter an- derem die ELITE-Studie ausgelöst:
Unter der Behandlung mit dem AT1- Antagonisten Losartan waren im Ver- gleich zu einem ACE-Hemmer deut- lich weniger Patienten gestorben.
Weil dieses Ergebnis jedoch Zufall sein kann, soll die derzeit laufende ELITE-2-Studie an einer größeren Zahl von Patienten dieses Potential des AT1-Blockers bestätigen.
Unsicherheiten ausräumen
Prof. Ronnie Willenheimer (Uni- versität Lund) schilderte in Dallas ei- nige der Unsicherheiten, die in den derzeit laufenden Studien ausgeräumt werden sollen. Die Forschung hat in den letzten Jahren gezeigt, daß Angio- tensin-II auch lokal im Herzen in größeren Mengen produziert wird.
Dort beeinflußt das Hormon ein Bün- del von Prozessen, die über zwei ver- schiedene Rezeptoren vermittelt wer- den. Über den AT1-Rezeptor wirkt das Hormon unter anderem blut- drucksteigernd und gefäßverengend und stimuliert das Wachstum des Herzmuskels. Dagegen scheint es über den AT2-Rezeptor eher wachstums- hemmend und vermutlich über eine indirekte Steigerung der NO-Produk- tion auch gefäßerweiternd zu wirken.
Indem ACE-Hemmer die Angio- tensin-II-Spiegel senken, greifen sie auf beiden Seiten dieser Waage ein.
Möglicherweise seien AT1-Antago- nisten aber deshalb günstiger, so Wil- lenheimer, weil sie durch die selektive Rezeptor-Blockade stärker die „nega-
tive“ Seite der Waage entlasten. Die- ses Modell werfe aber die Frage auf, so Willenheimer, ob es sinnvoll sei, ACE-Hemmer mit einem AT1-Ant- agonisten zu kombinieren. Möglicher- weise werde unter der AT1-Rezeptor- Blockade sogar Angiotensin-II be- nötigt, um den AT2-Rezeptor zu sti- mulieren.
Willenheimer räumt ein, daß das Wissen über die Verflechtungen zwi- schen Hormon und Rezeptoren noch so lückenhaft ist, daß bislang keine si- cheren Vorhersagen möglich sind, wie sich ein medikamentöser Eingriff in dieses System langfristig auf die Herz- funktion und die Gesundheit aus- wirkt. Auch indirekte Effekte der Therapie auf andere Hormone wie Bradykinin könnten die Bilanz beein- flussen. Positiv sei aber, daß die Sarta- ne im Unterschied zu anderen (an- tihypertensiven) Medikamentenklas- sen recht frühzeitig in langfristigen Studien erprobt würden, schilderte Prof. Bryan Williams von der Univer- sität Leicester.
Neben ELITE-2 soll unter ande- rem auch die OPTIMAAL-Studie Aufschlüsse über die Wirkung von Losartan bei Herzinsuffizienten brin- gen. OPTIMAAL konzentriert sich auf etwa 5 000 Post-Infarkt-Patienten mit Herzschwäche. Im Vergleich zu Captopril soll überprüft werden, wie die Gesamtsterblichkeit nach sechs bis 24 Monaten ausfällt; mit den Er- gebnissen wird im Jahr 2000 gerechnet.
Mit Spannung werden auch die Er- gebnissen der VALIANT-Studie er- wartet: in ihr wird an über 14 000 Pati- enten Valsartan gegen Captopril ver- glichen. Zusätzlich gibt es aber einen dritten Studienarm, in dem der ACE- Hemmer und der AT1-Antagonist kombiniert werden. Klaus Koch A-673
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 11, 19. März 1999 (25)
