A-1474
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 21, 26. Mai 2000 Dem Satz: „Eine Schrumpfblase
als alleinige Folge einer zeitlich be- grenzten Katheterdrainage ist nicht zu erwarten“ ist zuzustimmen – nur kann dies nicht bei einer zeitlich unbe- grenzten Katheterdrainage ungeprüft übernommen werden; da liegt das ei- gentliche Katheterproblem.
Denn in Alters- und Pflegehei- men zeigen sich bei Pflegebedürfti- gen nach vielen Monaten Katheter- drainage vermehrt Blasenkapazitä- ten um 50 ccm, die für die Betroffe- nen sicher quälend – zumeist nicht mehr voll wahrgenommen – in Form einer Dranginkontinenz sowohl durch die Harnröhre als auch durch den SBK-Kanal zu laufendem un- kontrollierten Urinabgang führen.
Daraus resultieren sekundär ver- mehrter Personaleinsatz sowie stei- gende Materialkosten in Form von Inkontinenzhilfen – auf den kürze- sten Nenner gebracht: Das derzeit größte Problem in der Medizin, mehr Geldbedarf. Das Blasentraining aus Hygienegründen abzulehnen, muss noch lange nicht bedeuten, dass bei der steigenden Zahl an mit Kathetern über Jahre zu Pflegenden, die Nach- ahmung des natürlichen Füllungs- und Entleerungszustandes der Harn- blase – also das Blasentraining – nicht vielleicht doch diesen oft übel stin- kenden und teuren Zustand verbes- sern könnte.
Dr. med. Hans Hainz Dr. med. Josef Hainz Bahnhofstraße 4 54550 Daun
In dem Artikel wird dem Dauer- katheterpatienten, der monate- oder jahrelang auf einen Dauerkatheter angewiesen ist, zu wenig Aufmerk- samkeit geschenkt, auch aus „sozio-
ökonomischer“ Sicht. Als niederge- lassener Urologe hat man es haupt- sächlich mit solchen Patienten zu tun, deren Zahl in Alten-, Pflegeheimen sowie in häuslicher Pflege bei circa fünf bis zehn Prozent allein aus urolo- gischer Sicht liegen dürfte. Abge- packte Kathetersets sind hier bei fachgerechter Technik entbehrlich,
da der Katheter aus der sterilen Ver- packung auch steril gelegt werden kann. Bei den Ableitesystemen kann man gut auf teure Beutel wie den
„Monoflo“ verzichten. Katheterspü- lungen sind manchmal unverzichtbar, um häufige Hausbesuche oder teure Transporte ins Krankenhaus zu redu- zieren.
Suprapubische Blasenkatheter in Form eines Cystofix sind auf längere Zeit oft nicht in Funktion zu halten, hier ist ein Ballonkatheter meist un- verzichtbar. Die stets vorhandene chronische Zystitis führt durch ver- mehrte Inkrustationen zu häufigen Verstopfungen und Tenesmen. Ein Spasmolytikum als Dauermedikation, verbunden mit Acimethin, hat sich bewährt neben intermittierender An- wendung von Antibiotika (nach Anti- biogramm). Katheterwechselinterval- le richten sich im ambulanten Bereich doch mehr nach praktischen als nach medizinisch-klinischen Gesichtspunk- ten und werden daher längere Liege- zeiten von vier bis sechs Wochen bein- halten.
Dr. med. Dieter Bureik Rothenfelder Straße 25 38440 Wolfsburg
Bei der Gegenüberstellung von Vor- und Nachteilen der transurethra- len und suprapubischen Harnableitung steht bei den Nachteilen der suprapu- bischen Blasenfistelkatheter die Nicht- delegierbarkeit an Assistenzpersonal.
Dies kann aber nicht für die Langzeit- versorgung von Patienten in den Al- tenheimen oder im häuslichen Milieu gelten. Gerade dort ist der Wechsel eines schon länger liegenden supra- pubischen Harnblasenkatheters durch Pflegepersonal technisch einfach und für den Patienten ungefährlich und schmerzarm. Der Wechsel eines trans- urethralen Katheters bei einem Mann mit vergrößerter Prostata ist ungleich schwieriger und risikoreicher.
Die Autoren meinen deshalb bei der Nichtdelegierbarkeit wahrschein- lich die Erstanlage oder eventuell nur die ersten beiden Wechsel.
Dr. med. Ulrich Hensch Neusser Straße 80 41065 Mönchengladbach
Zu Drs. Hainz
Die Praxis der Katheterversor- gung von Patienten in Alten- und Pfle- geheimen ist gewiss problematisch und reformbedürftig. Da die Einlage eines transurethralen oder suprapubischen Katheters oft einzig dem „Trockenle- gen“ eines Patienten gilt, müssen die Indikationsstellung und alternative Verfahren in diesen Fällen ganz beson- ders kritisch hinterfragt werden.
Bei der Langzeit-Dauerableitung mit Blasenverweilkathetern kann das intermittierende Abklemmen generell nicht empfohlen werden, da dies die
„innere Spülung“ kompromittiert so- wie bei in aller Regel infiziertem Harn weiteres Bakterienwachstum begün- DISKUSSION
Katheterdrainage der Harnblase heute
Blasentraining erwägen
Weitere Ergänzungen
Schlusswort
Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med.
Hansjürgen Piechota Prof. Dr. med. Peter Brühl Prof. Dr. med. Lothar Hertle Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Jürgen Sökeland in Heft 4/2000
Katheterlegung von
Assistenzpersonal
stigt. Das so genannte „Blasentrai- ning“ kann iatrogen weitaus gravieren- deren Infektkomplikationen bis hin zur Urosepsis Vorschub leisten (1). Pa- tienten mit ausreichender geistiger und körperlicher Mobilität und Diurese können dagegen zur intermittierenden Drainage durchaus mit einem Ein- handventil versorgt werden, was die Blasenentleerung über den Katheter unter Wahrung eines normalen Mikti- onsrhythmus mit Erhalt der Blasenka- pazität ermöglicht.
Blasenverweilkatheter stellen all- gemein die denkbar schlechteste Be- handlung einer Harninkontinenz dar.
Insbesondere in Alten- und Pflegehei- men sollten vermehrt alternative Ver- fahren wie der intermittierende Kathe- rismus in geeigneten Fällen oder aber aufsaugende Hilfsmittel (wie Vorlagen, Windeln) und ableitende Harninkonti- nenzhilfsmittel (wie Kondom-Urinale) individualisiert und gegebenenfalls al- ternierend eingesetzt werden.
Zu Dr. Bureik
Die zur einwandfreien asepti- schen Katheterisierung notwendigen, sämtlich sterilen Materialien umfassen:
ein Abdeck-Lochtuch, Urinauffang- schale und -beutel, Pinzette, Penis- klemme, Gleitmittel, Schleimhautanti- septikum, Tupfer, Handschuhe, Kathe- ter und Blockflüssigkeit (achtprozenti- ge Glyzerinlösung) für den Katheter- ballon (3). Es ist obsolet, einen trans- urethralen Katheter allein aus dessen steriler Verpackung heraus und ohne die vorstehenden sterilen Arbeitsma- terialien zu legen, da hierdurch die Grundregeln des einwandfreien asep- tischen Katheterisierens und letztlich auch die Befindlichkeit des Patienten schon durch den Verzicht auf anästhe- sierendes Gleitmittel grob verletzt werden. Abgepackte sterile Katheter- sets haben den Vorteil, dass die erfor- derlichen Arbeitsmaterialien standar- disiert, steril und gebrauchsfertig zur Verfügung stehen, was neben dem Ver- packungsmüll auch die erforderliche Zeit für die Zusammenstellung der Einzelbestandteile verringert.
Bei der Auswahl des sterilen geschlossenen Harndrainagesystems muss gewährleistet sein, dass es allen in den Empfehlungen des Robert Koch- Instituts (3) festgeschriebenen hygieni-
schen Anforderungen an die Proben- entnahmestelle für bakteriologische Harnuntersuchungen, an die Rückfluss- sperre, das Luftausgleichsventil, den Ablassstutzen sowie an das Ablassven- til gerecht wird, wie das im Text exem- plarisch genannte Monoflo-System (2).
Katheterspülungen zur Beseiti- gung von Katheterobstruktionen kön- nen die Harndrainage kurzfristig wie- derherstellen, jedoch den erforderli- chen Katheterwechsel nicht ersetzen, weshalb sie nur im Einzelfall zur An- wendung kommen sollten. Das für eine Blasenspülung erforderliche Öffnen des geschlossenen Harndrainagesy- stems und die Spülung mit unkontrol- lierbarem manuellen Druck begünstigt die Entstehung nosokomialer Harn- wegsinfektionen und die Blasenstein- bildung durch in die Harnblase zurück- gespülte Inkrustationen oder Detritus aus dem Katheterlumen.
Anstelle von Spasmolytika, L- Methionin und Antibiotika zur Be- handlung von Blasentenesmen durch Katheterinkrustationen auf dem Bo- den einer chronischen, katheterassozi- ierten Zystitis ist ein frühzeitiger Ka- theterwechsel mit gegebenenfalls kurz- zeitiger resistogrammgerechter Anti- biotikatherapie zu empfehlen. Außer- dem sollte vor allem die Harndilution durch eine Steigerung der Trinkmenge auf zwei bis drei Liter pro Tag ange- strebt werden.
Leider steht das ärztliche Han- deln heute zunehmend unter dem Druck erzwungener Kostendämpfung und steigender Arbeitsbelastung im ambulanten wie stationären Bereich, wie auch den Anmerkungen des Herrn Kollegen Bureik zu entnehmen ist. Nicht dies, sondern die Grund- prinzipien der Aseptiksind jedoch un- sere Maxime für den hygienisch und medizinisch einwandfreien Umgang mit Blasenkathetern.
Zu Dr. Hensch
Bei einer seit Monaten oder gar Jahren bestehenden Langzeitversor- gung mit einem suprapubischen Ka- theter ist der Punktionskanal von der Haut zur Blase epithelisiert und durch Fibrosierung des umgebenden Ge- webes stabilisiert. Dies erleichtert den Katheterwechsel, welcher dann von Personen durchgeführt werden
kann, die mit der korrekten Indikati- onsstellung, der Technik und den Er- fordernissen der Aseptik und Antisep- tik sowie der Katheterhygiene vertraut sind (1). Der Katheterwechsel, gegebe- nenfalls über einen Führungsdraht, un- ter Verwendung von sterilem Gleitmit- tel bei voller Blase erhöht in jedem Fall die Sicherheit und den Patientenkom- fort. Er kann vom Arzt aber nur in den Räumen der ärztlichen Praxis an ge- schultes Assistenzpersonal delegiert und dann entsprechend GOÄ-Ziffer 1833 berechnet werden, wenn er zuge- gen ist beziehungsweise rasch hinzuge- zogen werden kann. Außerhalb der ärztlichen Praxis ist diese ärztliche Leistung grundsätzlich nicht delegier- bar. Ein schwieriger und risikoreicher Wechsel eines transurethralen Kathe- ters beim Mann (siehe oben!) ist hier auch nicht delegierbar.
Literatur
1. Brühl P: Infektionsrisiko durch Blasentrai- ning bei der Katheterdrainage der Harnbla- se. Hygiene & Medizin 1995; 20: 612–614.
2. Exner M, Glaß U, Brands W, Brühl P: Hy- gienische und klinische Aspekte zur Qua- litätsbeurteilung geschlossener Harnablei- tungssysteme. Das Krankenhaus 1980; 72:
9–13.
3. Martius J, Brühl P, Daschner FD, Detten- kofer H, Hartenauer U, Niklas S, Piechota HJ: Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsin- fektionen. Bundesgesundheitsblatt-Gesund- heitsforschung-Gesundheitsschutz 1999; 42:
806–809.
Priv.-Doz. Dr. med.
Hansjürgen Piechota
Klinik und Poliklinik für Urologie Westfälische Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
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Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 21, 26. Mai 2000 DISKUSSION
N
Noorrm miieerreennd dee TTeexxttee
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