Archiv "Endoskopische Papillotomie und Extraktion von Gallensteinen aus dem Ductus choledochus" (04.01.1979)

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

ÄRZTEBLATT

Heft 1 vom 4. Januar 1979

Endoskopische Papillotomie und Extraktion von Gallensteinen

aus dem Ductus choledochus

Laszlo Safrany und Bernhard Neuhaus

Aus der Gastroenterologischen Klinik

des Reinhard-Nieter-Krankenhauses Wilhelmshaven (Leitender Arzt: Professor Dr. med. Laszlo Safrany)

Seit vier Jahren werden in der Bundesrepublik Deutschland Er- fahrungen mit der endoskopi- schen Papillotomie gesammelt.

Die Zahl der Eingriffe mit diesem Verfahren wird heute auf weit über 4000 geschätzt. Die Mög- lichkeiten und der Wert der Me- thode werden aufgrund der Er- fahrungen von acht endoskopi- schen Arbeitsgruppen geschil- dert.

Die neuesten technischen Fortschritte in der gastroenterologischen Endoskopie ermöglichen die endoskopische Behandlung von Gallen- wegserkrankungen, welche früher ausschließlich chirurgisch operativ behandelt werden mußten. Die endoskopische Papillotomie (EPT) ist eine erfolgversprechende Methode Steine aus den Gallengängen zu entfernen. Sie wird in immer größerem Umfang therapeutisch ange- wendet aufgrund ihrer hohen Erfolgsquote und wegen ihrer geringen Risiken. Durch Anwendung der EPT kann sowohl eine Narkose als auch eine Laparotomie vermieden werden. Sie ist insbesondere bei Risikopatienten mit Choledocholithiasis die Behandlungsmethode der Wahl.

Die endoskopische Papillotomie (EPT) ist eine Weiterentwicklung der anfangs rein diagnostischen Kathe- terisierung der Papilla Vateri, der so- genannten endoskopischen retro- graden Cholangiographie (ERC).

Die EPT wird mit einem Papillotom durchgeführt, das auf dem Prinzip der Zeissschen Schlinge beruht und aus einem mit einem Draht versehe- nen Katheter (1) (Abbildung 1) be- steht. Das Papillotom wird nach der Cholangiographie unter Röntgen- kontrolle in den Ductus choledochus eingeführt.

Mit Hilfe eines Drahtes wird diather- misch ein Schnitt durchgeführt, wo- durch der terminale Choledochus eröffnet wird. Nach dem Schnitt ge-

hen die Steine entweder spontan ab oder werden mit einem Dormiakorb (Abbildung 2) extrahiert.

Abbildung 3 stellt schematisch den technischen Vorgang dar. Ein Bei- spiel für den Spontanabgang eines Steines zeigt die Abbildung 4, eine Steinextraktion zeigt die Abbildung 5, das Endoskop mit dem entfernten Choledochusstein zeigt die Abbil- dung 6.

Mit diesem, seit vier Jahren prakti- zierten Verfahren wurden bisher die meisten Erfahrungen in der Bundes- republik Deutschland gesammelt (2, 3, 4). Die Möglichkeiten und den Wert dieser Methode möchten wir aufgrund der eigenen Erfahrungen und der Erfahrungen von sieben en-

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Abbildung 1 (oben): Das zur Eröffnung des ampullären Choledochus dienende Papil- lotom

Abbildung 2 (rechts oben): Der Dormiakorb zur Steinextraktion; geschlossen (links) und geöffnet (rechts)

Abbildung 3 (rechts unten): Schematische Darstellung der endoskopischen Papilloto- mie: A) Einführung des Papillotoms in den Ductus choledochus - B) Der in der Papille liegende Draht wird gespannt - C) Nach Stromapplikation wird die Papille aufge- schnitten - D) Durch die breite Papilloto- mieöffnung wird der Stein extrahiert

Papillotomie

doskopischen Arbeitsgruppen ver- anschaulichen*). Bis zum 31. Mai 1978 wurde nach 2642 Versuchen an 2484 Patienten eine endoskopische Papillotomie durchgeführt. Diese Zahl entspricht einer Erfolgsquote von 94 Prozent.

*) Für die zur Verfügung gestellten Daten be- danke ich mich bei Herrn Professor Dr. E. Sei- fer' (Koblenz). An der Fragebogenaktion haben freundlicherweise die folgenden Untersucher und Endoskopiezentren teilgenommen: Clas- sen-Wurbs (Hamburg), Demling-Koch-Rösch (Erlangen), Kautz-van Husen (Münster), Mane- gold (Mannheim), Ottenjann-Kühner (Mün- chen), Safrany-Neuhaus (Wilhelmshaven), Sei- fer' (Koblenz), Soehendra (Hamburg).

Indikationen

Die Indikationen zur endoskopi- schen Papillotomie zeigt die Tabelle 1. Sie entspricht dem Stand der Un- tersuchungen vom 31. Mai 1978. In- zwischen ist die geschätzte Zahl der

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endoskopischen Papillotomien in der Bundesrepublik Deutschland auf weit über 4000 angestiegen. Aus Tabelle 1 ist ersichtlich, daß die Hauptindikation der endoskopischen Papillotomie die Choledocho- lithiasis mit 2040 Fällen (82, 1 Pro- zent) war. Die Mehrzahl der Eingriffe bei Steinträgern (1653 = 81 Prozent) erfolgte bei cholezystektomierten Patienten (Abbildung 7). Bei Vorlie- gen einer Choledocholithiasis wurde eine endoskopische Papillotomie und Steinentfernung aus dem Duc- tus choledochus auch dann durch- geführt, vorausgesetzt es handelte sich um Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko (363 Fälle

=

17,8 Prozent), wenn eine Cholezystoli- thiasis oder eine steinfreie Gallen- blase vorlag (34 Fälle

=

1,2 Prozent) (Abbildung 8). Als weitere Indikatio- nen galten die Papillenstenosen mit Cholestasezeichen (348 Fälle

=

14,1 Prozent) und das Papillenkarzinom (43 Fälle = 1,7 Prozent). Bei ikteri- schen Patienten mit einem Papillen- karzinom klingt der Ikterus nach der EPT rasch ab, so daß durch diese Maßnahme bessere Operationsbe- dingungen geschaffen werden. Bei inoperablen Patienten bedeutet die EPT einen palliativen Eingriff. Aus anderen wie den obengenannten Gründen, wie zum Beispiel resteno- sierte Choledochoduodenostomie, Pankreatikolithiasis usw., wurden 53 Fälle = 2,1 Prozent papillotomiert.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der EPT sind aus der Tabelle 2 ersichtlich. Bei 2040 Pa- tienten mit Choledocholithiasis gin- gen die Steine in 1153 Fällen (56,5 Prozent) spontan ab, bei 540 (26,5 Prozent) wurden die Steine vollstän- dig mit Hilfe des Dormiakorbes unmittelbar nach der EPT extrahiert.

Bei 214 Fällen erfolgte die Steinex- traktion (10,5 Prozent) nach einer Woche bei der Kontroii-ERCP. Der Eingriff war somit bei 1907 (93 Pro- zent) kurativ. Bei 133 Patienten (6,5 Prozent) verblieben Konkremente und mußten zum Teil operativ ent-

fernt werden.

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Tabelle 1: Indikationen zur endoskopischen Papilletornie (EPT) in der Bundesrepublik Deutschland (Stand 3. Mai 1978)

Choledocholithiasis nach Cholezystektomie

Gallenblase in situ bei Risikopatienten mit steinloser Gallenblase

Papillenstenose Papillenkarzinom Seltene Indikationen

insgesamt

2040

348 43 53 2484

(82,1 %) 1653 (81 %)

363 (17,8%) 24 ( 1,2%) (14,1%)

(1 ,7%) (2,1%)

Tabelle 2: Ergebnisse der endoskopischen PapiUotomie (EPT) in der Bundesrepublik Deutschland (Stand 31. Mai 1978)

Spontaner Steinabgang

Steinextraktion unmittelbar nach EPT Steinextraktion nach Kontroll-ERG Reststeine

1153 540 214 133

(56,5%) (26,5%) (10,5%) (6,5%) insgesamt 2040

Tabelle 3: Komplikationen bei 2484 endoskopischen Papillotomien (EPT) in der Bundesrepublik Deutschland (Stand 31. Mai 1978) Art der Komplikation Zahl Notfalloperation

Blutung 50 12

Perforation 19 11

Cholangitis 38 7

Pankreatitis 37 2

Einklemmung des Dormiakorbes 8 1

Steineinklemmung 10 7

retroperitoneale Perforation 4 2

insgesamt 166 (6,7%) 42(1,7%)

Tabelle 4: Kontraindikationen der endoskopischen Papilletornie ..,.. Kontraindikationen sind:

Akute Pankreatitis

Lange röhrenförmige Stenose Stenose der proximalen Gallenwege Gerinnungsstörungen

Große Steine (Verhältnis: Steingröße- mögliche Schnittlänge) ..,.. Keine Kontraindikationen sind:

Hohes Alter, schlechter Allgemeinzustand, Cholangitis, chronische Pankreatitis, juxtapapilläres Divertikel, Zustand nach B-11-Magenre- sektion

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Abbildung 4: Links: Solitärer ampullärer Stein — Rechts: Eine Woche nach der Papillotomie kann der Abgang des Steines nachgewiesen werden

Abbildung 5: Links: Der 13 mal 22 Millimeter große olivenförmige Stein wird mit dem Dormiakorb erfaßt und extrahiert — Rechts: Homogene Darstellung der Gallenwege nach der Steinextraktion

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Unsere Arbeitsgruppe bevorzugt die möglichst anschließende Steinex- traktion unmittelbar nach erfolgter Papillotomie (5). Im eigenen Kran- kengut, aufgeschlüsselt bis 31. Mai 1978, wurden bei 564 Patienten mit Choledocholithiasis in 333 Fällen (59 Prozent) die Konkremente sofort extrahiert. Ein spontaner Steinab- gang wurde in 202 Fällen (35,8 Pro- zent) beobachtet. Reststeine verblieben in 29 Fällen (5,2 Prozent).

Komplikationen

Komplikationen wie Blutung, retroperitoneale Perforation, Steinein- klemmung mit Cholangitis, Pankrea- titis und Einklemmung des Dormia- korbes traten in 166 Fällen (6,7 Pro- zent) auf und erforderten bei 40 Fäl- len (1,6 Prozent) eine Notfallopera- tion. 34 Patienten verstarben an den

Abbildung 6: Das Endoskop mit dem im Dormiakorb erfaßten Stein

Folgen der EPT. Diese Zahl bedeutet eine Gesamtmortalität von 1,4 Pro- zent (Tabelle 3). Dem sei entgegen- gestellt, daß Morbidität und Mortali- tät bei herkömmlichen chirurgischen Verfahren weit höher liegen (6). Zieht man in Betracht, daß diese Zahlen die weitaus schlechteren Er- gebnisse der Entwicklungsperiode der EPT mitbeinhalten, so ist zu erwarten, daß mit wachsender Erfah- rung der endoskopisch tätigen Ärzte die Komplikationsraten weiter ab- nehmen werden. Ebenso gehen wir davon aus, daß wir in den kommen- den Jahren steigende Erfolgsquoten zu verzeichnen haben werden.

Kontraindikationen

Die Kontraindikationen sind in Ta- belle 4 zusammengefaßt. Hierbei soll die lange röhrenförmige Stenose,

Abbildung 7: Choledocholithiasis bei Zustand nach Cho- lezystektomie als Hauptindikation der EPT auch bei mul- tiplen Steinen

Abbildung 8: Choledocholithiasis und Cholezystolithia- sis bei Risikopatienten ist die zweithäufigste Indikation der EPT. Nach dem Abgang der Choledochussteine klingt der Ikterus ab. Die zurückbleibenden Gallenbla- sensteine stellen keine vitale Gefährdung mehr dar.

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Zur Behandlung der Ulkusperfora- tion wird von einigen Autoren eine definitive Versorgung mit Vagoto- mie und Antrektomie der einfachen Übernähung vorgezogen, da bei einem nicht unerheblichen Teil der übernähten Patienten die Ulkussym- ptome weiterbestehen. Eine Lang- zeitbeobachtung von 50 Patienten, bei denen wegen einer Ulkusperfo- ration eine Übernähung vorgenom- men worden war, ergab, daß 48 Pro- zent 3 Monate bis 6 Jahre nach dem Eingriff beschwerdefrei waren. Von 36 Patienten, bei denen eine durch- schnittliche Ulkusanamnese von 9.9 Jahren bestand, entwickelten zwar 24 (66,6 Prozent) postoperativ weite-

Vier Aufsätze im Septemberheft der Zeitschrift „Nervenarzt" bringen eine umfassende Information über Langzeitbehandlung in Neurologie und Psychiatrie. Sie sind als Muster für wissenschaftlich fundierte Wei- terbildung anzusehen. Zur anti- epileptischen Langzeitmedikation schreibt Penin unter anderem über Pharmakokinetik und Serumspie- gelbestimmung der Antikonvulsiva, über die differenzierten Indikationen bei den einzelnen Anfallsformen und psychischen Syndromen, über die Beziehungen zwischen Krampfan- fällen und psychischen Störungen und noch wenig bekannte Neben- wirkungen. — Die Arbeiten über psychiatrische Langzeitmedikatio- nen stammen aus der psychiatri- schen Universitätsklinik Berlin. Bei der antidepressiven Langzeitmedi- kation ist die Lithium-Prophylaxe von größter Bedeutung (Müller-Oer- Iinghausen): ihre Effektivität bei der Mehrzahl der Kranken ist zweifels- frei bewiesen. Die Regeln dieser Be- handlung werden vermittelt, die Ne- benwirkungen und ihre Korrekturen beschrieben. Zur Langzeitmedika- tion bei schizophrenen Kranken (Pietzcker): bei konsequenter Be-

re Symptome oder Komplikationen, von 14 früher asymptomatischen Pa- tienten blieben jedoch 12 (86 Pro- zent) postoperativ beschwerdefrei.

Die Autoren empfehlen deshalb bei der Ulkusperforation eine einfache Übernähung und eine abwartende Haltung, da nur bei weniger als der Hälfte der Patienten, wie die Nach- beobachtung ergab, die Indikation für einen weitergehenden Eingriff gegeben gewesen wäre.

Drury, J. K.; McKay, A. J.; Hutchison, J. S. F.;

und Joffe, S. N.: Natural history of perforated duodenal ulcers treated by suture closure, Lancet II (1978) 749-750, University Depart- ment of Surgery, Royal Infirmary, Glasgow G4 OSF.

handlung sind Rezidive nur noch halb so häufig zu erwarten, nach manchen Autoren noch seltener.

Über Nebenwirkungen gibt es neue Erkenntnisse. Die Fahreignung nach abgelaufener Psychose kann durch eine richtig dosierte Pharmakothe- rapie eher verbessert werden. Weiter zur Umweltabhängigkeit der neuro- leptischen Langzeitmedikation und zu den Kombinationen mit Psycho- therapie und Soziotherapie. In einem vierten Aufsatz werden die For- schungsaufgaben bei psychiatrischer Langzeitmedikation (Heim- chen) dargestellt: Behandlungsstra- tegien, Indikation und Prädikatoren (welcher Kranke braucht eine Lang- zeitbehandlung und wie ist das vor- auszusehen?), Behandlungsunzu- verlässigkeit (non compliance). Die- se Stichworte können nicht den In- halt der Aufsätze widerspiegeln, sie sollen zur Lektüre anregen. Tle

Penin, H.: Antiepileptische Langzeitmedika- tion, Nervenarzt 49 (1978) 497-506. — Müller- Oerlinghausen, B.: Antidepressive Langzeit- medikation unter besonderer Berücksichti- gung der Lithiumsalze, Nervenarzt 49 (1978) 507-517 — Pietzcker, A.: Langzeitmedikation bei schizophrenen Kranken, Nervenarzt 49 (1978) 518-533 — Heimchen, H.: Forschungs- aufgaben bei psychiatrischer Langzeitmedika- tion, Nervenarzt 49 (1978) 534-538

die mit der Papillotomie ohne Ge- fahr einer Perforation nicht über- windbar ist, sowie der sehr große Choledochusstein, bei der der Stein- durchmesser größer als die mögli- che Schnittlänge ist, besonders her- vorgehoben werden.

Zusammenfassend läßt sich feststel- len, daß die EPT eine wichtige und relativ gefahrlose Methode der nichtoperativen Behandlung zum Beispiel des Verschlußikterus dar- stellt, die bei der Choledocholithia- sis und Papillenstenose eine völlige Heilung bedeutet. Sie sollte in erster Linie der Behandlung der Choledo- cholithiasis bei alten Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko den her- kömmlichen chirurgischen Verfah- ren vorgezogen werden.

Wegen des geringeren Risikos als bei chirurgischem Vorgehen und der kurzen Hospitalisationszeit kön- nen wir künftig mit der weiteren Ver- breitung der Methode rechnen, wo- bei ihre Handhabung jedoch Zen- tren mit größerer endoskopischer Erfahrung vorbehalten sein sollte.

Literatur

(1) Classen, M., Demling, L.: Endoskopische Sphincterotomie der Papilla Vateri und Stein- extraktion aus dem Ductus choledochus, Dtsch. med. Wschr. 99 (1974) 496 — (2) Dem- ling, L., Koch, H., Classen, M., Belohlavek, D., Schaffner, 0., Schwamberger, K., Stolte, M.:

Endoskopische Papillotomie und Gallenstein- behandlung — Tierexperimentelle Untersu- chungen und erste klinische Erfahrungen, Dtsch. med. Wschr. 99 (1974) 2255 — (3) Koch, H.: Endoscopic papillotomy, Endoscopy 7 (1975) 89 — (4) Safrany, L.: Duodenoscopic sphincterotomy and gallstone removal. Gas- troenterology 72 (1977) 338 — (5) Safrany, L.:

Transduodenal sphincterotomy and extraction of bile duct stones. World Journal of Surgery im Druck — (6) Spohn, K., et al.: Chirurgische Therapie und intraoperative Diagnostik (der Gallenwegserkrankungen), Therapiewoche 25 (1975) 1033

Anschrift der Verfasser:

Professor Dr. med.

Laszlo Safrany

Dr. med. Bernhard Neuhaus Rei nhard-Nieter-Kranken haus Gastroenterologische Klinik Postfach 1180