ür die Drainage der Harnblase stehen der transurethrale Dau- erkatheter (DK) und der per- kutane, suprapubische Blasenkathe- ter (SBK) zur Verfügung. Beide Drainagesysteme sind durch einige Vor- und Nachteile charakterisiert (Textkästen Transurethraler Blasen- verweilkatheter und Suprapubischer Blasenfistelkatheter). Bei der Lang- zeitdrainage über mehrere Tage oder Wochen bietet der SBK entscheiden- de Vorteile, da er die schutzbedürftige Harnröhre umgeht. Es kommt nicht zur Ausbildung einer mukopurulen- ten Membran, wodurch eine Keimas- zension und entzündliche Komplika- tionen der Harnröhre (Urethritis) und der männlichen Adnexe (Prosta- titis, Epididymo-Orchitis) zuverlässig vermieden werden. Harnröhrenstrik- turen, die bei jedem vierten männli- chen Patienten als (Spät-) Folge eines DK auftreten können, sind ausge- schlossen. Die Spontanmiktion und exakte Restharnbestimmung sind mit dem SBK problemlos möglich. Der pflegerische Aufwand ist gering.
Bei der Verwendung eines geeig- neten Silikon-Katheters besteht nur eine geringe subjektive Belästigung
des Patienten, da der SBK im Gegen- satz zum DK den Blasenverschlussme- chanismus nicht irritiert. So kann auch die Wiederherstellung der normalen Spontanmiktion schneller erfolgen und den stationären Aufenthalt ver- kürzen.
Sowohl bei der transurethralen als auch suprapubischen Katheter- drainage müssen mögliche Risiken und Komplikationsmöglichkeiten be- dacht werden (Textkästen Transure- thraler Blasenverweilkatheter, Suprapu- bischer Blasenfistelkatheter und Kon- traindikationen der suprapubischen Katheterdrainage). Sie sollten nur von Personen durchgeführt werden, die mit der korrekten Indikationsstel- lung, der notwendigen Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik vertraut sind. Der aktuelle
Stand wird in den nachfolgenden Aus- führungen in Übereinstimmung mit den neuen Empfehlungen des Robert Koch-Institus (RKI, Berlin) darge- legt.
Bakteriurie – Harnwegsinfektion
Auch bei korrekter Katheteran- lagetechnik und Verwendung eines geschlossenen Harnableitungssystems und trotz sorgfältiger pflegerischer Maßnahmen lassen sich Harnwegsin- fektionen längerfristig nicht vermei- den. Zur Sicherung einer katheter- vermittelten Harnwegsinfektion sind zwei Harnkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen uropathoge- nen Erregers mit einer Keimzahl von
✞ 102 kolonienbildenden Einheiten pro Milliliter Urin und eine Pyurie er- forderlich. Die Harnproben müssen dazu korrekt, das heißt nach alkoho- lischer Wischdesinfektion aus der da- für vorgesehenen Entnahmestelle am geschlossenen Harndrainagesystem aseptisch entnommen werden. Mehr- keimnachweis, insbesondere von mehr als zwei Spezies, spricht für das Vorlie-
Katheterdrainage der Harnblase heute
Hansjürgen Piechota
1Peter Brühl
2Lothar Hertle
1Jürgen Sökeland
3Harnwegsinfektionen, die mit einem Anteil von 30 bis 40 Prozent zu den häufigsten nosokomialen Infektionen zählen, sind in bis zu 90 Prozent mit einem Katheter ursäch- lich assoziiert. Sowohl die transurethrale als auch supra- pubische Katheterdrainage erfordern daher eine sorgfältige Indikationsstellung und Sachverstand, da die Prävention katheterinduzierter Harnwegsinfektionen nicht nur von großer individueller, sondern auch infektiologischer und so- zio-ökonomischer Bedeutung ist. Der transurethrale Dau- erkatheter ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für ei-
ne aszendierende Harnwegsinfektion.
Der suprapubische Blasenkatheter
dagegen umgeht die Harnröhre, wodurch katheterbedingte traumatische oder entzündliche subvesikale Komplikatio- nen vermieden werden können. Für jede Art der Katheter- Drainage gilt, dass deren frühestmögliche Entfernung der Vermeidung von Komplikationen dient. Dargelegt wird der aktuelle Stand im Umgang mit Blasenkathetern.
Schlüsselwörter: Katheterdrainage, Harnblase, transure- thral, suprapubisch, Harnwegsinfektion.
ZUSAMMENFASSUNG
Gold Standards in Catheter Drainage of the Urinary Bladder
Up to 90 per cent of all nosocomial urinary tract infections are associated with urinary catheters. Urethral strictures in 25 per cent of all male patients result from indwelling cathe- ter drainage. Therefore indwelling as well as suprapubic bladder drainage require broad knowledge and expertise since the prevention of catheter induced urinary tract infec- tions is of great individual, infectious and economic impor-
tance. An indwelling catheter is one of the most predisposing factors for ascending urinary tract
infections. In contrast, suprapubic catheter drainage bypas- ses the urethra and thus reliably prevents subvesical infec- tious or traumatic complications. To reduce catheter asso- ciated complications in bladder drainage in general, any kind of catheter should be removed as soon as possible.
Key words: Bladder, drainage, catheter, indwelling, supra- pubic, urinary tract infection
SUMMARY
F
1 Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor:
Prof. Dr. med. Lothar Hertle) der Westfäli- schen Wilhelms-Universität, Münster
2 Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor:
Prof. Dr. med. Stefan C. Müller) der Rheini- schen Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn
3 Institut für Arbeitsphysiologie (Prof. Dr.
med. Jürgen Sökeland) an der Universität Dortmund
gen einer Kontamination der Harn- probe. Der Begriff Bakteriurie be- schreibt lediglich den Nachweis von Bakterien im Urin, ohne zwischen ei- ner Harnwegsinfektion oder Konta- mination zu unterscheiden. Zur Beur- teilung sollen die CDC-Definitionen (auch in einer deutschen Version vor- handen) zugrunde gelegt werden (12).
Für die Therapie und prognosti- sche Einschätzung ist es wichtig, zwi- schen der unkomplizierten, afebrilen Hohlrauminfektion und der kompli- zierten, fieberhaften Infektion des oberen Harntrakts beziehungsweise des Nierenparenchyms zu unterschei- den: Eine unkomplizierte Harnwegs- infektion ist durch eine vesikale Bak- teriurie mit lokalen Symptomen (su- prapubische Druckempfindlichkeit,
„Blasenkrämpfe“ und Drangsympto- matik) gekennzeichnet. Allerdings verursachen nur etwa 20 bis 30 Pro- zent aller katheterassoziierten Harn- wegsinfektionen auch Symptome.
Diese asymptomatischen Infektionen verschwinden in den meisten Fällen spontan nach der Entfernung des Ka- theters. Bei komplizierten Harnwegs- infektionen treten die Zeichen einer parenchymatösen (Nieren-)Entzün- dung (Flankenschmerzen) und syste- mische Infektionszeichen hinzu (Fie- ber über 38,5 Grad Celsius, Schüttel- frost, Leukozytose, Erhöhung von C- reaktivem Protein und BSG).
Katheterinduzierte Harnwegsinfektion
Harnwegsinfektionen, die mit ei- nem Anteil von 30 bis 40 Prozent zu den häufigsten nosokomialen Infek- tionen zählen, sind in bis zu 90 Pro- zent mit einem Katheter ursächlich assoziiert (4, 5, 18, 22). Da in Deutschland 12,6 Prozent aller sta- tionären Patienten im Laufe ihres Krankenhausaufenthaltes einen Bla- senverweilkatheter erhalten, ist die Prävention von katheterinduzierten Harnwegsinfektionen nicht nur von großer individueller, sondern auch in- fektiologischer und sozio-ökonomi- scher Bedeutung (7).
Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie steigt pro- portional mit der Liegedauer des Ka- theters. Sie liegt bei transurethral ka-
theterisierten Patienten zwischen drei und zehn Prozent, sodass nach 30 Ta- gen bei der Mehrheit der Patienten ei- ne Bakteriurie nachzuweisen ist (22).
Patienten mit transurethralem Ver- weilkatheter haben pro Kathetertag ein nahezu fünffach höheres Infekti- onsrisiko als solche Patienten, bei de- nen frühzeitig ein suprapubischer Bla- senkatheter gelegt wird (3).
Aseptik und Antiseptik
Mangelhafte Antiseptik kann bei allen Formen der Katheterdrai- nage Infektionen der Harnwege oder der männlichen Genitalorgane initi- ieren. Ursprung sind meistens kör- pereigene Keimreservoire des Patien- ten wie Anal- und Vaginalregion, Präputium und Meatus urethrae,
oder aber die Hände des Anwenders.
Da ein direkter Zusammenhang zwi- schen dem speziellen fachlichen Aus- bildungsstand des Katheterisieren- den und der nachfolgenden Infekti- onshäufigkeit nachgewiesen ist, dür- fen Katheterisierungen nur von Per- sonen durchgeführt werden, die mit der korrekten Indikationsstellung, der Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik sowie der
Suprapubischer Blasenfistelkatheter (SBK) Vorteile
❃ Umgehung der Harnröhre
❃ keine postinstrumentelle Ure- thritis, Prostatitis, Epididymitis
❃ keine Harnröhrenstriktur
❃ deutliche Reduktion nosoko- mialer Harnwegsinfektionen
❃ seltener Problemkeime bei Verwendung eines geschlosse- nen Harnableitungssystems
❃ Spontanmiktion sowie Rest- harnbestimmung möglich
❃ Diagnostische Maßnahmen (zum Beispiel ante-/retrogrades Urethrogramm) möglich
❃ geringerer Pflegeaufwand
❃ geringe subjektive Patienten- belästigung
Nachteile
❃ verschiedene Kontraindikatio- nen (Textkasten Kontraindika- tionen)
❃ nicht an Assistenzpersonal de- legierbar
❃ Zusatzmaßnahmen erforderlich (gegebenenfalls Blasenauffül- lung; Punktion)
❃ wenn Komplikationen, dann vergleichsweise gravierende
Maßnahmen zur Verringerung von Wundinfektionen im
SBK-Punktionsbereich
❃ aseptische Punktionstechnik
❃ Verwendung selbsthaltender Silikon-Ballonkatheter
❃ Katheterhygiene mit Wasser und Seife, gegebenenfalls H2O23%ig
❃ Trockener Verband (kein Okklusionsverband) Transurethraler
Blasenverweilkatheter (DK) Vorteile
❃ wenige Kontraindikationen (wie zum Beispiel Harn- röhrenstriktur)
❃ durch Assistenzpersonal durchführbar
❃ diverse klein- und großlumige Katheter stehen zur Verfügung
❃ limitierte Verletzungsmöglich- keiten bei richtiger Technik und sachkundiger Ausführung
❃ Möglichkeit der Dauerspülbe- handlung
Nachteile
❃ Harnröhrenläsionen (Spätfolge Striktur)
❃ postinstrumentelle Urethritis (Spätfolge Striktur)
❃ Prostatitis, Epididymitis, Py- elonephritis, „Katheterfieber“, Urosepsis
❃ hohe Rate nosokomialer, vor allem subvesikaler Harnwegs- infektionen
❃ Miktionsversuch und Rest- harnprüfung nicht möglich
❃ stärkere subjektive Patienten- belästigung
❃ höherer Pflegeaufwand im Rahmen der Katheterhygiene
Katheterhygiene vertraut sind (6, 10, 23). Bei der Wahl des Gleitmittels und Schleimhautantiseptikums (zum Beispiel PVP-Jod, Octenidin) muss auf Schleimhautverträglichkeit, Re- sorptionstoxizität und potenzielle Al- lergisierungsgefahr geachtet werden.
Das sterile Gleitmittel (zum Beispiel Instillagel) wird unter Streckung des
Gliedes in die Harnröhre instilliert.
Dadurch wird die Harnröhre mit ei- nem Gleitmittelfilm versehen, der die Reibung des Katheters vermin- dert.
Für einwandfreies aseptisches Katheterisieren werden sterile Mate- rialien benötigt,die in praktischer und einheitlicher Weise durch handelsüb- liche standardisierte Katheterisie- rungssets (zum Beispiel Curity) be- reitgestellt werden (2, 21, 23). Vor und nach jeder Manipulation am Katheter oder Drainagesystem sollte eine hy- gienische Händedesinfektion erfol- gen (9). Geschlossene Harnablei- tungssysteme mit Ablassvorrichtung (zum Beispiel Monoflo) dienen der Limitierung intraluminaler, aszendie- render Infektionen (6, 10). Eine Tropfkammer und ein Klappenventil verhindern dabei den Urinrückfluss aus dem Auffangbeutel. Auch bei der Verwendung eines solchen Rückfluss- schutzes muss jedoch der Urinauf- fangbeutel immer unterhalb des Bla- senniveaus befestigt werden, um den Harnabfluss zu sichern. Der Katheter und der Drainageschlauch des Harn- ableitungssystems dürfen nicht ab- knicken und sollten nicht diskonnek- tiert werden.
Im Rahmen der sogenannten Ka- theterhygiene sollte der extrakorpo- rale Katheteranteil täglich vorsichtig mit Wasser und Seife oder Wasser- stoff-Superoxid (dreiprozentig) gerei- nigt werden, die Perinealregion mit Wasser und Seife.
Infektionsprophylaxe
Die für eine Blasenspülung er- forderliche Diskonnektion eines ge- schlossenen Harnableitungssystems leistet der Entstehung nosokomialer Harnwegsinfektionen Vorschub und sollte schon aus diesem Grunde auf ein Minimum beschränkt werden.
Die Gefährdung wird, wegen des fremdkörperinduzierten entzündlichen Ödems der Blasenschleimhaut durch manuelle Spülung mit unkontrollier- barem, intravesikalem Druck ver- stärkt. Eine relevante Keimreduktion oder gar -elimination kann durch die früher üblichen routinemäßigen Spü- lungen mit indifferenten Medien (zum Beispiel Kochsalzlösung 0,9-prozen- tig, Ringerlösung) nicht erreicht wer- den. Auch Katheterinkrustationen lassen sich so nicht vermeiden. Die Ir- rigation der Harnblase mit Antisepti- Kontraindikationen der
suprapubischen Katheterdrainage Relative Kontraindikationen
❃ suprasymphysäre Vernarbun- gen oder Verbrennungen
❃ Meteorismus, Darmüber- blähung, Ileus
❃ Schwangerschaft
❃ Adipositas
Absolute Kontraindikationen
❃ ungenügend gefüllte Harnblase (< 150 ml)
❃ Blasentumor
❃ Abdominaltumor mit Verdrän- gung der Harnblase
❃ Markumarisierung, Makro- hämaturie
❃ Hauterkrankungen im Punktionsbereich
Abbildung 1a–c: Technik des transurethralen Katheterismus. a) Indikationsstellung, Rückenlagerung mit angezogenen und gespreizten Knien, bei Frauen zusätzlich Hochlagern des Beckens durch Unterschieben eines Kissens. Abdecken mit sterilem Lochtuch, nach Zurückstreifen der Vorhaut sichere Fixation des Penis seitlich der Kranzfurche zwischen Ring- und Mittelfinger der supinierten Haltehand für die gesamte Dauer des weiteren Arbeitens mit der freien Hand. Schleimhautantiseptik von Glans penis beziehungsweise Labien (vom Schambein weg zum Anus) und der Harnröhrenöffnung. Bei Frauen dann Spreizen der großen Labien mit der Haltehand für die gesamte Dauer des weiteren Arbeitens mit der freien Hand. Applikation des Gleitmittels (Instillagel), zunächst auf die Harnröhrenöffnung (besonders empfindlich!), nach Spreizen des Meatus langsame Instillation unter festem Aufsetzen des Gleitmittel-Spritzenkonus, damit herauslaufendes Gleitmittel die sichere Fixation nicht kompromittiert. b) Streckung des Penis deckenwärts und gefühlvolles, langsam gleitendes Einführen des Katheters durch ständiges Nachfassen mit der Pinzette. Das sterile Katheterende wird dabei zwischen kleinem Finger und Ringfinger der freien Hand eingeklemmt. c) Der Widerstand des Schließmuskels wird unter Absenken des Penis unter Beibehalten der Streckung mit sanftem Druck überwunden. Beim Auftreten von Hindernissen darf die Harnröhrenpassage nicht erzwungen werden, um Ver- letzungen (Via falsa) zu vermeiden! Nach dem Erreichen der Harnblase fließt Urin. Gelegentlich können die Drainageöffnungen des Katheters mit Gleitmittel verlegt sein, die durch leichten Druck mit der flachen Hand auf den Unterbauch wieder geöffnet werden. Vorschieben des Katheters noch etwa 5 cm tiefer in die Blase, um ein versehentliches Blocken in der Harnröhre zu vermeiden. Dann Blocken des Katheters mit der vorgegebenen Menge steriler 8-prozentiger Glyzerinlösung. Anziehen des Katheterballons in den Blasenhals (federnder Widerstand), Zurückstreifen der Vorhaut zur Vermeidung einer Paraphimose.
a b c
ka (zum Beispiel Chlorhexidin, wässri- ge PVP-Jod-Lösung) kann schon aus toxikologischen Gründen nicht emp- fohlen werden, und die topische Ap- plikation systemisch anwendbarer Antibiotika ist obsolet. Lediglich bei symptomatischen Pilzinfektionen kann eine Indikation zur Instillation antifungaler Substanzen (zum Bei- spiel Miconazol, Nystatin) bestehen.
Die Harndilution (forcierte Diu- rese = „innere Spülung —✑ spezifisches Gewicht ✜1,015 g/cm3) durch Steige- rung der täglichen Trinkmenge auf zwei bis drei Liter pro Tag (zum Bei- spiel mit Hilfe von Blasen-Nieren- Tees) kann beim Verweilkatheter durch den resultierenden Verdün- nungs- und Spüleffekt zu einer Keimre- duktion und Inkrustationsprophylaxe führen.
Das Ansäuern eines beim Harn- wegsinfekt meist alkalischen Harns mit L-Methionin (zum Beispiel Aci- methin) auf pH 5,8 bis 6,2 limitiert Katheterinkrustationen (1, 12).
Antibiose
Antibiotika sollen beim Dauerkathe- terpatienten nur eingesetzt werden, wenn eine symptomatische Harnwegs- infektion vorliegt (4, 22). Lediglich vor elektiven Eingriffen kann eine perioperative antibiotische Therapie bei exponierten Patienten (Zustand nach Herzklappenersatz, Endokardi- tis) auch ohne das Vorliegen klini- scher Symptome indiziert sein. Glei- ches gilt für Risikopatienten unter Immunsuppression. Mit Beginn einer antibiotischen Behandlung sollte in jedem Falle die Qualität der liegen- den Harndrainage überprüft werden und gegebenenfalls ein Wechsel des Verweilkatheters und des Ablei- tungssystems erfolgen. Harnproben für die mikrobiologische Untersu- chung dürfen nur aus dem neu geleg- ten Katheter gewonnen werden.
Beim alleinigen Nachweis von Bakterien im Urin ohne klinische Symptome (asymptomatische Bakte- riurie) sind routinemäßig weder ei- ne Resistenzbestimmung noch eine antimikrobielle Chemotherapie ge- rechtfertigt, da durch wiederholte oder Langzeitgabe von Antibioti- ka hier neben dem hohen Kosten-
und Nebenwirkungspoten- zial die Gefahr einer Selek- tionierung resistenter Pro- blemkeime der Kolonflora mit nachfolgender aszen- dierender Probleminfekti- on über den Katheter be- steht.
Eine antibiotische In- fektionsprophylaxe beim Legen eines Blasenverweil- katheters oder bei liegen- dem Katheter sollte nicht er- folgen. Durch prospektive randomisierte Studien konn- te zwar gezeigt werden, dass während einer Antibiotika- gabe weniger symptomati- sche Harnwegsinfektionen auftraten. Nach Absetzen der Prophylaxe kam es je- doch bei der behandelten Patientengruppe gleich häu- fig zu Rezidiven wie bei der unbehandelten Gruppe, al- lerdings häufiger mit resi- stenten Mikroorganismen (12).
Dauerkatheter-assozi- ierte Infektionen des unte- ren Harntrakts bei einem sonst asymptomatischen und hämodynamisch stabi- len Patienten mit Tempera- turen von weniger als 38,5 Grad Celsius sind in aller Regel nicht mit einer Bakte- riämie assoziiert. Meist per- sistieren solche „Fieber- schübe“ über ein bis zwei Tage und verschwinden oh- ne therapeutische Maßnah- men nach Auswechseln der Ableitungssysteme.
Wahl der Harn- ableitungsform
In einem Akut-Kran- kenhaus kommt bei zirka zehn Prozent und in ei- nem Schwerpunktkranken- haus bei etwa 30 bis 40 Pro- zent aller aufgenommenen Patienten ein Blasenverweil- katheter zur Anwendung.
Über 90 Prozent aller Pati- enten auf Intensivstationen sind mit einem Blasenver-
Grafik 1
Technik der suprapubischen Punktionsdrainage der Harnblase
Vorgehensweise
❃ Indikationsstellung, Kontrolle des Gerin- nungsstatus, Aufklärung des Patienten
❃ Rückenlagerung auf fester Unterlage, vor- zugsweise leichte Oberkörpertieflage, Si- cherung der Blasenfüllung von mindestens 150 ml (gegebenenfalls sonographisch); ge- gebenenfalls Diuresesteigerung (Furose- mid) oder im Einzelfall Einmalkatheteris- mus zum Auffüllen mit körperwarmer iso- tonischer Kochsalzlösung.
❃ Rasur, Markierung der Punktionsstelle ein bis zwei Querfinger über der Symphyse in der Mittellinie, Hautantiseptik, sterile Handschuhe, steriles Abdecken.
❃ Dichteprüfung des Blockventils und Bal- lonblocks, Einlage des Katheters in den Hohltrokar (zum Beispiel Curity, Zystofix), Anschluss eines geschlossenes Harnab- leitungssystems (zum Beispiel Monoflo).
❃ Lokalanästhesie (10 ml Scandicain 1- bis 2- prozentig: Hautquaddel und tiefe Infiltrati- on) sowie Probepunktion mit langer, feiner Injektionsnadel (Aspirationsprobe).
❃ Nach Stichinzision der Kutis und der Bauchmuskelfaszie Punktion streng senk- recht zur Bauchdecke bis zum Übertritt von Harn in das Ableitungssystem, weite- res Vorschieben des Katheters in die Blase.
❃ Entfernung des Trokars, Blocken des Ka- theters mit der vorgegebenen Menge steri- ler, 8-prozentiger Glyzerinlösung, Zurück- ziehen des Katheters bis zum federnden Widerstand.
❃ Trockener steriler Kompressionsverband für die ersten drei Tage, zusätzliche Siche- rung des Katheters zwischen Nabel und Punktionsstelle (diese freilassend) mittels Schlaufenzügel aus schmalem braunem Pflaster, um Zugkräfte zu vermeiden.
Richtig
Falsch
weilkatheter versorgt. Der transure- thrale Blasenverweilkatheter wird da- bei immer noch acht- bis zehnmal häufiger benutzt als der SBK (14).
Transurethraler Dauerkatheter
Der transurethrale Katheteris- mus birgt nicht zu unterschätzende Risiken (Textkasten Transurethraler Blasenverweilkatheter). Mangelnde Erfahrung und falsche Technik kön- nen eine Harnröhrenläsion (Via falsa) zur Folge haben (Abbildung 1). Das Risiko einer Urothelirritation und re- aktiv entzündlicher Schleimhautkom- plikationen durch einen DK ist beim Mann gravierend. Ein Viertel aller Harnröhrenstrikturen beim Mann sind katheterbedingt (14). Das Risiko derartiger Läsionen steigt, wenn Gleitmittel zu sparsam appliziert wird oder zu große Katheterstärken Ver- wendung finden (10). Wird durch Ver- wendung eines großlumigen DKdas Präputium im Verhältnis zur Glans penis relativ zu eng (relative Phimo- se), kann bei retrahierter Vorhaut ein Schnürring im Bereich des Sulcus coronarius und konsekutiv ein schmerzhaftes Präputialödem (Para- phimose) entstehen. Gelingt eine ma- nuelle Reposition des Präputiums nicht, bleibt nur die operative Thera- pie dieser Komplikation. Die Meatus- stenose und die Harnröhrenstriktur
zählen zu den Spätkomplikationen bei Verwendung zu großer Katheter- stärken.
Der DK induziert bereits weni- ge Stunden nach seiner Einlage die Ausbildung einer die Keimaszension begünstigenden, so genannten mu- kopurulenten Membran zwischen Urethralschleimhaut und Katheter.
Das Katheterlumen wirkt bei Ver- wendung eines nicht geschlossenen Harnableitungssystems und unzurei-
chender Diurese zusätzlich als retro- grade Infektschiene. Der DK ist da- mit einer der bedeutendsten Risiko- faktoren für eine aszendierende Harnwegsinfektion, das heißt Ure- thritis mit der Möglichkeit einer nachfolgenden Prostatitis, Epididy- mitis und Harnröhrenstriktur sowie einer Zystitis, Pyelonephritis, Bakte- riämie oder gar Urosepsis. Letztere ist auch heute noch mit einer hohen Mortalität vergesellschaftet (20).
Das Infektionsrisiko ist für Frauen mehr als 2,5-mal größer als bei Män- nern und steigt geschlechtsunabhän- gig mit der Liegezeit des Katheters.
Im Gegensatz zum SBK ist nach Entfernung des DKdie Spontanmik- tion für durchschnittlich sechs Tage beeinträchtigt, wodurch sich der sta- tionäre Aufenthalt im Mittel um 1,5 Tage verlängert (19). Bei der notfall- medizinischen Erstversorgung durch eine transurethrale Katheterdraina- ge (Cave: Harnröhrenabriss beim po- lytraumatisierten Patienten!) sollte diese bei längerfristiger Drainage (> 5 Tage) in einen SBK umgewan- delt werden (12, 15).
Suprapubischer Blasenkatheter
Da der SBK die schutzbedürfti- ge Harnröhre umgeht, werden ka- theterbedingte traumatische oder entzündliche Komplikationen der Harnröhre, Prostata und Nebenho- den immer vermieden. Bakteriurien und Problemkeime treten beim SBK im Vergleich zum DK später und sel- tener auf (Textkasten Suprapubi- scher Blasenfistelkatheter).Der SBK irritiert den physiologischen Blasen- verschlussmechanismus nicht, was unter anderem auch die bessere Pati- entenakzeptanz im Vergleich zum DK erklärt. Nach Abklemmen des Katheters kann die Spontanmiktion versucht und der Restharn durch Öffnen des Katheters nach der Mik- tion mühelos und exakt bestimmt werden. Das beim DKversuchswei- se Entfernen und die erneute Kathe- terisierung bei unzureichender Bla- senentleerung kann hierdurch ent- fallen.
Bei richtiger Indikation und Technik sind Komplikationen selten (Grafik 1 und Textkasten Kontrain- dikationen der suprapubischen Ka- Maßnahmen zur Verringerung
katheterassoziierter Harnwegsinfektionen
❃ sorgfältige Indikationsstellung
❃ Auswahl des richtigen Katheters (Silikon, vorzugs- weise suprapubisch)
❃ aseptische, sachkundige Technik und sterile Arbeitsmit- tel (Katheterset)
❃ geschlossenes Harndrainage- system (zum Beispiel Monoflo)
❃ Diurese ✞2 Liter/Tag, eventuell Harnansäuerung (Acimethin)
❃ individualisierte Katheter- wechselintervalle
❃ Entfernung des Katheters zum frühestmöglichen Zeitpunkt
a b c d
Abbildung 2: a) Darstellung des Punktionsvorgangs mit dem Curity-(Kendall) SBK-Set am Phantom (Cobur- ger Lehrmittelanstalt, Katheterismus-Modell CLA 7/10 nach Sökeland): Punktion mit geometrisch und funk- tionell definierter Trokarspitze, wobei der ergonomische Griff eine sichere Führung und gezielte axiale Kraftübertragung ermöglicht. b) Nach Erreichen des Blasenlumens wird der Katheter im Trokar weiter in die Harnblase vorgeschoben. c) Durch das Abkippen des Katheters aus dem Rinnenschlitz und Zurückziehen des Trokars werden Katheter und Trokar voneinander gelöst. d) Abschließend Katheterfixierung mit Ballonblock (sterile 8%ige Glyzerinlösung).
theterdrainage).Nach Literaturanga- ben treten eine passagere Makrohä- maturie in 1 bis 63 Prozent (davon Notwendigkeit zur Blasenspülung in lediglich 2 bis 4 Prozent), Katheter- dislokationen in 0,7 bis 8 Prozent, Fehlpunktionen in weniger als 3 Prozent, Urinaustritt neben dem Ka- theter in weniger als 1 Prozent und perivesikale Hämatome oder Uri- nome in weniger als 0,1 Prozent der suprapubischen Blasenpunktionen auf (15).
Durch die Entwicklung eines mo- dernen SBK-Punktionssystems (Curi- ty) konnten das Handling verbessert, das Blutungsrisiko minimiert und die vorstehenden Komplikationen weiter verringert werden (13) (Abbildung 2).
Darüber hinaus stehen heute für die Intensivmedizin auch suprapubische
Silikon-Ballonkatheter mit integrier- tem Temperatursensor zum kontinu- ierlichen Monitoring der Körperkern- temperatur zur Verfügung. Für eine längerfristige suprapubische Drainage (> 5 Tage) sollten selbsthaltende Bal- lonkatheter angewendet werden, da diese nicht durch eine Annaht fixiert werden müssen.
Wenn möglich sollte der inter- mittierende Katheterismus erfolgen, da er im Vergleich zur transurethra- len und suprapubischen Blasenver- weildrainage mit einem signifikant geringeren Infektionsrisiko vergesell- schaftet ist (11).
Kathetermaterial und -stärke
Die preisgünstigsten Dauerkatheter sind aus unbe- schichtetem Latex gefertigt.
Ihre rauhe Oberfläche begün- stigt Inkrustationen und ure- thrale Irritationen, weshalb sie nur verwendet werden sollten, wenn eine Latex-All- ergie ausgeschlossen und eine kurze Verweildauer (✜5 Ta- ge) vorgesehen ist (1, 2). Bei längerer Liegedauer können für die suprapubische Draina- ge auch Polyurethan-Kathe- ter (zum Beispiel Pigtail-Ka- theter, Grafik 1) verwendet werden, die frei von so ge- nannten Additiven sind.
Silikon besitzt im Ver- gleich zu anderen Katheter-
materialien die vergleichsweise größte Biokompatibilität und -stabilität. Die weichen und elastischen Materialei- genschaften und die extrem glatte Oberfläche bedingen außerdem eine sehr gute Patientenakzeptanz und ge- ringe Inkrustationsneigung durch größere Lumenweite. Bei einer länger- fristigen Harndrainage (✞5 Tage) soll- ten deshalb trotz des etwas höheren Preises Vollsilikonkatheter bevorzugt werden, vorzugsweise als SBK, wobei im Allgemeinen 10 bis 12 Charriére ausreichend sind. Für Kinder kommen altersentsprechend kleinere Katheter- stärken zur Anwendung (1, 8). Die Anwendung antimikrobiell beschich- teter Blasenverweilkatheter zur Infek- tionsprophylaxe wird kontrovers dis- kutiert und kann derzeit nicht emp- fohlen werden (12).
Das Risiko traumatischer oder entzündlicher Harnröhrenkomplika- tionen wächst mit dem Außendurch- messer des DK. Die Katheterstärke sollte 18 Charrière im Regelfall nicht übersteigen. Nur bei genügendem Raum zwischen dem Katheter und der Urethralschleimhaut kann Ure- thralsekret leicht abfließen. Auch Katheter mit geringerem Außen- durchmesser (zum Beispiel 12 Char- rière; 1 Charrière = 0,33 mm) gewähr- leisten bei Verwendung eines geeigne- ten Kathetermaterials mit weitem Lu- men (Silikon, Polyurethan) eine aus- reichende Drainageleistung. Bei kla- rem Urin ist die Verlegung des Lu- mens durch Inkrustationen mit einem daraus resultierenden „Harnverhalt“
nicht zu erwarten.
Grafik 2
Maßnahmen bei nicht entblockbarem Katheterballon. a) Aspiration des Balloninhaltes unter Torsion des extrakorporalen Katheteranteils zum Lösen von Verklebungen im Block-Kanal. b) Ver- kürzung der Störstrecke durch Abschneiden des Katheters etwa 5 cm vor dem Meatus urethrae (Cave! Nicht zu kurz abschneiden, um eine Retraktion in die Urethra zu vermeiden, sicherheitshal- ber Armierung mit einer Klemme). c) Transluminale Sondierung des Block-Kanals zur Beseitigung von Obstruktionen mit einem dünnen Metalldraht (zum Beispiel Mandrin eines zentralvenösen Katheters oder Ureterkatheters). Transluminale Perforation des Ballons durch den Block- oder Drainage-Kanal mit einem dünnen Metalldraht (nicht bei jedem Katheter-Modell und nur bei aus- reichender Steifigkeit und Schärfe des Drahtes möglich!). d, e, f) Sonografisch geführte, transvesi- kale, im Einzelfall transvaginale oder transrektale Punktion des Ballons. g) Eine Überdehnungs- ruptur kann mit steriler Flüssigkeit versucht werden. Je nach Kathetertyp sind hierzu jedoch Vo- lumina zwischen 70 und 200 ml erforderlich. Bei der chemisch induzierten Ruptur erfolgt nach Füllung der Harnblase mit 100 bis 200 ml physiologischer Kochsalzlösung die Injektion von 10 ml Paraffinöl in den Block-Kanal, bei fehlendem Erfolg Wiederholung der Injektion mit gleicher Men- ge nach zirka 15 min. Durch den niedrigen Siedepunkt von Äther ergibt sich nach der Instillation von 2 bis 5 ml Äther in Sekundenschnelle eine Volumenzunahme von 0,4 bis 1 l. Es besteht somit die Gefahr einer Blasenruptur insbesondere bei kleinkapazitären Blasen (Kinder!). Die Verwen- dung von Äther zur gezielten, chemisch induzierten Ruptur des Ballons eines nicht entblockbaren Dauerkatheters ist daher heute obsolet.
a) 5 cm
Äther Obsolet!
b)
c)
d)
f) e)
g)
Füllung des Katheterballons
Um eine spontane Entblockung des Katheterballons bei längerer Lie- gezeit zu vermeiden, sollte statt Aqua dest. eine sterile achtprozentige Gly- zerinlösung verwendet werden (zum Beispiel Curity Glycoblock) (16).
Physiologische Kochsalzlösung wie auch andere kristalloide Lösungen (zum Beispiel Röntgenkontrastmittel, Glukoselösung fünf- oder zehnpro- zentig) können den Block-Kanal in- krustieren und verkleben, wodurch ein späteres Entblocken des Katheters behindert wird. Die Füllung mit Luft ist nicht zu empfehlen, da ein Schwim- men des Ballons in der Blase die voll- ständige Blasenentleerung kompro- mittiert.
Eine Füllung des Katheterballons mit mehr als 10 ml führt häufig zu Bla- senkrämpfen. Neben einer symptoma- tischen Therapie zum Beispiel mit Tol- terodin: zum Beispiel Detrusitol Ta- bletten dreimal 2 mg/Tag) kann oft al- lein eine Reduktion der Ballonfüllung diese Beschwerden bessern. Ein zu großes Ballonvolumen kann die voll- ständige Entleerung der Harnblase behindern, da die Drainageöffnung an der Katheterspitze durch den Ballon angehoben wird. Der so trotz Dauer- ableitung resultierende „Restharn“
kann die Entstehung von Harnwegsin- fektionen begünstigen und erklärt in Verbindung mit Blasentenesmen auch den unwillkürlichen Harnaustritt ne- ben dem Katheter („Harnleckage“).
Katheter-
Wechselintervalle
Die Liegedauer eines Blasenver- weilkatheters hängt einerseits von den Materialeigenschaften des Kathe- ters und andererseits von Faktoren wie Diurese, Infekt und der resultieren- den Inkrustationsneigung und Ver- schmutzung ab. Es werden bisher für den DKmaximal fünf Tage (Latex) bis drei Wochen (Silikon) und für den SBK (bei einer Katheterstärke ✜12 Charrière) etwa vier bis acht Wochen angegeben. Blasenverweilkatheter sollten heute nicht mehr routine- mäßig in festen Intervallen gewech- selt werden, sondern bei Bedarf nach
individuellen Gesichtspunkten, da die Länge der Wechselintervalle patien- tenabhängigen Schwankungen unter- liegt. Ein Katheter muss nicht ge- wechselt werden, solange ein freier Urinabfluss und klarer Harn gewähr- leistet sind, keine lokalen oder syste- mischen Infektionen vorliegen und der Patient beschwerdefrei ist (1, 23).
Für jede Art der Katheterdraina- ge gilt, dass deren frühestmögliche Entfernung der Vermeidung von Komplikationen dient, zumal eine große multizentrische Studie belegt, dass katheterinduzierte Harnwegsin- fektionen maßgeblich zu einer Ver- längerung des stationären Aufenthal- tes und damit einer Erhöhung der Be- handlungskosten führen können. Mit jedem Katheterwechsel sollte deshalb auch die Indikation zur Fortführung der Katheterdrainage der Harnbla- se überprüft werden (23) (Textkästen Harnwegsinfektion und Wundinfek- tionen).
Blasentraining
Das intermittierende Abklem- men des DK zur Steigerung der Bla- senkapazität beziehungsweise zur späteren Wiederherstellung eines normalen Miktionsrhythmus (so ge- nanntes Blasentraining) ist unnötig und kann Infektkomplikationen initi- ieren. Eine Schrumpfblase als alleini- ge Folge einer zeitlich begrenzten Ka- theterdrainage ist nicht zu erwarten.
Die problemlose Kontrolle der Spon- tanmiktion und des Restharns sind Vorteile des SBK (19).
Nicht entblockbarer Katheterballon
Wenn in seltenen Fällen der Bal- lon des DK oder SBK nicht entblock- bar ist, kann ein Stufenplan zur An- wendung kommen (Grafik 2).
Kommt es zu einer Ruptur des Ballons in der Blase, muss die Ballon- membran des entfernten Katheters auf Vollständigkeit überprüft werden und im Zweifelsfall eine Zystoskopie erfol- gen, da in etwa einem Drittel der Fälle Ballonfragmente in der Blase zurück- bleiben, die zu rezidivierenden Zysti- den und Steinbildung führen können.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-168–174 [Heft 4]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonder- druck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Priv.-Doz. Dr. med.
Hansjürgen Piechota
Klinik und Poliklinik für Urologie Westfälische Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
E-Mail: 106472.3140@compuserve.com
Untersucht man bei Patienten mit chronischem Durchfall und unauffälli- ger Dickdarmschleimhaut entspre- chende Gewebsproben histologisch, findet man nicht selten eine mikrosko- pische Kolitis, entweder mit Einlage- rung von Kollagen oder mit einer lym- phozytären Infiltration. Die Ursache dieser Veränderung ist unklar. Disku- tiert wird ein Zusammenhang mit der Einnahme von nichtsteroidalen Anti- rheumatika. Die Autoren berichten über eine Pilotstudie, bei der sieben Pa- tienten mit einer Kollagenkolitis mit dreimal 3 mg Budesonid behandelt wurden. Unter dieser Therapie nahm die Stuhlfrequenz von 10,4 ⫾5,6 pro Tag auf 3,3 ⫾1,2 nach zehn Tagen ab, nach zehn Wochen betrug die Stuhlfre- quenz nur noch 1,8 ⫾ 0,7. Auch die Stuhlkonsistenz nahm kontinuierlich zu. Drei Patienten konnten 7, 12 bezie- hungsweise 15 Monate nachbeobachtet werden, wobei die Remission über die- sen Zeitraum anhielt. Kontrollbiopsien zeigten bei diesen Patienten eine deut- liche Rückbildung der Kollagenablage- rung und der lymphoplasmazytären In-
filtration. w
Tromm A, Griga T, Möllmann HW, May B, Müller K-M, Fisseler-Eckhoff A: Bude- sonide für the treatment of collagenous co- litis: first results of a pilot trial. Am Ga- stroenterol 1999; 94: 1871–1875.
Abteilung für Gastroenterologie und He- patologie, BG-Kliniken Bergmannsheil, Universität Bochum.
