Archiv "Katheterismus der Harnblase" (02.03.1984)

(1)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Katheterismus der Harnblase

Dietmar Bach, Peter Brühl und Jürgen Sökeland

Aus der Urologischen Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses Ulm

(Leitender Arzt: Professor Dr. med. Jens E. Altwein), der Urologischen Universitätsklinik Bonn

(Direktor: Professor Dr. med. Winfried Vahlensieck) und der Urologischen Klinik der Städtischen Krankenanstalten Dortmund (Direktor: Professor Dr. med. Jürgen Sökeland)

Der Katheterismus der Harn- blase darf nur unter strikter Asepsis durchgeführt werden.

Die Verantwortung für den Eingriff trägt der Arzt. Ein Ka- theter darf nur nach ärztlicher Anweisung und Aufsicht, unter strikter Asepsis und Anti- sepsis von Mitarbeitern einge- legt werden, die über praktische Erfahrungen verfügen.

Eine Infektprophylaxe ist im Regelfall nicht erforderlich.

Der Katheterismus der Harnblase steht in keinem guten Ruf. Ärzte befürchten folgenschwere Infek- tionen, Patienten peinliche Tortu- ren. Werden die Voraussetzungen für einen „sterilen" und atraumati- schen Katheterismus — exakte In- dikation und sachgemäße Durch- führung — eingehalten, besteht dieser Ruf zu Unrecht.

Indikationen

1. Diagnostischer Katheterismus a) Harngewinnung für bakteriolo- gische Untersuchungen,

b) Sondierung der Harnröhren bei fraglicher Lumeneinengung (Harn- röhren kal ibrieru ng),

c) Diagnostik der unteren Harn- wege (z. B. Urodynamik, Miktions- zystourethrogramm),

d) Restharnbestimmung,

e) Differentialdiagnose der „An- urie" (Harnverhalt?),

f) Intensivüberwachung (Flüssig- keitsbilanz; Nierenfunktionsüber- wachung).

2. Therapeutischer Katheterismus a) Blasenentleerungsstörungen (postoperativ, Prostata-Adenom [Verhalt], neurogene Blase, Harn- röhrenstriktur [Bougierung]), b) Blasentamponade-Ausräu- mung (oft über Verweilkatheter),

c) Spül- bzw. Instillationsbehand- lung.

Zu 1: Die Indikation zum diagno- stischen Katheterismus ist heute wesentlich schmaler geworden.

Beim Manne reicht im Regelfall Mittelstrahlurin zur bakteriologi- schen Diagnostik aus; bei der Frau kann das Mittelstrahlverfahren versagen. Zunächst sind hierbei nicht abschätzbare Verfälschun- gen der Bakteriologie und auch entzündliche Formbestandteile durch das mögliche gleichzeitige Ausspülen der Scheide oder des Introitus gegeben (Abbildung 1).

Auch können psychische Hem- mungen die Spontanmiktion oder aber die Unterbrechung der Mik- tion zur Gewinnung der Mittel- strahlprobe verhindern. In diesen

Abbildung 1: Dokumentation der Blasenentleerung der Frau durch Miktionszystourethrographie: Darstellung des urethro- vaginalen Refluxes während der Miktion als Ursache der Harnverunreinigung durch Vaginalflora

604 (60) Heft 9 vom 2. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

(2)

Fällen hat der Katheterismus unter aseptischen Bedingungen seine Berechtigung. Daher kann die Meinung "Jede Katheterisierung zur .diagnostischen Uringewin- nung ist ein Kunstfehler" nicht ak- zeptiert werden. Zur Bestimmung des Restharns wird heute in der Regel die Ultraschalldiagnostik herangezogen. Bei anurischen Pa- tienten, z. B. in postoperativen Si- tuationen, können sich allerdings Diagnostik und Therapie über- schneiden. So kann bei der Über- wachung anurischer oder oliguri- scher Patienten zur Bilanzierung der Urinausscheidung ein Kathe- terismus notwendig werden - be- vorzugt als Verweildrainage der Harnblase im geschlossenen Sy- stem mit integriertem Urimeter.

Zu 2.: Die suprapubische Harnab- leitung (z. B. Cystofix®) steht heu- te in Konkurrenz zum therapeuti- schen Katheterismus, wenn eine Verweildrainage der Harnblase an- gestrebt wird, da sich mit ihr in- strumentell- und infektionsbe- dingte Harnröhrenkomplikationen vor allem beim männlichen Ge- schlecht vermeiden lassen. Trotz- dem ist in vielen Fällen der transurethrale Katheterismus unum- gänglich. So bedarf die Prophyla- xe und Ausräumung einer Blasen- tamponade oder die Nachbehand- lung der operierten Harnröhre oder Prostata immer noch des großlumigen transurethralen Ka- theters als Harnröhrenverweilka- theter.

Technik und Gefahren

Beim Einführen eines Katheters in die Harnblase können Keime ein- geschleppt werden (Abbildung 2). Diese Gefahr ist erheblich größer, als beim Punktieren einer Vene, da sich im vorderen Anteil der Harn- röhre immer Keime befinden, die sich im eventuell stagnierenden Blasenharn vermehren, oder aber bei unsachgemäßer Technik mit Verletzung des Urothels absor- biert werden können. Ärzte und Personen aus Assistenzberufen sollten sich dieser Gefahr jederzeit

DEUTSCHES

~ZTEBLATT

bewußt sein. Jegliches Katheteri- sieren darf deshalb nur unter strikter Asepsis durchgeführt werden. Nur solche Mitarbeiter sollten da- zu befugt sein, die schon wieder- holt unter Aufsicht katheterisiert haben.

Als Voraussetzungen füreine Harn- blasenkatheterisierung gelten deshalb:

..,. ärztliche Anweisung und Auf- sicht,

..,. strikte Asepsis und Antisepsis, ..,. praktische Erfahrung.

Katheterismus der Harnblase

ordnung und die richtige Auswahl der Pfleger. Unverzichtbares Ele- ment ärztlicher Delegierungskom- petenz ist auch hier, daß der Arzt

"Captain of the ship" bleibt (Weis- sauer 1982). Oie Durchführung des Katheterismus außerhalb des ärztlichen Verantwortungsberei- ches ist nur in Notfällen vertretbar, wenn ein Arzt nicht erreichbar ist.

Oie Verschleppung von Keimen aus der physiologisch bakteriell·

kontaminierten, distalen Urethra durch den Katheter in die Blase ist seit langem bekannt. Auch bei gründlicher Reinigung des Meatus behält die vordere Urethra ihre

Quellen und Wl·ge der katheterbedingten Harn- infektion (nach Slade und Linton)

Harnröhrenkeime

tt

Keime am Meatus I via Harnröhre

Abbildung 2:

infektion _ _ durch

fehlerhafte

Katheterung

L ,,,,",

durch Luftblasen Quellen und We-

ge der katheterbedingten Harn- infektion·

bei Katheterung bei Dauerkatheter

Entsprechend den Richtlinien für Injektionen, Infusionen und Blut- entnahmen durch das Pflegeper- sonal kann der Arzt den Kathete- rismus an sein medizinisches Assi- stenzpersonal delegieren. Er darf eine solche Anordnung nur dann treffen, wenn er weiß, daß die be- treffende Pflegeperson über die erforderlichen Kenntnisse und Fä- higkeiten zur Durchführung ver- fügt. Die Pflegeperson trägt dann nur die Verantwortung dafür, daß sie den angeordneten Katheteris- mus entsprechend ihren Kenntnis- sen ordnungsgemäß durchführt.

Der Arzt trägt die volle Verantwor- tung für die ordnungsgemäße An-

Flora. Ein kontaminierter Blasen- urin kann die Harnwege infizieren. Als einer der ersten hat Beeson 1958 in seinem klassischen Leitar- tikel "The case against the cathe- ter" auf die möglichen Gefahren hingewiesen. Die Häufigkeit und die Lokalisation der nosokomialen Infektion (im Krankenhaus) mit Bevorzugung der Harnwege ist ein Beweis für das lnfektionsrisiko.

Infektionsprophylaxe

Folgende Leitsätze zur Katheteri- sierung haben sich bewährt: [>

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 9 vom 2. März 1984 (63) 605

(3)

DEUTSCHES lm.ZTEBLATT

0

Klare Indikation,

f) nach Möglichkeit Information über den funktionellen und anato- mischen Zustand der unteren Harnwege,

8

sachkundige, zarte Ausfüh- rung,

0

Antisepsis (Meatusdesinfek- tion; z. B. Betaisodona®),

0

aseptische Technik und sterile Ausrüstung,

9

vorherige Instillation eines sterilen, anästhesierenden Gleitmit- tels in die Harnröhre (beim Mann),

8

Anpassung der Kathetergröße an die Harnröhrenweite (Meatus), Cl) bei Schwierigkeiten: suprapubische Punktion,

f) periodische Fortbildung des Assistenzpersonals.

Der Katheterismus ist wie jede transurethrale Instrumentation hinsichtlich der Sterilität einem chirurgischen Eingriff gleichzu- setzen: Aseptische und sterile Ausführung wie Einmalkatheter und steriles Einmalgleitmittel sind selbstverständlich. Die Verwen- dung gebrauchsfertiger, steriler Sets als Einmalbesteck für Kathe- terismus (und Katheterpflege beim Verweilkatheter) ist sinnvoll (Ab- bildung 3). Bekannt ist, daß auch beim intermittierenden sterilen Einmalkatheterismus schwer ge- fährdeter Patienten - z. B. bei Querschnittsgelähmten über drei Monate in der Mehrzahl der Fälle (70 Prozent) kein Infekt auf- tritt. Angesichts dieser Tatsache kann gefolgert werden, daß einer- seits die Gefahren des Katheteris- mus überschätzt werden, anderer- seits aber unbedingt jeder Kathe- terismus unter den Bedingungen der Asepsis und Antisepsis steril durchgeführt werden muß. Eine Antibiotikatherapie bzw. Antibioti- kaprophylaxe ist im Regelfall we- der beim diagnostischen noch beim therapeutischen Katheteris- mus angezeigt.

Diese Feststellung ist auch im In- teresse unserer Patienten notwen-

Katheterisieren

Der Patient liegt auf dem Rücken, die Knie sind etwas angezogen und gespreizt.

Arbeitsablauf

CD

Unterkörper freimachen,

@ Becken durch Unterschieben eines Kissens etwas hoch legen,

@ Flüssigkeitsundurchlässiges Tuch unter den Patienten legen,

G) Handschuhe anziehen,

®

Lochtuch so plazieren, daß die Harnröhrenöffnung sichtbar ist,

@ Tupfer mit Desinfektionsmittel übergießen,

(J) Gleitmittelpackung öffnen und Inhalt auf sterile Unterlage ge- ben.

Desinfektion

~ Frauen:

Die großen Schamlippen mit je einem Tupfer von der Symphyse weg zum Anus desinfizieren und dann mit dem Daumen und Zeigefinger spreizen.

Die kleinen Schamlippen in der glei- chen Weise mit je einem Tupfer von vorne nach hinten reinigen. Am Schluß die Harnröhrenmündung mit einem weiteren Tupfer desinfizieren. Der letzte Tupfer wird in den Vaginaleingang gebracht.

~ Männer:

Vorhaut bis hinter die Glansfurche zurückziehen und die Harnröhren-

öffnung spreizen. Eichel und ge- spreizte Harnröhrenöffnung 3mal hintereinander mit einem Tupfer ausgiebig desinfizieren.

Die Spitze des kleinen Katheters reichlich mit sterilem Gleitmittel versehen, beim Mann nach Mög- lichkeit direkte Instillation von Gleit- mittel (z. B. lnstillagel®) in die Harn- röhre.

Katheterismus: Frauen

Katheter 18 Charr. Einmalkatheter mit der Pinzette fassen und in die Harnröhrenöffnung einführen. Bla- se entleeren. Tupfer aus dem Vagi- naleingang entfernen.

Katheterismus: Männer

Die linke Hand greift einen 16 bis 18 Charr. Tiemann-Einmalkatheter am hinteren Ende, die rechte Hand faßt mit der sterilen Pinzette den Kathe- ter etwa 5 cm von der Spitze.

Das Katheterende wird zwischen kleinem und Ringfinger der rechten Hand eingeklemmt.

Mit der linken Hand wird der Penis nach oben gestreckt und dann der Katheter mit der Pinzette sorgfältig etwa 15 cm weit in die Harnröhre vorgeschoben.

Dann senkt man unter Strecken den Penis etwas und schiebt den Kathe- ter weiter, bis Urin fließt.

Um Urin aufzufangen, wird das Katheterende in die Urinauffang- schale gelegt.

Um eine möglichst vollständige Ent- leerung der Harnblase zu erreichen, kann man mit der flachen Hand oberhalb der Symphyse leicht auf den Unterbauch drücken.

Katheter entfernen. Vorhaut wieder nach vorne schieben. (Cave: Para- phimose).

(4)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Technik

des Katheterismus

Abbildung 3

aus Alken/Sökeland

Urologie, 9. Auflage, Thieme 1983

Lagerung des Patienten zum Katheterismus Bereitstellung des individuellen Sets

Bereitstellung eines Fertigsets (links), Reinigung und Desinfektion der Glans penis und des Meatus urethrae externus (Mitte), Instilla- tion des Gleitmittels kombiniert mit Schleimhautanästhesie mittels einer sterilen Einmalspritze (z. B. Instillagel) (rechts)

Einführen des Einmalkatheters mit steriler Hülle

Merke:

Durch maximale

Streckung des Gliedes beim Katheterismus wird

die vordere Harnröhrenkrümmung ausgeglichen und

die Sondierung erleichtert.

Einführen des Katheters mit Pinzette

Abdeckung Tiemann-

Katheter 16 Charr.

Feindesinfektionsmittel

dif

Handschuhe

Pinzette Penisklemme Tupfer

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 9 vom 2. März 1984 (65) 607

(5)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Katheterismus der Harnblase FÜR SIE GELESEN

dig. Unter Berücksichtigung der o. a. Leitsätze sind Komplikatio- nen, früher als Katheterfieber oder postinstrumentelle Epididymitis beim Mann bekannt und gefürch- tet, selten.

Die seltene katheterinduzierte, postinstrumentelle Bakteriurie ist im Einzelfall für den Patienten we- niger problematisch als die Folgen des unterlassenen Katheterismus für Diagnostik und Therapie.

Die meisten nosokomialen Harn- wegsinfektionen treten nicht nach Einmal-Katheterisierung, sondern bei der Urinableitung durch Dau- erkatheter auf. Bei dem Umgang mit dem Verweilkatheter sollten daher die spezifischen Grundre- geln für Indikationsstellung, Asep- sis, Technik und nicht zuletzt Ka- theterhygiene bekannt und selbst- verständlich sein, um das hierbei erhöhte Infektionsrisiko zu ver- mindern. Unter diesen Kautelen ist der Katheter keine "Geißel der Menschheit".

Literatur

Alken, C. E.: Katheterismus der weiblichen Harnblase, Münch. Med. Wschr. 112 (1970) 1712 — Alken, C. E.: Katheterismus der Blase beim Mann, Dtsch. Ärzteblatt 68 (1971) 2429 — Straube, W.; Sökeland, J.; Brühl, P.: Diagnosti- sche Blasenpunktion —eine Routinemethode?

Dtsch. Ärzteblatt 75 (1978) 1315 — Brühl, P.:

Katheterismus und Katheterdrainage der Harnblase: Zum Problem der Katheterhygiene und geschlossenen Harnableitung. Klinikarzt 9 (1980) 343

Anschriften der Verfasser:

Privatdozent Dr. Dietmar Bach Urologische Abteilung

Bundeswehrkrankenhaus Oberer Eselsberg 40 7900 Ulm

Professor Dr. Peter Brühl Urologische Universitäts-Klinik Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1

Professor Dr. Jürgen Sökeland Urologische Klinik

Westfalendamm 4600 Dortmund

Dosisabhängigkeit des Östrogen-Effektes bei Osteopenie

in der Postmenopause

Zumindest fünf prospektive Stu- dien haben gezeigt, daß eine Östrogentherapie den Verlust an Knochensubstanz bei Frauen in der Postmenopause verhindert.

Drei kontrollierte Studien zeigten darüber hinaus, daß die Östrogen- therapie mit einem verminderten Risiko für Knochenfrakturen ver- bunden ist.

Klar ist allerdings noch nicht, wel- ches die Mindestdosis von Ostro- gen zur Erzielung dieses günsti- gen Effekts ist. In der vorliegen- den Studie wurde mit sequentiel- ler radio-morphometrischer Mes- sung der Metakarpalknochen ge- prüft, ob der Ostrogeneffekt do- senabhängig war.

Ethinyl-Ostradiol wurde in Dosen von 5-50 mg täglich gegeben. Es zeigte sich ein Verlust an Kno- chensubstanz bei Dosen unter 15 .tg/Tag und ein Zuwachs an Kno- chensubstanz bei Dosen über 25 µg/Tag. Zwischen 15 und 25 14/

Tag zeigten sich keine gerichte- ten Veränderungen.

Der Verlust der Knochensubstanz bei geringen Dosen war bedingt durch eine Zunahme des Mark- raumes bei unveränderter Kno- chengröße. Der Knochenzuwachs bei höheren Dosen war bedingt durch eine total gehemmte end- ostale Resorption bei kontinuier- licher periostaler Apposition.

Die Autoren schließen, daß die Mindestdosis von Ethinyl-Ostra- diol, die für einen günstigen Ef- fekt auf die Knochenstruktur ver- wandt werden muß, eventuell größer ist als die Dosis, die zur Kontrolle der Postmenopause- symptome benötigt wird. Da zumindest zwei Studien eine Ver- minderung des postmenopausa- len Knochenschwundes durch orales Kalzium gezeigt haben,

könnte möglicherweise eine Kom- bination von mittleren Ostrogen- dosen und Kalzium ebenfalls einen günstigen Effekt haben. Mnn

Horsman, A.; Jones, M.: Francis, R.; Nordin, Ch.: The Effect of Estrogen Dose an Postme- nopausal Bone Loss, N. Engl. J. Med. 309 (1983) 1405-1407, Royal Adelaide Hospital, Adelaide 5000, South Australia

Adrenalin-induzierte Hypokaliämie und Beta2- Rezeptorstimulation

Um zu untersuchen, ob Adrenalin- induzierte Hypokaliämie auf einer Stimulation von Beta 2-Rezeptoren beruht und ob die Hypokaliämie bei physiologischen Konzentratio- nen dieses Agonisten auftreten kann, wurde Adrenalin bei norma- len Probanden in einer Konzen- tration von 0,1 .tg/kg/min infundiert.

Die zirkulierenden Adrenalinkon- zentrationen stiegen an auf 1,74 ng/ml, das Serumkalium fiel um 0,82 mmo1/1, das Plasmainsulin fiel um 12 mU/I. Eine Tachykardie trat auf. Nach Infusion von Isoprotere- nol trat ebenfalls eine Tachykar- die auf, jedoch keine Hypokali- ämie. Dieser Unterschied wurde der relativen Beta-2-Selektivität von Adrenalin zugeschrieben.

Bei weiteren Versuchspersonen wurde vor der Infusion von Adre- nalin ein Beta-2-Rezeptor-Antago- nist infundiert. Unter diesen Be- dingungen fand sich während der Adrenalininfusion keine Hypokali- ämie mehr. Die Adrenalin-induzierte Hypokaliämie kann wäh- rend eines schweren Herzinfark- tes von physiologischer Bedeu- tung sein, da unter diesen Bedin- gungen exzessiv hohe Adre- nalinspiegel im Blut gemessen werden, die den in dieser Studie gemessenen Adrenalinwerten

entsprechen. Mnn

Brown, M. J.; Brown, D. C.; Murphy, M. B.: Hy- pokalemia from Beta 2-Receptor Stimulation by Circulating Epinephrine, N. Engl. J. Med. 309 (1983), 1414-1419, Hammersmith Hospital, Du- cane Rd., London W 12 OHS, England