Archiv "Tollwut: Prophylaxe besonders wichtig" (29.07.1976)

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Aktuelle Medizin

Plötzlicher, heftiger Anal- schmerz nach Pressen oder Heben; Sitzen und Defäka- tion kaum möglich. Manch- mal (auch starke) Blu- tung.

Meist heftiger, "schneiden- der" Schmerz bei jeder Defä- kation, der über Stunden dauert; helles Blut am Stuhl- zylinder oder als Tropfen und am Papier. Obstipation.

Nicht spritzende, "unsaube- re" Blutung mit bräunlich- schwärzlicher Farbe, Schleim und Exsudat. Tenesmen und

"falscher Freund", Stuhlstö-

rungen (Frequenz, Kaliber).

Meist junge Patienten (auch Kinder), <j?

> o .

Akute Schü- be mit zahlreichen Entlee- rungen von Blut, Schleim und Exsudat, häufig ohne Fäzes.

Tenesmen, meist Abdominal- schmerz.

Epidemiologische Anamnese (bei Amöben: Mittelmeer, Tropen). Plötzlicher Beginn, 30-40 nichtfäkulente, eitrig- blutige Stühle, Tenesmen.

Nur mäßiges Fieber, Kollaps.

Lange Latenz. Rechtsseitig: häufiger Blutung, linksseitig:

häufiger Subileus. Blut, even- tuell Schleim, Wechsel von Obstipation und Diarrhö.

Unregelmäßige Intervallblu- tung ohne Schleim oder Schmerzen. Bei der Polypose häufig familiäre Formen.

Diagnose

Perianalthrombose

..,. sichtbarer, praller, sehr schmerzhafter Knoten am Analrand, digitale Austastung unmöglich. lnzidierung bringt sofortige Erleichterung.

Analfissur

..,. Fissur an der Haut-Muko- sa-Grenze, fast immer dorsal - sichtbar nach Spreizen;

"Vorpostenfalte";

..,. ausgeprägter und hartnäk- kiger Sphinkterspasmus.

Rektum-Ca.

..,. digitale Austastung (nicht schmerzhaft!): unregelmäßi- ger, derber, wandinfiltrieren- der, nicht verschieblicher Tumor; Blut am Fingerling.

Colitis ulcerosa

..,. gewöhnlich schwerkranke Patienten mit starkem Ge- wichtsverlust und Anämie;

..,. demgegenüber nur sehr diskreter Objektivbefund;

..,. chronisch-rezidivierender Verlauf; Rektalformen leicht!

Ruhr

..,. schweres Krankheitsbild (bei der akuten Form), starke Exsikkose (Kollaps, Nierenin- suffizienz), lnfektionszeichen.

Kolon-Ca.

..,. Abdominaltumor, häufiger rechts tastbar;

..,. allgemeine Karzinomzei- chen.

Polyp(ose)

..,. bei einigen Polyposefor- men periorale oder generel- le Pigmentierung, Haut- oder Knochentumoren.

Privatdozent Dr. med. Theodor Gheorghiu

Therapie

..,. frische Thrombose (bis zu sechs Tagen): Inzision, Thrombusentfernung mit Pin- zette (auch ohne Anästhe- sie!);

..,. anschließend Verband, Heparinsalbe, Suppositorien . ..,. Lokalanästhesie, Hämor- rhoidenbehandlung;

..,. in den meisten Fällen proktologische Behandlung notwendig.

..,. Überweisung zum Prokto- logen oder Chirurgen.

..,. im akuten Schub sofortige Einweisung ins Krankenhaus;

..,. leichte Fälle: Oberweisung zum Internisten.

..,. sofortige Einweisung in eine Infektionsabteilung;

..,. Aufklärung der Angehöri- gen zwecks Prophylaxe;

..,. ambulante oder stationäre Abklärung.

..,. starke Blutung

=

statio- när;

..,. sonst ambulante Abklä- rung.

Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr. Rudolf Gross), Stelzmann-Straße 9, 5000 Köln 41

(2)

Der Erreger der Tollwut (Rabies, Lyssa) ist ein neurotropes Virus, das der Rhabdo-Virus-Gruppe an- gehört und vorwiegend im Zentral- nervensystem, im Speichel und in den Speicheldrüsen bei Erkrankten nachweisbar ist.

Pathologisch-anatomisch verläuft die Rabies als Enzephalomyelitis mit fleckförmig, entzündlichen Her- den und knötchenförmigen Glia- proliferationen (Wutknötchen) in verschiedenen Hirnabschnitten und im Rückenmark. Als Negrische Körperchen werden intraplasmati- sche Einschlüsse in den Ganglien- zellen bezeichnet, die besonders im Ammonshorn nachweisbar sind.

Die Diagnose wird fluoreszenzsero- logisch und im Tierversuch ge- stellt.

Für das heutige Seuchengesche- hen stellt der Fuchs das Virusre- servoir dar. Damit ist die Fuchspo- pulation als Indikator für die Infek- tionsausbreitung anzusehen. Von

den Füchsen greift die Krankheit auf andere Wild- und Haustierarten über. In den letzten 20 Jahren lag der Anteil der Füchse am Seuchen- geschehen bei 65,3 Prozent, der der Haustiere bei 20 Prozent, von denen vor allem Rinder, Katzen und Hunde befallen sind (1).

Durch Biß- oder Kratzverletzungen, seltener durch Belecken oder Inha- lation, wird die Infektion vom Tier auf den Menschen übertragen. Die Inkubationszeit kann eine Woche, ein bis drei Monate und länger als zwölf Monate betragen. In Deutsch- land ist die Infektionsrate für den Menschen nicht bekannt. Aus an- deren Teilen der Welt wird sie mit einer Schwankungsbreite von drei Prozent bis 53 Prozent angegeben.

Nach der unterschiedlich langen Inkubationszeit, die von der Patho- genität der Erreger und der Schwe- re sowie der Lokalisation der erlit- tenen Verletzung abhängt, kommt es zum Ausbruch der Erkrankung.

Als wichtigstes Frühsymptom tritt in 80 Prozent der Fälle eine abnor- me Empfindlichkeit wie Kribbeln, Ameisenlaufen, Brennen oder Käl- tegefühl im Wundbereich und der von der Verletzung betroffenen Körperseite auf. Gleichzeitig oder kurz danach befällt den Kranken Angst, depressive Verstimmung, er- höhte Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und motorische Unruhe. Die allgemeine Schmerzempfindung ist ge- steigert.

Es kommt weiterhin zur Zunahme des Muskeltonus, zu Pulsbeschleu- nigung, Temperatursteigerung, ver- mehrtem Speichelfluß und erhöhter Schweißsekretion. Es besteht eine Leukozytose um 20 000 bis 30 000 Zellen pro mm 3.

In der sich anschließenden Erre- gungsphase steigert sich die motorische Unruhe. Die für die Rabies typischen Symptome — Hydropho- bie, Aerophobie, Hypersalivation — treten auf. Der Kranke tobt, schreit, spuckt, kratzt und beißt. Die Erre- gungszustände wechseln mit Pha- sen guter Orientierung und relati- ver Ruhe ab.

Überlebt der Kranke die Erre- gungsphase, kommt es nach kurz- fristiger Remission zu aufsteigen- den, schlaffen Paresen und Zei- chen meningealer Beteiligung. Der Liquor ist klar. Die Zellzahl kann bis zu 500 Drittelzellen erhöht sein.

Der Tod tritt durch zentrale Atem- lähmung und durch Herz-Kreislauf- Versagen ein.

Die Tollwut ist eine beim Men- schen fast immer tödlich verlaufen- de Erkrankung (2, 3).

Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung. Daher kommt den vorbeugenden Maßnahmen beson- dere Bedeutung zu. Folgende So- fortmaßnahmen haben sich zur Be- handlung von tollwutgefährdeten Personen bewährt:

Wundreinigung mit warmem Wasser und Seife oder mit warmem Wasser und Detergentien, da das Virus pH- und thermolabil ist. l>

Tollwut:

Prophylaxe besonders wichtig

Schutzimpfung — Indikationen und Komplikationen

Anemone !wand und Dieter Deppermann

Aus der Medizinischen Universitätsklinik, Heidelberg (Direktor: Professor Dr. Dr. h. c. Gotthard Schettler)

Die Tollwut hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Für das heutige Seuchengeschehen stellt vor allem der Fuchs das Virusre- servoir dar. Durch Biß- oder Kratzverletzungen wird die Krankheit vom Tier auf den Menschen übertragen. Da eine kausale Therapie der fast immer tödlich verlaufenden Erkrankung nicht zur Verfü- gung steht, kommt den prophylaktischen Maßnahmen eine beson- dere Bedeutung zu. In diesem Abschnitt werden Indikation, Schutz- impfung und Impfkomplikation ausführlich dargestellt.

(3)

Aktuelle Medizin Tollwut-Prophylaxe

O Wundversorgung durch den Arzt, bei der ebenfalls die Wunde primär mit 20prozentiger Seifenlö- sung oder mit 0,1 bis 1prozentiger Lösung quarternärer Ammonium- basen oder mit 2prozentiger For- malinlösung gereinigt wird. Als Verdünnungsmittel wird wegen der Thermolabilität des Virus sehr hei- ßes Wasser empfohlen.

O Wundexzision — abhängig vom Ausmaß der Verletzung.

O Tetanusprophylaxe.

O Tollwutschutzimpfung, a) aktive Immunisierung,

b) aktive und passive Immunisie- rung.

Eine schematische Übersicht zur Impfindikation ist der nachfolgen- den Tabelle zu entnehmen (4).

Die Tollwutschutzimpfung wird zur Zeit mit der Entenembryovakzine durchgeführt und setzt sich aus 17 Einzelimpfungen zusammen. Bei jeder Einzelimpfung werden 1 ml Vakzine tief subkutan, periumbilical, abwechselnd auf der rechten und linken Bauchseite injiziert. Insge- samt werden 14 Impfungen an auf- einanderfolgenden Tagen, die 15.

und 16. im Abstand von 10 Tagen, die 17. 90 Tage nach der 14. Imp- fung gegeben.

Bei schweren Bißverletzungen sollte eine kombinierte Impfung, das heißt eine aktive und passive Im- munisierung durchgeführt werden.

Für letztere steht ein humanes Hy- perimmunserum zur Verfügung, das in einer Dosierung von 20 I. E.

pro Kilogramm Körpergewicht ap- pliziert wird.

Der hierdurch gewonnene Impf- schutz hält ca. eineinhalb Jahre an. Nach erneuter Exposition genügt eine Boosterung, beste- hend aus sieben Einzelimpfungen.

Die allergische Komplikationsrate der Entenembryovakzine liegt bei 50 Prozent (5), die der neurologi- schen Komplikationen bei 1 :8000 bis 1 : 10 000 (6).

Impfstoffe, die durch humane Ge- webekulturen gewonnen werden, sind noch in Erprobung.

Die Indikation zur Tollwutschutz- impfung sollte von den hierfür ein- gerichteten Tollwutbehandlungs- stellen vorgenommen werden (siehe nachfolgendes Verzeich- nis) (7).

Baden-Württemberg:

• 7000 Stuttgart Bürgerhospital Medizinische Klinik I Tunhofer Straße 14-16 O 6900 Heidelberg Ludolf-Krehl-Klinik der Universität Bergheimer Straße 58

• 7800 Freiburg i. Br.

Medizinische Klinik der Universität Chirurgische Klinik der Universität Hugstetter Straße 55

® 7400 Tübingen

Chirurgische Universitäts-Poliklinik Calwer Straße

Bayern:

® 8000 München 9

Bayerische Landesimpfanstalt Am Neudeck 1

G 8400 Regensburg

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder

® 8580 Bayreuth

Städtisches Krankenhaus

® 8700 Würzburg Medizinische Klinik

des Luitpold-Krankenhauses

® 8900 Augsburg Städtisches Krankenhaus Abteilung Schillerschule

® 8450 Amberg

Städtisches Marienkrankenhaus O 8480 Weiden

® 8630 Coburg Landkrankenhaus

• 8670 Hof

O 8500 Nürnberg Allgemeine Städtische Krankenanstalten

• 8750 Aschaffenburg Städtisches Krankenhaus O 8720 Schweinfurt Städtisches Krankenhaus O 8650 Kulmbach

Stadt- und Kreiskrankenhaus Berlin (West):

T

Berlin 65

Bundesgesundheitsamt Robert-Koch-Institut Nordufer 20

gegebenenfalls stationäre Behand- lung im Rudolf-Virchow-Kranken- haus

Bremen:

2800 Bremen

Medizinische Klinik und Klinderkli- nik

der Städtischen Krankenanstal- ten —

Zentralkrankenhaus — St.-Jürgen-Straße

Hamburg:

2 Hamburg 4

Bernhard-Nocht-Institut

für Schiffs- und Tropenkrankheiten Bernhard-Nocht-Straße 74

Hessen:

® 6100 Darmstadt

Städtische Krankenanstalten (Innere Abteilung)

® 6300 Gießen Medizinische Klinik

® 3500 Kassel Stadtkrankenhaus

® 3501 Fürstenhagen, Witzenhau- sen

Evangelisches Krankenhaus 0 6400 Fulda

Städtisches Krankenhaus (Innere Abteilung)

• 3550 Marburg

Chirurgische Universitätsklinik

(4)

zur Zeit des während 10tägi- Kontaktes ger Beobachtung I. keine Läsion, nur indirek-

ter Kontakt TW-krank keine

II. Durch Ablecken

a) bei unverletzter Haut TW-krank keine

2. TW-krank, entkommen, tot oder keine Angaben

Sofortige Vakzination beim 1.

Anzeichen der TW beim Tier, das die Verletzung bewirkte

Sofortige Vakzination

Bei Nichtbestätigung der Dia- gnose Beendigung der Be- handlung am 5. Tag

Sofortige Vakzination c) bei durch Kratzen beschä- 1. gesund klinisch TW-krank

digter Haut oder Schleimhaut oder TW im La-

bortest nach- gewiesen 2. TW-verdächtig gesund

klinisch TW-krank oder TW im La- bortest nach- gewiesen gesund III. Bißverletzungen 1. gesund

a) geringfügig, d. h. solitäre Verletzungen an Beinen (Ge- fahrenzone II) oder am Rumpf (Gefahrenzone III)

ohne größeren Gewebezerfall 2. TW-verdächtig

3. TW-krank, entkommen, tot oder keine Angaben 4. Wildtiere (Wolf, Schakal, Fuchs, Fledermaus, Dachs, Marder, Iltis u. a.)

Anzeichen von TW bei dem Tier, das die Verletzung bewirkte

Sofortige HIS-Applikation, anschließend kompletter Vakzinationszyklus

b) schwer, d. h. multiple Ver- 1. gesund klinisch TW-krank

letzungen an Rumpf und Bei- oder TW im La-

nen bzw. solitäre Verletzun- bortest nach-

gen im Gesicht, an den Hän- gewiesen

den — besonders an den

Fingern — und am Hals (Ge- 2. tollwutverdäch-

fahrenzone I) tig

3. tollwutkrank, entkommen, tot, keine Angaben 4. Wildtiere (Wolf, Schakal, Fuchs, Fledermaus, Dachs, Marder, Iltis u. a.)

(WHO-TW-Exp. Committee 1966, Humphrey 1967, Kuwert 1969)

Anzeichen bei dem Tier, das die Verletzung bewirkte

Sofortige HIS-Applikation, anschließend Vakzination.

Sofortige HIS-Behandlung, anschließend Vakzination

(5)

Aktuelle Medizin Tollwut-Prophylaxe

CD 6000 Frankfurt am Main I. Medizinische Universitätsklinik (Städt. Krankenanstalten)

® 6200 Wiesbaden Chirurgische Klinik

der Städtischen Krankenanstalten

® 6250 Limburg St.-Vincenz-Hospital O 6122 Erbach/Odenwald Kreiskrankenhaus

Niedersachsen:

• 3000 Hannover

Städtisches Krankenhaus Nord- stadt

Haltenhoffstraße 41

Städtisches Krankenhaus Siloah Ritter-Brüning-Straße 45

® 3400 Göttingen

Medizinische Universitätsklinik Kirchweg 1

• 3200 Hildesheim Städtisches Krankenhaus Weinberg 1

O 3100 Gelle

Allgemeines Krankenhaus Schleppegrellstraße 1-7 0 3140 Lüneburg Städtisches Krankenhaus Bögelstraße 1

® 2160 Stade

Städtische Krankenanstalt Teichstraße 6-10

® 2860 Osterholz-Scharmbeck Kreiskrankenhaus

Lindenstraße 55

• 9000 Osnabrück

Städtische Krankenanstalten Am Bucksturm 1

0 4470 Meppen Ludmillenstift Ludmillenstraße 4

® 2970 Emden

Städtisches Krankenhaus Bolardusstraße 20 O 2950 Leer Kreiskrankenhaus Annenstraße 9

@ 3300 Braunschweig Städtisches Krankenhaus Salzdahlumer Straße 90 CD 3300 Braunschweig Städtisches Krankenhaus Holwedestraße 16 O 3388 Bad Harzburg Kreiskrankenhaus Fritz-König-Stift Isenburger Straße 95 O 2900 Oldenburg

Städtische Krankenanstalten Peter-Friedrich-Ludwig-Hospital Peterstraße 1

Nordrhein-Westfalen:

O 5100 Aachen Medizinische Klinik des Luisenhospitals 0 4000 Düsseldorf

I. und II. Medizinische Klinik der Akademie

® 4300 Essen Medizinische Klinik

der Städtischen Krankenanstalten

® 5300 Bonn

Medizinische Universitäts-Klinik O 5000 Köln

Medizinische Universitäts-Klinik Lindenthal (Lindenburg)

® 4600 Dortmund Medizinische Klinik

der Städtischen Krankenanstalten O 4800 Bielefeld

Städtisches Krankenhaus (Innere Abteilung)

® 4400 Münster

Medizinische Universitäts-Klinik

® 3470 Höxter

St.-Ni kolai-Krankenhaus Grubestraße 23

0 4950 Minden Zweckverband

Stadt- und Kreiskrankenhaus Bismarckstraße 6

• 4930 Detmold Kreiskrankenhaus Lagesche Straße 47 O 4970 Paderborn St.-Vincenz-Krankenhaus Am Busdorf 4

Rheinland-Pfalz:

CD 5400 Koblenz

Krankenhaus Kemperhof O 6500 Mainz

Hygienisches Institut der Universi- tät

O 5500 Trier

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder

Saarland:

6650 Homburg/Saar

Medizinische Universitäts-Klinik im Landeskrankenhaus

Schleswig-Holstein:

Keine offiziellen Wutschutzbehand- lungsstellen; die Schutzimpfung liegt in Händen der praktischen Ärzte. Erforderlichenfalls Überwei- sung an das Bernhard-Nocht-Insti- tut für Schiffs- und Tropenkrank- heiten, 2 Hamburg 4, Bernhard- Nocht-Straße 74.

Literatur bei den Verfassern (Nach Redaktionsschluß: Wie uns Frau Dr. med. Anemone lwand mit- teilt, ist vom Bundesgesundheits- amt ein neues Verzeichnis der Tollwut-Beratungs- und -Impfstel- len in der Bundesrepublik Deutsch- land einschließlich Berlin [West]

herausgegeben worden. Es wird als Nachtrag zu der vorliegenden Arbeit in einem der nächsten Hefte veröffentlicht.)

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Anemone lwand Dr. med. Dieter Deppermann Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Straße 58

6900 Heidelberg