DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DAS EDITORIAL
Entwicklung der extrakorporalen
Nierenlithotripsie (ESWL)
Rainer Diederich und Jürgen Sökeland
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nfang der 70er Jahre beauftragte das Bundesverteidigungsministerium die Firma Dornier, die Wirkung des
„Uberschallknalls" auf tierische und menschliche Gewebe zu untersu- chen. Von diesen Untersuchungen ging der Ge- danke aus, die anders gearteten physikalischen Eigenschaften von Stoßwellen zur Zerstörung von Nierensteinen zu nutzen. Das Bundesmini- sterium für Forschung und Technik unterstützte diese Entwicklung von 1974 bis 1982 mit 8,9 Mil- lionen DM. Die technische Entwicklung des Nierenlithotripters war 1981 abgeschlossen. Die erste Anwendung am Menschen erfolgte am 2.
Februar 1980 in München/Großhadern in der Urologischen Universitätsklinik (Direktor: Pro- fessor Dr. med. Egbert Schmiedt).
Um rasch eine homogene und flächendek- kende Versorgung der Bevölkerung der Bundes- republik sicherzustellen, beauftragten die Bun- desverbände der Krankenkassen das KfH Kura- torium für Dialyse und Nierentransplantation, Neu-Isenburg, 1982 mit der Beschaffung und Aufstellung von Nierenlithotriptoren der Firma Dornier in 21 urologischen Kliniken, wobei die Standortplanung durch die zuständigen Länder- ministerien erfolgte.
Weltweit übersteigt die Zahl der ESWL-Be- handlungen eine Million und wird nicht mehr fortgeschrieben; in der Bundesrepublik wird die Zahl von 100 000 Behandlungen in diesen Wo- chen überschritten. Als Folge der Ergänzung der Nierensteinlithotripsie durch die perkutanen Verfahren — Nephrolitholapaxie — werden offen- chirurgische Steinoperationen nur noch in spe- ziellen Fällen notwendig.
Bis 1986 klärten sich die Indikationen bei Nierensteinen bezüglich Art und Größe in Rela- tion zum Hohlsystem. Die komplikationsarme Desintegration großer Ausgußsteine erprobte man erfolgreich durch präoperative Einlage von versenkten Harnleiterschienen, die für eine Ent- lastung des Hohlsystems bei Verbleib größerer Steinreste im Nierenbecken sorgten. Diese Er- fahrungen drängten die perkutanen Verfahren — Nephrolitholapaxie und Nephrostomie — deut- lich zurück.
Gleichzeitig erweiterte sich die Indikation auf Harnleitersteine mit Ausnahme des Ab- schnittes in Kreuzbeindeckung, wobei lumbale Harnleitersteine ins Nierenbecken reponiert, prävesikale Harnleitersteine in situ der ESWL zugeführt werden können.
Die weitere technische Entwicklung führte zu einer Behandlungsmöglichkeit in Bauchlage, so daß der gesamte Harntrakt nunmehr behan- delt werden kann.
■ Somit gelten als Kontraindikationen nur noch die unbehandelbare Gerinnungsstörung, Gravidität, Obstruktion distal des Steines sowie Matrixsteine, die auf Grund ihres hohen organi- schen Anteils nicht zerfallen.
Stoßwellenerzeugung
Als klassisches ESWL-System und Maßstab aller Nachfolger gilt der Typ HM3 der Firma Dornier — die „Badewanne" —. Dieses System, mittlerweile weltweit mehr als 250mal aufge-
'Medizinische Entwicklungen
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stellt, erzeugt die Stoßwelle mittels Funkenstrek- ke (Dornier-Prinzip: Elektrode/Halbellipsoid).
Wannenfreie Weiterentwicklungen der Firma.
Dornier und Firma Philips folgten. In der Bun- desrepublik entwickelte die Firma Siemens 1986 den „Lithostar" mit elektromagnetischer Stoß- welle (Siemens-Prinzip: Elektromagnetisch/
Membran/Akustische Linse) sowie die Firma Wolf den „Piezolith", welcher mit piezoelek- trisch induzierter Stoßwelle arbeitet (Wolf-Prin- zip: piezoelektrisch/selbstfocussierend).
Die Stoßwelleneinleitung mittels Wasserbad ist außer bei dem „Piezolith" zugunsten wasserfrei- er Ankopplung bei den anderen Nachfolgemo- dellen verlassen worden. Dies ermöglichte die Schaffung multifunktionaler Arbeitsplätze mit integrierter Stoßwelle, so daß endoskopische Techniken allein oder in Kombination mit ESWL, eingesetzt werden können.
11 Steinortungsverfahren
Während ursprünglich die Steinortung über ein zweidimensionales Röntgenortungssystem erfolgte, werden heute Steine mit Röntgengerä- ten oder Ultraschallapparaten geortet. Die Ultra- schallortung zeigt zwar nicht so ideal den Stein- zerfall, vermeidet jedoch die zum Teil deutliche Strahlenbelastung. Ideal wäre eine Kombination Röntgen und Ultraschall, die sich zur Zeit bei zwei Systemen abzeichnet. Diese zwar technisch und kommerziell aufwendigste Form würde die Ortung alle Konkremente durch Verfügbarkeit des jeweils optimalen bildgebenden Verfahrens ermöglichen.
Durch die Einführung großaperturiger Sy- steme wurde mehr zufällig entdeckt, daß hierbei die Schmerzempfindung deutlich zu reduzieren war. Hierdurch konnten die Periduralanästhesie oder andere Anästhesieformen zugunsten intra- venöser oder oraler Analgesie verlassen werden.
Leider stellte sich heraus, daß, je schmerzfreier die Systeme wurden, desto mehr auch die Effek- tivität der Steinzertrümmerung zurückging.
Sinnvoll wäre ein regelbares System, das je nach Bedarf die Stoßwellenqualität modifiziert. We- gen abnehmender Effektivität zugunsten der Schmerzarmut wird in letzter Zeit jedoch erneut über Vor- und Nachteile der Anästhesiefreiheit gesprochen, da erhöhte Liegezeiten und Mehr- fachbehandlungen die Folge sein können.
Insbesondere in den USA werden Stimmen laut, die der Effektivität der Therapieform den
Vorzug gegenüber einer Anästhesieersparnis ge- ben.
I Trends und Forderungen
Zu fordern wäre eine in der Stoßqualität mo- difizierbare Stoßwellenquelle mit kontinuier- licher Röntgen- und Ultraschallortung, wobei man unter Umständen eine invasive Analgesie in Kauf nehmen muß. Dieses System würde je nach klinischer Erfordernis die Möglichkeit bieten, sämtliche Steine zu orten und schmerzfrei oder schmerzarm zu desintegrieren. Diese technisch mögliche Forderung wird zur Zeit noch von kei- nem der neueren Geräte erfüllt.
Weitere Entwicklungen mit wartungsfreie- ren, einfacheren und preisgünstigeren Stoßwel- lenquellen sind zu erwarten. Eine Aufteilung des Geräteangebotes in multifunktionelle Arbeits- plätze sowie kleinere Steindesintegratoren, die an bestehende Operationstische oder andere Röntgenarbeitsplätze bei Bedarf adaptiert wer- den können, zeichnet sich ab.
Bis Ende des Jahres 1989 werden insgesamt 60 Systeme zur Nierensteinzertrümmerung in der Bundesrepublik aufgestellt sein. Bei etwa 30 000 Behandlungen pro Jahr ergibt sich unter einer sicher nicht zulässigen Annahme einer Gleichverteilung der Patienten eine Zahl von 500 Behandlungen je System und Jahr und damit eine mittlere Tageserwartung von lediglich zwei Patienten je System.
Dies stellt besondere Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit des jeweiligen Gerätetypes hinsichtlich der Unterhaltskosten sowie der Ver- wendbarkeit für andere therapeutische oder dia- gnostische Maßnahmen.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jürgen Sökeland Direktor der Urologischen Klinik der Städtischen Krankenanstalten Westfalendamm 403-407
4600 Dortmund 1
'Anästhesie
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